Patty Pino.- IV Medicina – USACH Transcripción de Fisiopatología…. 18/06/07

FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

HEMOSTASIA- La mantención del sistema vascular- Como hemostasia primaria, es la prevención de pérdida de sangre tras una lesión.- Manteniendo una duración exacta del tapón hemostático que ya vamos a ver como se forma.- y siendo esta respuesta rápida, localizada, es decir solo en el sitito de la lesión, y cuidadosamente regularizada.

La lesión vascular va a conllevar una serie de procesos para mantener la integridad del sistema:1º- Proceso de vasoconstricción2º- Formación del tapón plaquetario3º- Formación del coágulo sanguíneo4º- Finalmente la fibrinolisis, de todo este tapón de coagulación.

⋆ VasoconstricciónVa a estar dada por un estímulo de las terminaciones nerviosas, particularmente mediadas por dolor, esto va a producir un espasmo miogénico local del vaso sanguíneo, también dado por la liberación plaquetaria de Tromboxano A2, que es un potente vasoconstrictor uno de los más potentes que hay, esto va a producir una éstasis sanguínea localizada, y al producirse una éstasis sanguínea va permitir que los productos de la cascada de coagulación y las plaquetas estén mayor tiempo en contacto con el sitio de la lesión, y por la tanto se van a favorecer las fases siguientes.

Plaquetas: Recordar que son organelos sanguíneos de 2 a 4 micras de diámetro, …., se forman a partir del Megacariocito, su concentración normal es de 150.000 a 300.000/ml, son organelos anucleados, son porciones de una célula, su ciclo vital es de 8 a 12 días, y su eliminación está dada por los macrófagos titulares, especialmente los del bazo.

Ahí un esquema de la trombopoyesis a partir de la unidad formadora de colonias hematopoyética, megacariocito, plaquetas.

En su membrana van a presentar una serie de Glicoproteínas que van a ser receptores, las más importantes son las que vemos ahí (GP IIb/IIIa, GP Ib-IX-V, GP Ia/IIa), y gránulos, dentro de los gránulos tienen una serie de sustancias que van a participar en las fases siguientes de la coagulación:- Gránulos Alfa: van a tener Factor IV (fpIV), Factor de von Willebrand (fvW), Fibrinógeno- Gránulos Densos: ADP y Ca++

- Lisosomas: que van a poseer hidrolasas

⋆Tapón PlaquetarioEntonces después de la vasoconstricción se va a dar la formación del tapón plaquetario, que va a comprender estas etapas:1º- Activación plaquetaria2º- Adhesión3º- Agregación4º- Secreción de los gránulos de las plaquetas

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5º- La actividad procoagulante de la plaqueta, o sea como la plaqueta participa en los procesos siguientes, que es el de la coagulación sanguínea como tal o hemostasia secundaria.

Activación plaquetaria : va a estar mediada por estas 4 sustancias que tenemos acá:

- Colágeno- Trombina- Epinefrina- ADP

Especialmente el colágeno y la trombina que van a estar expuestos al producirse la agresión endotelial.

Y la plaqueta lo que va hacer es unir mediante su Glicoproteína Ib (GP Ib), se va a unir con el Factor de von Willebrand (fvW), que son sustancias que están dentro de la plaqueta y circulando en el plasma. Y con eso la plaqueta se va a activar.

Adhesión plaquetaria : ¿qué implica que la plaqueta se active?, que presente cambios morfológicos en su estructura con la formación de pseudópodos, y que se adhiera, es decir que forme una monocapa en la zona subendotelial que quedó expuesta tras la lesión.

Como se va a formar esta monocapa:- uniendo la GP Ib-IX-V con el fvW- uniendo la GP Ia-IIa con Colágeno (en este esquema el colágeno son estas estructuras que quedan expuestas en el subendotelio al destruirse la capa endotelial- además los glóbulos rojos (GR) van a tener un papel tb en la adhesión plaquetaria pq van a aumentar el volumen de concentración, la mayor cantidad de organelos van a ser GR y eso va a permitir que se concentren aún más en el sitio de la lesión todas las sustancias involucradas.

