Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu"

Catedra: Boli infectioase la copii.

Sef catedra conf. Univ. dr. G. Rusu Conducatorul grupei conf.univ.,dr. Popovici. P.

Foaie de observatie clinica

Pacientul: Cojocaru AlexandruDiagnosticul: Amigdalita lacunara.IRA.Rinofaringita acuta.Pielonefrita acuta

Efectuat: Soltan ValericaGrupa 1605

Chiinu 2013. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Cojocaru AlexandruVirsta:3 aniData naterii: 18.12.2009Sexul: masculinDomiciliu: or.Chisinau,str.M.SadoveanuData si ora internrii: 19.11.2013 ora 11:25Diagnosticul cu care a fost indrumat: fara indreptareDiagnosticul in sectia de internare: Amigdalita lacunara.Encefalopatie toxiinfectioasaDiagnosticul clinic: Amigdalita lacunara.IRA.Rinofaringita acuta,Pielonefrita acuta.

II. DATE SUBIECTIVEAcuzele 1.Sindromul toxico-infectios-febra 39 C, cefalee, slabiciune, apatie.rinoree,dureri la deglutitie2.Sindromul dispeptic-greturi,refuza mincarea,voma 1 data.3.Sindromul dolor-dureri la deglutitie

Istoricul actualei boli:Pacientul se considera bolnav de pe 12.11.2013.Boala s-a instalat brusc cu febra 38 C,dureri in git,rinoree,voma.Mama se adreseaza la pediatru care i-a administrat Augmentin.Pe 18.11.13 merge repetat la consultatia pediatrului ,care le prescrie ceftriaxon.Pe 19.11.13 febra se mentine si mama cu copilul se adreseaza la spitalu SCMBCC,unde se si interneaza .Anamneza epidemiologica- Pacientul a fost vaccinat conform calendarului de imunizari. Recent a fost in contact cu pacienti cu IRA. Deasemenea neaga contactul cu bolnavii de TBC i boli venerice. Bolnavul neaga cltoriile peste hotarele rii precum i n zonele endemice sau epidemice.Istoricul vietiiS-a nscut n or.Chisinau.Dezvoltare :S-a nascut la termen, a tipat imediat dupa nastere.Dezvoltarea fizic si psihic normal,corespunztoare vrstei.Condiii de via satisfctoare.Alimentaia la domiciliu de 4-5 ori pe zi,n cantitate suficient i variat.

Antecedente patologice:nu a suportat interventii chirurgicale sau careva traumatisme.

Tuberculoza-neag.

Anamneza alergologic : nu prezinta alergii la produse alimentare,medicamente,polen,praf.

Antecedente eredo-colaterale-neagravat

III. DATE O B I E C T I VEInspectia generala :Starea general a bolnavului-satisfacatoare,constiinta clar.Pozitia bolnavului pasiva.

Faa obisnuit.Tipul constitutional normostenic.Tegumentele si mucoasele de culoare pala-galbuie.Pielea moderat umed,elastic,turgorul este pstrat. Eruptii,depigmentaii,ulceratii,cicatrice nu s-au depistat.

Tipul de pilozitate-prul elastic,lucios,fr cdere.Unghiile au forma obinuit,suprafaa neted,lucioas,fr striaii longitudinale si transversale.

esutul adipos-repartizare uniform,focare de depunere exagerat a esutului adipos nu s-au depistat.

Sistemul ganglionar limfatic-la palparea ganglionilor limfatici occipitali,auriculari anteriori,posteriori,submandibulari,cervicali anteriori,posteriori,supra- si subclaviculari,axilari,cubitali,poplitei nu sunt mariti in dimensiuni,durere la palpare nu prezint.

Capul-proporional, simetric,puncte dureroase in regiunea frontal,maxilar,sinusurilor si apofizei mastoidiene nu s-au depistat.

Gtul-proportional simetric.Pulsaia patologic a arterelor carotide si turgescena venelor jugulare nu s-au manifestat.

Muchii-gradul de dezvoltare satisfacator,tonusul bun, atrofii locale,induraii,durere in timpul palprii nu sunt.

