Fırsatçı Mantar İnfeksiyonlarıAspergillus ,Zigomisetler

P.carinii,Diğer Maya ve Küfler

Prof Dr Nuri Kiraz

Mantar infeksiyonlarında artış Son yirmi yılda önemli artış Başlıca predispozan faktörler

- Duyarlı populasyonda artışmalignensi, immun yetmezlik

sendromları, transplantasyonlar- Uygulamadaki değişikliğe bağlı artış

* geniş spektrumlu antibiyotik* immunosupressif tedavi* invaziv girişimler

Bakteriyemi ve fungemi etkenleri ile mortalite oranları

İzolat Sıklık Mortalite

Sıra Etken sayısı (%) (%) 1 Coagulase-negative staphylococci 3,908 31.9 21 2 staphylococcus aureus 1,928 15.7 25 3 Enterococci 1,354 11.1 32 4 Candida species 934 7.6 40 5 Escherichia coli 700 5.7 24 6 Klebsiella species 662 5.4 27 7 Enterobacter species 557 4.5 28 8 Pseudomonas species 542 4.4 33 9 Serratia species 177 1.4 26 10 Viridans streptococci 173 1.4 23

Fırsatçı mantar infeksiyonları Candidiasis Cryptococcosis Aspergillosis Zygomycosis Diğer: Trichosporonosis, fusariosis,

penicillosis……***Doğada bulunan her mantar fırsatçı mantar

infeksiyonuna neden olabilme potansiyeli taşır ***

Küf Mantarları Aspergilluslar Zigomycetesler

Aspergillum

ASpergilluslar Hyalen küfler, saprofit bitki paraziti Toksik, allerjik etkileri,

kolonizasyonu ve invazyonu...aspergilloz

700 tür, 19 tür olası etken Fumigatus,flavus,niger,terreus en

sık

Sınıflandırma Hyalohypomycetes grubunda yer

alır Hifleri septalı olup, in vivo

pigmentsiz Adlandırma

Konidiyal özellik Cinsel yapıları

Eşeyli/eşeysiz çoğalma

Makroskopik Görünüm 3-5 günde ürerler Sarı,yeşil,siyah renkte, keskin

kenarlı, granüler koloniler Besiyeri yapısına bağlı değişir Klasik görünüm Czapek-Dox

agarda belirir

Mikroskopik Görünüm Septalı hyalin hifler Konidiyofor Vezikül Fiyalit Konidiyum

Risk faktörleri Nötropeni İmmünsüpresyon Organ transplantasyonu Alkol bağımlığı Karaciğer işlev bozukluğu Kr hastalıklar

Türler ve genel özellikler Laboratuvarlarda bulaşma En sık fumigatus, flavus,niger Termotoleran, 45° C üreme Konidyum;tek hücreli, kuru,

hidrofobik Kolay inhalasyon, epitelde

çogalma, damar duvarını invazyon

Türler ve genel özellikler Niger,terreus; dış kulak yolunda

ikincil infeksiyon Koloni ve mikroskop görünümleri

önemli Kadifemsi, pamuğumsu örgü Beyaz, sarımsı, yeşil, siyah olabilir

Aspergillus fumigatus Koloniler;koyu yeşil, grimsi kahve,

beyaz bordürle sınırlı Konidyofor 300-500 um, renksiz,

düzgün duvarlı Lobül şeklinde vezikül Fiyalitler tek sıralı dizilmiş Konidiyum; güneş ışığı görünüm

Aspergillus fumigatus

Aspergillus flavus Koloniler sarı, sarımsı-yeşil Konidyofor; 400-800 um, renksiz,

çerperi düzgün değil Vezikül; 25-45 um çapta, küresel Konidiyum;küresel, düzgün, zincir

gibi

Aspergillus flavus

Aspergillus niger Koloni; sarı bordürle sınırlı, siyah

granüler yüzey Konidyofor; 400-3000 um, renksiz Vezikül; 30-75 um, küresel, açık

kahve Konidiyum; siyah, kalın duvarlı,

yığın halinde çökmüş

Aspergillus niger

Aspergillus nidulans

Aspergillus versicolor

Patojenite Antijen

Proteaz, dipeptidil peptidaz Toksinleri

Aflatoxin B1-2, M1 Okratoksinler Mitogillin

İmmüm patogenez Nötropeni, immünsupresyon PAM,fagosit, monosit, nötrofiller Hiflerin alveolde çimlenmesi önlenir İnvazis Aspergillus CD4 50/mm3

altına düşenlerde sık görülmüş

Mylonakis E, et al.Chest 1998

Allerjik bronkopulmoner aspergilloz

Peribronşiyoler inflamasyon Eozinofilik infiltrasyon Bronşiyoler fibrozis En sık, A.fumigatus, A.flavus Serum IgE yüksekliği Karaciğer infiltrasyonu

