FILARIASIS

Las filariasis son producidas por nemátodos filiformes, generalmente largos. Los adultos tienen localización tisular, y las formas embrionarias o microfilarias, se encuentran en la sangre o en los tejidos, de donde son tomados por los artrópodos vectores. Es de importancia histórica el descubrimiento de un artrópodo, como vector de una enfermedad parasitaria, lo cual sucedió cuando Sir Patrick Manson (1878), trabajando en la India, observo la transmisión de la filariasis bancrofti por un mosquito del género Culex.

Filariasis linfática

Agente etiológico

El principal agente causan te de la filariasis linfática es wuchereria bancrofti, nemátodo filiforme de 6 cm a 10 cm de longitud. Secundariamente Brugia malayi y B. timori causan la enfermedad en Asia. La hembra es ovovivípara y produce microfilarias de aproximadamente 250 µ

Los agentes causales de estas entidades son wuchereria bancrofti, principalmente en el cinturón tropical de África y Asia, y menos común en América; Brugía malayi en Asia y el Pacífico; Brugia. timori en Indonesia. Las dimensiones de estos parásitos son: w bancrofti, la hembra mide de 6 cm a 10 cm de largo, por 150 µ a 250 µ de diámetro: el macho de 3 cm a 4 cm de largo, por 100 µ a 150 µ de diámetro. B. malayi, hembra 5 cm a 6 cm de longitud, y 160 µ de diámetro; macho 2 cm por 90 u (figura 11-1). Los órganos digestivo y reproductor, en la hembra, están constituidos por una estructura tubular que corresponde al intestino, y otras dos de mayor tamaño, que son las ramas uterinas, generalmente llenas de microfilarias. Las hembras son ovovivíparas y dan origen a embriones o microfilarias, que miden aproximadamente 230 µ a 300 µ de longitud, por 7 µ a 10 µ de diámetro; tienen una membrana envolvente trasparente que sobrepasa los extremos (figura 11-2 A. B. C) W. bancrofti tiene en su interior masas nucleares, que no llegan hasta el extremo posterior, a diferencia de B. malayi (figura 11-3).

Ciclo de vida

Los parásitos adultos viven en el sistema linfático y las microfilarias pasan a la sangre durante la noche, de donde son tomadas por mosquitos vectores, en los que se desarrollan y son infectantes en nuevas picaduras.

Los parásitos adultos se localizan en el sistema linfático, en donde producen las microfilarias; estas pasan al torrente circulatorio con una periodicidad nocturna, lo cual coincide con el hábito de algunos vectores de picar durante la noche. Existe una variedad en las islas del Pacífico que no presenta periodicidad, y es trasmitida por mosquitos diurnos. Los vectores principales pertenecen a ciertas especies de los géneros Culex, Aedes, Anopbeles y Mansonia, popularmente llamados mosquitos o zancudos (figura 11-4 y figura 11-5). Estos toman las microfilarias de la sangre circulante, las cuales sufren trasformaciones en el estómago y en los músculos del tórax del mosquito, en un período de 10 a 15 días, donde se convierten en formas cortas o en "salchicha", que evolucionan hacia larvas infectantes. Estas son delgadas, llegan a medir 1.5 mm, van a la probóscide, de donde pasan a la piel del huésped definitivo y penetran por sí mismas a través del orificio dejado por la picadura, buscan el sistema linfático en el cual sufren mudas, y crecen hasta llegar a parásitos adultos que producen microfilarias. Este período prepatente dura aproximadamente un año (figura 11-4).

Patología y patogenia

En la etapa inicial aguda hay inflamación del tejido linfático; en la etapa tardía y crónica hay adenopatías y linfangitis, con obstrucción de los canales linfáticos, lo que puede causar hipertrofia de los tejidos, llamada elefantiasis.

La patogenia y las características clínicas de la enfermedad dependen de la cantidad de antígeno procedente de los parásitos adultos, duración y nivel de la exposición de la picadura a la vectores, número de infecciones bacterianas y micóticas secundarias y grado de la respuesta inmune del paciente. Se ha observado que existe simbiosis entre los parásitos adultos y la presencia de la bacteria Wolbachia y organismos de tipo Rickettsia. Los antígenos de las filarias provocan una respuesta inmune de las células Th2, lo que lleva a la producción ele citocinas que incluyen IL-1, IL-5 e IL-10, lo cual da origen a un aumento de niveles de IgE e lgG4. La mayoría de los síntomas resultan de las reacciones contra los parásitos muertos, o por su destrucción en los linfáticos, que contribuye a la obstrucción de estos vasos. La sintomatología no depende de la intensidad de la microfilaremia.

Estas filariasis son parasitosis crónicas de evolución muy lenta, con patología muy similar entre sí, en la cual pueden distinguirse tres etapas:

Aguda. Se presentan lesiones en los tejidos en donde estan localizados los parásitos adultos vivos, que se pueden identificar en cortes histológicos (figura 11-6) y causan linfangiectasias (dilatación de vasos linfáticos); lo que en los genitales masculinos origina hidrocele, quilocele y quiluria. Hay además edema, hiperplasia de las células reticuloendoteliales y linfoadenitis; además se presenta eosinofilia local y generalizada. Los pacientes con microfilaremia son frecuentemente asintomáticos mientras que cuando existe linfedema lo más común es que no haya microfilaremia

Crónica. La segunda etapa presenta adenopatías con mayor reacción inflamatoria y repetidas linfangitis, que originan hipertrofia del endotelio con tendencia a la obliteración. En estas dos etapas hay frecuentes infecciones bacterianas agregadas que causan complicaciones.