Oasele-fara deformatii,fara durere la apasare sau percutie.

Sistemul articular-configuratia articulatiilor obisnuita,fara dereglari.Durere,crepitatie,limitarea mobilitatii la miscari pasive si active nu s-au depistat.

lnspectia pe sisteme:Aparatul respirator Acuze din partea sistemului respirator nu prezint

-Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase in regiune feei lipsesc. n actul respirator aripele nazale nu participa, vocea este neschimbat;-Tipul respiraiei este mixt cu o amplitudine ritmic.-Cutia toracic este normostenic, simetric. Fosele supra- si infraclaviculare nu sunt bombate.-Ambele hemitorace particip simetric la actul respirator. Spatiile intercostale nivelate,in respiratie nu participa,retractia spatiilor intercostale in inspiratie nu este prezent.-Tipul respiraiei mixt.Respiraii moderat profunde,ritmice,cu frecventa 19 micri respiratorii pe minut.Palpaia: Cutia toracic moderat elastic. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ: Deasupra plmnului stng-sunet clar pulmonar .Deasupra plmnului drept sunet clar pulmonar.

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: nu prezinta;

Inspecie:

-Turgescena venelor gtului absent;-Pulsaia patologic a arterelor carotide nu e prezent;-Pulsaia n epigastru negativ;- La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractiePalpaie:

ocul apexian:localizarea 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng n spaiul intercostal 5;

puterea puternic,

nlimea nalt;

aria 2 cm.p ;

modificri eventuale nu se deceleaz;

ocul cardiac nu se determin.Freamat sistolic si diastolic la palpaie nu se determin.

Pulsul pe artera radial:

frecvena 70b/min;

ritmul ritmic;

plenitudine plin;

rezisten moderat;

forma nalt;

Percuia:

Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStnga

Cu 0,5cm lateral de l. Parasternal dreapt n sp. intercostal 5Cu 1 cm medial de l. medioclavicular stng n sp. intercostal 5

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 70 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/80 mm Hg. .

Aparatul digestiv

Sindromul dispeptic-greturi,voma 1, refuza mincareaSindrom dolor - dureri la deglutitieInspecia: Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .

Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.

Faringele hiperemiat

Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos se deceleaz,hipertrofiate de gradul III,hiperemiate,cu depuneri alb-surii pe ambele amigdale

Limba este umed, curat, de culoare roz; crpturi nu se observ.

Abdomenul este puin supradenivelat, mobil. Particip la actul de respiraie. Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.Palpaia superficiala:Abdomenul la palpare e sensibil in regiunea epigastrica.Infiltrate,tumori,divergenta muschilor drepti ai abdomenului,incordarea muschilor abdominali nu se determin.Semne de iritare a peritoneului absente.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.Percuia:

Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului in regiunea epigastrica. Lipsa lichidului ascitic.Auscultaia:

Se auscult zgomote caracteristice tranzitului intestinal (sileniu abdominal semnul Mondor-negativ). Frotaie peritoneal nu se determin. Deasupra ficatului i splinei frotaie nu se auscult.Ficatul: Percutielimita I 9cm

limita II 8cm

limita III 7cm cm.

bordul inferior nu depete rebordul costal

Palpare- consistenta moale, suprafata neteda, marginea rotungita.

SplinaNu se palapeaz. Dimensiunile dup percuie : diametrul transversal - 4cm, longitudinal - 6cm pe rebordul costal.Pancreasul-indolor la palpare.

Aparatul urogenitalAcuzele:acuze din partea sistemului uro-genital nu prezint.

Inspecia regiunii lombare:La inspecia regiunii lombare se constat lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor.

Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz)

Percuia: - Semnul de topotament Giordano Pasternaki - negativ.

Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni imperative, incontenen de urin nu acuz.

Sistemul endocrin

Acuzele

Bolnavul nu prezint acuze din partea sistemului endocrin .Inspecia

Vergeturi, anomalii de pigmentaie - absente.Dezvoltarea fizica e completa. Acromegalia, faa in luna plina, exoftalmie - absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag - negative.Hiperpigmentaii, hipertrihoza sau caderea parului nu se determina.Palpare

Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consistena moale, noduli nu se determina palpator.Auscultaie

Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.