** Qué enfermedades van a estar derivadas de la alteración de estas glicoproteínas y sus factores:- La Enfermedad de Bernard-Soulier que es por una alteración de la GP Ib-IX-V- La Enfermedad de von Willebrand muy frecuente, que vamos a ver más adelante, que es por una alteración de este factor (fvW)

Agregación plaquetaria : después de la adhesión plaquetaria, o sea la formación de esta monocapa de plaquetas en el subendotelio, viene la agregación plaquetaria, o sea la suma de nuevas plaquetas a estas que ya se habían activado. Esto va estar dado por:

- Cambio conformacional de otra glicoproteína que es la GP IIb-IIIa en presencia de ADP y Tromboxano A2, que va estar liberado a su vez por plaquetas.- Esto va a permitir la unión a Fibrinógeno, que esta libre en circulación en el plasma, formando puentes de fibrina entre las plaquetas- además va a unirse a otras moléculas del fvW para así agregar nuevas plaquetas

** La alteración de la GP Ib-IIIa nos da otra patología que es la llamada Tromboastenia de Glanzmann

La formación de las tapones plaquetarios va a permitir la cobertura de pequeñas lesiones endoteliales que se producen todos los días en nuestro organismo, pequeñas lesiones.

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Secreción plaquetaria : después de la activación, la adhesión, y la agregación plaquetaria esta el proceso de secreción plaquetaria, secreción de las sustancias que están incluídas en los gránulos de las plaquetas, dentro de esas sustancias tenemos:

- ADP y Serotonina, que van a permitir el reclutamiento de nuevas plaquetas para que se agreguen a este tapón plaquetario. Siendo la serotonina tb coayudante de la vasoconstricción localizada- Fibronectina y Trombospondina, son proteínas adhesivas que van a reforzar al tapón plaquetario- Tromboxano A2, es un potente vasoconstrictor que favorece tb la agregación plaquetaria- Además las plaquetas tienen una fuente adicional de Fibrinógeno, adicional al que esta circulando en el plasma, para permitir las uniones interplaquetarias- Además va a secretar factores de crecimiento, como el Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), que van a permitir la reparación tisular, al inducir un efecto mitogénico sobre las células del músculo liso. Se ha visto que en sectores donde hay un daño endotelial constante pueden participar en la formación de placas ateromatosas.

Actividad procoagulante de la plaqueta : al formarse el tapón plaquetario, las plaquetas van a exponer Fosfolípidos procoagulantes (fosfatidilserina ) , que vamos a ver que participan en la cascada de la coagulación. Además en su superficie van a permitir que se acoplen los factores de la coagulación, y puedan en su superficie desencadenar ambas vías de la cascada.

⋆Cascada de la coagulaciónLuego tenemos la cascada de la coagulación o lo que se llama hemostasia secundaria, toda la formación del tapón plaquetario es la hemostasia primaria.

La cascada de la coagulación es la activación secuencial de proenzimas que pasan a formar enzimas activas, su objetivo final es la transformación de Fibrinógeno que es una sustancia soluble a Fibrina (insoluble), que es la base del coagulo, esto mediado por la Trombina.

Tiene 2 vías iniciales, una vía intrínseca y una vía extrínseca que van a tener como resultado común la activación del Factor X (FXa), y luego una vía común, a partir de la activación del Factor X, que nos va a permitir la activación de Protrombina a Trombina

Dos vías : intrínseca y extrínseca FXaVía común: Protrombina Trombina

Esto va a estar regulado y limitado por sustancias inhibidoras de los factores, que vamos a ver más adelante, lo que nos va a dar una interacción entre factores procoagulantes y anticoagulantes, que van a estar bien reguladas entre sí

Los factores de la coagulación son sintetizados en el hígado, en el hepatocito en el sinusoide hepático, y hay algunos que son dependientes de Vitamina K, eso va a estar dado tb por la terapéutica de anticoagulación. Los factores dependientes de vitamina K son:- Protrombina, que es el Factor II (FII)- Los factores VII, IX y X, todos estos factores procoagulantes- Además son dependientes dos factores que participan en la anticoagulación, son la Proteína C y S

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Vimos que existía la vía intrínseca y la vía extrínseca de la coagulación:- Vía Intrínseca: va a estar activada por la exposición de estructuras subendoteliales, especialmente el colágeno, vimos que quedaba expuesto al producirse esta ruptura del endotelio, el colágeno lo que va a permitir es la activación del Sistema de Contacto, que va estar formado por:

- Calicreína- Quininógeno- Y la activación del Factor XII (XIIa)

A eso se le llama sistema de contacto y es la base de la vía intrínseca, el XIIa va a permitir la activación del Factor XI (XIa), que a su vez va a activar al Factor IX (IXa).

