第

２

章

ケア豆事典　2-1

ケアプラン作成

第 2章

ケアプラン作成

care managementhandbook

第

２

章

ケア豆事典　2-2

ケアプラン作成

ケアプランの目的

ケアプラン作成2-1

　ケアプランとは、何を目的としているのか、常に意識していくことが必要です。

　利用者は、同じ障害や疾病があっても、一人ひとりの生活スタイルは異なり、同じことはありま

せん。利用者の主体性を側面的に支援しましょう。

　ただし、利用者が明確な意志を表明できない場合には、家族等の意見が中心となりがちですが、

その場合にも利用者本人の意見をできる限りくみ取るように心がけましょう。

■ 利用者の意向に沿った個別的な計画にしましょう

　利用者がケアプランを読んだときに『これなら在宅で安心して生活できる！』と感じられる計画

が必要です。

　利用者の力を引き出し、実現可能な内容と理解しやすい言葉で記述しましょう。

■ 自立支援のためのケアプランにしましょう

　『誰が』『いつ』『どこで』『何のために』『どのようなサービスを』『どの程度』 『いつまで行うのか』等、

利用者や家族、サービス担当者が共通認識できるような計画を立てましょう。また、書かれた目標

を目の前にして、前向きに意欲がわくような計画にしましょう。

■ 責任分担の明確化と効率性のある計画にしましょう

　高齢者の多くは、一つ又は複数の慢性疾患をもっています。したがって、よりよい生活を送るた

めには、その慢性疾患が良い状態に管理されていることが必要です。

　病気としては、高血圧症や虚血性心臓病など日によって状態が変化するものや、脳梗塞後遺症や

膝関節症など日によって影響しないものもあります。　　　

　利用者の病気が医療管理上のニーズの対象なのか、ADL上のニーズの対象なのかを見極めた計画

にしましょう。

■ 医療管理上の問題を踏まえた計画にしましょう

アセスメントで確認できた生活課題（ニーズ）の解決のために、利用者とサービス担当

者の双方に対してサービスの方向性と目標を明確にすることを目的に作成します。

■ ケアプランは

参考：平成16年3月発行　北九州市保健福祉局地域福祉部　　　介護保険係介護支援専門員実用ハンドブック

ケアフラン作成

=開運法令=

○ 『居宅介護支援』とは､サービス等の適切な利用等ができるよう､要介護者や家族の依頼を受けて､

その心身の状況､環境､利用者及び家族の希望をふまえ､サービス等の種類及び内容､これを担当

する者の計画を作成するとともに､介護サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう､

サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うことと介護保険法第8条21項に規定され

ています｡

O ｢介護支援専門員は､居宅サービス計画の作成に当たっては､利用者の自立した日常生活の支援を効果

的に行うため､利用者の心身又は家族の状況等に応じ､継続的かつ計画的に指定居宅サービス等の利用

が行われるようにしなければならない｡ ｣と運営基準第13条第3項に規定されています｡

O ｢指定居宅介護支援は､要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに､医療サービスとヽ :