Sistemul nervosSistemul nervos:Dispoziie : linitit.

Contiia: clar.

Somnul : linitit.

Pofta de mncare: absenta

Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz

Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.

Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.

Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV:Din :Acuzele 1.Sindromul toxico-infectios-febra 39 C, cefalee, slabiciune, apatie.rinoree,dureri la deglutitie2.Sindromul dispeptic-greturi,refuza mincarea,voma 1 data.3.Sindromul dolor-dureri la deglutitie

Istoricul actualei boli:Pacientul se considera bolnav de pe 12.11.2013.Boala s-a instalat brusc cu febra 38 C,dureri in git,rinoree,voma.Mama se adreseaza la pediatru care i-a administrat Augmentin.Pe 18.11.13 merge repetat la consultatia pediatrului ,care le prescrie ceftriaxon.Pe 19.11.13 febra se mentine si mama cu copilul se adreseaza la spitalu SCMBCC,unde se si interneaza .Anamneza epidemiologica- Pacientul a fost vaccinata conform calendarului de imunizari. Recent a fost in contact cu pacient cu IRA . Deasemenea neaga contactul cu bolnavii de TBC i boli venerice. Bolnavul neaga cltoriile peste hotarele rii precum i n zonele endemice sau epidemice.

Putem presupune diagnosticul: Amigdalita lacunara.IRA.Rinofaringita acuta

IV.Planul de investigatii Investigatii de laborator:1.Analiza bacteriologica a materialului colectat din faringe.2.Analiza generala a singelui3. Analiza generala a urinei4.Neciporenco5. Coprograma + oua la helminti6.Analiza biochimica a singelui7.USG abdomen si rinichi

V. DATELE INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

1.Analiza generala a sngelui HB=97 gr/lEritrocite=3,5 *10 12

Indicele de culoare=1,09Leucocite=10,7 *109NeutrofileSegmentate=35 %Eozinofile=2%Limfocite=30%Monocite=11%VSH=9mm/hConcluzie:n analiza general a sngelui se constat o usoara anemie,leucocitoza2.Analiza biochimic a sngeluiALAT=30,7 u/lASAT=42 u/l Fierul=12,7 mmol/lSodiu=139.8 mmol/lCalciu=2,3 mmol/lPotasiu=4,69 mmol/lClorul=103,4 mmol/lMagneziul=0,84mmol/lBilirubina totala=18,2mcmol/lBilirubina libera=18,2mcmol/lConcluzie:Analiza biochimica fr modificri patologice.3. Analiza general a urineiCantitate=30 mlCuloarea=galbenReacia= acidDensitatea= 1023Proteine=0,165g/lCorpi cetonici=++++Epiteliu=2-4 n cmp de vedereLeucocite=15-20 n cmp de vedereEritrocite=2-3 n cmp de vedereMucozitati=++++Concluzie: Analiza general a urinei cu proteine,corpi cetonici pozitivi,cu leucocitoza,eritrocite prezente,cu mucozitati,si epiteliu prezent

3.NeciporencoLeucocite=0,2x1000000/lEritrocite=0,2x1000000/lCilindri=0Reactia=acida

4.Examenul coprologic Forma=pastrataFibre musculare=+++Celuloz digerabil=+++Leucocite=8-10Eritrocite=0Ou de helmini=abseni5.CoproculturaLa investigaia microbiologic a maselor fecale flora patogena nu s-a depistat.6.USG a abdomenuluiConcluzie:Hepatoslenomegalie,Pielonefrita bilaterala.

VI. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Semne de bazaAmigdalita lacunaraMononucleozainfectioasaDifteria faringoamigdalianalocalizata

Calea de transmiterePe cale aerianaAerian-prin picaturi, secreiile nazale; prin contact intim; indirect- prin obiecte de uz, jucariiAerian-prin picaturi, secreiile nazale; indirect- prin obiecte de uz; alimentara.