Aspergillom Akciğer kist, kavite ve sinüslerde

oluşur Hifler kompakt, deforme ve

ölüdürler Hale belirtisi Çevredeki dokuya invaze olmazlar Hemoptizi ve erozyon

İnvazif Pulmoner Aspergilloz İmmün supresyon, lösemi, lenfoma

nötropenik transplant alıcıları Nekrotizan pnömoni, damarlara yayılır Öksürük, ateş, solunum güçlüğü SSS akciğer dışı en sık tutulan yerdir Rutin 2315 otopside 32 invazif

aspergillus (%1,4) saptanmış

Tanı I Trakeal aspirat, balgam, biyopsi Kandan izolasyon şansı çok düşük Sabah balgamı önemli 28-30ºC de inkübasyon Her zaman patolojik mi? Direkt inceleme

Etken kabul etme Direktte hifal yapıların görülmesi İzole edilenlen küfle direkt inc.

uyumu Birden fazla üreme Değişik örneklerden izolasyon 37ºC de üreyebilmesi

Tanı II Dokudan GMS, PAS boyama Sık septalı, 45ºC açı yapan hifler Doku içine radyal uzanır Kronik; septalarını kaybederler Diğer hif yapan fırsatçı küfler

Fusarium, Pseudoallescheria boydii

İmmünolojik tanı Aspergillus ag ve ab BALISA (biotin, avidin) ELİSA, RIA, IFAT duyarlı Duyarlı standartizasyon problemi A.fumigatus galaktomannan ag

Moleküler yöntemler Tanı, doğru tanımlama, tiplendirme A.fumigatus ribozomal geni

amplifiye edilmiş Duyarlı, özgül (1 pg genomik

molekül) Kültür ve PCR %93 uyumlu

bulunmuş

Deri testleri Aspergillus antijenleri

Tip I, 15-20 dk kızarıklık, şişlik Tip II, 4-8 sa Arthus reaksiyonu

İmmunsupresiflerde genelde negatif

Bunlarda antijen saptama önerilir

Tedavi İnvazif aspergilloz

Sinüzit, deri aspergillozu, ampiyem Antifungal+Cerrahi drenaj ve

rezeksiyon Amfoterisin B: 0,75 mg/kg

Nefrotoksisite Total doz en az 30 mg/kg dır

En az yan etkili Ambisome

Kombinasyonlar Amfoterisin B+Flusitozin Amfoterisin B+Rifampisin Amfoterisin B+Itrakonazol Amfoterisin B+Azitromisin

ZİGOMİKOZ

Zigomikoz, Zygomycetes sınıfında yer alan mantarların neden olduğu derin ve/veya subkutan infeksiyonlardır. Zigomikoz sağlıklı kişilerde görülmekle birlikte, özellikle immun düşkün hastalarda çeşitli klinik tablolar oluşturabilen bir infeksiyondur

Zigomikoz etkenleri, Zygomycota bölümünde yer alırlar.

İnsanlarda hastalık yapan türler Mucorales ve Entomophthorales takımında bulunurlar.

En sık infeksiyon etkeni olan türler ise Mucoraceae ailesinde yer alırlar Bu ailede yer alan etkenlerin oluşturduğu infeksiyonlar mukormikoz olarak adlandırılır.

Mukormikoz sağlıklı bireylerde nadir infeksiyonlar oluşturmalarına karşın, diabates mellitus gibi altta yatan predispoze faktörlerin varlığında ölümcül seyreden klinik tablolar oluşturur.

Klinik formlar Rinoserebral, pulmoner, gastrointestinal, kutanöz ya da sistemik infeksiyonlara yol açabilirler

Zigomikoz etkenleri; toprakta , havada ve besinlerde yaygın olarak bulunan saprofit küf mantarlarıdır. Bu mantarlar termotolerandır.

Klinik olarak önemli türlerin optimal üreme ısıları 28-30 C dir.

Siklohekzimid(=aktidiyon) içermeyen besiyerinde kolay ve hızlı (2-5 gün) olarak ürerler.

Kolonileri beyaz veya grimsi renkte, gevşek yünümsü örgüde olup petri kutusundaki besiyerinin tüm yüzeyini kısa sürede doldurur.