Elefantiásica. La etapa final (se produce en pocos casos) está caracterizada por la presencia de granulomas, con fibrosis alrededor de los parásitos muertos, algunos de los cuales se calcifican. La obstrucción de los linfáticos da lugar a salida de linfa a los tejidos circundantes, lo que estimula la actividad de los fibroblastos; se produce luego fibromiositis, con hipertrofia del tejido colágeno. Las zonas afectadas se vuelven paquidérmicas y aumentan de tamaño. La localización más frecuente de la elefantiasis es en extremidades y genitales.

Es importante anotar que existen otras causas de elefantiasis, principalmente de origen estreptocóccico, con las cuales se debe hacer diagnóstico diferencial.

Manifestaciones clínicas

En la etapa aguda hay dolor y edema en los genitales; extremidades con eritema y reacciones alérgicas, lo cual se puede acompañar de fiebre. En la etapa crónica se puede observar ascitis, hematuria, proteinuria y ocasionalmente compromiso pulmonar. La etapa tardía de elefantiasis es poco frecuente, y aparece como un engrosamiento de la piel con hipertrofia de los genitales o de las extremidades, que puede as ociarse a hidrocele y ascitis.

Los nativos de regiones endémicas generalmente son sintomáticos únicamente en las etapas tardías de la enfermedad, mientras que los visitantes no inmunes tienen síntomas rápidamente y más severos, aún con microfilaremia baja. La sintomatología se presenta más frecuentemente en la adolescencia que en el adulto.

Fase aguda. Después de un período de incubación variable entre 1 y 18 meses, se presentan los primeros síntomas de adenolinfangitis, consistentes en dolor y edema en genitales, región inguinal o extremidades. También se puede encontrar epididimitis, orquitis, hidrocele, linfadenitis y ocasionalmente abscesos. Se pueden presentar reacciones alérgicas locales y generalizadas, como eritema, urticaria, conjuntivitis y eosinofilia. La llamada fiebre por filarías puede presentarse en ausencia de la sintomatología mencionada y algunas veces puede confundirse clínicamente con malaria y con infecciones bacterianas asociadas. Esta sintomatología aguda dura generalmente de 4 a 7 días y presenta recaídas de una a cuatro veces por año.

Fase crónica. A medida que pasa el tiempo se establece la fase crónica, en la cual se presentan repetidamente los síntomas y signos ya anotados. Lentamente se va instalando obstrucción linfática con producción de edemas (figura 11 – 7) y puede observarse quiluria, ascitis, hematuria y proteinuria. En esta se ha descrito compromiso pulmonar, que da origen a un síndrome similar al de eosinofilia tropical, aunque algunos autores le han atribuido el origen de este síndrome a filarias no humanas.

Fase de elefantiasis. La etapa tardía de elefantiasis ocurre en muy pocos pacientes y recibe su nombre por la similitud de los miembros inferiores afectados como patas de elefante. Esta consiste en hipertrofia de los tejidos edematosos y fibróticos con deformación (figura 11-8 y figura 11-9). Afecta principalmente genitales externos y extremidades inferiores. La piel en estos sitios se vuelve gruesa, áspera de tipo verrugoso y es susceptible a lesiones traumáticas e infecciones secundarias. Asociadas al cuadro de elefantiasis puede existir la obstrucción de linfáticos internos, con derrames, como hidrocele, ascitis quilosa y quiluria. Pueden presentarse nódulos intraescrotales con formación de granulomas. También se han observado invasión de los linfáticos en ovarios y trompas. Otra de las manifestaciones deformantes es la hipertrofia mamaria (figura 11-10).

Diagnóstico

En las etapas aguda y crónica se buscan las microfilarias en sangre durante la noche. Se pueden observar móviles en fresco o coloreadas en extendidos o gota gruesa. Existen métodos de concentración como los de Knott o el QBC®. La biopsia puede también demostrar los parásitos adultos o las microfilarias e n los tejidos. Existen métodos indirectos como búsqueda de antígeno y métodos radiológicos especializados.

No siempre es posible encontrar el agente etiológico, pues al comienzo de la enfermedad y en la etapa de elefantiasis, la microfilaremia es baja; por este motivo muchos diagnósticos se hacen sólo con bases clínicas y epidemiológicas y se puede sospechar por la elevada eosinofilia. En las formas agudas y crónicas es posible encontrar las microfilarias en sangre periférica tomada entre las 10 p.m. y 2 a.m, excepto en las áreas del Pacífico en donde existe la microfilaremia no periódica. Al examen en fresco de una gota de sangre, se pueden observar las microfilarias móviles. La tinción de gotas gruesas con colorantes de sangre o preferiblemente con hematoxilina, permite estudiar la morfología interna y la presencia o ausencia de membrana envolvente (figura 11-2 y figura 11-3). En la biopsia se observan los· parásitos en cortes trasversales con las estructuras internas, principalmente ramas uterinas (figura 11-11).

Estas características hacen posible la clasificación de especie. De igual manera se pueden procesar muestras de líquido quiloso. Cuando los dos métodos anteriores fallan para la confirmación de las microfilarias, debe hacerse una concentración utilizando sangre venosa. El más utilizado es el método de Knorr, que se describe en el capítulo sobre Técnicas de laboratorio. Otro método de concentración consiste en el uso del micro hematocrito, utilizado en el diagnóstico de malaria (QBC) que puede llenarse con sangre de punción digital. Después de centrifugado se estudia la capa de glóbulos blancos donde se buscan las microfilarias. Se recomienda la coloración con naranja de acridina para observación directa y las gotas gruesas, coloreadas con Giemsa.