DebutTreptat, progresivBrusc sau insidios, cu o durata de 4-5 zileTreptat, progresiv,.

FebraSubfebrila pana la 39CSubfebril, febril,37.5-40C de la 7 la 28 zileSubfebril pana la 38C

Mucoasa amigdalelorAmigdalele marite in volum acoperite cu exudat pultaceu albicios ce se extinde pe toata suprafata Hipertrofiata si hiperemiata, acoperita cu exudat. Pot fi depuneri in foliculi sau lacune. Uneori membrane false.Enantem-petesii pe palatul moale si luetaCongestionata, cu depuneri false de culoare alba-sidefie, fine, cu val usor detasabil, la detasarea fortata lasa mucoasa singerinda. Membranele nu se strivesc intre 2 lame

FaringeHiperemiat, dureri la deglutitie,usor hiperemiatFara edemHiperemiat.Dureri la deglutitie

Ganglionii limfaticiGangliionii submaxilari mariti Poliadenopatie, ganglionii duri, nedurerosi, neaderenti, nesupurativiGanglionii limfatici amigdalieni sunt duri, tumefiati, durerosi

Analiza generala a singeluiLeucocitoz,neutrofilie, VSHaccelerat

Leucocitoz 10-20 *10.9, limfo-monocitoza, limfocite atipice, Leucocitoza moderata, VSH crescut

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC:In baza acuzelor pacientului: 1.Sindromul toxico-infectios-febra 39 C, cefalee, slabiciune, apatie.rinoree,dureri la deglutitie2.Sindromul dispeptic-greturi,refuza mincarea,voma 1 data.3.Sindromul dolor-dureri la deglutitieIstoricul actualei boli:Pacientul se considera bolnav de pe 12.11.2013.Boala s-a instalat brusc cu febra 38 C,dureri in git,rinoree,voma.Mama se adreseaza la pediatru care i-a administrat Augmentin.Pe 18.11.13 merge repetat la consultatia pediatrului ,care le prescrie ceftriaxon.Pe 19.11.13 febra se mentine si mama cu copilul se adreseaza la spitalu SCMBCC,unde se si interneaza .Anamneza epidemiologica- Pacientul a fost vaccinata conform calendarului de imunizari. Recent a fost in contact cu bolnav IRA. Deasemenea neaga contactul cu bolnavii de TBC i boli venerice. Bolnavul neaga cltoriile peste hotarele rii precum i n zonele endemice sau epidemice.

Examenelor de laborator:Analiza generala a sngelui: n analiza general a sngelui se constat o usoara anemie,leucocitozaAnaliza biochimic a sngelui: Concluzie:Analiza biochimica fr modificri patologice.Analiza general a urinei:

Reacia= acidDensitatea= 1023Proteine=0,165g/lCorpi cetonici=++++Epiteliu=2-4 n cmp de vedereLeucocite=15-20 n cmp de vedereEritrocite=2-3 n cmp de vedereMucozitati=++++Concluzie: Analiza general a urinei cu proteine,corpi cetonici pozitivi,cu leucocitoza,eritrocite prezente,cu mucozitati,si epiteliu prezentExamenul coprologic:

Forma=pastrataFibre musculare=+++Celuloz digerabil=+++Leucocite=8-10Eritrocite=0Ou de helmini=abseniCoprocultura

La investigaia microbiologic a maselor fecale flora patogena nu s-a depistat.USG a abdomenuluiConcluzie:Hepatoslenomegalie,Pielonefrita bilateralaStabilim diagnosticul clinic: : Amigdalita lacunara.IRA.Rinofaringita acuta.Pielonefrita acuta

VII. TRATAMENTSCOPURI:Oprirea evoluiei

Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii

Prevenirea decompensrii i complicaiilor

Tratamentul complicaiilor n caz de apariie a acestora.