Eşeyli ve eşeysiz üreme biçimleri bulunur. Eşeysiz üreme şekli sporangiumdur. Sporangium, bir ve birden çok sayıda sporangiospor içerir.

Hifleri geniş ve genel olarak bölmesizdirler. Eşeyli üreme şekli ise zigospordur. Bu

mantarların Zygomycetes olarak adlandırılması, oluşturdukları eşeyli spor adından gelmektedir.

Mukormikoz, dünyanın her tarafında rastlanabilen ,Mucorales takımında yer alan bir çok mantar türü tarafından oluşturabilir. Ancak, en sık rastlanan türler

Rhizopus arrhizus, R. microsporus var. rhizopodiformis’dir.

Bundan başka Absidia corymbifera, Apophysomyces elengas, Cunnighamella berholletiae, Mucor spp, Rhizomucor pussilus, Saksanea vasiformis

Mukormikozun klinik seyri Mukormukoz için en önemli risk

faktörleri, kontrol edilmeyen şeker hastalığı, metabolik asidozun diğer formları, yanıklar, hematolojik malignensilerdir.

Mukormikozun tedavisindeki başarı erken teşhis ile direkt ilişkilidir. Ancak, bu sıklıkla mümkün olamamaktadır. Hastaların tedavisi genellikle otopsi materyalinde konulmaktadır.

Hastalığın tansında en faydalı ipucu ya nazofarinkste, ya da damakta siyah nekrotik bir yaranın varlığıdır. Bu yara yada materyal pıhtılaşmış kanla karışık olabilir. Yara ya da dokudan alınan materyal laboratuara mümkün oldukça hızlı ulaştırılmalıdır.

Mikrobiyolojik Tanı Direkt Mikroskobik İnceleme Direkt histopatolojik inceleme Direkt mikroskobik incelemede septasız ve

dik açılı dallanma gösteren hiflerin görülmesi karakteristiktir. Ayrıca, preparatlar gümüşleme ve hematoksiklen–eozin ile boyanarak da incelenebilir.

Tedavi edilmeyen mukormikozlu hastada klinik tablonun hızlı ilerleyişi sebebiyle erken teşhis çok önemlidir.

-Kültürde bu mikroorganizmaların üretilmesinde önemlidir. Çünkü farklı türler direkt mikroskobik incelemede birbirinden ayırt edilemez. Etkenin tür tanısının yapılabilmesi için kültürde üretilmiş olmaları gerekir.

Bu mikroorganizmalar , Aspergillus gibi küf türlerinden dik açılı dallanmaları, septasız hif oluşturmaları ile ayırt edilirler.

Aspergillus türleri, 45 derecelik açıyla dallanmış ve paralel duvarları hif oluştururlar.

Bronkoalveolar lavajda(=BAL) ‘da fungal elementlerin gösterilmesi ve kültürde mukormikoz etkeni üretildiğinde , durum ciddidir. Klinik tablo, genellikle birkaç günde ölümle sonuçlanabilen hızlı bir ilerleyişe sahiptir.

Mukormikoz etkenleri kültürde üretildiğinde etken olup olmadığını değerlendirmek güçtür. Çünkü Mucorales takımında yer alan türler doğada yaygın olarak bulunduğundan kültürde üretildiğinde hastanın klinik durumu dikkate alınarak sonuç yorumlanmalıdır.

Eğer diyabetli ve bağışıklığı baskılanmış bir hastanın örneklerinden Mucarales takımında yer alan türlerin üretilmesi önemlidir.

Tanımlama

Zygomycetes ’ lerin tanımlamasında morfolojik yapı temel olarak alınır. Morfolojik tanımlama, sporangiumların yapısı, sporangiosporların miktarı ve düzeni, biçimi, rengi, kolumella ve apofiz yapıları, rizoid (=köksü cisim) ve stolon varlığı yada yokluğuna göre yapılır.

Mucorales takımında yer alan türleri septasız(=bölmesiz) hiflerin varlığı ile karakterize edilir. Ancak septalar daha yaşlı kültürlerde oluşabilir. Bazı cinslerde rizoid, ve bu yapıları birbirine bağlayan stolon adındaki borucuklar bulunur.

Sporangioforlar sporangiumları taşıyan hifsel yapılardır.

Bazı cinslerde apofiz olarak adlandırılan bir yapıda sporongiumların uç kısmındaki kolumellanın hemen altındaki genişlemeye verilen isimdir.

