Fisiopatologia e Gestione Clinica dello Scompenso Cardiaco Acuto

Scompenso Cardiaco AcutoDefinizione

Nuova insorgenza o peggioramento di sintomi/segni (dispnea, affaticamento, edemi) provocati da un’alterazione anatomica o funzionale cardiaca (con riduzione della portata e/o aumento delle pressioni di riempimento ventricolare) che portano ad ospedalizzazione o ad una visita medica non programmata. Felker Am Heart J 2003

La differenza tra scompenso cardiaco acuto e cronicoconsiste nella velocità con cui si sviluppa la sindrome.Heart Disease, Braunwald and Grossman

Scompenso Cardiaco AcutoSindromi Cliniche

Scompenso Cardiaco AcutoScompenso Cardiaco Acuto

Edema Edema polmonarepolmonare Shock Shock CardiogenoCardiogeno

InsuffInsuff. Acuta. AcutaVdxVdx

EsacerbazioneEsacerbazioneScompensoScompenso

CronicoCronico

Definizione Fisiopatologica

1. Edema polmonare: scompenso acuto che si accompagna a severo distress respiratorio ed a una saturazione di O2 in aria < 90% + edema alveolare all’Rx Torace

2. Shock cardiogeno: scompenso acuto con PA sistemicasistolica < 90 mmHg, indice cardiaco < 2 l/min/m2 + segni di ipoperfusione degli organi extracardiaci

3. Esacerbazione di scompenso cronico: segni e sintomi di scompenso acuto in pz già affetto da scompenso cardiaco e in terapia cronica

4. Insufficienza acuta del ventricolo destro: segni e sintomi di stasi venosa periferica congestizia (in assenza di disfunzione ventricolare sinistra)

Cotter etCotter et al(modificata):al(modificata):EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2002, 2002

Pathogenesis of Pulmonary Edema

Pulmonary Edema

and

Wedge pressure

Cardiac index

Neurohormonal Neurohormonal activationactivation

SOSO22

PulmonaryPulmonaryvasocostrictionvasocostriction

Myocardial ischemiaMyocardial ischemia

++ AcuteAcute resistanceresistanceLVLV SystolicSystolic//diastolic diastolic dysfunctiondysfunction

Scompenso cardiaco AcutoValutazione Emodinamica

• Studi clinici limitati

• Difficoltà ad eseguire un cateterismo cardiaco destro in tempi brevi in un paziente instabile

• Lo scompenso acuto è un evento rapido che con un adeguato trattamento spesso si risolve velocemente

Scompenso cardiaco AcutoQuadri emodinamici

PAD PAP WP CO PVR SVR PAs

EPA ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↓ ↑ ↑↑↑ ↑↑

Shock ↔↑ ↔↑ ↑ ↓↓↓ ↔↑ ↑ ↓↓↓

IVdx ↑↑ ↑↑ ↔ ↓ ↑↑↑ ↑ ↔↓

Hemodynamic variables during acute HFHemodynamic variables during acute HFCardiac IndexCardiac Index

Wedge PressureWedge Pressure

CardiogenicCardiogenicshockshock

PulmonaryPulmonaryedemaedema

HTNHTN crisiscrisis ExacerbatedExacerbatedSystolicSystolic HFHF

NormalNormal SepticSepticshockshock

22

44

66

00

CICIl/l/minmin/m/m22 **

**

WedgeWedgemmHgmmHg

1010

5050

00

3030

2020

4040

Cotter etCotter et al:al: EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2003, 2003

Hemodynamic variables during acute HFHemodynamic variables during acute HFSystemic vascular resistance indexSystemic vascular resistance index ((DyneDyne/ m/ m22))

12000

CardiogenicCardiogenicshockshock

PulmonaryPulmonaryedemaedema

HTNHTN crisiscrisis ExacerbatedExacerbatedSystolicSystolic HFHF

NormalNormal SepticSepticshockshock

SVRSVR

12000

80008000

40004000

00

Cotter etCotter et al:al: EurEur JJ Heart FailHeart Fail, 2003, 2003

Scompenso cardiaco AcutoApproccio Diagnostico

• Individuazione fattori scatenanti• Valutazione sintomi/segni conseguenti il

quadro emodinamico specifico

Gestione Generale• Stabilizzazione clinica ed emodinamica• Studi diagnostici definitivi• Ev. intervento definitivo

Scompenso cardiaco AcutoFattori Scatenanti

Shock cardiogeno• Ischemia miocardica• Progressione malattia

di base• Miocardite fulminante• Tamponamento

cardiaco

Embolia polmonare• Crisi ipertensiva• Ischemia miocardica• Aritmie• Insufficienza valvolare

acuta

Scompenso cardiaco AcutoFattori Scatenanti

Esacerbazione Scompenso Cronico

• Ridotta complianceterapeutica e dietetica

• Progressione malattia• Aritmie, ipertensione• Ischemia miocardica• Patologie sistemiche• Farmaci inappropiati

