““LA LA MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICACALORICO-PROTEICA””

Dip.di Scienze Dip.di Scienze dell’Invecchiamentodell’Invecchiamento

Università degli Studi di Roma Università degli Studi di Roma ““La Sapienza”La Sapienza”

Prof. Vincenzo Marigliano

CONDIZIONE PATOLOGICA CONDIZIONE PATOLOGICA

CARATTERIZZATA CARATTERIZZATA

DALL’ASSUNZIONE DI ALMENO UN DALL’ASSUNZIONE DI ALMENO UN

ELEMENTO NUTRITIVO IN ECCESSO ELEMENTO NUTRITIVO IN ECCESSO

O IN DIFETTO RISPETTO AL REALE O IN DIFETTO RISPETTO AL REALE

FABBISOGNO DELL’ORGANISMO.FABBISOGNO DELL’ORGANISMO.

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE

OBESITA’OBESITA’

MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICACALORICO-PROTEICA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

LA PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONELA PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONEAUMENTA CON L’ETÀ IN AMBO I SESSI.AUMENTA CON L’ETÀ IN AMBO I SESSI.

OSPEDALIZZATI 30-60%OSPEDALIZZATI 30-60%

RSA, CASE DI RIPOSO RSA, CASE DI RIPOSO 85% 85%

A DOMICILIO 2-16%A DOMICILIO 2-16%

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI

FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI

FATTORI FATTORI IATROGENIIATROGENI

MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE

FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI

SOLITUDINESOLITUDINE

PERDITA DI PERDITA DI FAMILIARIFAMILIARI

POVERTA’POVERTA’DIETA POVERA E MONOTONADIETA POVERA E MONOTONA

ALLONTANAMENTO ALLONTANAMENTO DEI FIGLIDEI FIGLI

FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI

DEPRESSIONEDEPRESSIONEDEMENZADEMENZA

STATI CONFUSIONALISTATI CONFUSIONALI

SINDROMI PARKINSONIANESINDROMI PARKINSONIANE

PSICOSIPSICOSI

MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE

BRONCHITI CRONICHEBRONCHITI CRONICHE

EDENTULIAEDENTULIA

AGEUSIAAGEUSIA

XEROSTOMIAXEROSTOMIA

PATOLOGIEPATOLOGIEGASTROENTERICHEGASTROENTERICHENEOPLASIENEOPLASIE

CARDIOMIOPATIECARDIOMIOPATIE

FATTORI IATROGENIFATTORI IATROGENI

FANSFANSPSICOFARMACIPSICOFARMACI

LASSATIVILASSATIVIDIURETICIDIURETICI

DIGITALEDIGITALE

ALTRE CAUSE ALTRE CAUSE (IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)(IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)

MANCATO RILIEVO DEI DATI ANTROPOMETRICIMANCATO RILIEVO DEI DATI ANTROPOMETRICI

RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALERITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE

MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTAREMANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE

SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHESALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE

PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALEPROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

USO INAPPROPRIATO DELLA N.A.USO INAPPROPRIATO DELLA N.A.

ALTRE CAUSE ALTRE CAUSE (IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)(IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI)

SEGNI CLINICI ISEGNI CLINICI I

Calo ponderale, aspetto emaciato

Desquamazione, ragadi

Sottocute atrofica, edema

Mucose pallide Coilonichia,

fragilità, striature

Proteine e apporto calorico

Proteine, zinco, vit A

Proteine, tiamina

Ferro e vit E Ferro

SEGNISEGNI CONSEGUENZECONSEGUENZE

SEGNI CLINICI IISEGNI CLINICI II

Perdita dei capelli, aridità

Cheilite angolare

Atrofia muscolare

Proteine, apporto calorico, zinco, ferro, ac.grassi

Proteine, ferro, complesso B, acido folico, niacina

Proteine ed apporto calorico

SEGNISEGNI CONSEGUENZECONSEGUENZE

DECORSO CLINICODECORSO CLINICO

IpoalbuminemiaIpoalbuminemia

Deficit risposta immunitariaDeficit risposta immunitaria

BroncopolmoniteBroncopolmoniteDifficoltà alla deambulazioneDifficoltà alla deambulazione

AnemiaAnemiaInfezione vie urinarieInfezione vie urinarie

Piaghe da decubitoPiaghe da decubito ExitusExitus

STADI DELLA STADI DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

I STADIO :I STADIO : RIDOTTO APPORTO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO DEI NUTRIENTIGIORNALIERO DEI NUTRIENTI

II STADIO :II STADIO : RIDUZIONE DEI RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTILIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTIE METABOLITIE METABOLITI