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

Toaleta nasului cu solutii saline : marimer, tonimer.Gargarisme cu infuzie de galbeneleRegim alimentar far particulatitati, cu un consum sporit de lichide si fructe.-Se vor evita solicitarile nervoase.- Luarea meselor de 4 5 ori pe zi in cantitati mici.-Rehidratare per os-Plimbari zilnice la aer liber.-Evidenta la medicul de familie.-Regim de viata sanatos cu o dieta adecvata.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:

Sol. Cefazolin 1g * 2 ori/zi i/mParacetamol 500mg in caz de febr 38.5 C Subtyl 1p * 2 ori/zi per osVit C 0.3 g*3 ori per osGargarisme cu infuzie de galbenele

Zilnicele:20.11.2013Acuze: Dureri in git , slabiciune. Starea pacientului de gravitate medie. Poziia este activ, contiina clar, facies obinuit. Tegumentele roz-pale, calde, umede, elastice. Amigalele hiperemiate, cu depuneri albicioase.Frecvena micrilor respiratorii 18 resp./min. Murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara. Auscultativ- suflu sistolic la apex.FCC-90b/min, TA- 110/70 mmHg. Limba umeda,curata.Miciunea liber, indolor.Scaunul oformat,fara modificari patologice.

21.11.2013 AcuzeDureri la deglutitie, slabiciune, scaderea poftei de mincare.Starea pacientului de gravitate medie. Poziia activ, contiina clar, facies obinuit. Tegumentele roz-pale, calde, umede, elastice. Amigdalele hiperemiate, cu depuneri albicioase moderate.Frecvena micrilor respiratorii 19 resp./min. Murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara. Auscultativ- suflu sistolic la apex.FCC-88b/min, TA- 120/80 mmHg. Limba umeda,curata. Defecaia fiziologic, fr particulariti.

XII. EPICRIZA

Pacientul Cojocaru Alexandru, 3 ani, internat pe data de 19.11.2013 cu urmatoarele acuze:Acuzele 1.Sindromul toxico-infectios-febra 39 C, cefalee, slabiciune, apatie.rinoree,dureri la deglutitie2.Sindromul dispeptic-greturi,refuza mincarea,voma 1 data.3.Sindromul dolor-dureri la deglutitie

Istoricul actualei boli:Pacientul se considera bolnav de pe 12.11.2013.Boala s-a instalat brusc cu febra 38 C,dureri in git,rinoree,voma.Mama se adreseaza la pediatru care i-a administrat Augmentin.Pe 18.11.13 merge repetat la consultatia pediatrului ,care le prescrie ceftriaxon.Pe 19.11.13 febra se mentine si mama cu copilul se adreseaza la spitalu SCMBCC,unde se si interneaza .Anamnezei epidemiologice . Pacientul a fost in contact cu balnav IRA. Pacientul a fost vaccinat conform calendarului de imunizari.Examenelor de laborator:Analiza generala a sngelui:

Concluzie:HB=97 gr/l, L:10.7 *10.9n analiza general a sngelui se constat o usoara anemie, leucocitoza.Analiza biochimic a sngelui:

Concluzie:Analiza biochimica fr modificri patologice.Analiza general a urinei:

Analiza general a urinei:

Reacia= acidDensitatea= 1023Proteine=0,165g/lCorpi cetonici=++++Epiteliu=2-4 n cmp de vedereLeucocite=15-20 n cmp de vedereEritrocite=2-3 n cmp de vedereMucozitati=++++Concluzie: Analiza general a urinei cu proteine,corpi cetonici pozitivi,cu leucocitoza,eritrocite prezente,cu mucozitati,si epiteliu prezentExamenul coprologic:

Forma=pastrataFibre musculare=+++Celuloz digerabil=+++Leucocite=8-10Eritrocite=0Ou de helmini=abseniCoprocultura

La investigaia microbiologic a maselor fecale flora patogena nu s-a depistat.Tratamentul urmat :Sol. Cefazolin 1g * 2 ori/zi i/mParacetamol 500mg in caz de febr 38.5 C Subtyl 1p * 2 ori/zi per osVit C 0.3 g*3 ori per os

XIII.PRONOSTICUL:n condiiile respectrii indicaiilor medicului curant i urmrii tratamentului din staionar prognosticul este favorabil.