En biopsia de ganglio o tejido linfático pueden encontrarse los parásitos adultos. En algunos casos es un hallazgo ocasional La detección de anticuerpos TgG por ELISA no es una prueba satisfactoria, sin embargo los anticuerpos específicos anti filaria de la subclase lgG4 , son

marcadores de la infección activa. Estos anticuerpos tienen más del 96% de sensibilidad y se usan en estudios ser epidemiológicos. Se prefiere la búsqueda de antígenos, usando anticuerpos monoclonales o prueba inmunocromatográfica rápida. Estos procedimientos tienen sensibilidad de 100%, no requiere hacerlo en la noche, como en la microfilaremia, y detecta infecciones activas a diferencia de los anticuerpos. Pueden hacerse en suero o en líquido del hidrocele.

La linfoscintilografía de contraste y la ultrasonografía son métodos radiológicos, que permiten observar anormalidades linfáticas y parásitos adultos, en individuos con microfilaremia o sin ella, aún asintomáticos. El ultrasonido permite ver las filarías vivas con movimiento, lo cual se ha utilizado para el seguimiento de la efectividad del tratamiento

Epidemiología, control y prevención

Predomina en África ecuatorial y Asia tropical, especialmente en la India. En América se presentan casos ocasionales e n la zona del Caribe y Brasil. Como no existen reservorios animales, el control se dirige a eliminar los vectores que pican al hombre.

La filariosis bancrofti tiene una amplia distribución geográfica en las zonas tropicales y subtropicales. Las principales regiones endémicas se encuentran en África ecuatorial y en las zonas costeras de Asia tropical. A la India corresponde el 40% de la prevalencia global, que se estima en 120 millones de personas infectadas. La filariosis malayi y conori son menos frecuentes, y tienen una distribución geográfica limitada a zonas de Asia y el Pacifico Oriental.

En América predomina en las costas e islas del Caribe y región noreste del Brasil. En el año 2000 se encontraron frecuencias de 6% a 7% en algunas islas del Caribe. La enfermedad se describió en Guyana (1991).1 211 En Colombia se han descrito pocos casos, y no constituye un problema de salud pública. La presencia de infección humana depende de dos grupos de factores: los ambientales, relacionados con la proliferación de los mosquitos vectores, principalmente Culex, además Anopheles, Aedes y Mansonia; y por otro lado los humanos, que permiten la diseminación de la infección en grupos que viven hacinados en viviendas inadecuadas, como sucede en los barrios pobres de las zonas tropicales, rodeados de criaderos de mosquitos. El hombre es e l único huésped definitivo y no existen reservorios animales. Se ha encontrado que la infección se adquiere en la niñez, y permanece asintomática en una tercera parte de los niños infectados hasta los cinco años

La medida de control es la eliminación y reducción de los vectores, lo cual es difícil de lograr. A nivel personal se recomienda evitar la picadura ele los mosquitos mediante mallas protectoras y repelentes cutáneos. Estas medidas de control se deben complementar con la administración masiva de medicamentos con fines profilácticos, de los cuales la OMS recomienda una vez al año una dosis única de albendazol más ivermectina, o de albendazol con dietilcarbamazina durante cuatro a seis años-

La filariosis linfática se considera como una enfermedad que puede eliminarse, debido a que no hay reservorios animales, y a que los tratamientos son efectivos para controlar la parasitosis por quimioterapia y cirugía.

Se relata un caso, en un país oriental, de un paciente con gran hipertrofia escrotal, para quien la posición más cómoda era estar sentado en el suelo con el escroto extendido (figura 11-9), esta situación dio origen a la utilización del escroto como mesa de exhibición de objetos que

vendía al público. En un programa de control, el paciente fue operado con resección del escroto. Hubo mejoría de su enfermedad, pero sus ingresos disminuyeron, por lo cual entabló demanda contra las autoridades de salud.

Aún se encuentra transmisión activa e n las Américas pero sólo en Brasil, República Dominicana, Guyana y Haití, aunque existen 10 países más, donde hay posible transmisión. En e l resto no hay transmisión ni casos comprobados.

Tratamiento

El medicamento más antiguo, es la dietilcarbamazina que actúa contra los parásitos adultos y las microfilarias. La destrucción de estos parásitos puede causar reacciones alérgicas. La ivermectina es un medicamento más nuevo, con acción sobre las microfilarias pero poco contra los parásitos adultos. También pueden producirse reacciones alérgicas. El albendazol ataca las microfilarias y se utiliza en programas de control, combinado con uno o dos los medicamentos mencionadas antes.

El tratamiento ha cambiado en los últimos años con la introducción de nuevos medicamentos, lo que ha permitido hacer programas de quioprofilaxis.

