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ニコチンパッチ vs バレニクリン 禁煙効果・副作用に差はあるか
Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on
Smoking Cessation at 26 WeeksA Randomized Clinical Trial JAMA. 2016 Jan 26;315(4):371-9.
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2484340
2016年9月5日 東京医療センター総合内科
担当者 亀井悠一郎 監修 山田康博
症例:75歳男性
• 禁煙希望で禁煙外来を受診
• 2年前にバレニクリン使用歴あり
• バレニクリンによる胃部不快感あり内服中断
• その後は喫煙再開していた
※既往に口腔癌、食道癌、胃癌
※運転なし、精神科疾患歴なし
本人から相談
胃癌の治療効果にも影響すると言われ、 主治医からも禁煙を強く勧められている
自分も禁煙したいと思っている 前回バレニクリンは副作用で自己中断した できれば違う方法があればと思っている
臨床の疑問
副作用でバレニクリンが使用しづらい患者に対して、他の治療はどの程度禁煙効果がある?
EBMの実践 5 steps
Step1 疑問の定式化(PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し
疑問の定式化(PICO)
Patients 禁煙希望の患者
Intervention バレニクリン
Comparison ニコチンパッチ
Outcome 禁煙成功率、副作用の出現
「治療」の論文を検索
EBMの実践 5 steps
Step1 疑問の定式化(PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し
Step2 論文の検索
• PubmedのClinical Queriesにkeywordsを入力 • “nicotine patch” “varenicline” “smoking cesation” • Categoryをtherapy、Scopeをnarrowにして検索
Step2 論文の検索
自分のPICOに合う
“論文”を決定
論文決定
PMID:26813210
論文の背景
〜分かっている事〜
コクランのメタ解析➡ バ️レニクリンとニコチン補充療法製剤(NRT)の多剤併用療法は、NRT単剤より禁煙成功率が高い
〜分かってない事〜
バレニクリン、NRT多剤併用、ニコチンパッチの禁煙効果の直接比較したRCTはない
Cochrane Database Syst Rev.2013;5:CD009329
論文のPICOT
P 18歳以上で禁煙治療を希望する患者
I/C 12週間のニコチンパッチ
I/C 12週間のバレニクリン
I/C 12週間のニコチン補充療法の組み合わせ
O 6ヶ月後の1週間禁煙率
T RCT、unblinded
論文の方法
〜研究デザイン〜
ランダム化比較試験(RCT)
オープンラベル
〜期間・対象〜
参加者は2012年-2015年にウイスコンシン喫煙者健康研究とメディアや地域より募集
組み入れ基準 inclusion criteria
• 18歳以上
• 1日5本以上の喫煙
• 英語の読み書きができる
• 禁煙治療を希望(禁煙治療未施行)
除外基準 exclusion criteria
• 呼気CO4ppm以下
• 透析中
• 5年以内の自殺企図
• 10年以内の精神疾患罹患
• 血圧200/100以上の未治療高血圧
• ブプロピオンの使用
• 脳卒中、心筋梗塞、心不全、糖尿病での1年以内の入院歴
• 電子タバコの使用
患者の選出
ニコチンパッチ群 バレニクリン群 ニコチン置換療法 (combination NRT)
23% 38.5% 38.5%
241人 424人 421人
介入Intervention / 比較Comparison
1-3日目 4-7日目 8日目〜12週
0.5mg錠 1日1回
0.5mg錠 1日2回
1mg錠 1日2回
1-8週 9-10週 11-12週
21mg (TTS30)
14mg (TTS20)
7mg (TTS10)
1-8週 9-10週 11-12週
21mg (TTS30)
14mg (TTS20)
7mg (TTS10)
2mg or 4mgのLozengeを5錠/日以上
バレニクリン群
ニコチンパッチ群
C-NRT群
共通の介入
カウンセリング(退薬、副作用、アドヒアランス、一酸化炭素)
受診1-3回目:20分
受診4-5回目、電話:10分
禁煙日
1週目
4週目
12週目
8週目
1週前
受診①
受診②
受診③
受診④
電話①
受診⑤
Outcome
〜Primary〜
6ヶ月(26週)後の1週間禁煙率
(自己申告および呼気CO<5ppmで確認)
〜Secondary〜
①4週、12週、52週での1週間禁煙率
②治療開始1週間目の24時間以上の禁煙率
③1週から26週まで継続禁煙率
倫理的配慮
・書面によるInformed consentを得ている ・倫理委員会の承認を得ている
Statistical analysis
• ITT解析が行われ、脱落分は喫煙とカウント • 治療群の優位差を10%に設定 • 禁煙率:パッチ群24%、バレニクリン群34%、C-NRT群34%と仮定 • 検出力:power80%、αエラー0.05 • サンプルサイズ:1001人
結果は何か
Character
女性52%
平均年齢48歳
平均喫煙本数17本/日
平均喫煙年数28年
呼気CO15ppm
禁煙薬物治療歴70%
Primary outcome
• パッチ群 vs バレニクリン群 ➡ ️ 優位差なし
