Halaman 1 dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR RIWAYAT PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

PERHATIAN

1 Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK secara benar dan lengkap2 Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar didepan Nama : Gelar dibelakang Nama :

4. Jabatan :

5. Instansi Tempat Kerja :

6. Unit Kerja :

7. Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Budha 5 Hindu

6 Konghuchu 7 Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

8. Kedudukan Hukum PNS : 1 Aktif 7 Pejabat Negara2 CLTN 8 Kepala Desa3 Tugas Belajar 9 Sedang Proses banding ke BAPEK4 Pemberhentian Sementara 10 Masa Persiapan Pensiun5 Penerima Uang Tunggu 11 Menunggu Tugas6 Prajurit Wajib

9. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda

10.Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

11.Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telepon :

Desa/Kel *) : Kecamatan :Kab/Kota *) : Provinsi :

Kode Pos :

12.Nomor Seri KARPEG :

13.Nomor Kartu ASKES :

14.Nomor Kartu TASPEN :

15.Nomor Kartu Isteri/Suami *)

16.NPWP :

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 12

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Pejabat yg Menetapkan SK CPNS :

3 Surat Keputusan CPNS : Nomor TGL BLN THN

4 TMT CPNS : TGL BLN THN

5 Gol. Ruang :

6 Pendidikan Umum saat diangkat :

7 Latihan Pra Jabatan : 1 Tingkat I 2 Tingkat II 3 Tingkat III

8 Tanggal Selesai LPJ : TGL BLN THN

9 TMT Melaksanakan Tugas : TGL BLN THN

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yg Menetapkan SK PNS :

2 Surat Keputusan PNS : Nomor TGL BLN THN

3 TMT PNS : TGL BLN THN

4 Pangkat / Gol Ruang :

5 Sumpah / Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1 Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor TGL BLN THN

2 Angka Kredit : (Diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus)

3 Pejabat yg menetapkan SK Pangkat :

4 TMT Pangkat/Gol. Ruang : TGL BLN THN

5 Pangkat/Gol. Ruang :

6 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

7 Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SPKGB :

2 Surat Pemberitahuan KGB : Nomor TGL BLN THN

3 TMT SPKGB : TGL BLN THN

4 Masa Kerja Gol. Ruang : THN BLN Gaji Pokok : Rp.

5 Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :

F. JABATAN TERAKHIR

1 Pejabat yg Menetapkan SK Jab :

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor TGL BLN THN

3 Unit Kerja :

4 Jenis Jabatan : 1 Struktural 2 Fungsional 3 Pejabat Negara 4 Fungsional Umum5 Eselon :6 Nama Jabatan :

7 TMT. Jabatan : TGL BLN THN

8 Surat Keputusan Pelantikan : Nomor TGL BLN THN

9 Sumpah Jabatan : 1 Belum 2 Sudah

Halaman 3 dari 12

G RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT / GOL RUANG JENIS KP TMT PANGKATSURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

H RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

Halaman 4 dari 12

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

UNIT KERJA JENIS ESELON NAMA JABATAN TMTSURAT KEPUTUSAN JABATAN

PEJABAT PENETAP NOMOR TANGGAL1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

1. Struktural

2. F. Khusus

3. Pj. Negara

4. F. Umum

I KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYALAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL MULAI TGL AKHIR

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

1 Profesi2 Sosial3 Parpol4 Lain-lain

Halaman 5 dari 12

J TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA TANDA JASA / PENGHARGAANSURAT KEPUTUSAN

ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

K PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASANSURAT KEPUTUSAN PENUGASAN LAMA PENUGASAN

NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL AKHIR

L PENGUASAAN BAHASA

NAMA BAHASAKEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA

AKTIF PASIF ASING DAERAH

PEJABAT YG MENETAPKAN

Halaman 6 dari 12

M PENDIDIKAN UMUM

NOTINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB

JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

2. ………………………………….. …………………………….. ……………………….………………………………….. ……………………………..

3. ……………………………….. …………………………….. ………………………..……………………………….. ………………………………

4. ………………………………….. ……………………………… ………………………..………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………..

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….………………………………….. ………………………………

N DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

O DIKLAT JABATAN TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

NAMA KEPSEK / DEKAN / REKTOR

Halaman 7 dari 12

P DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATANLAMA PENDIDIKAN STTPL

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

Q PENATARAN

NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

R SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARALAMA PELATIHAN

KEDUDUKANPIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

S KARYA TULIS

NO JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

Halaman 8 dari 12

T KURSUS - KURSUS

NAMA KURSUS PENYELENGGARALAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

U DIKLAT LUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN PENYELENGGARA NAMA DIKLATLAMA PELATIHAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL MULAI TGL AKHIR JAM NOMOR TGL

V DATA AYAH KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

Kode Pos :

W DATA IBU KANDUNG

1 Nama :

2 Tempat dan Tanggal Lahir : TGL BLN THN

3 Pekerjaan :

4 Alamat Tempat Tinggal :

RT RW Telepon :

Kab. / Kota :

TEMPAT KURSUS

TEMPAT DIKLAT

Halaman 9 dari 12

Kode Pos :

X DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN

1. Dapat

2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

2.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

3.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

4.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

5.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

X DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN

1. Dapat

2. Tidak Dapat

Y DATA ANAK

NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

1.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

2.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

3.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

4.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

5.

1. L 1. Kandung 1. Dapat

2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat

3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ,

Atasan Langsung Diisi Oleh

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

NIP. NIP.

PEKERJAAN

PEKERJAAN