Ahora:- el IXa- junto al Factor VIII (VIIIa)- Fosfolípidos que vimos que podían ser parte de las plaquetas, ellas aportaban sus

fosfolípidos procoagulantes- y Calcio

Forman el Complejo Tenasa, que tiene como objetivo la activación del Factor X (Xa).De todo esto es importante que sepan que la vía final es el Factor X, y que

comprende el Complejo Tenasa y el papel de los fosfolípidos, no es importante que se sepan toda la vía.

- Vía Extrínseca: va a estar activada por la exposición del Factor Tisular, que es una molécula que está en el subendotelio y que está circulando en el plasma tb. El Factor tisular gracias a la presencia del Factor X (Xa), va a activar al Factor VII, y va a formar un complejo Factor tisular – Factor VII (FT-FVII), y este por medio de la vía extrínseca va a permitir tb la activación de Factor X a Factor Xa.

-Vía común: Entonces el Xa era el resultado final de ambas vías, y a partir de ahí continua la Vía común de la coagulación, la vía común permite que el Xa, que había sido activado por ambas vías anteriores, más el Factor V (Va), y tb con la presencia de Fosfolípidos y Calcio, va a permitir la activación del Factor II al IIa, cual es el Factor II, la Protrombina que va a pasar a Trombina.

La Trombina va a permitir la transformación de Fibrinógeno a monómeros de Fibrina, y el Factor XIII (XIIIa) que está activado por la misma Protrombina va a enlazar covalentemente estos monómeros de Fibrina para formar una red insoluble, la base del coágulo sanguíneo.

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Complejo Trombina

(IIa)- Trombomodul

⋆Mecanismos de control y terminación del coáguloAsí como hay mecanismos para la formación del coágulo sanguíneo, hay mecanismos para su control y su terminación para que no se produzca una coagulación descontrolada, y por lo tanto para prevenir la formación excesiva de Trombina. Cuales son estos:- La dilución de procoagulantes, mediante especialmente sustancias vasodilatadores que van a permitir el aumento del riego sanguíneo y el lavado de los factores de la coagulación- La remoción de los factores activados por el sistema retículo endotelial (SRE), a nivel del bazo- Y las vías antitrombóticas o anticoagulantes naturales

Dentro de la remoción de factores coagulantes participan la Prostaciclina y el Oxido nítrico, que actúan como sustancias vasodilatadores, que van a permitir el aumento del riego sanguíneo y el clearance de estos factores de la coagulación que están activados

Y el sistema de anticoagulación natural de todo este sistema va a ser:- Antitrombina III - Inhibidor del factor tisular- Proteína C y S

A qué niveles actúan vamos a verlo ahora:- La proteína C va a ser activada por un complejo que forma la Trombina, vimos que la Trombina, que vimos que era el resultado final de la vía común (IIa), con la Trombomodulina, que es una sustancia sintetizada por el endotelio, la Trombina con la Trombomodulina van a activar a esta Proteína C, que junto a su cofactor que es la

Proteína S, lo que van hacer es inhibir a nivel del Factor VIII y a nivel del Factor V, interrumpiendo el final de la vía intrínseca y la vía común.

- Después tenemos el Inhibidor del factor tisular que lo que va hacer es inhibir el complejo que forma el Factor tisular con al Factor VII (FT-VII), que vimos

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que era la base de la vía extrínseca. Y por lo tanto tb va a inhibir toda la vía de la coagulación.

- Y el tercer sistema que es la Antitrombina III (ATIII), que tiene como cofactor el Heparán sulfato, y lo que hace es inhibir especialmente a dos niveles, a nivel del Factor Xa y a nivel de la Protrombina. Vamos a ver que es básico para entender el tto de la Heparina, un tto anticoagulante.