の連携に十分配慮して行われなければならない｡ ｣と運営基準第12条第1項に規定されています｡

参考: 2004年4月21日売手'j--

唐宅巌ポジテイヴプラン作成ガイド第1版第1蛸編著:森田靖久　　日総研出版

ケア豆事典　2-3

第

２

章

ケア豆事典　2-4

ケアプラン作成

ポイント

ニーズを検討する

○ 利用者の「望む暮らし」をかなえるための具体的達成目標が「生活の目標」となります。

○ 利用者の「望む暮らし」と「現状」の違いを明らかにすることで「生活の目標」が明らかになります。

○ ICF（国際生活機能分類）の基本概念である「生活機能」というプラス面を中心にとらえ、目標

　 にすえるものです。（33ページ参照）

○ 「△△して欲しい」という要望や「△△出来ない」という生活上の困り事が、生活目標ではあり

　 ません。

① アセスメントで得た情報を整理します。これにより相談内容がどのようにして成り立っているか

　 を理解する事ができます。

② 利用者の「望む暮らし」を介護支援専門員（※1）が具体的にイメージできるまで話し合います。

③ 利用者の周囲の状況によって気持ちは変化するもの（※2）です。それにより「望む暮らし」も変

　 化することを意識しておく必要があります。

■ 生活目標とは？

　利用者とその置かれている状況の理解を深めていく際の思考のプロセスを考えると、利用者・個

人の側にある「健康状態」「認識・志向性」「身体構造・心身機能」「活動・参加」という要因と、利

用者の環境側にある「家族・友人などのインフォーマルな資源」「住環境等の物理的環境要因」「各

種のフォーマルな資源などその他の資源」などがあります。これらの要因をヒントとして考えを深

めてみましょう。

■ 生活目標の導き出し方

＜ニーズを導き出すにはまず生活目標を検討する＞

※改訂介護支援専門員実務研修テキストP223 参照（H18年 12月発行）

※1.P179 参照　※2.P182 参照

第

２

章

ケア豆事典　2-5

ケアプラン作成

ポイント

① 「望む暮らし」をかなえるために何が必要なのか、そのための「望む暮らし」は何かということ　 から導き出します。② それぞれの課題（ニーズ）が導き出された原因や背景を明らかにしていくことが大切です。③ ニーズが複数個挙がった場合は、優先順位は利用者と共に決めます。④ 「△△できるようになりたい」「△△したい」など利用者が主体的・意欲的に取り組める表現で書　 きます。⑤ アセスメントでは挙がっているが利用者に理解が得られなかったニーズは、理解を得るための働　 きかけを継続的に行ないます。利用者の理解が得られた時点でニーズとして計画に挙げます。⑥ 認知症などがあり、利用者が明確な「望む暮らし」を表明出来ない場合であっても、「望む暮らし」　 を明らかにしていこうとする援助側の姿勢が重要です。

ポイント

① 期間を設定することで、目標達成時期が本人・家族・サービス事業者に明らかになり、方針が明　 確になります。長期目標は、短期目標が１つずつ解決できたゴール（結果）として、利用者・家　 族は具体的にイメージできるように記載します。② 象徴的な言葉ではなく、具体的な内容かつ達成可能な目標にします。③ 長期目標は、これまでの利用者の生活の仕方、価値観、希望を踏まえたうえで設定します。④ 短期目標の設定には、長期目標の達成を妨げる要因の排除などを考えます。⑤ 短期目標は、長期目標を段階的に解決する視点で考えます。⑥ 短期目標で、いつまでに、どのような状態に到達すればよいか明らかにします。⑦ ニーズと長期・短期目標は連動したものにします。

長期・短期目標を検討する

　生活を営む上での目標「生活目標」に対して、困っている現状とその状態を解決するための条件

が「生活のニーズ」となります。

■ ニーズとは？

○ 長期目標は、いつまでに、どのレベルまで解決するか（達成するか）を記載したものです。○ 長期目標は短期目標が1つずつ解決できたゴール（結果）になります。○ 課題をニーズ化した理由と支援内容を決定した理由を理解するカギとなる内容が長期目標です。○ 長期目標を設定することで、生活課題（ニーズ）を今後どうしていきたいのか？具体的に利用者　 が考えられるようになります。○ 長期目標の期間はおおむね6ヶ月とします。

■ 長期目標とは？

○ それぞれのニーズ毎に短期目標を設定します。○ 短期目標は長期目標を達成する為の手段です。○ 短期目標はモニタリングの指標となります。○ 短期目標の期間はおおむね3ヶ月とします。