Dietilcarbamazina (DEC). Es un potente microfilaricida para las tres especies mencionadas y tiene también actividad contra los parásitos adultos. La administración usual es de 6 mg/kg en dosis única o durante 12 días. Si se da dosis una o dos veces en un año, produce reducción sostenida de microfilarias de 90% a 99% durante un año después de haber sido administrado el medicamento. La DEC se ha agregado a la sal de cocina, en áreas endémicas con buen efecto en la reducción de las microfilarias.1'1 1 El medicamento produce importantes síntomas de intolerancia, principalmente por la acción microftlaricida y contra los parásitos adultos, aunque el medicamento mismo tiene también efectos secundarios. Las reacciones son fiebre, cefalea, marco, anorexia, artralgias, vómito, reacciones alérgicas, etc., más comunes y graves cuando la densidad de microfilmaríais es alta. También hay reacciones locales como linfangitis y abscesos. Estos efectos secundarios se tratan con antinflamatorios y antihistamínicos. Estudios en animales han mostrado que hay efecto teratogénico. En las mujeres puede aumentar el riesgo de aborto, por lo cual, debe evitarse durante el embarazo, sin embargo, por no ser excretada en la leche humana no tiene contraindicación en la lactancia.

Ivermectina. Se presenta en tabletas ranuradas de 6 mg y en gotas al 0,6%, en que una gota contiene 200 µg. Se administra en dosis única de 200 a 400 µg/kg reduce la microfilaremia en 90% hasta un año después. Esta reducción de las microfilarias es más rápida con ivermectina, que con DEC. Por no tener una acción significativa contra los parásitos adultos, se sigue considerando como el medicamento de elección: la dietilcarbamazina que tiene acción contra estos parásitos. Se presentan frecuentes reacciones secundarias debidas a la destrucción de las microfilarias, pero no debido al medicamento mismo. Los principales efectos secundarios son fiebre, malestar y linfangitis. La ivermectina también disminuye los niveles de microfilaremia en la infección por Brugia

Albendazol. A la dosis única de 400 a 600 mg es un buen microfilaricida y su utilidad es principalmente en programas de control, combinado con una de los dos medicamentos mencionados anteriormente. En tratamientos prolongados el medicamento tiene también acción contra los parásitos adultos. El uso de albendazol es benéfico en las comunidades por el efecto contra Áscaris y otros nematodos intestinales.

Doxiciclina. Debido a la simbiosis entre las filarías adultas y la bacteria Wolbachia, se ha utilizado este antibiótico que elimina la bacteria y produce esterilización de los gusanos adultos. La dosis utilizada es de 200 mg diarios por ocho semanas, con lo cual se obtuvo reducción de la microfilaremia y de los parásitos adultos en el escroto.

Tratamiento combinado para quimioprofilaxis

La combinación de dietilcarbamazina con albendazol o ivermectina en dosis única tiene una mayor eficacia que cada una de los medicamentos separadamente. Estas combinaciones se usan cada vez más para el control en zonas endémicas. La combinación de DEC y albendazol tiene un mejor efecto contra los parásitos adultos, mientras que albendazol con ivermectina actúa de manera rápida y sostenida contra las microfilarias. La combinación con tos tres medicamentos también se ha utilizado. El tratamiento con DEC y albendazol produce disminución de la microfilaremia, de la antigenemia y de anticuerpos contra las filarias. En programas de control de filariosis en India con la combinación ele los tres medicamentos mencionados, se observaron reacciones adversas leves en porcentajes de 15,5% y 16,5% cuando se usó entre los años de 2002 y 2004

Eosinofilia Pulmonar Topical por filarias

Es un síndrome caracterizado por elevada eosinofilia sanguínea, tos no productiva, respiración jadeante, linfoadenopatías, fiebre leve y ocasionalmente pérdida de peso. Es debido a la reacción inmunológica a las filarias Wucbereria o Brugia, y se presenta en menos del 0,5% de los pacientes con filariasis linfática. La patogenia y patología consiste en infiltrado intersticial eosinofílico en pulmones, y en casos más graves abscesos o granulomas, que pueden terminar en fibrosis. Estos cambios se deben a la respuesta inmune contra las microfilarias. Como hallazgo de laboratorio se encuentra elevación de la IgE sérica y aumento de los anticuerpos contra las filarias. En la radiografía se observan opacidades moteadas y lesiones intersticiales de u no a tres milímetros de diámetro. Este síndrome se presenta principalmente en la India y países vecinos, se encuentra cuatro a siete veces más en hombres que en mujeres. Existe respuesta terapéutica positiva a la dietilcarbamazina a la dosis de 2 mg por kg, tres veces al día por 14 días. Esta respuesta terapéutica confirma el diagnóstico.

ONCOCERCOSIS

Agente etiológico

Los parásitos adultos y las microfilarias se alojan en la dermis, donde pueden formar nódulos. Las microfilarias migran por la dermis y pueden llegar a los ojos.

Onchocerca volvulus en su estado adulto habita en el tejido conjuntivo y subcutáneo de la piel. La hembra puede medir hasta 50 cm, mientras que el macho sólo llega a 5 cm. Los parásitos adultos forman ovillos encapsulados, donde puede haber más de una pareja de parásitos, generalmente tres hembras y un macho. Las microfilarias no tienen membrana envolvente y las masas nucleares no llegan hasta el extremo posterior, su longitud varía entre 150 µ y 350 µ (figura 11-4), se encuentran principalmente en la dermis superficial, pero pueden llegar también a la sangre, orina y otros líquidos corporales. Las microfilarias pueden llegar al ojo por migración de la dermis y ocasionalmente por vías sanguínea.

Ciclo de Vida

Las microfilarias son tomadas de la piel por insectos del género Simulium, cuyas hembras pican de día y succionan los parásitos con la sangre, se trasforman en su interior y posteriormente las inocula en las nuevas picaduras.