⋆Mecanismos FibrinolíticosBueno ese es el control de la coagulación que se está formando, pero ya el coágulo formado tiene que ser disuelto cuando ya se logra la integridad del vaso sanguíneo, eso se logra mediante mecanismos fibrinolíticos de lisis del coágulo. Principalmente está dado por la transformación de Plasminógeno a Plasmita, esto va a estar estimulado por 2 sustancias especialmente:

- Activador tisular del plasminógeno (t-PA)1- Activador tipo urokinasa del plasminógeno (u-PA)

Y existen como doce¿? Sistemas, mecanismos inhibidores de la fibrinolisis, que van a ser estas proteínas: 1– PAI-12– PAI-23– Alfa 2 antiplasminaAhora vamos a ver a que niveles actúan. Vemos el final de la coagulación, la formación de Protrombina a Trombina, y la polimerización del Fibrinógeno a Fibrina a Fibrina insoluble.¿pero cómo se disuelve esto?, mediante la activación del Plasminógeno por el t-PA a Plasmita, y la Plasmita lo que va a hacer es degradar la red de Fibrina a productos de la degradación de la Fibrina (PDF), por ejemplo el Dímero D.

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Y los sistemas de inhibición de la fibrinolisis que son el PAI-1 que actúa a nivel del t-PA y la Alfa 2 antiplasmina que se une a la Plasmita e impide que pueda actuar sobre el coágulo.⋆Modelo alternativo de coagulaciónEsto que vimos anteriormente es la teoría clásica de la coagulación, es lo que se ha venido estudiando hasta hace pocos años, pero ahora se ha planteado un sistema alternativo de la coagulación, que implicaría más que dos vías alternativas, una vía común potenciada, que estaría iniciada por la exposición del Factor tisular, más que los factores del sistema de contacto, colágeno, los cuales no tendrían tanta importancia.

Le daría importancia al Factor XI que estaría estimulado por la Trombina, o sea por el Factor II, formando como un feed-back positivo

Además con la aparición de una nueva molécula que es un Inhibidor de la fibrinolisis estimulable por Trombina (TAFI), vamos a ver a que nivel actúa, que inhibiría la formación del trombolisis¿? y estaría estimulado por la Trombina y Trombomodulina.

Esto está dado pq se ha visto que las deficiencias del Factor XI producen alteraciones de la coagulación, alteraciones hemorrágicas importantes en los pacientes que la padecen, no así en los pacientes que tienen por ejemplo déficit de Factor XII o del sistema de contacto, no tienen tantas manifestaciones hemorrágicas.

Entonces dijimos que todo se iniciaría con la exposición del Factor Tisular, que se uniría al Factor VII, y que activaría ….por la vía intrínseca, y activaría al Factor X al Xa, y así se formaría finalmente Trombina. Luego Fibrinógeno en Fibrina, lo mismo. Pero el Factor IIa, o sea la Trombina, además jugaría un papel estimulando al Factor XI al XIa, que finalmente permitiría la formación aún más de más Factor Xa y de más Trombina, o sea es un feed-back positivo que potenciaría la coagulación. Y la fibrinolisis estaría mediada por la transformación de Plasminógeno a Plasmina, pero que estaría inhibida a este nivel por el Inhibidor de la fibrinolisis estimulada por Trombina (TAFI), que tb estaría estimulado por este complejo que forma la Trombina con la Trombomodulina

⋆Evaluación de la HemostasiaLa práctica, ¿cómo evaluamos la hemostasia en los pacientes?, tenemos especialmente 4 exámenes que se pueden solicitar para evaluar distintos niveles de la hemostasia, primaria y secundaria, tenemos:- Tiempo de sangría- Tiempo de Protrombina (TP) – INR

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Complejo Trombina(IIa)- Trombomodul

ina

Complejo Trombina(IIa)- Trombomodul

ina

- Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPK)- Tiempo de trombina (TT)

Tiempo de sangría: lo que nos permite es la evaluación de la función plaquetaria, o sea la hemostasia primaria. Ya no se realiza, pero consiste en hacer un corte específico en la piel de tanta longitud, y ver cuanto se demora en formarse el tapón plaquetario, o sea en dejar de sangrar el paciente. Y lo que nos dice es la capacidad de agregar las plaquetas y formar un tapón plaquetario.

Su prolongación nos diría que estamos en presencia o de Enfermedad de von Willebrand, pq es la más frecuente, o de Mutaciones de otros receptores plaquetarios, que eran los que habíamos visto, la Tromboastenia de Glanzmann o Enfermedad de Bernard-Soulier.