III STADIO:III STADIO: COMPARSA DEI SEGNI COMPARSA DEI SEGNI CLINICICLINICI

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALIDEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI

ALTERAZIONI FUNZIONALIALTERAZIONI FUNZIONALIE/O MICROSTRUTTURALIE/O MICROSTRUTTURALI

ALTERAZIONI STRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE

SEGNI E SINTOMI CLINICISEGNI E SINTOMI CLINICI

COMPLICANZE DELLA COMPLICANZE DELLA MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

PRIMARIEPRIMARIE SECONDARIESECONDARIE

COMPLICANZE PRIMARIECOMPLICANZE PRIMARIE

GUARIGIONE FERITEGUARIGIONE FERITE

FUNZIONALITA’ INTESTINALEFUNZIONALITA’ INTESTINALE

FUNZIONALITA’ MUSCOLAREFUNZIONALITA’ MUSCOLARE

RISPOSTA VENTILATORIARISPOSTA VENTILATORIA

RISPOSTA IMMUNITARIARISPOSTA IMMUNITARIA

RISCHIO INFEZIONIRISCHIO INFEZIONI

COMPLICANZE SECONDARIECOMPLICANZE SECONDARIE

MORBILITA’MORBILITA’

DURATA DEGENZADURATA DEGENZA

IMPIEGO DI FARMACIIMPIEGO DI FARMACI

DURATA RIABILITAZIONE DURATA RIABILITAZIONE

QUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA

MORTALITA’MORTALITA’

COSTI GESTIONECOSTI GESTIONE

MORBILITA’ E MORTALITA’MORBILITA’ E MORTALITA’

0

10

20

30

40

50

60

BENNUTRI TI

MALNUTRI TI

MORTALITA’MORBILITA’

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

SISTEMA IMMUNESISTEMA IMMUNE

FUNZIONI FUNZIONI COGNITIVECOGNITIVE

APPARATO APPARATO MUSCOLAREMUSCOLARE

APPARATO APPARATO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

PROBLEMI NUTRIZIONALI PROBLEMI NUTRIZIONALI NELLA SENESCENZANELLA SENESCENZA

VARIAZIONE DELLA VARIAZIONE DELLA COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE

CORPOREACORPOREA

TESSUTO ADIPOSO +35%TESSUTO ADIPOSO +35%

MUSCOLI SCHELETRICI -40%MUSCOLI SCHELETRICI -40%

VOLUME PLASMATICO -8%VOLUME PLASMATICO -8%

ACQUA CORPOREA TOTALE -17%ACQUA CORPOREA TOTALE -17%ACQUA EXTRACELLULARE -40%ACQUA EXTRACELLULARE -40%

METABOLISMO BASALE METABOLISMO BASALE NELL’ANZIANONELL’ANZIANO

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

30 40 50 60 70 80

SPESAENERGETI CAMETABOLI SMOBASALEI NTROI TOTOTALE

FABBISOGNO ENERGETICOFABBISOGNO ENERGETICO

• NORMALE: 30 Kcal/Kg/dieNORMALE: 30 Kcal/Kg/die

• AUMENTATO: 35-40 Kcal/Kg/die AUMENTATO: 35-40 Kcal/Kg/die

FABBISOGNO PROTEICOFABBISOGNO PROTEICO 0.8-1 g/Kg 0.8-1 g/Kg QUOTA LIPIDICAQUOTA LIPIDICA 30%30%CARBOIDRATI SEMPLICI CARBOIDRATI SEMPLICI <15% <15% (da preferire aspartame)(da preferire aspartame)FABBISOGNO DI LIQUIDIFABBISOGNO DI LIQUIDI 1ml/Kcal 1ml/Kcal

o 30 ml/Kgo 30 ml/Kg

SEGNALE SEGNALE DELLA SETEDELLA SETE

PERDITE DI LIQUIDIPERDITE DI LIQUIDI

URINE

FECI

PERSPIRATIO

FEBBRE

1200-1800

ml/die

100 ml/die

800-1000 ml/die

200 ml/grado

ASSESSMENT GERIATRICO

Processo diagnostico “multidimensionale”

altamente specifico, teso a determinare le capacità e le

limitazioni degli anziani disabili o a rischio di

disabilità.

NUTRIGENOMICANUTRIGENOMICA

VALUTAZIONE VALUTAZIONE GLOBALEGLOBALE

STATO STATO NUTRIZIONALENUTRIZIONALE

FUNZIONI FUNZIONI COGNITIVECOGNITIVE

FUNZIONI FUNZIONI EMOTIVEEMOTIVE

ASPETTO ASPETTO SOCIALESOCIALE

NUTRIGENOMICA

E’ la scienza che studia l’interazione del genoma con il cibo, come

componente dell’ambiente esterno, al fine di identificare i fattori di

rischio di malattia, pronosticare la storia clinica del singolo individuo,

suggerendo stili di vita e diete personalizzate, partendo dalle

caratteristiche del DNA.