Los parásitos adultos dan origen a las microfilmarías, las cuales se movilizan por la dermis sin periodicidad especial; pueden invadir también los ojos y ocasionalmente la sangre, ganglios linfáticos o vísceras. De la piel son tomadas por la hembra del género Simulium (figura 11 -12 A, B, C), artrópodo hematófago que para alimentarse lesiona la piel y forma una pequeña laguna de sangre, que se observa como un punto rojizo. Las microfilarias que están en la dermis son succionadas con esta sangre y dentro del vector sufren transformaciones hasta llegar a larvas infectantes de tercer estado, lo cual torna un tiempo entre uno a tres meses y cuando se localizan en el aparato picador (figura 11-4). Después ele 10 a 12 meses de la infección en el huésped, las hembras fecundadas comienzan a producir microfilarias. Los adultos pueden tener una vida de 15 años, y cada hembra puede producir 1.000 a 3.000 microfilarias por día

Patología y patogenia

Los nódulos en la piel son fibrosos. De ellos migran las microfilarias que producen lesiones cutáneas de tipo alérgico y cambios de pigmentación. Hay hipereosinofilia circulante y a veces hipertrofia de los tejidos. La invasión ocular es principalmente de la cámara anterior y causa una queratitis punteada y también iridociclitis que puede llevar a ceguera.

La patología producida por los parásitos adultos consiste en nódulos subcutáneos llamados oncosarcomas (Figura 11·13), en los cuales habitan hembras y machos, estos últimos migran de nódulo a nódulo para fecundar otras hembras. Los oncocercomas están formados por tres partes: una cápsula fibrosa periférica, otra intermedia fibrosa y celular vascularizada y en el centro los parásitos enrollados, los cuales al corte histológico muestran las ramas uterinas con microfilarias (figura 11-14). Después de muerto el parásito, el nódulo se vuelve más fibroso. La localización de las nodulaciones varía en las distintas zonas endémicas; en América predominan en la cabeza y en el tronco, mientras que en África tienen cierta predilección por la región pélvica, muslos y brazos. Aunque se encuentran en cualquier parte de la piel. La intensidad de la inflamación depende del número de microfilarias y de la respuesta inmune del huésped. Por acción de las microfilarias y posiblemente por mecanismos alérgicos, se produce dermatitis, alteración de la pigmentación, hiperqueratosis, paquidermia, eczema, atrofia cutánea y fibrosis. Alrededor de las microfilarias muertas se forma un granuloma o un infiltrado de eosinófilos. En sangre circulante se puede encontrar entre 15% y 50% de eosinófilos. La respuesta inmunológica es muy variable, en algunos es leve y permite la proliferación de las microfilarias en ausencia de síntomas. Las microfilarias invaden los ganglios linfáticos que se vuelven fibrosos y producen obstrucción linfática, con linfadenitis que puede causar hipertrofia de los tejidos y raramente elefantiasis. En la región inguinal se observa, en algunos casos, un crecimiento colgante. La inmunidad celular es más intensa en las infecciones iniciales y menor en las crónicas. Cuando la respuesta inmune es alta hay activación de las células B y se presenta híper gamaglobulinemia con elevación de IgG e IgE.

Las microfilarias tienen una tendencia a invadir el globo ocular y producen patología oftálmica muy variada, que finalmente pueden llevar a la ceguera. El compromiso principal se encuentra en el tracto uveal y cámara anterior. La patogenia de las lesiones oculares se atribuye a la acción directa de las microfilarias, a los productos tóxicos liberados al morir éstas y a reacción de hipersensibilidad. En la conjuntiva producen infiltrado de plasmocitos y eosinófilos, así corno cambios vasculares. Las microfilarias muertas en la córnea (figura 11- 15) causan opacidades y cicatrices, queratitis punteada o esclerosante y también pueden producir iridociclitis no granulomatosa. Las filarías adultas tienen simbiosis con la bacteria Wolbachia, la cual libera antígenos cuando mueren los parásitos y activan la respuesta inmune que desencadena la inflamación en la piel y en el ojo. '

Manifestaciones clínicas

Los nódulos subcutáneos son de evolución crónica, no dolorosos y no presentan inflamación. La dermatitis se presenta con atrofia epidérmica, cambios de color, atrofia de piel y descamación. Las lesiones oculares son de aparición tardía y afectan la córnea, el iris, la re tina, etc., y pueden producir ceguera.

La oncocercosis presenta varias manifestaciones clínicas: nódulos subcutáneos, dermatitis y compromiso ocular. Nódulos subcutáneos. La parasitosis es de evolución crónica, los oncocercomas o

nódulos subcutáneos se demoran aproximadamente un ai1o para aparecer y crecen lentamente. Estos tumores son benignos, de tamaño variable, generalmente de 1 cm a 2 cm. Inicialmente son blandos y con el tiempo se vuelven duros por la fibrosis, a veces de forma irregular y no son dolorosos. Generalmente el número de nódulos por paciente varia de dos a cinco, pero algunos poseen hasta 100 o más. No existen signos visibles de inflamación a nivel del nódulo, excepto cuando hay infección secundaria. No están adheridos a la piel, y su localización puede ser en cualquier parte del cuerpo, con predominio sobre prominencias óseas, pero hay diferencias de acuerdo a las zonas geográficas, como se indicó en patología. La presencia de linfaclenitis en la ingle se puede presentar como un crecimiento colgante (ingle colgante). Los ganglios pueden fibrosarse y causar elefantiasis. En ocasiones ocurre gran hipertrofia del escroto similar a la ele filariasis linfática