** Entonces para la evaluación de la coagulación primaria, o sea las plaquetas, primero lo que podemos solicitar es un Recuento plaquetario, las cuales pueden estar normales o disminuidas, si están disminuidas es pq hay:- Menor producción de plaquetas - O están siendo secuestradas (secuestro)- O están siendo utilizadas (consumo)

Y el tiempo de sangría que es para evaluar la función plaquetaria, si está prolongado las posibilidades son:- Enfermedad de von Willebrand- Enfermedad de Bernard-Soulier.- Tromboastenia de Glanzmann

O sea alteraciones en los factores plaquetarios o en los receptores.

Tiempo de protrombina (TP): lo que nos permite es la evaluación de la vía extrínseca y de la vía común, la vía extrínseca era la que estaba mediada por el Factor tisular. Y por lo tanto nos va a permitir evaluar al Factor VII, Factor II (que es la protrombina), Factor V, Factor X y el Fibrinógeno. Todas estas sustancias que son dependientes de Vitamina K para su formación, y por lo tanto nos va a permitir el control por ejemplo el tto anticoagulante oral (TACO).

Y el INR no es nada más que la estandarización de este valor, se vio que todos los laboratorios tenían reactivos distintos para ver el TP, por lo tanto los resultados del examen no eran comparables entre un laboratorio y otro, entonces la OMS lo que hizo fue dar un valor estándar que se compara con el que obtiene el laboratorio y ese resultado es el INR, por lo tanto el valor del INR si es comparable entre los laboratorios

La prolongación del TP va a permitir ver:- Si el paciente está en TACO - O hay deficiencia de Vitamina K y por eso está alterados los factores dependientes- O bien hay una Enfermedad hepática, pq estos factores están sintetizados por el hígado- O deficiencia inmunitaria¿? digamos de cada uno de los factores, en general son enfermedades genéticas

Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPK): lo que hace es evaluar la vía intrínseca y la vía común, por lo tanto el Factor XII, XI, IX, VIII, el sistema de contacto y el Fibrinógeno, y nos permite principalmente el control del tto con Heparina.

La prolongación del TTPK nos permite:- regular el tto con heparina - o nos dice que existe deficiencia de los factores que está midiendo el TTPK (Factores X, V, II, Factores X, V, II, XII, XI, IX, VIIIXII, XI, IX, VIII)

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Tiempo de Trombina (TT): evalúa la conversión de Fibrinógeno en Fibrina, o sea la vía final, lo último de la vía de la coagulación.

Su prolongación se da en:- Tto con heparina- Desórdenes aislados del Fibrinógeno- En presencia de patologías donde haya concentración alta de proteínas, como el Mieloma múltiple o la Amiloidosis, se produce un desplazamiento del Fibrinógeno.

** Entonces para la evaluación de la coagulación secundaria tenemos principalmente 3 exámenes: TP, TT y TTPK- El TP nos evalúa la Vía extrínseca y la vía común- El TT la vía común- El TTPK la vía intrínseca y la vía común

La prolongación del TP nos va a dar esas posibilidades, o sea esta en TACO, hay deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, o deficiencia aislada de los factores que está evaluando.El TTPK su prolongación nos dice que hay o deficiencia de los factores que evalúa de la vía intrínseca o el paciente está en tto con heparina.Y la vía común su prolongación (del TT) tb se da en tto con heparina, en las alteraciones del Fibrinógeno

y patologías que cursan con concentración alta de otras proteínas.

⋆Fármacos de la HemostasiaLa farmacología de la hemostasia se da principalmente a 3 niveles;- Los antiagregantes plaquetarios- Los fármacos anticoagulantes- Los fármacos fibrinolíticos

O sea van actuar a 3 niveles, inhibiendo¿? la hemostasia primaria, la coagulación, y permitiendo la lisis del coágulo

Fármacos Antiplaquetarios: tenemos los- Inhibidores de la COX, entre ellos la Aspirina principalmente- Inhibidores de la GP IIb/IIIa, que era una glicoproteína de membrana- Antagonistas del ADP, que vimos que era un potente activador plaquetario, a

estos 3 niveles pueden actuar

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(Emmm…yo me había extendido un poco en esto, pero se lo vamos a entregar aparte para que entiendan un poco más de la farmacología, pq no sé si se los pasaron bien en fármaco, para que entiendan más o menos a que niveles actuar, para no alargar más la clase….- se salta varias diapos-)

Fármacos Anticoagulantes: principalmente- Heparina, dentro de la heparina tenemos heparina no fraccionada y la de bajo peso

molecular- Anticoagulantes orales, especialmente la Warfarina, que no se usa mucho aquí se

usa más en EEUU, y el Neosintróm, que es el que más usamos.

