FICHA DE OPTOMETRIAProf. Herinolt Silva A.

IDNOMBRE EDAD: FECHA:

DIRE. OCUPACIN : FONO:

HISTORIAQUEJA PRINCIPAL.

H.OCULARCORRECCIN ACTUAL: FECHA:H.MEDICAESFOD CILEJE

OI

ADICIONTIPO DE LENTES

H.OCULAR FAMILIARH.MEDICA FAMILIAR

P.PREELIMINARESAVSC (L): OD OI AOAVCC (L): OD OI AO

GAFAS LENTES DE CONTACTO

AEAVSC (C)a cm: OD OI AOAVCC (C)a cm: OD OI AODI

COVER TEST Lejos Cerca

CC:SC:CONVERGENCIA

PPC...cmSalto.MOTILIDAD

CONFRONTACIN

PUPILASTamaoColorDirectoConsensualDPAR

ODOI

REFRACCIONREFRACCIN OBJETIVAQueratometra OD OIOD AV OI AV RETINOSCOPIA AUTORREFRACTMETRO

REFRACCIN SUBJETIVAOD AV OI AV

EQUILIBRIO BINOCULAROD OI PRISMAS HUMPRHISS POLARIZADOS MONOCULAR AV ADICION a..cm(AV)OD OI AO

VISION BINOCULARFORIAS Lejos CercaHorVert

CT PRISMAS VON GRAEFE MADDOX

OTROSACOMODACION OD OI AO LENTES AA: ACERCAMIENTO

RespuestaFlexibilidadARN/ARP

VERGENCIAS Lejos Cerca Base Int Base Ext FlexibilidadDISP FIJACION Lejos CercaHorVerSUPRESION WORTH MALLET

ESTEREOPSIS

Prof. Herinolt Silva A.

SALUD OCULARSEGMENTO ANTERIORAparato lagrimalParpadosConjuntivaCorneaEscleraCmara anteriorIris

SEGMENTO POSTERIORCristalinoVtreoPapilaExcavacinPulso venosoVasosA/VMaculaRetinaPeriferia

P.ADICIONALES TIPO DE TEST

TonometraCampos visualesVisin de coloresSensibilidad al contrasteAmsler, etc

DIAGNOSTICOPROBLEMAPLAN

PRESCRIPCIONESFCILEJEADFirma

OD

OI

TIPO DE LENTE

TRATAMIENTOOTROS