NOM : _____________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________

Date de naissance : ___________________________________________

Où habites-tu ? ______________________________________________

Profession des parents : _______________________________________

____________________________________________________________

Avec qui vis-tu ? _____________________________________________

Combien as-tu de frères et sœurs ? ______________________________

Si tu en as, indique pour chacun d’eux son prénom et sa classe (ou son

métier). _____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Dans quelle école étais-tu l’an dernier ? __________________________

Quelle(s) classe(s) as-tu redoublée(s) ? ___________________________

Quel niveau pensais-tu avoir l’an dernier (entoure la bonne réponse) ?

Qu’as-tu préféré faire à l’école ? ________________________________

____________________________________________________________

Que n’as-tu pas aimé faire à l’école ? ____________________________

____________________________________________________________

Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________

____________________________________________________________

As-tu des difficultés (entoure la bonne réponse) ...

Portes-tu des lunettes (si oui, précise quand tu dois les porter) ? _____

____________________________________________________________

Es-tu déjà allé chez l’orthophoniste (si oui, précise quand et pendant

combien de temps à peu près) ? ________________________________

____________________________________________________________

Si tu as quelque chose d’important à m’apprendre, tu peux l’écrire ici :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Quels livres te rappelles-tu avoir lus l’an dernier ? Encadre ceux que tu as

préférés (tu peux continuer au verso en traçant des lignes).

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Très bien Bien Moyen En difficulté

pour voir ? pas du tout un peu beaucoup

pour entendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour comprendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour te concentrer ? pas du tout un peu beaucoup

pour lire ? pas du tout un peu beaucoup

pour écrire ? pas du tout un peu beaucoup

NOM : _____________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________

Date de naissance : ___________________________________________

Où habites-tu ? _______________________________________________

Profession des parents : _______________________________________

____________________________________________________________

Avec qui vis-tu ? _____________________________________________

Combien as-tu de frères et sœurs ? ______________________________

Si tu en as, indique pour chacun d’eux son prénom et sa classe (ou son

métier). _____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Dans quel(s) autre(s) établissement(s)scolaire(s) as-tu été ? __________

____________________________________________________________

Quelle(s) classe(s) as-tu redoublée(s) ? ___________________________

Quel niveau pensais-tu avoir l’an dernier (entoure la bonne réponse) ?

Que préfères-tu faire en cours de français ? ______________________

____________________________________________________________

Que n’aimes-tu pas faire en cours de français ? ___________________

____________________________________________________________

Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________

____________________________________________________________

As-tu des difficultés (entoure la bonne réponse) ...

Portes-tu des lunettes (si oui, précise quand tu dois les porter) ? _____

____________________________________________________________

Es-tu déjà allé chez l’orthophoniste (si oui, précise quand et pendant

combien de temps à peu près) ? ________________________________

____________________________________________________________

Si tu as quelque chose d’important à m’apprendre, tu peux l’écrire ici :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Quels livres te rappelles-tu avoir lus l’an dernier ? Encadre celui que tu

as préféré (continue au verso en traçant des lignes).

____________________________________________________________

Très bien Bien Moyen En difficulté

pour voir ? pas du tout un peu beaucoup

pour entendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour comprendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour te concentrer ? pas du tout un peu beaucoup

pour lire ? pas du tout un peu beaucoup

pour écrire ? pas du tout un peu beaucoup

NOM : _____________________________________________________

PRÉNOM : __________________________________________________

Date de naissance : ___________________________________________

Où habites-tu ? _______________________________________________

Profession des parents : _______________________________________

____________________________________________________________

Avec qui vis-tu ? _____________________________________________

Combien as-tu de frères et sœurs ? ______________________________

Si tu en as, indique pour chacun d’eux son prénom et sa classe (ou son

métier). _____________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Dans quel(s) autre(s) établissement(s) scolaire(s) as-tu été ? _________

____________________________________________________________

Quelle(s) classe(s) as-tu redoublée(s) ? ___________________________

Quel niveau pensais-tu avoir en français l’an dernier (entoure la

bonne réponse) ?

Quels ont été tes professeurs de français au collège (précise les

niveaux) ? ___________________________________________________

____________________________________________________________

Peux-tu citer des choses que tu as aimé faire ou étudier en français

depuis la classe de sixième ? ____________________________________

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____________________________________________________________

____________________________________________________________

Que n’aimes-tu pas faire en cours de français ? ___________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Penses-tu avoir des difficultés (entoure la bonne réponse) …

Très bien Bien Moyen En difficulté

pour voir ? pas du tout un peu beaucoup

pour entendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour comprendre ? pas du tout un peu beaucoup

pour te concentrer ? pas du tout un peu beaucoup

pour lire ? pas du tout un peu beaucoup

pour écrire ? pas du tout un peu beaucoup

Si tu as quelque chose d’important à m’apprendre (concernant ta vie

personnelle) , tu peux l’écrire ici : ______________________________

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Quels livres te rappelles-tu avoir lus en entier ? Encadre ceux que tu as

préférés.

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