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L’Infermiere in L’Infermiere in UrodinamicaUrodinamica

Competenze infermieristicheCompetenze infermieristiche

Galasso Gianfranco – Ambulatorio Urologico e di Urodinamica Galasso Gianfranco – Ambulatorio Urologico e di Urodinamica

Azienda Ospedaliera Careggi FirenzeAzienda Ospedaliera Careggi Firenze

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Termine generico utilizzato per Termine generico utilizzato per descrivere una serie di esami, di descrivere una serie di esami, di diversa natura, utili per valutare diversa natura, utili per valutare l’attività del basso apparato l’attività del basso apparato urinario durante le due distinti urinario durante le due distinti fasi della minzione:fasi della minzione: Riempimento vescicale ed Riempimento vescicale ed

immaganizzamento dell’urinaimmaganizzamento dell’urina Svuotamento vescicaleSvuotamento vescicale

UrodinamicaUrodinamica

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Ruolo dell’UrodinamicaRuolo dell’Urodinamica

-Diagnostica funzionale-Diagnostica funzionale -Indicazioni terapeutiche -Indicazioni terapeutiche

(comportamentali, riabilitative, (comportamentali, riabilitative, farmacologiche, chirurgiche)farmacologiche, chirurgiche)

-Monitoraggio dei risultati delle -Monitoraggio dei risultati delle terapie mediche e chirurgiche, terapie mediche e chirurgiche, valutazione delle complicanzevalutazione delle complicanze

-Follow-up dei programmi di -Follow-up dei programmi di riabilitazione vescico-sfintero-riabilitazione vescico-sfintero-perinealeperineale

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L’utenza dell’ambulatorio di L’utenza dell’ambulatorio di UrodinamicaUrodinamica

Pazienti con disfunzioni del Pazienti con disfunzioni del basso apparato urinariobasso apparato urinario IncontinentiIncontinenti

Urge – Stress – Mix incontinenceUrge – Stress – Mix incontinence RitenzionistiRitenzionisti

OstruzioneOstruzione Ipocontrattilità Ipocontrattilità

Vescica neurologicaVescica neurologica Enuresi notturnaEnuresi notturna

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Attività dell’ambulatorio di Attività dell’ambulatorio di UrodinamicaUrodinamica

Uroflussometria libera (nel ns. centro >Uroflussometria libera (nel ns. centro >2500/anno)2500/anno) Semplice Semplice Con valutazione R.P.M. (ECO – bladder scan – C.V.)Con valutazione R.P.M. (ECO – bladder scan – C.V.)

Esame urodinamico completo (nel ns. centro Esame urodinamico completo (nel ns. centro ~1000/anno)~1000/anno)

Studio pressione/flussoStudio pressione/flusso EMG (in associazione)EMG (in associazione) VideourodinamicaVideourodinamica Riabilitazione vescico-sfintero-perinealeRiabilitazione vescico-sfintero-perineale

Addestramento al C.I.Addestramento al C.I. PMFEPMFE BiofeedbackBiofeedback FESFES IVESIVES

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Esame UrodinamicoEsame Urodinamico-Scopo: valutazione funzionale vescicale e -Scopo: valutazione funzionale vescicale e sfintericasfinterica

Esame STANDARD: Esame STANDARD: •Uroflussometria (parte non invasiva) Uroflussometria (parte non invasiva) •cistomanometria (parte “mini invasiva”)cistomanometria (parte “mini invasiva”)•VLPP (Valsalva Leak Point Pressure)VLPP (Valsalva Leak Point Pressure)•UPP (profilo pressorio uretrale)UPP (profilo pressorio uretrale)

Esami COMPLEMENTARI:Esami COMPLEMENTARI:•EMG (Elettromiografia perineale)EMG (Elettromiografia perineale)•UPPD (Profilo pressorio dinamico)UPPD (Profilo pressorio dinamico)

Esami MULTIPLI e SINCRONI:Esami MULTIPLI e SINCRONI:Studio pressione/flussoStudio pressione/flussoVideourodinamica (RADIO ed ECO)Videourodinamica (RADIO ed ECO)

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UroflussometriaUroflussometriaConsiste nella registrazione grafica del flusso urinario Consiste nella registrazione grafica del flusso urinario

durante la minzione (Misura su tracciato la quantità di durante la minzione (Misura su tracciato la quantità di urina emessa nell’unità di tempo).urina emessa nell’unità di tempo).

E' un indagine non invasiva, semplice e rapida che fornisce E' un indagine non invasiva, semplice e rapida che fornisce numerose informazioni sulla qualità della minzione.numerose informazioni sulla qualità della minzione.