Insufficienza Ventricolare Destra

• Embolia polmonare• Crisi ipertensiva

polmonare• Ischemia miocardica

Scompenso Cardiaco AcutoValutazione Clinica

Segni/Sintomi

↑ Pressioni di riempimento Vsin

• Dispnea• Tosse• Rantoli

polmonari• Ottusità

polmonare• Toni aggiunti

↑ Pressioni di riempimentoVdx

• Astenia• Epigastralgie• Turgore

giugulare• Epatomegalia• Reflusso

epatogiugulare• Edemi declivi

↓Portata cardiaca

• Astenia• Torpore• Stato di agitazione• Polso alternante• Ridotta irrorazione mucose e sottocutaneo

Scompenso Cardiaco Acuto Esame Clinico

Pressione Arteriosa sistemica

• PAs - Pad < 25% = IC < 2.2 l/min/m2Pas x 100

• Mancata riduzione PAs durante manovra di Valsalva = elevata WP (sens.92-100%, spec.83-91%)

• Elevata PAs nel pz. con EPA non ischemico = disfunzione ventricolare sinistra diastolica isolata

Schmidt Am J Cardiol 1993, 71:462McIntyre N Engl J Med 1992, 327:1715

Scompenso Cardiaco Acuto

Valutazione clinica• Spesso è sufficiente per l’inquadramento e per guidare la

terapia• Obiettivi: risoluzione di ortopnea ed edemi,

normalizzazione della pressione venosa giugulare, PAs >80 mmHg, stabilità funzione renale ed epatica.

Monitorizzazione emodinamica con catetere di Swan-Ganz• Quando altre patologie complicano la gestione, il profilo

iniziale non è chiaro, necessità di adeguamento di più trattamenti farmacologici contemporaneamente, difficoltà allo svezzamento da inotropi ev

• Obiettivi: PAD < 8 mmHg, WP < 16 mmHg, Pas > 80mmHg

Uso del BNP per la Diagnosi di SCin medicina generale

Accuratezza DiagnosticaAccuratezza Diagnostica

•• 122 cases referred to a rapid 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP access HF clinic with a GP diagnosis of HFdiagnosis of HF

•• Clinical assessment, CXR and Clinical assessment, CXR and echoecho

•• Gold standard diagnosis Gold standard diagnosis –– panel of 3 expertspanel of 3 experts

•• BNP BNP ≥≥ 22 22 pmolpmol/l /l –– 97% sensitive97% sensitive–– 84% specific 84% specific –– NPV 97%NPV 97%

100100

8080

6060

4040

00

00

BNPBNPANPANPNTNT--ANPANPCXRCXR

11--specificity (%)specificity (%)Se

nsiti

vity

(%)

Sens

itivi

ty (%

)1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

2020

–– PPV 70%PPV 70%

NPV NPV -- Negative predictive valueNegative predictive valuePPV PPV -- Positive predictive value

Cowie Cowie M et al. Lancet 1997M et al. Lancet 1997Positive predictive value

BNP1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.700.65

0.60

0.55

0.500 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Time Since Randomization (months)

Q1

Q4

Q2

Q3

Surv

ival

Pro

babi

lity

Q1

Scompenso Cardiaco AcutoEcocardiografia

Indicazioni Generali

• Parte della valutazione diagnostica complessiva dello scompenso acuto

• Da eseguire con urgenza nello shock cardiogeno e nell’edema polmonare refrattario

• Quando l’eziologia non è chiara o la diagnosi differenziale include lesioni recuperabili

• Nella valutazione dell’estensione del coinvolgimentomiocardico nell’ischemia acuta/infarto

• Nella valutazione di un nuovo murmure sistolico e nella valutazione del suo ruolo nella presentazione clinica

Scompenso Cardiaco AcutoEcocardiografia

InformazioniPermette di valutare:

• dimensioni delle camere cardiache• geometria e spessori parietali• funzione ventricolare globale e regionale• alterazioni valvolari• stima della pressione polmonare• funzione diastolica• la possibile eziologia

Comparative Value of Doppler Echocardiography and B-type Natriuretic Peptide Assay in theEtiologic Diagnosis of Acute Dyspnea. (Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794-800)

AcuteAcute dyspneadyspnea

Clinical examinationClinical examination, ECG, X, ECG, X--rayray+ BNP+ BNP measurementmeasurement

BNP > 80pg/mlBNP > 80pg/mlBNP < 80pg/mlBNP < 80pg/ml

NonNon--CHFCHForor possiblepossible “flash”“flash”pulmonarypulmonary edema

8080--300pg/ml300pg/ml >300pg/ml>300pg/mledema

DiagnosisDiagnosisuncertitudeuncertitudeNecessity Necessity

ofofDoppler mitral analysisDoppler mitral analysis

CHFCHF(or severe(or severe

pulmonary embolismpulmonary embolism))

