COLEGIO DE EDUCACION INFANTIL Y PRIMARIA28035524 - ASTURIAS

FICHA DE RECOGIDAD DE DATOSDATOS DEL/LA ALUMNO/A

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

Tipo de Documento Nº de Documento de Identidad Colegio de Procedencia / Teléfono

/

F. Nacimiento Lugar Provincia

/ /País 2ª Nacionalidad

DATOS DEL PADRE/TUTOR

Tipo de Documento Nº de Documento de Identidad

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

F. Nacimiento Nacionalidad Teléfono Móvil

/ /

Teléfono Trabajo Extensión Otros Teléfonos de Contacto: tíos, abuelos…

¿Desea recibir e-mails del Centro? Email

Sí No

DATOS DE LA MADRE/TUTORA

Tipo de Documento Nº de Documento de Identidad

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

F. Nacimiento Nacionalidad Teléfono Móvil

/ /

Teléfono Trabajo Extensión Otros Teléfonos de Contacto: tíos, abuelos…

¿Desea recibir e-mails del Centro? Email

Sí No

OTROS DATOS FAMILIARES

Nº de hijos/as Lugar que ocupa Nº hermanos en el Centro

Nº

DOMICILIO DEL ALUMNO/A

Domicilio Nº Escalera Piso Puerta

Municipio Localidad C. Postal Telélfono fijo

28 91

Residencia (1) Observaciones

OTRO DOMICILIO (SÓLO PADRES SEPARADOS)

Domicilio Nº Escalera Piso Puerta

Municipio Localidad C. Postal Telélfono fijo

28 91

Envío de correo Observaciones

OTROS DATOS ESCOLARES

Religión Católica Atención Educativa

ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO DEL COMEDOR (S.E.P.A.)

Nombre y apellidos del titular de la cuenta

E S

ALERGIAS ALIMENTICIAS

Madrid, a de de 201

Firma del titularMediante la firna de este formulario de orden de domiciliación, Usted autoriza al CEIP Asturias a enviar órdenes a su bancopara cargar en su cuenta de forma periódica y a Usted a su banco para cargar en su cuenta de acuerdo con las órdenesdel CEIP Asturias. Como parte de sus derechos, tiene derecho a ser reembolsado por su banco en virtud de los términos ycondiciones del acuerdo suscrito con su banco.

Firma del padre/tutor legal Firma de la madre/tutora legal

SUCURSALIBAN DC NÚMERO DE CUENTA

Número de cuenta

Madrid, a de de 201

CÓDIGO SWIFT BIC

ENTIDAD

AUTORIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS Y VIDEOS DE LOS NIÑOS/AS

D. y Dña. ……………….……………………………………………………..……………………………….……...………………………..….

con D.N.I./N.I.F./Pasaporte números ……………..…………………….………..……………..………. comopadres/tutores de ………………..……….…………………………………………………………………………

AUTORIZAMOS NO AUTORIZAMOS

Al C.E.I.P. “ASTURIAS” para que nuestro hijo/a aparezca en las fotografías y grabaciones que se rea-licen en las distintas actividades que lleve a cabo el Centro y el AMPA: fiestas, teatros, excursiones, ta-lleres, etc. La utilización de estas grabaciones y fotografías será en el ámbito docente (colegio, publica-ciones escolares y del AMPA), y servirán asimismo para elaborar, si fuera el caso, de un documento grá- fico para que los alumnos/as y sus padres tengan un recuerdo de su paso por el colegio. El plazo de ce-sión de los derechos de imagen y voz será por tiempo indefinido y sin límite en su ámbito territorial.

Madrid, a de de 201

Fdo. PADRE/TUTOR Fdo.: MADRE/TUTORA

DECLARACIÓN JURADA POR LA FIRMA DE UN SOLO PROGENITOR (SÓLO PADRES SEPARADOS)

D./Dña. ……………………………………………………………………. con D.N.I./N.I.E./Pasaporte número

……………………………………………….. declaro bajo juramento o prometo que cualquier decisión que escape a las propias y relativas a las del ejercicio de la patria potestad ordinaria habrá de ser tomada de común acuerdo por los progenitores. Que por circunstancias especiales:

Estar en paradero desconocido

Estar ausente del país

Otras causas de fuerza mayor: …………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

La persona declarante está autorizada para resolver los asuntos relacionados con la escolarización desu hijo/a, procurando ante todo el interés del menor, y se compromete a mantener informada a la otraparte en todo lo relativo a la escolarización y educación de su hijo/a.

Madrid, a de de 201

Fdo.: D./Dña. …………………………………………………….

Los datos recogidos se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus

datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin con el que se recogen, con las excepciones contempladas en la

legislación vigente. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia pueden dirigirse al teléfono de información adminstrativa 012.

(1) Indicar si el domicilio es: residencia familiar, del padre, o de la madre