Esame “di base” per valutare la presenza o meno di Esame “di base” per valutare la presenza o meno di ostruzione delle basse vie urinarie (IPB, stenosi uretrali,ostruzione delle basse vie urinarie (IPB, stenosi uretrali,…)…)

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PARAMETRI DA VALUTAREPARAMETRI DA VALUTARE

- tempo di flusso (tempo durante il quale avviene la - tempo di flusso (tempo durante il quale avviene la minzione); minzione); - flusso massimo (Qmax: espresso in mL/sec, è il valore più - flusso massimo (Qmax: espresso in mL/sec, è il valore più alto misurato- alto misurato- v.n. (in rapporto all’età):v.n. (in rapporto all’età):

-40aa >20 ; 40-60 aa >18; + 60aa>13-40aa >20 ; 40-60 aa >18; + 60aa>13 ); ); - tempo di flusso massimo (tempo che intercorre fra l'inizio - tempo di flusso massimo (tempo che intercorre fra l'inizio del flusso e il flusso massimo); del flusso e il flusso massimo); normalmente 3-5 sec. – cmq normalmente 3-5 sec. – cmq entro entro 11//33 del TQ del TQ  - volume mitto (volume totale emesso durante l'intero - volume mitto (volume totale emesso durante l'intero processo minzionale; esame VALIDO se >150 ml <400 mlprocesso minzionale; esame VALIDO se >150 ml <400 ml

- Q med- Q med- Residuo PM: Patologico se >90ml- Residuo PM: Patologico se >90ml- Morfologia tracciato: normale = campana; regolare o - Morfologia tracciato: normale = campana; regolare o irregolare irregolare (flusso continuo, ondulante o intermittente). (flusso continuo, ondulante o intermittente). Comparazione dei datiComparazione dei dati

-Nomogramma di Siroky (1979)-Nomogramma di Siroky (1979)-Nomogramma di Liverpool (Haylen et al 1989)-Nomogramma di Liverpool (Haylen et al 1989)

PARAMETRI DA VALUTAREPARAMETRI DA VALUTARE

- tempo di flusso (tempo durante il quale avviene la - tempo di flusso (tempo durante il quale avviene la minzione); minzione); - flusso massimo (Qmax: espresso in mL/sec, è il valore più - flusso massimo (Qmax: espresso in mL/sec, è il valore più alto misurato- alto misurato- v.n. (in rapporto all’età):v.n. (in rapporto all’età):

-40aa >20 ; 40-60 aa >18; + 60aa>13-40aa >20 ; 40-60 aa >18; + 60aa>13 ); ); - tempo di flusso massimo (tempo che intercorre fra l'inizio - tempo di flusso massimo (tempo che intercorre fra l'inizio del flusso e il flusso massimo); del flusso e il flusso massimo); normalmente 3-5 sec. – cmq normalmente 3-5 sec. – cmq entro entro 11//33 del TQ del TQ  - volume mitto (volume totale emesso durante l'intero - volume mitto (volume totale emesso durante l'intero processo minzionale; esame VALIDO se >150 ml <400 mlprocesso minzionale; esame VALIDO se >150 ml <400 ml

- Q med- Q med- Residuo PM: Patologico se >90ml- Residuo PM: Patologico se >90ml- Morfologia tracciato: normale = campana; regolare o - Morfologia tracciato: normale = campana; regolare o irregolare irregolare (flusso continuo, ondulante o intermittente). (flusso continuo, ondulante o intermittente). Comparazione dei datiComparazione dei dati

-Nomogramma di Siroky (1979)-Nomogramma di Siroky (1979)-Nomogramma di Liverpool (Haylen et al 1989)-Nomogramma di Liverpool (Haylen et al 1989)

UroflussometriaUroflussometria

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Ruolo infermieristicoRuolo infermieristico -controllo e verifica del flussometro-controllo e verifica del flussometro -Prenotazione e informazione-Prenotazione e informazione -Preparazione all’esame-Preparazione all’esame

urinare 2-3 ore prima dell’esameurinare 2-3 ore prima dell’esame Bere circa Bere circa ½½

lt d’acqualt d’acqua Trattenere le urine fino all’esecuzione Trattenere le urine fino all’esecuzione

dell’esamedell’esame -Esecuzione dell’esame-Esecuzione dell’esame

Attenzione alla privacy per evitare inibizioni!Attenzione alla privacy per evitare inibizioni! -Consegna del referto-Consegna del referto -Pulizia del flussometro-Pulizia del flussometro

Ruolo infermieristicoRuolo infermieristico -controllo e verifica del flussometro-controllo e verifica del flussometro -Prenotazione e informazione-Prenotazione e informazione -Preparazione all’esame-Preparazione all’esame

urinare 2-3 ore prima dell’esameurinare 2-3 ore prima dell’esame Bere circa Bere circa ½½

lt d’acqualt d’acqua Trattenere le urine fino all’esecuzione Trattenere le urine fino all’esecuzione

dell’esamedell’esame -Esecuzione dell’esame-Esecuzione dell’esame

Attenzione alla privacy per evitare inibizioni!Attenzione alla privacy per evitare inibizioni! -Consegna del referto-Consegna del referto -Pulizia del flussometro-Pulizia del flussometro