La indicación es para:- Tto y profilaxis de Tromboembolismos venosos- Síndromes isquémicos coronarios- Algunos procesos tromboembólicos arteriales

Fármacos Fibrinolíticos: que lo que nos van a favorecer es la lisis del trombo ya formado, permitiendo la reperfusión de tejidos que están isquémicos por la presencia de coágulos. Y potencian la activación de Plasminógeno a Plasmita.

Tenemos los de 1º Generación: Estreptoquinasa, Uroquinasa y la AnistreplasaY de 2º Generación tenemos: Alteplasa, Tenecteplasa y Reteplasa

Las indicaciones:- Infarto (IAM) - TEP- Oclusión arterial aguda - TVP masivas- ACV isquémico

- Los de 1º generación lo que hacen es actuar sobre el Plasminógeno plasmático para estimular su formación a Plasmita, por lo tanto van a favorecer un estado fibrinolítico sistémico, pq están activando no solo sobre el Plasminógeno que está participando en la coagulación localizada, si no que todo el que está circulando en la sangre, por lo tanto tiene mayores posibilidades de efectos hemorrágicos sistémico…¿?

- Los de 2º generación lo que hacen es formar un complejo activador o fármaco – plasminógeno – fibrina, o sea se unen al plasminógeno que está participando en la lisis del coágulo localizado, y por lo tanto tendrían menos efectos secundarios hemorrágicos

COAGULOPATIASLa segunda parte de la clase es de Coagulopatías, las coagulopatías pueden estar

dadas por la alteración de alguno de los componentes de la hemostasia primaria, de la coagulación, o de la fibrinolisis. Y puede ser de tipo:- Hemorrágica- Trombótica

COAGULOPATÍAS HEMORRÁGICAS pueden ser:- Congénitas- Adquiridas

Entre las congénitas:- La más frecuente es la enfermedad de von Willebrand- tb está las Hemofilias- y otras deficiencias aisladas de algunos de los factores

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Entre las adquiridas están:- el Déficit de vitamina K, que impide la activación de los factores dependientes- Enfermedades hepáticas- Coagulación intravascular diseminada- Amiloidosis- Hiperfibrinolisis

Enfermedad de von Willebrand, vamos a hablar un podo de ella pq s muy frecuente, afecta al 1% de la población, y se debe a una deficiencia o anomalía del FvW, que más que nada participaba en la formación del tapón plaquetario, la hemostasia primaria. Es de herencia autonómica dominante, y por lo tanto se altera la adhesión plaquetaria al endotelio.

Existen 3 tipos y sus manifestaciones clínicas vana estar dadas principalmente por hemorragias muco-cutáneas: - Gingivorragias- Epistaxis- Metrorragias

Menos frecuentes las Hemorragias gastrointestinalesEl diagnóstico va a estar dado por un tiempo de sangría prolongado y pruebas

específicas para determinar la deficiencia del paciente.

Hemofilia que se va a dar en 1 de cada 5.000 nacidos vivos masculinos, pq es una herencia recesiva ligada al cromosoma X, por lo tanto las mujeres solo son portadoras.

Esta dada por:- Hemofilia A por deficiencia del Factor VIII que es la más frecuente (80%)- Hemofilia B está dada por una deficiencia del Factor IX

El Factor VIII es sintetizado por el sinusoide hepático, y el Factor IX dependiente de Vitamina K está sintetizado por el hepatocito.

Se clasifica de acuerdo a la concentración del Factor disuelto¿? en la sangre.1–Severa: <1% (< 0.01 UI/ml)2–Moderada: 1 –5 % (0.01-0.05 UI/ml)3–Leve: > 5%-< 40% (>0.05 –0.40 UI/ml)

Dijimos que el Factor VIII actuaba a nivel de vía intrínseca y el Factor IX formaba el Complejo Tenasa…¿?...