• パッチ群 vs CーNRT群 ➡ ️ 優位差なし
• CーNRT群 vs バレニクリン群 ➡ ️ 優位差なし
パッチ群 バレニクリン群 C-NRT群
禁煙率 22.8% 23.6% 26.8%
Secondary outcome
①4週、12週、52週での1週間禁煙率 ➡ ️ 優位差なし
②治療開始1週間目の24時間以上の禁煙率 パッチ群はC-NRT群より劣る(-7.5%:-14.3%〜-0.7%)NNT14
バレニクリン群はC-NRT群より劣る(-12.4%:-18.2%〜-6.5%)NNT8
③1週から26週まで継続禁煙率 ➡ ️ 優位差なし
有害事象 バレニクリン群(vs パッチ群)
掻痒感、発赤が少ない
鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良が多い
論文結果のまとめ
• 6ヶ月後(26週)、1年後(52週)での禁煙率 →3群間薬物治療に優位差は認めず (パッチ群、バレニクリン群、C-NRT群)
• 治療開始1週間の24時間禁煙率 →C-NRT群が優れている (vsパッチ群NNT14、vsバレニクリン群NNT8)
• バレニクリン治療の有害事象 →鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良
EBMの実践 5 steps
Step1 疑問の定式化(PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し
結果は妥当か
介入群と対照群は同じ予後で開始したか
• 患者はランダム割り付けされていたか
• ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか
• 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か
研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか
• 研究はどの程度盲検化されていたか(一重~四重盲検)
研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか
• 追跡は完了しているか=追跡率・脱落率はどうか
• 患者はIntention to treat解析されたか
• 試験は早期中止されたか
結果は妥当か1
介入群と対照群は同じ予後で開始したか
• 患者はランダム割り付けされていたか
→○(computer-based randomization)
• ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか
→△(無作為隠蔽化についての詳細な記載はない)
• 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か
→△(詳細な記載はないが、両群で大きな差はない)
結果は妥当か2
研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか
• 研究はどの程度盲検化されていたか(一重~四重盲検)
→unblined(患者×、治療実施者×、データ解析者不明)
研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか
• 追跡は完了しているか=追跡率・脱落率はどうか
→追跡完了(52週のフォロー)、追跡率84%
• 患者はIntention to treat解析されたか
→○(ITT解析されている)
• 試験は早期中止されたか
→×(早期中止されていない)
EBMの実践 5 steps
Step1 疑問の定式化(PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し
症例への適応
• 自分の患者は論文の患者と似ているか
→組み入れ基準に一致する
→平均年齢からは25歳以上異なる ️
• 患者にとって重要なアウトカムは考慮されたか
→薬剤の禁煙の効果が評価されている
→薬剤の副作用が評価されている
• 見込まれる治療の利益は考えられる害やコストに見合うか
→見合う
費用 〜12週間〜
指定医薬品バレニクリン (チャンピックス)
約15000円 (3割負担の場合)
指定医薬品ニコチンパッチ (ニコチネルTTS)
約13000円 (3割負担の場合)
ニコチンパッチ (ニコチネルパッチ)
約21000円
ニコチンガム (ニコレット)
約25000円 (1日5個)
タバコ代 約35000円 (1日1箱)
症例の経過
• 3群間での禁煙効果に差はない
• バレニクリンの有害事象がでた既往あり
• 3割負担で費用はニコチンパッチ群が安い
➡ ニ️コチンパッチ開始
• ニコチネルTTSを使用し3ヶ月間禁煙継続中
EBMの実践 5 steps
Step1 疑問の定式化(PICO) Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し
Step1-4の見直し
• STEP1 問題の定式化
問題なし
• STEP2 論文の検索
Clinical Queriesを用いて短時間で検索できた
• STEP3 論文の批判的吟味
ITT解析されており、妥当な内容と考える
• STEP4 患者への適応
効果に差がなければ副作用を考慮し薬を選択した
まとめ
まとめ
今回の論文はバレニクリン、ニコチンパッチ、パッチ+ガムの3群間で禁煙率に有意差は認めなかった。
バレニクリンはニコチンパッチと比べて 掻痒感、発赤が少ない
鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良の副作用の頻度が多い
上記を踏まえ患者の意向を踏まえたうえで、処方薬を検討する