Fiche inscription BPJEPS Multisupport p. 1

Fiche d’inscription à la formation BPJEPS VOILE

MULTISUPPORT

NOM :

Prénom :

N° Téléphone :

Adresse postale :

Adresse électronique :

Date de Naissance :

Lieu de naissance : Département de naissance (N°) :

N° Licence FFV :

Situation familiale : célibataire / veuf / marié / séparé / concubinage / divorcé / pacsé

Nombre d’enfants :

N° Sécurité Sociale :

N° Identifiant Pôle Emploi :

Je souhaite m’inscrire au BPJEPS Voile Multisupport (encadrement tous supports voile

légère et habitable sans itinérance)

□ OUI □ NON

Je souhaite m’inscrire au Certificat Complémentaire Croisière (extension de prérogatives

d’encadrement en croisière jusqu’à 200 MN)

□ OUI □ NON

DOSSIER A RENVOYER COMPLET AVANT LE 23 AOUT 2019 A :

LES GLENANS-Service Technique National

Place Philippe Viannay

BP 504

29185 CONCARNEAU Cedex

Fiche inscription BPJEPS Multisupport p. 2

Documents à fournir avec la fiche d’inscription (sauf ceux déjà fournis lors de l’inscription

aux tests techniques des EPEF) :

□ Attestation de réussite aux Tests Techniques des EPEF sur les supports 1 et 2 (délivrées

lors des tests techniques des EPEF)

□ Copie d’une pièce d’identité (carte identité recto/verso en cours de validité ou passeport

valide)

□ Certificat médical postérieur au 23/09/2018 de non contre indication à la pratique de la

voile

□ Attestation de natation comportant l’intitulé exact : « 100m nage libre avec passage sous

un obstacle immergé de 1m de long » (il est conseillé d’utiliser le document type joint)

□ Copie de la fiche coureur FFV attestant de la participation à 4 régates sur le support ❶

(équivalent au N5 FFV) dont au moins 2 régates de grade 5b minimum

□ Copie du permis de conduire les bateaux à moteur option côtière

□ Copie d’une attestation de formation relative au secourisme suivante :

○ PSC1 ou AFPS

○ PSE1 ou PSE2 en cours de validité

○ AFGSU de niveau 1 ou 2 en cours de validité

○ SST en cours de validité

□ Fiche de validation du projet professionnel par un organisme prescripteur (il est conseillé

d’utiliser le document type joint) :

○ Mission Locale du lieu de résidence pour les moins de 26 ans

○ Pôle Emploi pour les plus de 26 ans

□ Attestation sur l’honneur (modèle joint)

Fiche inscription BPJEPS Multisupport p. 3

Situation avant l’entrée en formation

Inscrit comme demandeur d’emploi auprès de Pôle Emploi : □ OUI □ NON

Date d’inscription à Pôle Emploi : ______/_______/________

Bénéficiaire d’une Allocation de Retour à l’Emploi (ARE) à l’entrée en formation *:

□ OUI □ NON □ NE SAIT PAS*

Si OUI : date de fin de droits (JOUR/MOIS/ANNEE) : _________________

Si NON ou NE SAIT PAS*, remplir le tableau suivant (indiquer en partant de la plus récente,

vos activités professionnelles salariées, non salariées, de formation ou de chômage

précédant l’entrée en formation) :

PERIODE INTITULE DU POSTE

EMPLOYEUR ADRESSE DE L’EMPLOYEUR DU AU

En cas de rémunération par la Région Bretagne, il vous faudra justifier d’une période de travail de 910h cumulées sur 12 mois

consécutifs pour prétendre au niveau de rémunération supérieur. Vous devrez nous fournir les attestions d’emploi ou contrats

de travail des périodes concernées.

*Dès la fin de votre dernier emploi précédent le début de formation, inscrivez-vous au plus vite auprès de Pôle Emploi afin de réaliser la demande de calcul de droits.

Bénéficiaire du RSA □ OUI □ NON

Travailleur Handicapé □ OUI □ NON

Fiche inscription BPJEPS Multisupport p. 4

Formation initiale et parcours antérieur

Niveau de fin de scolarité (Surligner) : I II III IV V VI

Dernière classe suivie :

□ Primaire, 6ème, 5ème, 4ème, CPA, CPPN ou CLIPA

□ 3ème ou première année CAP ou BEP

□ Seconde, 1ère de l’enseignement général ou 2ème année de CAP ou BEP

□ Terminale

□ 1ère ou 2ème de DEUG, DUT, BTS, école des formations sanitaires et sociales

□ Classes de 2ème ou 3ème année de cycle de l’enseignement supérieur

Date de fin de scolarité (MOIS / ANNEE) : ______ / ________

Diplôme le plus élevé obtenu :

□ Aucun diplôme

□ Certificat d’Etudes Primaires (CEP)

□ Brevet des Collègues (BEPC)

□ CAP ou BEP

□ Baccalauréat général, technologique ou professionnel

□ DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau Bac + 2.

Année d’obtention du diplôme : ________________

Intitulé du diplôme : _________________________________________________________

Etes-vous sorti du système scolaire ou universitaire depuis plus d’un an ?

□ OUI □ NON

Avez – vous déjà bénéficié d’un financement de formation par la Région Bretagne ?

□ OUI □ NON

Si oui, précisez les dates et l’intitulé de la formation : _____________________________________

Fiche inscription BPJEPS Multisupport p. 5

Fiche inscription EPEF 2019 p. 6

Métier choisi : …........................................... ….........................................................................

Code Rome : ….................................................. Secteur d'activité : ……………………………………......................................... …................................................................................

Le candidat demandeur d’emploi

NOM Prénom: …………………………………………………

Adresse : …………………………………….........................

……………………………………...……….............................

Tél. : …………………………………………………………….

Inscription Pole Emploi en cours de validité :

OUI NON

Pôle emploi, Mission locale, Cap emploi, Conseil général ou organisme de formation du DRIP

Structure :……………………………………........................

Coordonnées de la structure : …..............................

…................................................................................

Nom du conseiller: ……………………………...................

Tel-Couriel : ……………………………….......................... ……………………………………………….............................

Formation qualifiante envisagée

Intitulé de la formation …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Organisme de formation pressenti ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

PROGRAMME BRETAGNE FORMATION 2015 – CCTP - ANNEXE N°2

FICHE « VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL»

ÉLEMENTS DE VALIDATION DU PROJET PROFESSIONNEL

Expérience professionnelle et bénévoles dans le domaine (emploi, contrat aidé, Évaluation en Milieu de Travail, stage d’immersion en entreprise, …)

Actions d'orientation déjà suivies (DRIP, Pôle emploi, bilan de compétences...)

Autre (préciser) :

Argumentaire du conseiller :

Fait à le / /

Fiche inscription EPEF 2019 p. 7

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné (Nom, PRENOM), ………………………………………………………………………………………………,

atteste sur l’honneur ne pas faire l’objet d’une condamnation listée à l’article L 212-9 du code du sport.

A…….……………………………………, le ………………………………………

Signature :