■ 短期目標とは？

＜生活目標からニーズに展開する＞

参照：改訂介護支援専門員実務研修テキスト P222　　ケアマネジメントツール川崎版 P57

第

２

章

ケア豆事典　2-6

ケアプラン作成

援助内容（サービス）を決めるポイント

① サービスを入れることで、短期目標が達成できるよう常に意識しましょう。

② サービス選択は利用者や家族、介護者等と協働で行います。

③ 自立支援のサービスを選びましょう。

④ サービス内容は、利用者や家族が知らない場合もあります。

　 ○ 利用者や家族が納得するように、十分な説明、わかりやすい説明をすることが大事です。

　 ○ 説明するときは、具体的にパンフレットを示しながら、それぞれのサービスの特性を話しましょ

　 　 う。

　 ○ 何故そのサービスが良いと判断したのかを話しましょう。

⑤ 介護保険以外のサービスも視野に入れましょう。（久留米市の高齢者支援パンフレットを参照下

　 さい。）

＜サービスは、目標達成の手段です＞

★社会資源活用は第5章を

　参照ください。

参考：平成16年3月発行　北九州市保健福祉局地域福祉部　　　介護保険係介護支援専門員実用ハンドブック

第

２

章

ケア豆事典　2-7

ケアプラン作成

○ 過剰なサービス（時間、回数、内容）になっ

　 ていませんか？

○ 利用者や家族の希望（≠ニーズ）のみで

　 プランをたてる御用聞きプランやわがま

　 まプランにならないようにしましょう。

利用者や家族の持っている力を奪うことに

もつながります。

利用者の健康な部分･強さを引き出せるよ

う働きかけたり、自身で決定することを待

つことも大事な援助です。

○ 今までのサービスをそのまま継続させ

　 ていませんか？

○ 事業所の都合で営業プラン、お仕着せ

　 プランにならないようにしましょう。

利用者や家族の状態・意向は常に変化する

ものです。“他にどのようなサービスがあ

ればもっといい状態になれるか”という視

点で常に検討していきましょう。

○ 介護者への支援も視野に入れてます　

　 か？

介護によるストレスを感じている場合が多

くあります。

介護者への「ケアする者へのケア」という

視点をもつことも介護支援専門員の重要な

役割です。

■ サービス内容検討のポイント

自立のための支援です

○ サービス内容だけの説明に終わってい

　 ませんか？

サービス利用＝短期目標ではありません。

“何故△△サービスの利用がよい”と判断

したのか“△△のサービスを利用すること

で、このような改善が得られると予測した

のか”などの説明を行いましょう。

○ 費用の見積もりを正確に利用者や家族

　 に伝えていますか？

サービス内容に関することだけでなく、費

用負担についても説明した上で利用者や家

族が決定できるよう、心がけましょう。

■ 利用者や家族への説明ポイント

参考：平成16年3月発行　北九州市保健福祉局地域福祉部　　　介護保険係介護支援専門員実用ハンドブック

第

２

章

ケア豆事典　2-8

ケアプラン作成

参考：平成16年3月発行　北九州市保健福祉局地域福祉部　　　介護保険係介護支援専門員実用ハンドブック

ポイント

サービス事業所を選定する

　利用者の生活ニーズは一人ひとり違うものです。介護支援専門員は、介護サービス計画の作成や

実施を円滑に進めていくために、関係機関や関係者との連携を行い、多様な選択肢を用意し、まと

めていく能力が必要です。利用者の生活ニーズに応じた介護サービスが利用できるよう支援しましょ

う。連携・調整の内容は以下のようなものが考えられます。

○ サービス事業所は年々増加しています。日頃から情報収集を行いましょう。

○ サービス依頼の際、サービス提供の目標・目的・内容などをサービス事業所に伝え、サービス提

　 供に必要な情報を共有しましょう。

○ インフォーマルな社会資源も上手に活用しましょう。

○ 担当医や経験豊富な介護支援専門員又は地域支援包括センターにもアドバイスをもらいましょう。

ポイント

○ 家族が行った方がよいのか、サービス事業者等が行った方がよいのか、利用者と家族の状況をふ

　 まえて検討しましょう。

■ 関係機関や関係者との連携を図り、多様な選択肢を用意しましょう

　利用者と家族が納得した上で選択できるよう説明し、同意を得ましょう。 援助内容によっては、

サービスではなく家族が行うこともあるでしょう。

■ 利用者や家族と協働で決めていきましょう。最終的な選択は利用者または　 家族が行います。

地域包括支援センター

第

２

章

ケア豆事典　2-9

ケアプラン作成

考え方のポイント（くるめっ子さんの場合）

※三訂介護支援専門員実務研修テキスト　H19年 12月発行から引用

くるめっ子

７９歳

久留米市城南町○○番地

くるめっ子さんは歩行が不安定で、入院中の移動は車いす使用し

ている。家に帰って動けるか不安である。また夫に迷惑かけるの

ではないかと心配されている。夫はリウマチの持病がある。近所

の知人宅に出かけて話しをすることや園芸を楽しまれていた。

自宅は木造平屋で部屋と部屋との段差が多く手すりなどもない。

娘は市内にいるが、介護の知識もなく協力は得られるだろうか。

要支援1　・　要支援2・　要介護1　・　２　・　３　・　４　・　５

０９４２－３０－××××

平成21年 12月 3日

ケアプラン作成

第1表居宅サービス言 ��X柯��m｢��

利用書名　くるめっ子　殿　生年月日　　昭和　6　年11月10日　.度盛

居宅サ-ビス計画作成者氏名　　　　　　城南　太郎

作成年月日読

留米市城南町1 5番地3

居宅介護支援事業所･事業者名及び所在地　　　　_久留米市城帝ケアプランサービス　　　久留米市域南町1 5 5-5

居宅サービス計画作成(変更)日 成21年12月 初回居宅サービス計画作成日　　　平成21年1 2月5日

認定日　　　　平成21年1 1月30日　　　認定の有効期間　　　　平成21年1 1月1日～平成22年4月30日

要介護状態区分 要介護1

､---ヽ

要介護3 ･要介護4 ･要介護5 ･::: 【相鉄内容】璽誓慧望空想.F聖霊か不安｡.._..---_､.b夫に迷惑かけないか心配-:∴__‥__二.L一一-‥‥…∴…_-････--ll･-･-'PL'