Kolumella ise sporoangioforun uç kısmında genellikle sporangiumun kesesi içinde oluşturduğu özel şişlik için kullanılmaktadır

Mikolojik tanımlama

Sporangiosparların tipi ve miktarı Sparangiosporların yapısal içeriği Sparangioforun yapısal destekleri Sparangiofordaki dallanmanın varlığı veya

yokluğu Kolumelanın şekli Rizoidlerin varlığı, yada yokluğu ve

bunların sporongiofor yada stolondaki lokasyonları.

Sınıflandırma

Zygomycetes sınıfı mantarlar Mucarales ve Entomophthorales olmak üzere iki takıma ayrılır.

Mucorales takımında ise Absidia, Apophysomyces, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Cunninghamella, Mortierella, Saksenaea, Syncephalastrum ve Cokeromyces cinsi mantarlar yer almaktadır.

Entomophthorales takımında ise Conidiobolus ve Basidiobolus cinsi mantarlar bulunur.

Rhizopus Rhizopus türlerinde bölmesiz geniş hifler

ve uzun sporongiofor yapıları birbirine bağlayan stolonlar görülür. Sporangioforlar çoğu kez dallanma göstermez. Stolon ile sporangioforun birleştiği yerde rizoit adı verilen kökümsü hifler gözlenir.

Sporangium yuvarlak veya koyu renkli olup kolumella ve çok sayıda oval, renksiz veya kahverengi sporlar içerir.

Rhizopus türleri stolonları, rizoitleri ve çoğu kez dallanma göstermeyen sporangiumların büyüklüğü , şekli ve stolonlar ve ayrıca sporangiofora göre rizoitlerin yeri ile Absidia türlerinden ayrılır.

Rhizopus arrhizus (=R.oryzae) İnsanlarda görülen zigomikoz olgularının

yaklaşık %60’ı rinoserebral formda ve olguların hemen hepsi ( %90’ı ) R.arrhizus tarafından oluşturulur.

Daha az sıklıkla, diğer klinik formlara rastlanır.

R. microsporus var. rhizopodiformis Mukormikoz için en yaygın ikinci tür olan

R.microsporus var. rhizopodiformis insanlardaki hastalıklardan elde edilen

Zygomycetes türlerinin yaklaşık %15’ini oluşturur.

Yaralarla ilişkili bazı kutanöz lezyonlardan izole edilir. Kontamine tahta dil basacağı, neonatal yoğun bakım ünitelerinde bu türün nozokomial infeksiyonlara neden olabileceğini göstermiştir.

Bu organizma tarafından nadiren rinoserebral hastalık oluşturur.

Sporangioforlar R.arrhizus sporangioformdan daha kısadır tek olarak ya da dörde kadar olabilir.

Kolumella armut şeklindedir. Sporangiosporlar (4’den 6 m) subgloboz , yüzeyi çizgili ve dikensi çıkıntılara sahipdir.

Bu mantar türü termotolerandır, 50oC ‘da üreyebilir.

R.arrhizus formları hızlı gelişen, 28oC’de beyaz görünümsü koloni yapan, petri kabını dolduracak şekilde 2-3 günde gelişir.

Renkleri kahverengimsi griden, siyahımsı griye kadar değişir.

Bu mantar türü, 36 derecede üremesine karşın 46 derecede üremesi inhibe olur.

R.microsporus var.microsporus Bu tür deri infeksiyonlu iki

hastadan izole edilmiştir. Bu tür 46oC’de üreyip 50oC’de üreyememesi ile ilgili diğer patojenik türlerden ayırdedilir.

Rhizomucor pusillus

İnsanlarda nadiren hastalık yapar. 54-58oC’de üreyebilmesi diğer

türlerden ayırımında önemlidir. R.pusillus başlıca seyrek septali

hiyalin hiflerden oluşur. Rhizomucor spp., Rhizopus’ lardan

apofiz içermeyen sporangia oluşturmalarıyla ayrılır.

Absidia corymbifera

A.corymbifera insanlarda mukormikozun nadir bir ajandır.

A. corymbifera insanlar için patojenik Absidia cinsinin tek türüdür ve aynı zamanda ineklerde düşük etkenidir.

A.corymbifera petri kabını çabucak dolduran ve hızlı gelişen koloniler oluşturur.

Bu koloni hem rizoidler hem de düzenli dallanmış aerial hifler arasındaki stolonlardan orijin alır.

A. corymbifera sikloksemid varlığında gelişemez

Cunninghamella bertholletae

Cunninghamella cinsinde yalnızca C. bertholletiae insan patojeni olduğu bildirilmiştir. Bu mantar türünü toprakda ve çürümüş sebzelerde geniş yayılım gösterir ve hayvansal olarak peynirlerden yada Brezilya fındıklarından elde edilmiştir.