Dermatitis. Es una inflamación papulonodular muy pruginosa que puede afectar a la mitad de los individuos infectados en zonas endémicas. En algunos pacientes se presenta dermatitis como principal manifestación clínica, asociada o no a los nódulos. Esta dermatitis crónica es papulosa y se ha llamado sarna mariana. La causa de esta dermatitis se atribuye a la movilización de las microfilarias por la dermis y a la reacción alérgica. Esta dermatitis es más frecuente en niños, como una etapa inicial de la enfermedad. Las características clínicas son variables, con atrofia epidérmica, descamación, cambios de color, prurito y edema; existen formas liquenoides, con la piel engrosada e hiperpigmentada y también dermatitis eczematosa. Se describe como ''mal morado" en México, y "erisipela de la costa" en Centroamérica. Cuando hay excoriaciones se producen con frecuencia infecciones secundarias. Se han descrito varias formas de dermatitis: papular aguda con vesículas o pústulas; papular crónica con lesiones de mayor tamaño, pruriginosas localizadas principalmente en hombros, cadera y glúteos, que pueden ser hiperpigmentadas e hiperqucratósicas; liquenificada con pápulas o placas hiperpigmentadas asociadas a edema y adenopatías; atrófica, con pérdida de elasticidad y de los pliegues, que da a la piel forma de papel; sin pigmentación con parches decolorados que dan la apariencia de "piel de leopardo". Lesiones oculares. Las características clínicas de mayor trascendencia se relacionan con alteraciones visuales. Estas fueron descritas inicialmente por Robles en Guatemala, lo cual dio origen al nombre de Enfermedad de Robles. Aparecen con mayor frecuencia cuando la infección es intensa y son de aparición tardía. Las lesiones corneales se observan como una queratitis punteada o queratitis esclerosante.

La iridociclitis puede causar desviación pupilar, sinequias, etc. Además, puede existir coriorretinitis y atrofia del nervio óptico. La sintomatología se caracteriza por fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. Se puede presentar disminución progresiva de la visión, que a veces termina en ceguera y causar glaucoma. En estos casos se observa en el fondo de ojo atrofia retiniana y cicatrices. En un pequeño foco de baja infección en Colombia, entre 44 personas con la parasitosis, 34.1% presentaban lesiones oculares entre los cuales tres estaban ciegas por esta causa.

Diagnóstico Se hace principalmente por biopsia superficial de piel con cuchilla de afeitar o queratótomo, en cuyo material se pueden observar las microfilarias vivas o coloreadas. La biopsia del no- nódulo muestra los parásitos adultos. La prueba de Mazzotti consiste en observar las reacciones alérgicas con prurito, edema y síntomas generales producidos por la destrucción de las microfilarias cuando se administra la dietilcarbamazina. Si hay lesiones ocular es, se puede observar las microfilarias en la cámara anterior del ojo. Las pruebas serológicas tienen utilidad en estudios epidemiológicos. También es de utilidad la reacción de la PCR.

Epidemiología Control y Prevención. Predomina en África y existe en seis países de América. Se asocia a la presencia de los vectores del género Simulium que se reproducen en corrientes de agua, por lo cual se ha llamado ceguera de los ríos. El método más eficiente de control es e l uso de ivermectina en forma masiva administrada anualmente.

Tratamiento. El medicamento de elección es la ivermectina, la cual es eficiente en dosis única. El tratamiento puede presentar reacciones adversas semejantes a la reacción de Mazzotti. La dietilcarbamazina fue el medicamento que se utilizó anteriormente, y también puede producir reacciones alérgicas. La extirpación de los nódulos es un procedimiento útil para eliminar los parásitos adultos, asociándola a la quimioterapia.

Otras parasitosis tisulares por nematodos

TRIQUINELOSIS (TRIQUINOSIS)

Los cerdos han sido considerados; desde la antigüedad como animales vedados por varias religiones, debido a la capacidad de transmitir enfermedades al hombre. Entre las cuales se encuentra la triquinosis. Aunque los parásitos adulto se alojan en el intestino. La importancia de la enfermedad reside en la acción de las larvas en los tejidos.

Agente etiológico Los parásitos adultos, de 2 mm a 4 mm, viven en la pared del intestino delgado. Allí producen larvas de 100 p. de longitud, que migran para enquistarse en los músculos esqueléticos.

Ciclo de vida. La infección se adquiere por comer carne cruda o mal cocida, principalmente de cerdo, con larvas de Trichinella. Tanto el cerdo como el hombre son huéspedes definitivos por alojar los parásitos adultos, pero sirven como huéspedes intermediarios aquellos cuya carne sea consumida por el hombre. En la naturaleza la parasitosis se difunde entre animales carnívoros.

Patología y patogenia. En el intestino delgado hay lesiones leves o inadvertidas, seguidas de una fase inflamatoria en los órganos por donde migran las larvas, las que terminan en una etapa crónica en la cual se enquistan en los músculos esqueléticos, donde se fibrosan y posteriormente se calcifican.

Manifestaciones clínicas. La etapa intestinal y la migración hacia los músculos por lo general pasan desapercibidas. La etapa muscular se acompaña de fiebre, cefalea, dolores musculares y a veces edema palpebral. Esta etapa se asocia a elevada eosinofllia circulante. Pueden presentarse complicaciones como miocarditis, sintomatología neurológica y pulmonar.