本

利用者及び家族の生活に対する意向

､. ･･･一･-I--'…‥-.-<-/_':'妄_I∫ヽ一一1-rt

ヽ

どんな生活を　　　　､～

望んでいるのだろう?メ

夫

リハビリをして歩けるようになりたい｡ 今までしてきた家事をできるだ:二二二二二二:::,して､夫と2人暮らしを続けたいo…三h-転義衝ごkirち福子と-: '天王-套義春萎き竜頭南方海気ほ好き-iC''L-tliI=;,.I-:-I:::='; … ……… …~ … …ー… … … '… …… … … …~

I l1 -　■　■　■　-■　-　■　一一I L一一一　4- I　■1---　■一I　4-l L　■　一　■　●-■　一1 1　-　--　-　-　-　--　-　-ll - I -　----　-　--　--　-　-　一一1-　-　--I-　-　-I -　-　-　- I-　--　-　-　--　-　-　-　-　- ll - I-　-　1　-　-　-　--　-　-I-　-　-　-　- I-　-　-　-　- 1　-　-　-　-　-　-l I I I- 1 ■●- ID　+I d_ . _l l　__.l I　一　一14　-

るだけ自分で介護をしたし

介護認定審査会の

意見及びサービス

の種類の指定

特に記載なし

＼と考えて

-_I-------.-1‥=~●一一-･､一一､-/-

2人革らしを続けるためにば､､.

どうしたらいいだろう-

､情報を整理してみよう

二-:::::-I -- I-- -- ----::- ･::_ -二二.::

いるが､右肩や両手首､両足の痛みが強し1　-　IJP P～　.　1　■l ■■■　.　■■■　■J+　I I IJ+　一●一～　rrl Ir■■-lIb I J　*　I I I　一　一　I　-*～～一　一一一一

＼時は自分でできることはして欲しい｡

【現在の状況】【心身稚艦.構連の状況】

高血圧で血圧のコントロール が必要右半身麻痔

【活動の状況】 ��移動.移乗.人浴暮着 �$R隍��,�ｩYH樞�助が曲筆旦い物. ��凉ﾒ��ﾈ�,倡���/��きたしている ��

(参加の状況】

夫と2人の生活を深しんでいた 近所の知人宅に出かけて話しを したり､碑芸を楽しんでいた

【現在の背景になっている環境的幸田】 夫はリウマチの持病あり､負担をかけないか心配 持ち家ではあるが段差があり､手すりもない 入院中の移動は車いす浪速の協力は?

【現在の背景となっている帝人的手回】 要介護になり､夫に迷惑をかけていると 自己イメージが低下

ら､ご本人自身力 できることを頑張って､ ことを増やしていくことで､

総合的な援助の方　　　　　針

これまで通りご夫婦で生活が続けられるように支援していきます｡また病気の再発を予防し､外出や趣味の活動ができるような支援を考えていきます.