Las manifestaciones clínicas son más importantes que en el von Willebrand, con Diátesis hemorrágicas, especialmente en articulaciones (75%), en músculo, en sistema genito-urinario y en SNC.

Y la frecuencia e intensidad es dependiente de la concentración del factorDiagnóstico va a estar dado por el TTPA prolongado, se hace mediante la titulación

de los factores, es decir midiendo las concentraciones específicas, y el estudio de genética molecular

Otras coagulopatías menos frecuentes y menos importantes son la Deficiencia de:- Los factores del sistema de contacto- Factor XIII- Factor XI- Factor VII- Factor X

COAGULOPATÍAS TROMBÓTICAS O TROMBOFILIAS, tenemos:- Genéticas

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- Mixtas- Adquiridas, donde está el Síndrome Antifosfolípido

Dentro de las congénitas tenemos la Mutación del Factor V de Leiden , el Factor V que participaba en la vía común de la coagulación, produce una resistencia a la degradación por la Proteína C, que vimos que era un sistema anticoagulante natural de toda esta vía, es responsable del 80% de los casos de resistencia a la Proteína C, está presente en un 2 a 7% de los individuos de las poblaciones caucásicas, muy infrecuente en poblaciones¿? africanas. Y aumenta 3 a 5 veces el riesgo de tromboembolía venosa.

Otras trombofilias: el Déficit de Proteína C en un 3% de los pacientes con trombosis venosa, aumentando 2 a 6 veces más el riesgo de tromboembolismo. Y el Déficit de Proteína S que es mucho menos frecuente, y el Déficit de Antitrombina III, que se da en el 1% de los pacientes y aumenta 50 veces más el riesgo de eventos trombóticos

Todas estas trombofilias van a aumentar el riesgo trombótico pq están alteradas las vías de la anticoagulación

El Síndrome Antifosfolípido es un cuadro caracterizado por la presencia de anticuerpos contra fosfolípidos o proteínas plasmáticas que se unen a los fosfolípidos, vimos que los fosfolípidos participaban en la vía de la coagulación como cofactores. Y van a dar una variedad de manifestaciones clínicas, entre ellas:– Trombosis venosa y arterial– Aborto recurrente– ACV–Trombocitopenia

Puede ser Primario o Secundario, dentro de los secundarios tenemos: – Asociado a LUPUS principalmente– Artritis reumatoide– Sd. Sjogren– Esclerodermia– Enfermedad de Crohn– Púrpura trombocitopénica autoinmune– Neoplasias

Pero principalmente el LUPUS

Los anticuerpos antifosfolípidos van a ser una familia de Inmunoglobulinas de tipo IgG, IgM e IgA, que van a reaccionar frente a fosfolípidos de las membranas celulares o a proteínas que están unidas a estos fosfolípidos. Esos son los anticuerpos que están involucrados:1– Falso positivo para Lues – Anti-B2-glicoproteina I2– Anticoagulante lúpico – Anti-protrombina3– Anticardiolipina

El más importante es el Anticoagulante Lúpico que lo que va hacer es inhibir el complejo protrombinasa, o sea el paso de Protrombina a Trombina, va a inhibir a este nivel al inhibir a los fosfolípidos que participaban como cofactor, es capaz de inhibir este paso. Y por lo tanto va a dar una prolongación de las pruebas de coagulación, especialmente el Tiempo de Trombina (TT), por bloqueo de la activación del Factor X.

Tenemos otros anticuerpos como el Anti-B2-glicoproteina I, la B2-glicoproteína I es un inhibidor de la coagulación que se une a los fosfolípidos.