Saksanea vasiformis

S. vasiformis tropikal topraklarda geniş bir yayılım gösterir ve subkutan zigomikoz etkenidir. İnfeksiyon mantarın travmatik olarak vücuda girmesiyle gerçekleşir. Enfeksiyon genellikle travmatik yarası olan sağlıklı insanlarda görülür

Mucor türleri

Mucor türleri mukormikoza nadir olarak yol açarlar. Bu cins çevrede geniş yayılım gösteren kırk dokuz tür içerir. Mucor türlerinin tanısı zordur çünkü patojenik türlerin ayırdedici karakterleri bulunmamaktadır.

Mucor cinsi içinde patojenik türler M. circinelloides ve M. romosissimus’tur. Mucor türleri hızlı gelişen organizmalardır. Koloniler başlangıçta beyaz ve pamuğumsudur Sporulasyonla birlikte gri yada kahverengi olurlar. Mucor türlerinin tümü 37oC’de gelişir.

Mucor cinsi diğer Absidia, Rhizopus ve Rhizomucor cinslerinden rizoit ve stolon yapılarının olmamasıyla ayırt edilir. Mucor türleri septasız hiflerden çıkan üretirler. Bunlar sporongiofor ile sporangium birleştiği yerde şişme göstermezler. Bunların sporangiaları gri- kahverengi ve yuvarlaktır, kolumellaları ise yuvarlaktan elipsoidale değişir.

Tedavi ve antifungal duyarlılık Amfoterisin-B mukormikoz için seçilen bir

ilaçtır. Rinoserebral ve kutanöz mukormikozun tedavisinde bu ilacın başarılı olduğunu bildiren raporlar bulunmaktadır. Lipozomal Amfoterisin B, lipid formulasyonlu, kolloidal dispersionlu amfoterisin B preparatları rinoserebral mukomikozun tedavisinde etkili biçimde kullanılır. Diğer antifungal ilaçların (ketokonazol, flukanazol, itrakonazol) mukormikoza karşı önemli bir etkisi yoktur.

Penicillium marneffei

1. Genellikle patojen değil2. Dimorfik3. Kırmızı pigment oluşturur4. Uzak doğuda endemik

Pneumocystis carinii (P.jiroveci) Pneumocystis carini, bağışıklığı

baskılanmış hastalarda pnömoniye neden olan fırsatçı bir mikroorganizmadır.

Morfolojik olarak protozonlara benzemesine karşın , bu gün mantar olarak kabul edilmektedir.

Gen dizi analizleri ile Ascomycetes grubu mantarlar arasında yer alması gerektiğine karar verilmiştir.

Hayat döngüsünde kist, sporozoit ve trofozoit formlar bulunmaktadır.

Kist formlar 5-8 mikrometre boyutlarında sferik veya oval görünümde olup , 0.1-0.3 mikrometrelik kalın bir duvara sahipdirler.

İçinde sayıları sekizi geçmeyen sporozoitler bulunur.

İntrakistik yapılar olan sporozoitler 1-2 mikrometre boyunda pleomorfik , frajil, eksantrik nükleusları olan formlardır.

Trofozoit formların belirli bir şekli yoktur. 4-6 mikrometre boyutlarındadır.

P.carinii nin hayat siklusu tam olarak aydınlatılamamıştır.

İn vitro kültürü yapılamamış olmakla birlikte , Çoğalma şeklinin eşeyli ve eşeysiz şekilde gerçeklşetirilebildiği düşünülmektedir.

Akçiğer formu dışında kemik iliği, lenf bezleri, karaciğer, dalak, kalp, göz, kulak, mastoid, endokrin ve genitoüriner tutulumlar görülebilir.

Tanıda mikroskobik inceleme önemli yer tutar. Balgam yada Bronko alveolar lavaj (BAL) ile alınan örnekler çeşitli boyalarla boyanarak mikroskobik incelenir.

Bu amaçla kullanılan boyalar Giemsa, Gümüşleme, toludine blue O, Kalkoflor beyazı boyasıdır.

Monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan direkt immunofloresan testler (DİF) oldukça değerlidir.

Toludine blue O boyası ile boyanmış P.jiroveci kistleri

Moleküler yöntemlerde tanıda kullanılmaya başlamıştır.

Tedavide ilk seçilecek ilaç Trimethoprim Sülfametaksazol (TM-SMZ) veya pentamidin izosiyanat tır.