世人41ヒントJ

総合的な援助の方針は居宅サービス計画(2)を蕎いた経に考えると記入しやすいなあ･･･｡

1.一人暮らし　　2.家族等が障害､疾病等　　3,その他(

ケア豆事典　2-10

第 ２ 章

ケア豆事典　2-11

※三訂介護支援専門員実務研修テキスト　H19年 12月発行から引用

ケアプラン作成

第2表

利用者名　　くるめっ子　　殿

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

一人でトイレに行きたい

一人でトイレができるようになる

トイレまで行きやすくするように、トイレや屋上を使いやすくする

H21.12.5～H22.4.30

H21.12.5～12.15

H21.12.5～12.15

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.4.30

トイレを洋式に変更トイレ・廊下に手すりをつける（償還払い）

排泄動作の練習をする

排泄時の介助、排泄動作の練習をする

ベッド・車いすレンタル

立ち上がり・歩行動作の練習をする

移動時の介助 通所リハビリ○○ 訪問介護

通所リハビリ○

福祉用具貸与○

○ 訪問介護

訪問リハビリ○○ 通所リハビリ

訪問リハビリ○

住宅改修○

○ 通所リハビリ

週２回週３回

週２回

毎　日

週３回

週２回週２回

週２回週２回

A通所リハビリテーション

Cヘルパーステーション

A通所リハビリテーション

Cヘルパーステーション

T病院訪問リハビリ

B通所リハビリテーション

T病院訪問リハビリ

H工務店

D介護用品店

B通所リハビリテーション

トイレのための動作ができるようになる

安全にトイレに行ける

移動しやすい環境を作る

立ち上がり・歩行ができるようになる

安全に立ち上がり・歩行をする

一人で移動できるようになりたい

一人で屋内の移動ができるようになる

目　標

長期目標 短期目標 サービス内容 サービス種類

援　助　内　容

頻度 期間※1 ※2（期間） （期間）

作成年月日　　平成21年12月5日居宅サービス計画書（2） No.1

３ヶ月

以内が

望ましい

同じ期間です

６ヶ月

以内が

望ましい

第 ２ 章

ケア豆事典　2-12

※三訂介護支援専門員実務研修テキスト　H19年 12月発行から引用

ケアプラン作成

第2表

利用者名　　くるめっ子　　殿

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

お風呂に入りたい

家事をして夫を助けたい

病気の再発を防ぎたい

入浴が自分でできるようになる

通所リハ利用時に入浴する

片付けや掃除ができるようになる

血圧の安定を図る

H21.12.15～H22.4.30

H21.12.15～H22.4.30

H21.12.15～H22.4.30

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.2.28

H21.12.15～H22.4.30

手伝ってもらいながら、片付けや掃除をする

入浴の介助を利用する

診察受診介助（付添）内服の確認

園芸サークルで活動する

友人に頼んで、自宅の花壇の手入れをしてもらう。最初は一緒に見るだけでもよいので、一緒に楽しむ

かかりつけ医家族家族

訪問介護

○ 通所リハビリ

友人 友人

本人

夫

夫

二女

二女

○

通所リハビリ○

家族

月２回月２回

週２回

週３回

週１回

週１回

随時随時随時

毎日

A病院

B通所リハビリテーション

Cヘルパーステーション

B通所リハビリテーション

片付けや掃除をヘルパーと一緒にする

定期的に通院する

園芸を楽しむ

自宅の花壇の手入れをしてもらう

花壇の手入れがしたい 花壇の手入れができるようになる

目　標

長期目標 短期目標 サービス内容 サービス種類

援　助　内　容

頻度 期間※1 ※2（期間） （期間）

作成年月日　　平成21年12月5日居宅サービス計画書（2） No.2

頻度の欄には必要時・随時・頻回という表現はなるべく避けましょう。インフォーマルの書き方はその限りではありません。ショートステイは必要時という記入でも良いです。

第 ２ 章

ケア豆事典　2-13※三訂介護支援専門員実務研修テキスト　H19年 12月発行から引用

ケアプラン作成

第３表

利用者名　　くるめっ子　　殿

週単位以外のサービス

住宅改修（洋式トイレ変更・手すり設置）　福祉用具貸与（ベッド・車いす）　通院介助　月2回（二女付添）

月 火 水 木 金 土 日 主な日常生活上の活動

起床　着替え・洗顔朝食・内服

夕食・内服

就寝（電動ベット使用）

居間で過ごす　トイレ受診（月2回）入浴（通所にて入る）トイレ

トイレ

昼食ベットにて過ごす

おやつ　トイレ居間にて過ごす

深夜

早朝

午　前

夜　間

午　　後

深　　夜

4：00

6：00

8：00

10：00

12：00

14：00

16：00

18：00

20：00

22：00

0：00

2：00

4：00

作成年月日　　平成21年12月5日週間サービス計画表

訪問リハビリ訪問リハビリ友人と花壇の手入れをする

訪問介護身体2生活1

掃除・移動介助等

訪問介護身体2生活1

掃除・移動介助等

訪問介護身体2生活1

掃除・移動介助等

通院・二女付添 通所リハビリ9：30～16：00食事・入浴・リハビリ・レクリエーション参加

通所リハビリ9：30～16：00食事・入浴・リハビリ・レクリエーション参加

サービスは介護保険だけではありません。家族・友人などのインフォーマルも含まれます。一目見て誰でもがわかりやすい週間計画表にしましょう!

大切なことは、サービスをまんべんなく1週間の生活の中に配置するのではなく、ケアプランに位置づけた各種の社会資源がそれぞれに十分に発揮できるようにスケジュールすることです。その結果利用者にとって心地いいサービス利用ができます。

利用者の生活リズムは必ず記入しましょう。

忘れずに記入しましょう!