Nasce la DIETO-GENOMICA

Personalizzazione della dieta conoscendo

la relazione genoma-risposta dietetica del singolo individuo.

INTERVENENDO SUL:

SINGOLO INDIVIDUOSULLA FAMIGLIASUL NUCLEO SOCIALESULL’ORGANIZZAZIONE SOCIALE

L’ASSESSMENT NUTRIZIONALE

Deve rappresentare:

- Un intervento adeguato e personalizzato.

- Strumento per rallentare l’involuzione fisica e funzionale, mantenendo più a lungo adeguati livelli di autonomia e di salute.

ASSESSMENT ASSESSMENT NUTRIZIONALENUTRIZIONALE

• ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE

• MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

(MNA)(MNA)

• PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICI

• BIOIMPEDENZIOMETRIA, TAC E BIOIMPEDENZIOMETRIA, TAC E

DENSITOMETRIA (DEXA)DENSITOMETRIA (DEXA)

• PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI

OBIETTIVI dell’Assessment Nutrizionale:

• Identificare il paziente malnutrito o a rischio di malnutrizione.

• Identificare le complicanze secondarie alla malnutrizione.

• Valutare l’intervento nutrizionale.

ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE

• DATI ANAMNESTICIDATI ANAMNESTICI

• VARIAZIONI DEL PESO CORPOREOVARIAZIONI DEL PESO CORPOREO

• COMPORTAMENTO NUTRIZIONALECOMPORTAMENTO NUTRIZIONALE

• CALCOLO DELL’INTROITO CALCOLO DELL’INTROITO

CALORICO CALORICO

MEDIO QUOTIDIANO (QUANTITA’ E MEDIO QUOTIDIANO (QUANTITA’ E

QUALITA’ DEI CIBI)QUALITA’ DEI CIBI)

• SITUAZIONE SOCIALE, SITUAZIONE SOCIALE,

PSICOLOGICA ED ECONOMICAPSICOLOGICA ED ECONOMICA

ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE

PESO IDEALE PESO IDEALE (FORMULA DI LORENTZ) (FORMULA DI LORENTZ)

Peso ideale = Peso ideale = altezza (cm) - 150altezza (cm) - 150xxUominiUomini x = 4x = 4

DonneDonne x = 2x = 2

PERDITA DI PESOPERDITA DI PESO(FORMULA DI MORGAN)(FORMULA DI MORGAN)

peso abituale - peso attualepeso abituale - peso attualepeso abitualepeso abituale

ANAMNESI NUTRIZIONALEANAMNESI NUTRIZIONALE

PESO ABITUALEPESO ABITUALE

• MALNUTRIZIONE LIEVE= 85-90%MALNUTRIZIONE LIEVE= 85-90%

• MALNUTRIZIONE MEDIA= 75-84%MALNUTRIZIONE MEDIA= 75-84%

• MALNUTRIZIONE GRAVE= < 75%MALNUTRIZIONE GRAVE= < 75%

MINI NUTRITIONAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)ASSESSMENT (MNA)

• VALUTAZIONE GLOBALE (attività VALUTAZIONE GLOBALE (attività quotidiana e farmaci)quotidiana e farmaci)• VALUTAZIONE DIETETICAVALUTAZIONE DIETETICA• AUTOVALUTAZIONE AUTOVALUTAZIONE

Punteggio max 30 puntiPunteggio max 30 punti 24 ben nutrito24 ben nutrito17-23.5 rischio di malnutrizione17-23.5 rischio di malnutrizione< 17 malnutrizione< 17 malnutrizione

THE NUTRITIONAL RISK SCREENINGSCALES

E’ in grado di scoprire i soggetti a rischio nutrizionale.Ha bisogno dell’esecuzione di test preliminari,dà notizie quantitative e qualitative utili per la stesura del piano assistenziale individuale.

RESIDENT ASSESSMENT INSTRUMENT

Permette di calcolare uno score con cut off di 2 per il rischio e 3 o più per

la certezza di malnutrizione.

PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICI

• BODY MASS INDEX (BMI)BODY MASS INDEX (BMI)

• PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale,PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale,

circonferenza del braccio, sottoscapolarecirconferenza del braccio, sottoscapolare

e sovrailiaca)e sovrailiaca)

• CIRCONFERENZA CORPOREA (braccio, CIRCONFERENZA CORPOREA (braccio,

coscia, vita e fianchi) coscia, vita e fianchi)

PARAMETRI ANTROPOMETRICIPARAMETRI ANTROPOMETRICIBMI = BMI = PESO (KG)PESO (KG) ALTEZZA (MALTEZZA (M22))

CLASSIFICAZIONCLASSIFICAZIONEE

Malnutrito = < 17.4Malnutrito = < 17.4Sottopeso = 18.4-17.5Sottopeso = 18.4-17.5Valore normale = 18.5-24.9Valore normale = 18.5-24.9Sovrappeso = 25-29.9Sovrappeso = 25-29.9Obesità I = 30.34.9Obesità I = 30.34.9Obesità II = 35-39.9Obesità II = 35-39.9Obesità III= Obesità III= 40 40

INDICE DI MASSA CORPOREA (BMI)

ALTEZZA CORPOREADALLA LUNGHEZZA DELLA GAMBA

DAL GINOCCHIO:

Uomini= 64.19-(0.04 x età)+(2.02 x altezza alle ginocchia)

Donne= 84.88-(0.24 x età)+(1.83 x altezza alle ginocchia)

CIRCONFERENZA BRACCIOPreferibilmente al braccio non dominante

PLICHE CUTANEE

Bicipitale Tricipitale

Sottoscapolare

Soprailiaca

Valori di riferimento della circonferenza del braccio (MAC) e dello spessore della plica sottoscapolare (TSF) in cm.

 

ETA’ Valori medi (50% percentile) Denutrizione (5% percentile)

  MAC TSF MAC TSF

60-64 30.3 2.5 24.3 1.2

65-74 29.9 2.4 24.0 1.2

BIOIMPEDENZIOMETRIABIOIMPEDENZIOMETRIA

• ACQUA CORPOREAACQUA CORPOREA

• MASSA MAGRAMASSA MAGRA

• MASSA GRASSAMASSA GRASSA

PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI

• ALBUMINAALBUMINA

• PREALBUMINAPREALBUMINA

• PROTIDEMIAPROTIDEMIA

• EMOGLOBINA EMOGLOBINA

• FERRITINAFERRITINA

• SIDEREMIASIDEREMIA

• TRANSFERRINATRANSFERRINA

PARAMETRI BIOCHIMICIPARAMETRI BIOCHIMICI

• PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP)PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP)• INSULINE-GROUTH FACTOR I (IGF I)INSULINE-GROUTH FACTOR I (IGF I)• COLESTEROLOCOLESTEROLO• OMOCISTEINAOMOCISTEINA• CONTA LINFOCITARIACONTA LINFOCITARIA• PROVE DI IPERSENSIBILITA’ CUTANEAPROVE DI IPERSENSIBILITA’ CUTANEA RITARDATA RITARDATA • INDICE CREATININA/ALTEZZAINDICE CREATININA/ALTEZZA

La CREATININURIA è correlata alla massa magra attraverso l’equazione:

Massa magra (kg)=

21+21.5 x (g creatinina/24h)

Il BILANCIO AZOTATO,è utile per controllare l’introito

proteico di pazienti a rischio di malnutrizione

BILANCIO AZOTATO= azoto introdotto-azoto eliminato

AZOTO INTRODOTTO= apporto proteico alimentare(g/24

ore) /6.34AZOTO ELIMINATO=a)azoturiab) con le feci ed il sudore= 3-4 g/24 ore

Malnutrizione Lieve

Malnutrizione Moderata

Malnutrizione Severa

Albumina (g/dl) 3.0-3.5 2.5-3.0 <2.5

Trasferrina (mg/dl)

180-200 160-180 < 160

Retinol binding protein (mcg/ml)

< 250

Tiroxin Binding Prealbumin (mcg/ml)

< 50

Conta Linfocitaria totale n/mm3)

1500-1800 900-1500 < 900

Creatinuria / altezza (mg/cm die)

nell’uomo 7.6-6.8 6.8-6.0 < 6.0

nella donna 5.2-4.6 4.6-4.0 < 4.0

Esami di laboratorio utilizzati nella definizione dello stato nutrizionale

Indice Prognostico Nutrizionale (IPN)

IPN=150-16.6 (Alb)-0.78 (TSF)-0.20 (TNF)-5.8 (DH) Alb= albumina (g/dl)TSF= spessore della plica tricipitale (mm)TNF= transferrina plasmatica (mg/dl)DH= ipersensibilità ritardata (0= non reattivo, 1= < 5 mm di reattività, 2= > 5 mm di rettività).IPN < 30% è considerato basso, fra 30-59 intermedio e > 60 alto.IPN > 60 indica > rischio di complicanze.

 

ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

OPTIMUM OPTIMUM DI INTROITIDI INTROITI

CARENZECARENZEECCESSOECCESSO

FRAGILITA’FRAGILITA’