Otros niveles de acción de los anticuerpos antifosfolípidos es a nivel de Prostaciclina, que vimos que era un vasodilatador, inhiben la transformación de Prostaciclina a partir de ácido araquidónico en la célula endotelial, por lo tanto estimula la coagulación. Va a

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Estado ProcoagulanteTrombosis

reaccionar con las plaquetas que están activadas en el sitio de lesión vascular, por lo tanto van a favorecer la activación y formación de agregados plaquetarios aún más grandes. Y a nivel de la proteína C va a alterar su activación, y por lo tanto va a alterar esta vía de anticoagulación natural, yendo al lado de favorecer procesos trombóticos,

Entonces los anticuerpos antifosfolípidos actúan a nivel de:- ENDOTELIO: inhibiendo la síntesis de Prostaciclina, que es un vasodilatador- PLAQUETAS: favoreciendo la agregación plaquetaria.- COAGULACIÓN: inhibiendo los mecanismos anticoagulantes, especialmente

Proteína C y Proteína S.Dando finalmente un estad procoagulante favorecedor de la trombosis.

Trastornos de la coagulación: van estar divididos en Trastornos Hemorragíparos y Trastornos de Hipercoagulabilidad o de Trombosis.

- Los Hemorragíparos pueden escardado por:

- Alteración de la hemostasia primaria: puede ser por- Déficit de plaquetas- Alteración de la función plaquetaria

- Alteración de la hemostasia secundaria, por la alteración de los factores de la coagulación, especialmente Factor VIII y Factor IX en la Hemofilia

-Los estados de Hipercoagulabilidad van a estar dados por alteración de los mecanismos anticoagulantes, pueden ser:

- Primarios: Déficit de AT III, Proteína c, Proteína S

- Secundarios: a las patologías que ya les mencione (LES, neoplasia, estrógeno, SAF)

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Coagulación Intravascular Diseminada (CID): por último tenemos esta patología; que es un proceso sistémico en que coexisten episodios de trombosis y de hemorragias, esto va a estar dado por:

- La exposición descontrolada de factores procoagulantes- La formación sistémica de coágulos de fibrina, generalmente en la microcirculación - La disminución de la actividad de los mecanismos anticoagulantes- Un aumento en la fibrinolisis- El consumo de factores de la coagulación y las plaquetas, produciéndose una depleción de estos- Y finalmente procesos de isquemia y hemorragia a nivel sistémico descontrolados, por una activación de la cascada de coagulación más procesos fibrinolíticos de forma descontrolada

Las causas son varias: - Trauma - Hemangiomas gigantes- Cáncer - Reacción a drogas- Complicaciones obstétricas - Alteraciones inmunológicas- Aneurisma aórtico - Pero el más importante de

todos es la SEPSIS

El inicio de este proceso de la CID va a estar dado por inicialmente por la liberación, en el caso de la sepsis, de citoquinas y endotoxinas de forma masiva por parte de las bacterias, o una injuria vascular masiva, por ejemplo en un gran quemado o en un trauma, esto va a permitir una exposición sistémica descontrolada de Factor Tisular, que vimos que era el desencadenante de la vía extrínseca de la coagulación, con esto se va a desencadenar la cascada de la coagulación con activación finalmente del Factor X, y la formación de Fibrinógeno a Fibrina en forma descontrolada y un aumento de la

agregación plaquetaria, formándose trombos en la microcirculación

Además la Elastasa de los PMN y por disminución de la producción hepática se va a producir una disminución de los factores anticoagulantes, de la AT III, la Proteína C, y del Inhibidor del Factor tisular (TFPI), y por lo tanto va haber

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una disminución de la actividad anticoagulante, que va a favorecer tb procesos trombóticos, que ya estaban favorecidos

Y además va haber un aumento de la Fibrinolisis, por aumento de la Plasmita plasmática, o sea produce una activación del Plasminógeno a Plasmina tb de forma descontrolada, lo cual va a degradar la Fibrina, provocándose una Coagulopatía de Consumo, se van a ir activando factores que se van a ir degradando, por lo tanto se va a producir

una coagulopatía de consumo y los efectos hemorragíparos que conlleva.

Entonces se va a producir una activación incontrolada de la cascada de la coagulación, con formación de Fibrina, se va a producir una alteración mediante citotoxinas de los mecanismos anticoagulantes, que tb va a favorecer la trombosis, y se va a producir una fibrinolisis descontrolada, y esto nos va a llevar a la formación de procesos trombóticos que van a coexistir con procesos hemorrágicos.

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….FIN

** Alguna pregunta?? (no se escuchan las preguntas!)- Las medicine están buenas y del UptoDate, pero sobre todo las Medicine- El Dímero D es uno de los Productos de la degradación de la fibrina (PDF)

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