第

２

章

ケア豆事典　2-14

ケアプラン作成

情報の整理

参加の状況

夫と二人の生活を楽しんでいた。近所の知人宅に出かけて話しをすることが楽しみ。園芸を楽しんでいた。

生活の希望・要望

現在の状況

活動の状況

移動・移乗・入浴・着脱・外出に一部介助が必要。買い物・調理・掃除に支障を来している。

心身機能・構造の状況

高血圧のため血圧のコントロールが必要。右半身麻痺。

家に帰って歩けるようになり、家事をしたい。入院中は車椅子を使っているが、家に帰って動けるか不安です。夫に迷惑をかけるのではないかと心配です。

現在の背景となっている環境的要因

夫はリウマチの持病があり、負担をかけないか心配。持ち家ではあるが、段差があり、手すりなどもない。娘達は市内にいるが、介護の知識もなく、協力が得られるだろうか。

現在の背景となっている個人的要因

要介護状態になり夫に迷惑をかけていると自己イメージが低下

ケアプラン作成の理解を深めていく博の愚考のプロセスについて

もうー度整理してみましょう｡

目標実現のための条件を整理する

■ト目積からサービスをつなげる視点

ケアフラン作成

トイレに間に合

わないことがあ

香

考える視点

自宅での排津と

外出中の排津を

同じレベルでみ

ないようにする

活動の日的

自宅ではトイレ

の近くを居室に

して移動を容易

にしたい

外出先での排津

を自分で容易に

できるようにし

たい

対応する方法等

移動の動線を工

夫することが必

要｡

寝室と日中の居

室を同一にする

のか､別にする

のかにより製麺

が変わる｡

自宅以外のトイ

レになれること

も必要｡

手すりがなくて

も身体のバラン

スを保つことが

できることが必

要｡

支援が必要な内容

寝室と日中の居

室を別にした生

活ができるよう

にする｡

リハビリにより

歩行やバランス

をとることがで

きるようにす

る.

日頃から室内で

の歩行やバラン

スなどをとるこ

とに心がける｡

サービスの内容･方法

リハビリとの関

係で廊下などの

住宅改修を行

う｡

訪問介護で居室

などの整理､掃

除を行う.