Diagnóstico. La búsqueda de larvas por biopsia de los músculos no es un método práctico, pero cuando se observan en este tejido obtenido en cirugía o en autopsia, es confirmatoria. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas, los anticuerpos se identifican a las tres semanas de la infección, pero pueden dar reacciones cruzadas con otras helmintiasis. En los cerdos que se sacrifican para consumo humano se pueden estudiar porciones de músculo con larvas que se observan con el triquinoscopio. Con métodos de biología molecular se puede detectar el parásito.

Epidemiología, control y prevención. La triquinosis se encuentra principalmente en Asia y Europa Central, en América ha sido descrita en siete países. En las zonas endémicas existe la costumbre de comer carne de cerdo o de algunos animales salvajes mal cocida y se presenta en brotes esporádicos. Se previene por e l control de las carnes en los mataderos y por congelación por tiempo prolongado.

Tratamiento. En la mayoría de los casos es sintomático con analgésicos y esteroides. Mebendazol y albendazol se utilizan en casos de sintomatología severa, pero no siempre destruyen las larvas enquistadas.

Parasitosis tisulares por trematodos

Los trematodos son plathelmintos, la mayoría aplanados en forma de hoja y además son hermafroditas, de lo cual se exceptúan los esquistosomas. Tienen dos ventosas que sirven para su fijación por lo cual se les ha denominado también dístomas. Los trematodos tienen ciclos de vida complejos, con las siguientes etapas: huevo, que embriona en el agua; primera larva ciliada o miracidio que entra al caracol, primer huésped intermediario; esporoquiste y en algunos trematodos, redia, que tiene reproducción asexual dentro del mismo caracol; y finalmente cercaría que salen del caracol e invade el huésped definitivo, a través de la piel (Schistosoma) o formando quistes llamados meta cercarías en plantas [Fasciola) , en peces (Clonorchis, Opisthorchís) o en cangrejos (Paragonimus). Existen muchas trematodiasis en animales, y varias infecciones humanas se adquieren a partir de éstos. La mayoría de las trematodiasis humanas tienen compromiso sistémico y serán descritas a continuación, de acuerdo a su localización, así en sangre y tejidos, esquistosomiasis; en hígado, fascioliasis, clonorquiasis y opistorquiasis; en pulmón: paragonimiasis. La trematodiasis de localización intestinal, fasciolopsiasis, fue tratada en el capítulo de Parasitosis intestinales por cestodos y trematodos. Paragonimiasis. Se incluyen otras trematodiasis humanas presentes en Asia, como las producidas por Echinostoma, Gastrodíscoides, Heterophyes, Metagonimus, etc. Debemos mencionar que en el lejano oriente y en el sureste asiático se describen permanentemente nuevas tremarodiasis, por la costumbre de comer pescado y mariscos crudos.

ESQUISTOSOMIASIS

Esta parasitosis presenta una distribución geográfica bien definida y en algunos países es causa importante de enfermedad. La parasitosis humana es muy antigua, como se ha comprobado por la presencia de huevos del parásito en momias egipcias. Teodoro Bilharz (1851), observó por primera vez los gusanos adultos en venas mesentéricas en una autopsia de un paciente egipcio el cual denominó inicialmente Dístoma haematobium, más tarde cambió el nombre genérico por Bílharzía y posteriormente por Scbistosoma, debido a que el cuerpo del macho es partido longitudinalmente donde aloja la hembra. En Brasil, Manuel Augusto Pirajá da Silva (1908) encontró huevos con espina lateral, que después de ser estudiado por los helmintólogos europeos, decidieron llamarlo Schistosoma mansoni en honor al investigador inglés Patrie Manson.

Agentes etiológicos. Los esquistosomas son parásitos cilíndricos de 1 cm a 2 cm, los dos sexos viven unidos en forma permanente, la hembra alojada en un canal que presenta el macho a lo largo del cuerpo. Viven en las pequeñas vénulas de varios órganos. Los huevos son diferentes en las cinco especies que parasitan al hombre.

Ciclos de vida. Los huevos de los esquistosomas salen al intestino a través de los tejidos, son eliminados en las materias fecales o en la orina y deben caer al agua, donde se convierten en miracidios, primera forma larvaria que invade caracoles, como primeros huéspedes intermediarios. En éstos hay transformación para dar origen a una segunda larva llamada cercada, que sale del caracol y nada en el agua hasta encontrar la piel del huésped definitivo, bien sea el hombre o los animales. Después de penetrar la piel van por vía linfática y sanguínea para alojarse como parásitos adultos en las vénulas.

Patología y patogénesis. Por donde penetra en las cercarías, la lesión inicial es una dermatitis, a veces acompañada de reacción alérgica y aumento de eosinófiloss. Como segunda etapa aparece el daño tisular ocasionado por los trombos originados por los parásitos adultos muertos y los granulomas causados por los huevos en los tejidos. Estas lesiones se producen principalmente en colon, hígado, bazo, pulmón y vejiga. Se presenta una fase tardía con fibrosis y cicatrización que puede dar origen a pólipos intestinales, fibrosis pulmonar y cirrosis. En el aparato urinario, además de granulomas, se pueden presentar úlceras y papilomas.

Inmunidad. Existe inmunidad adquirida por infecciones repetidas lo que da lugar a que las personas mayores tengan menos parasitosis. Existe una reacción inflamatoria contra los parásitos adultos muertos y los huevos, en las vénulas y tejidos con producción ele granulomas.