Iter del pz in Pronto SoccorsoScompensoScompenso

CardioCardio--circolatorio circolatorio in P.S./Accettazionein P.S./Accettazione

Anamnesi E.O.Rx torace EcgEsami ematochimici Emogasanalisi

Cardiopatico Cardiopatico notonoto

Cardiopatico Cardiopatico non notonon noto

Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata e Sindrome da Bassa Portata,Manuale di Terapia Cardiovascolare, S Savonitto, Il Pensiero Scientifico Editore 2002

Cardiopatico notoCardiopatico noto

TERAPIATERAPIAdiuretico, Odiuretico, O22,, nitroderivatinitroderivati e/o antiaritmicie/o antiaritmici

Ritorno al Ritorno al domicilio se domicilio se clinicamente clinicamente

stabilestabile

Potenziamento della terapia al

domicilio

Controllo a 7gg dal medico curante o dallo

specialista

Ricovero in medicina o cardiologia se Ricovero in medicina o cardiologia se clinicamente non stabileclinicamente non stabile

Terapia secondo

linea guida

scompenso

Rimozione di

eventuali cause

scatenanti

DIAGNOSTICADIAGNOSTICAEcocardiogramma(se non eseguito negli ultimi 6 mesi)e/o Test provocativie/o Holter

Cardiopatico non notoCardiopatico non noto

Età Età < < 7070 aaaa

Dispeada

sforzo NYHA II

Percorso ambulatorialecardiologicopreferenziale

Classe NYHA II-III-IV

Età Età > > 7070 aaaa

Valutazioneinternistica

Ricovero in medicina ad Ricovero in medicina ad eccezione di:eccezione di:

rottura cordarottura corda tendineatendineavalvulopatia emodicamentevalvulopatia emodicamentesignificativasignificativaCardiopatiaCardiopatia ischemicaischemicaMal funzionamento di P.M.Mal funzionamento di P.M.

Iter diagnostico e Iter diagnostico e terapeutico secondo linee terapeutico secondo linee

guidaguida

Valutazione cardiologicaProgrammazione entro le 24 h

successive diecocardiogramma

Dispea a riposo e/oortopnea

NYHA III e IV

Ricoveropreferen-

zialmente in cardiologia

Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-1

Anamnesi

PROGNOSI + ? -

Scompenso - nuova insorgenza

cronico esacerbato

Terapia pre- sottomax - max

Fattori scatenanti

- si no

Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-2

Indicatori prognostici all’ingresso e in degenza

AZOTEMIA > 80 mg/dl

BILIRUBINEMIA >1.35 mg/dl

NATRIEMIA < 135 mEq/l

RANTOLI POLMONARI

> 3 giorni

Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-3Modalità di stabilizzazione

PROGNOSI + + -

INOTROPI No Si, LD Si, M/HD

ACE-I Si Non tollerato

DIURETICI ↓ ↔ ↑

BETA-BLOCCANTE

aumentabile Si,LD Non tollerato

Scompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-4

Obiettivi perseguibili

-Rimozione della causa di:malattiaaggravamento

-Terapia medica:SopravvivenzaQualità di vitaRiduzione ospedalizzazioni

-Procedure interventive/chirurgiche

Scompenso Cardiaco AcutoGestione Impropia

• Diagnosi errata• Ritardo nella diagnosi e nel trattamento di

ischemia-infarto miocardico• Eccessivo trattamento• Periodo di scarso o assente monitoraggio

del paziente

Fisiopatologia e Gestione Clinica dello Scompenso Cardiaco AcutoScompenso Cardiaco AcutoDefinizioneScompenso Cardiaco AcutoSindromi ClinicheDefinizione FisiopatologicaPathogenesis of Pulmonary EdemaScompenso cardiaco AcutoValutazione EmodinamicaScompenso cardiaco AcutoQuadri emodinamiciScompenso cardiaco AcutoApproccio DiagnosticoScompenso cardiaco AcutoFattori ScatenantiScompenso cardiaco AcutoFattori ScatenantiScompenso Cardiaco AcutoValutazione ClinicaSegni/SintomiScompenso Cardiaco Acuto Esame ClinicoPressione Arteriosa sistemicaScompenso Cardiaco AcutoBNPScompenso Cardiaco AcutoEcocardiografiaIndicazioni GeneraliIter del pz in Pronto SoccorsoScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-1AnamnesiScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-2Indicatori prognostici all’ingresso e in degenzaScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-3Modalità di stabilizzazioneScompenso Cardiaco AcutoDeterminanti della strategia-4Obiettivi perseguibiliScompenso Cardiaco AcutoGestione Impropia