UroflussometriaUroflussometria

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Preparazione del pazientePreparazione del pazienteEsami invasiviEsami invasivi

Informare il paziente Informare il paziente Non effettuare in caso di:Non effettuare in caso di:

infezione urinariainfezione urinaria recente esame invasivorecente esame invasivo

Necessità di profilassi Necessità di profilassi antibiotica?antibiotica? Pazienti a rischioPazienti a rischio Pazienti con protesi valvolari o Pazienti con protesi valvolari o

articolariarticolari (Clistere di pulizia)(Clistere di pulizia) Disreflessia autonomica!!!Disreflessia autonomica!!!

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Disreflessia autonomicaDisreflessia autonomica

Pazienti con lesione midollare sopra T6Pazienti con lesione midollare sopra T6 fascio simpaticofascio simpatico

Ipertensione arteriosa (monitoraggio)Ipertensione arteriosa (monitoraggio) Vampate, Sudorazione sovralesionale, Vampate, Sudorazione sovralesionale,

Piloerezione, Bradi/TachicardiaPiloerezione, Bradi/Tachicardia Svuotamento vescicaleSvuotamento vescicale Nifedipina sublingualeNifedipina sublinguale

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Cistomanometria Cistomanometria La cistomanometria è la La cistomanometria è la

registrazione continua registrazione continua delle variazioni delle variazioni pressorie vescicali e pressorie vescicali e addominali durante il addominali durante il riempimento vescicale.riempimento vescicale.

Permette di apprezzare la Permette di apprezzare la sensibilità, la capacità, sensibilità, la capacità, la compliance (indice di la compliance (indice di elasticità) e la elasticità) e la contrattilità della contrattilità della vescica.vescica.

E'E' l'indagine urodinamica l'indagine urodinamica più importante, perché più importante, perché consente di identificare consente di identificare una iperattività una iperattività detrusorialedetrusoriale

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ApparecchiaturaApparecchiatura•Cateteri (1,2,3 vie, con trasduttore). Di Cateteri (1,2,3 vie, con trasduttore). Di solito doppio lume per riempimento vesc. e solito doppio lume per riempimento vesc. e registrazione Press. vesc. (PVES)registrazione Press. vesc. (PVES)•Sonda rettale con palloncino gonfiabile Sonda rettale con palloncino gonfiabile (registrazione Press. Addome [PABD])(registrazione Press. Addome [PABD])•Mezzo di riempimento (HMezzo di riempimento (H22O, gas, MDC O, gas, MDC nelle VideoUDM)nelle VideoUDM)•Vie di estensione (controllo “bolle d’aria”)Vie di estensione (controllo “bolle d’aria”)•TrasduttoriTrasduttori•ComputerComputer•MonitorMonitor

Cistomanometria Cistomanometria

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Laboratorio di urodinamica e Laboratorio di urodinamica e cateteri per cistomanometriacateteri per cistomanometria

Unità Unità pazientepaziente

FlussometroFlussometroComputerComputer

Braccio per Braccio per profilometriprofilometri

aa

trasduttoritrasduttori

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collegamenticollegamenti

Altezza trasduttori =

altezza sinfisi pubica

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Profilo Pressorio Uretrale Profilo Pressorio Uretrale UPPUPP

La profilometria La profilometria consente la consente la registrazione grafica registrazione grafica della pressione della pressione uretrale lungo tutta la uretrale lungo tutta la lunghezza dell'uretra. lunghezza dell'uretra. Valuta l'entità delle Valuta l'entità delle resistenze uretrali. E‘ resistenze uretrali. E‘ l'indagine più l'indagine più discussa, ma anche la discussa, ma anche la più indicata più indicata nell'incontinenza da nell'incontinenza da sforzo sforzo

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ValsalvaValsalva Leak Point Pressure Leak Point Pressure (VLPP)(VLPP)

Per un orientamento clinico del grado di Per un orientamento clinico del grado di I.U.S. è importante la determinazione I.U.S. è importante la determinazione del valore di pressione addominale a del valore di pressione addominale a cui si registra la perdita di urine cui si registra la perdita di urine durante la manovra di Valsalva definito durante la manovra di Valsalva definito “Valsalva Leak Point Pressure”, “Valsalva Leak Point Pressure”, effettuata in condizioni di riempimento effettuata in condizioni di riempimento vescicale standard (200 – 250 ml). vescicale standard (200 – 250 ml).

Il più basso PABD a cui si ha perdita Il più basso PABD a cui si ha perdita viene registrato VLPP. viene registrato VLPP.