自宅外での行動

を容易にするた

めに通院､適所

によるリハビリ

で練習する｡

訪問リハビリに

よる生活動作の

練習を行う｡

ケア豆事典　2-15

第

２

章

ケア豆事典　2-16

ケアプラン作成

○ 歩けるようになりたい

○ 自分でできる家事はなるべくおこない、夫と2人暮らしを続けたい

○ 近所の知人と以前のように話したり園芸を楽しんだりしたい

① 原　因：現状がこのようになっているのはなぜだろうか？

　　　　　 どんな原因が、背景にあるのだろうか？

② 可能性：現状をこのようにすれば「望む暮らし」に向けて変化を起こせるのではないだろうか？

③ リスク：このままでは現状がさらに悪くならないだろうか？

　　　　　 そうした悪化を防ぐには、どうしたらいいだろうか？

諸要因について考えるときのポイント

くるめっ子さんの生活の目標

ＣＭ：「くるめっ子さんができることを頑張ることが、夫を支えることになり、今まで通り

　　　とは行か なくても、夫婦2人で励まし合って生活していくことが希望なんですね」

くるめっ子さん：「そうできればいいと思っています」

ケアプランに関する合意形成生活目標の合意

生活ニーズの合意

※三訂介護支援専門員実務研修テキストP193引用（H19年 12月発行）

第

２

章

ケア豆事典　2-17

ケアプラン作成

○ サービスとは介護保険だけではありません。家族や友人などのインフォーマルが含まれます。

○ ニーズに対応した各種のサービスを、利用者や家族の生活リズムを考慮して 1週間のスケジュー

　 ルの中に組み込みます。

○ 一人暮らしの利用者などでは安否確認の役割を果たすよう支援します。

○ 利用者によっては、援助の手がなにも入らない日をつくることで「ほっとする日」を設けること

　 もあります。

サービスの工夫

利用者にとって心地いいサービス利用ができるようなスケジュールを！

参考文献：三訂介護支援専門員実務研修テキスト、財団法人　長寿社会開発センター

第

２

章

ケア豆事典　2-18

ケアプラン作成

　ケアプランの様式は、単なる記録様式ではなく、介護支援専門員が課題分析の結果を踏まえてケ

アプランを作成する思考の順序や要点を表したものです。

　このような要件を備えた様式は、介護支援専門員に対する教育的な効果を持つものであり、その

様式を活用することにより、一定水準のケアプランを作成することができることを意味します。ま

た適切な様式は介護支援専門員にとって、介護計画が作成しやすく、介護サービス担当者会議に使

いやすいものとなります。

■ 様式の基本的な考え方

ケアプランを作成する際には以下の点に注意しましょう。

○ 利用者及びその家族からの開示請求がなされた場合には開示するべきものであること。

○ サービス担当者会議に提出するものであること。

○ ケアプランは必要に応じ、関係者に提示するものであるため、誰が見てもわかりやすいものであ

　 ること。

■ ケアプランを作成するに当たっての留意点

　ケアプランの第1表、第2表、第3表は、先に行われる課題分析（アセスメント）の結果を踏まえて、

利用者と家族及び介護支援専門員が一緒に（協働作業で）つくるものです。できあがったものは、

利用者と、ケアプランの中に組み込んでいるサービスを提供する事業者に渡します。

■ 第1表から第3表の基本的性格

　本様式は、当初のケアプラン原案を作成する際に記載し、その後、ケアプランの一部を変更する

都度、別葉を使用して記載します。但し、サービス内容の具体的な影響がほとんど認められないよ

うな軽微な変更については、変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して

記載することができます。　

第１表：ケアプラン全体の方向性を示すものです。利用者・家族の生活に対する意向や総合的な援

　　　　助の方針を記載します。

第２表：ケアプラン全体の中核になるものです。課題分析の結果、導き出した生活全般の解決すべ

　　　　き「課題（ニーズ）」を記載します。目標やサービス内容は、第 1 表の方針に沿って書くこ

　　　　とが大事です。

第３表：第２表の「援助内容」のうち週単位で行われるものは、その月の標準的なサービス計画を

　　　　週単位で記入します。保険給付対象の内外を問わず、基本的には全て記入します。

■ 様式の記載要領

ケアプランの様式と作成方法について

付録　「ケアプラン評価視点の具体的内容」を参考に適正なケアプラン作成に努めましょう。

ケアフラン作成

<サービス利用票とサービス捷供票の作成>rケアプラン｣の原案をもとに作成しますo

1.サービス利用票とサービス利用票別表は2部作成し､ 1部は利用者に交付しますCサービスの種類.