Manifestaciones clínicas. Existen portadores asintomáticos y en los que se producen enfermedad, la dermatitis es puntiforme o de tipo urticariforme, principalmente en extremidades inferiores. Se pueden presentar síntomas de hipersensibilidad con fiebre, adenopatías, hepato y esplenomegalia e hipereosinofllia. La forma crónica intestinal da origen a dolor abdominal diarrea, úlceras y pólipos. Los síntomas hepáticos producidos por los granulomas de los huevos causan hepatomegalia, a veces con hipertensión portal y várices esofágicas. En el tracto urinario se produce hematuria, fibrosis y calcificaciones en vejiga y uréter, a veces carcinoma en la vejiga. Los síntomas pulmonares son disnea y cor pulmonar, los neurológicos pueden ser mielopatía, convulsiones e hipertensión intracraneana.

Diagnóstico. La identificación de los huevos en las materias fecales o en la orina es el método más utilizado. Los huevos también se pueden encontrar en biopsias de colon, hígado, vejiga, etc. La prueba de ELISA es útil principalmente en viajeros a zonas endémicas. La detección de antígenos se relaciona con la severidad de la enfermedad y es útil para evaluar la eficacia del tratamiento. La prueba de la PCR tiene alta sensibilidad y especificidad. Existen pruebas especializadas por métodos imagen lógicos.

Epidemiología, control y prevención. Existen reservorios animales que pueden contaminar las aguas dulces donde se adquiere la infección por contacto de la piel. Es una parasitosis difundida en 74 países con distribución geográfica propia para cada una de las cinco especies. En América Latina predomina S. mansoni. La prevención y control se hacen por ataque a los caracoles con molusco idas y con tratamientos en masa utilizando praziquantel.

Tratamiento. Praziquantel es el tratamiento de preferencia tanto en casos individuales como en comunidades. Oxamniquina ha sido ampliamente utilizada, pero los resultados han sido superados por el praziquante.

FASCIOLIASIS

Esta parasitosis llamada también distomatosis hepática, es una zoonosis común en animales herbívoros, y menos frecuente como enfermedad humana. Es producido por dos parásitos diferentes, Fasciola hepática y Fasciola gigantica.

FASCIOLASIS POR F. IIEPATICA

Agente etiológico. Fasciola hepática mide de 2 cm a 3 cm de largo, por 1 cm de ancho, es a planada, hermafrodita y posee dos ventosas. Los huevos miden 150 u, de longitud y tienen un opérculo o tapa.

Ciclo de vida. Los huéspedes definitivos son animales herbívoros y ocasionalmente el hombre. Los parásitos se localizan en el hígado, los huevos son eliminados por la bilis y deben caer al agua para liberar una larva (miracidio), que invade a caracoles como primeros huéspedes intermediarios. De estos salen muchas larvas (cercarías), que se enquistan en plantas acuáticas donde forman las meta cercarías, las cuales al ser ingeridas, producen la infección.

Patología y patogenia. La invasión de las larvas a partir del intestino se hace a través de los tejidos para buscar el rugado, este proceso produce algunas lesiones inflamatorias transitorias. El efecto de los parásitos en el hígado, después de meses o años, llega a causar fibrosis y obstrucción de las vías biliares. Ocasionalmente se presentan localizaciones extrahepáticas.

Manifestaciones clínicas. En la fase invasiva o aguda se presenta fiebre, hepatomegalia, hipereosinofilia. En algunas ocasiones hay mialgias y urticaria. En la etapa crónica se presenta cólico de tipo biliar con ictericia y ocasionalmente presencia de abscesos. En las localizaciones extrahepáticas se pueden presentar nódulos subcutáneos o sintomatología dependiente de la víscera afectada, que puede ser pulmón, cerebro, corazón, etc.

Diagnóstico. Se hace principalmente por el hallazgo de huevos en bilis o materias fecales, aunque en muchas ocasiones ese diagnóstico se hace al observar los parásitos después de una cirugía, realizada con un diagnóstico clínico diferente al de esta parasitosis. Los estudios imaginológicos son de gran utilidad,

principalmente el TAC. Existe una prueba de ELISA y otros estudios inmunológicos que detectan anticuerpos. También es posible buscar antígenos del parásito.

Epidemiología, control y prevención. Esta enfermedad es de mayor importancia veterinaria, pues afecta principalmente ganado vacuno en el cual puede producir pérdidas económicas importantes. La enfermedad humana se presenta en forma endémica en algunos países como Bolivia y otros de Suramérica. Se presentan casos esporádicos en todo el mundo, siempre que existan los caracoles apropiados como huéspedes intermediarios. La prevención se hace evitando comer plantas acuáticas crudas y el control se basa en la eliminación de los caracoles.

Tratamiento. El triclabendazol es el tratamiento de elección, muy usado en medicina veterinaria y para formulación humana sólo en algunos países. Bithional y nitazoxanida son tratamientos alternativos.

FASCIOLIASlS POR F. GIGANTICA

Fasciola gigantica se encuentra en África y, con menor prevalencia que F. hepática. Tanto los adultos como los huevos son de mayor tamaño. Es parásito del ganado vacuno y otros animales herbívoros; presenta ciclo similar a F hepática con sintomatología semejante. Los huevos frecuentemente no se encuentran en las materias fecales, por lo cual un diagnóstico seguro se hace solo por la observación de los parásitos adultos. Existen pruebas serológicas como ELISA e lnmunoblot, que utilizados con antígenos específicos tienen 100% de sensibilidad y especificidad. Por media de la prueba de PCR, 1 24 1 es posible diferenciar 1:' gigantica ele F hepática. El tratamiento y la prevención son iguales para ambas parasitosis.