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Studio Pressione/Flusso Studio Pressione/Flusso (o cistomanometria di (o cistomanometria di

svuotamento)svuotamento)Misurazione contemporanea Misurazione contemporanea

di PVES, PABD,Qdi PVES, PABD,QValuta l’interazione tra Valuta l’interazione tra

vescica, svuotamento vescica, svuotamento vescicale, pavimento vescicale, pavimento pelvico e uretra durante la pelvico e uretra durante la minzioneminzione

Dà un importante contributo Dà un importante contributo nella distinzione fra nella distinzione fra ostruzione cervico-uretrale ostruzione cervico-uretrale ostruiti (caratterizzata da ostruiti (caratterizzata da basso flusso ed alta basso flusso ed alta pressione detrusoriale) ed pressione detrusoriale) ed ipocontrattilità ipocontrattilità detrusoriale detrusoriale (caratterizzata da basso (caratterizzata da basso flusso e bassa pressione flusso e bassa pressione detrusoriale).detrusoriale).

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Elettromiografia (EMG) Elettromiografia (EMG) perinealeperineale

studia l'attività bioelettrica della studia l'attività bioelettrica della muscolatura striata del piano muscolatura striata del piano perineale (sfintere anale esterno, perineale (sfintere anale esterno, sfintere uretrale esterno, bulbo-sfintere uretrale esterno, bulbo-cavernoso)cavernoso)

Permette una valutazione dello stato Permette una valutazione dello stato di rilasciamento o di contrazione del di rilasciamento o di contrazione del perineo e di confermare o meno una perineo e di confermare o meno una situazione di incoordinazione tra situazione di incoordinazione tra detrusore e sfintere esternodetrusore e sfintere esterno

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VideourodinamicaVideourodinamica Simultanea Simultanea

valutazione di UDM e valutazione di UDM e imaging.imaging.

Studio morfo-Studio morfo-funzionalefunzionaleIndicazioni:Indicazioni:

OstruzioneOstruzione IncontinenzaIncontinenza Vescica neurogenaVescica neurogena Patologie associatePatologie associate

Reflusso vescico-Reflusso vescico-ureteraleureterale

fistolafistola diverticolidiverticoli

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Competenze infermieristiche Competenze infermieristiche in urodinamicain urodinamica

Complessità e Complessità e variabilità tipologia variabilità tipologia pazientipazienti

Ambiente Ambiente specialisticospecialistico

Attrezzature Attrezzature complessecomplesse

Conoscenze Conoscenze specifichespecifiche

Necessità di percorso Necessità di percorso formativo “ad hoc” formativo “ad hoc” preparazione preparazione professionale professionale multidimensionale e multidimensionale e interdisciplinare interdisciplinare

Modelli europei:Modelli europei: Inghilterra: Inghilterra:

“Continence advisor”“Continence advisor” Paesi Scandinavi: Paesi Scandinavi:

“Uroriabilitatore”“Uroriabilitatore” In ITALIA?In ITALIA?

Conflitto di Conflitto di competenze… competenze… (Infermiere, Ostetrica, (Infermiere, Ostetrica, fisioterapista…)fisioterapista…)

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QUALI FUNZIONIQUALI FUNZIONI la prima valutazione diagnostica del paziente, con adozione la prima valutazione diagnostica del paziente, con adozione

immediata di modifiche comportamentali, di stile di vita e di immediata di modifiche comportamentali, di stile di vita e di situazione ambientale situazione ambientale

il bladder trainingil bladder training la riabilitazione del pavimento pelvicola riabilitazione del pavimento pelvico l’identificazione dei casi che richiedono un approfondimento l’identificazione dei casi che richiedono un approfondimento

diagnostico diagnostico il counseling sugli ausili per la continenzail counseling sugli ausili per la continenza l’insegnamento del cateterismo intermittente al pz. o al care l’insegnamento del cateterismo intermittente al pz. o al care

givergiver la gestione del catetere a dimorala gestione del catetere a dimora l’applicazione delle indicazioni (farmacologiche ad esempio) l’applicazione delle indicazioni (farmacologiche ad esempio)

suggerite dallo specialista e il controllo dei risultatisuggerite dallo specialista e il controllo dei risultati l’esecuzione tecnica degli studi urodinamicil’esecuzione tecnica degli studi urodinamici il counseling e la gestione pre e post partum (perineal care)il counseling e la gestione pre e post partum (perineal care) la gestione dopo interventi chirurgici specialistici o dopo la gestione dopo interventi chirurgici specialistici o dopo

neuromodulazione o neurostimolazioneneuromodulazione o neurostimolazione il supporto psicologicoil supporto psicologico

Competenze infermieristiche Competenze infermieristiche in urodinamicain urodinamica

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