内容･利用料等について利用者又は家族に説明した上で確認印をもらい､ 1部は居宅介護支援事業

者(控)として保管します｡

2.サービス提供票はサービス利用票と同一内容の提供票とサービス利用票別表から個別事業所分の情　屯

報を抽出したサービス提供雫別票を作成し､各サービス事業者に提出しますo

<計画対象期間中にサービス計画の変更に伴うrサービス利用票･提供琴jの再作成>

利用者の希望等により当初のサービス計画外のサービスを追加した場合などで､給付管理票の内容に影

響がある場合は再作成が必要となります｡

1.サービス利用雫に記載された事業者ごとのサービス種類の額の合計が当初の計画を上回る場合

○サービス利用票を再作成し利用票別表で支給限度額確認と利用者負担計算を改めて行う｡

○再作成後のサービス利用票を利用者に交付し､控に利用者の確認印を受けるo

Oサービス提供雫の内容を修正し､変更した計画内啓に関係するサーピネ事業者へ提出する0

2.事業所を変更する場合　等

3.要介護状態区分が月途中で変更になった場合

<例> 11月20日に区分変更をした場合

平成21年11月

日 劍ﾈ�����水＼ 冦��金 剴y

1 剴"��2�4 迭�6 �7

8 剴������ll ��ｳ"�13 �14

15 剴�b���r�18. ���� 弔� 唸鍈鬻��

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9-ア豆事典　2-19

<区分変更後の請求>

○施設､適所系サービスの場合

11月1日～19日まで-変更前の要介護度

11月20日～30日まで-→変更後の要介護度

○訪問系については単位の変更はありません

娠11月の区分支給限度額は重い方の要介護度に

応じた単位となります

月の途中でケアプラン作成事業所が変更になる場合に､給付管理を証が行うのかとい

う場合､いろいろなパターンが考えられます｡

次ページの表を参考にしてください｡

第

２

章

ケア豆事典　2-20

ケアプラン作成

＜居宅サービス利用パターン＞

居宅Ａ

順番 Ｎー１月 Ｎ＋１月Ｎ月

（別紙）

居宅Ｂ 居宅Ｂ

設定すべき受給者情報（Ｎ月異動分）

居宅サービス事業所

給付管理票を提出する事業所等

小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス利用

順番

居宅Ｂ無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

無し（有り又は未設定でも審査可）

有り（無し又は未設定でも審査可）

有り（無し又は未設定でも審査可）

居宅Ｂ 居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ａ

居宅Ａ

居宅Ａ 居宅Ａ

居宅Ａ

居宅Ａ

居宅Ａ

居宅Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ 有り

有り

有り

有り

無し

有り

有り

有り

無し

未設定

未設定

未設定

無し

無し

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ小規模Ｂ

小規模Ｂ

小規模Ｂ

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

自己作成

小規模Ｂ

小規模Ｂ

小規模Ａー

ー

ー

小規模Ａ

小規模Ａ 小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

小規模Ａ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ｂ

居宅Ａ

1

居宅Ａ 居宅Ｂ2

居宅Ａ 居宅Ｂ3

居宅Ａ 小規模Ａ4

居宅Ａ 小規模Ａ5

居宅Ａ 小規模Ａ6

居宅Ａ 自己作成7

居宅Ａ 居宅Ｂ 小規模Ａ10

居宅Ａ 居宅Ｂ 小規模Ａ11

居宅Ａ 居宅Ｂ 小規模Ａ12

居宅Ａ 自己作成 小規模Ａ13

居宅Ａ 自己作成 小規模Ａ14

居宅Ａ 自己作成 小規模Ａ15

居宅Ａ 小規模Ａ 居宅Ｂ16

居宅Ａ 小規模Ａ 居宅Ｂ17

居宅Ａ 小規模Ａ 居宅Ｂ18

居宅Ａ 小規模Ａ 自己作成19

居宅Ａ 小規模Ａ 自己作成20

居宅Ａ 小規模Ａ 自己作成21

居宅Ａ 小規模Ａ 小規模Ｂ22

居宅Ａ 小規模Ａ 小規模Ｂ23

居宅Ａ 小規模Ａ 小規模Ｂ24

居宅Ａ 小規模Ａ 支援事業所なし28

居宅Ａ 小規模Ａ 支援事業所なし29

居宅Ａ

※１：月（Ｎー１、Ｎ、Ｎ＋１）は異動年月日を表す※２：Ｎ月の空白の期間はサービス利用がない状態を表す

小規模Ａ 支援事業所なし30

居宅Ａ 自己作成8

居宅Ａ 自己作成9

小規模Ａ 居宅Ａ25

小規模Ａ 居宅Ａ26

小規模Ａ 居宅Ａ27

1

2

3

4

5

6

7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

28

29

30

8

9

25

26

27

第

２

章

ケア豆事典　2-21

ケアプラン作成

※　平成21年度から介護報酬改正で居宅介護支援事業に加算がつきました

　○ 特定事業所加算　　○ 医療連携加算　　○ 退院・退所加算　　

　○ 認知症加算　　○ 独居高齢者加算　　○ 小規模多機能型居宅介護事業者連携加算

詳しいことは報酬資料などで確認下さい。

サービス利用票（控）から給付管理票を作成します。

１．居宅介護支援事業者は、1ヵ月間のサービス提供実績に基づいて、利用者ごとに介護サービスの給

　　付額を記載した給付管理票を作成して、サービス提供月の翌月10日までに国保連合会に送付します。

２．月の途中で居宅介護支援事業者の変更を行った場合には、月末時点に市町村へ届出対象となってい

　　る居宅介護支援事業者が給付管理票を作成します。

１．利用者についての要介護度等の基本項目と月間サービス計画を記載します。

２．月間サービス計画は、週間サービス計画をもとに作成します。

３．サービスの記載は、事業所単位で

　　① 訪問サービスと通所サービス　　福祉用具貸与　　短期入所サービスの順序で行います。

　　② サービス提供時間帯は提供時間帯の早い順（0：00～ 23：59）に記載します。

　　訪問介護・訪問看護に関しては、早朝・夜間加算、深夜加算があります。

＜給付管理票による支給限度額の管理＞

サービス利用票の記載事項

別表では支給限度額の確認と利用者負担の計算を行い記載します。

１．全てのサービスをサービス利用票の各行から転記します。

２．事業所ごと・サービス種類ごとの合計単位数（介護給付費単位数サービスコード表参照）を算出し

　　ます。

３．各事業所分を集計して支給限度基準を超えているか確認します。

　　限度基準を超える単位数の割り振りについてはどの事業所に割り振るかは、利用者の意向や各事業

　　所間の調整により決めます。

　　複数のサービス事業所がある場合は利用者の便を考えて、割り振られる事業所は最小限に留めます。

４．他法との公費調整を行っている場合は、別途、帳票の枠外に利用者負担を算出し利用者に提示します。

サービス利用票別表の記載事項

参考資料：介護報酬の解釈（社会保険研究所）　　　　

　　　　　介護支援専門員現任研修（厚老省）