SIGNOS OCULARESSIGNOS OCULARES

RETRACCION PALPEBRAL: SIGNO VON RETRACCION PALPEBRAL: SIGNO VON GRAEFE GRAEFE (se puede dar en cualquier (se puede dar en cualquier etiología de hipertiroidismo)etiología de hipertiroidismo)

SIGNOS DE ORBITOPATIA DE GRAVES SIGNOS DE ORBITOPATIA DE GRAVES (INFILTRATIVA)(INFILTRATIVA)• SIGNO DE MOEBIUSSIGNO DE MOEBIUS• PROPTOSIS (>20 mm)PROPTOSIS (>20 mm)• LAGOFTALMOSLAGOFTALMOS• QUEMOSISQUEMOSIS

SINTOMAS DE GRAVEDAD DE SINTOMAS DE GRAVEDAD DE ORBITOPATIA DE GRAVESORBITOPATIA DE GRAVES

DIPLOPIADIPLOPIA DOLOR OCULARDOLOR OCULAR

RIESGO DE CEGUERARIESGO DE CEGUERA

RETRACCION PALPEBRAL

OFTALMOPATIA CONGESTIVA PROGRESIVA DE GRAVES

HIPERTIROIDISMO APATICOHIPERTIROIDISMO APATICO

GEORGE BUSH (padre)GEORGE BUSH (padre)

TAQUIARRITMIATAQUIARRITMIABAJA DE PESO CON BAJA DE PESO CON ANOREXIAANOREXIADEPRESIÓN O APATIADEPRESIÓN O APATIA

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

TSH, T4, EN EMBARAZADAS O EN USUARIAS TSH, T4, EN EMBARAZADAS O EN USUARIAS DE ESTRÓGENOS T4 LIBREDE ESTRÓGENOS T4 LIBRE

CAPTACION I131 A LAS 24 HRSCAPTACION I131 A LAS 24 HRS CINTIGRAFIA SOLO SI SOSPECHA NODULO CINTIGRAFIA SOLO SI SOSPECHA NODULO

HIPERFUNCIONANTEHIPERFUNCIONANTE ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE TSHANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE TSH

CAPTACION I131CAPTACION I131

CAPTACION ALTACAPTACION ALTA• ENF. B. GRAVESENF. B. GRAVES• BOCIO MULTINODULAR O BOCIO MULTINODULAR O

NODULAR TOXICONODULAR TOXICO• HASHITOXICOSISHASHITOXICOSIS

CAPTACION BAJACAPTACION BAJA• FACTICIAFACTICIA• TIROIDITIS SUBAGUDATIROIDITIS SUBAGUDA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Betabloqueadores:Betabloqueadores: Propanolol: dosis de 40 a 160 mg/díaPropanolol: dosis de 40 a 160 mg/día En caso de obstrucción bronquial usar En caso de obstrucción bronquial usar

cardioselectivos (Atenolol)cardioselectivos (Atenolol)

AntitiroídeosAntitiroídeos PropiltiuraciloPropiltiuracilo MetimazolMetimazol

RadioyodoRadioyodo

CirugíaCirugía

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

En Enfermedad de Basedov Graves En Enfermedad de Basedov Graves (Bocio Difuso Hipertiroideo)(Bocio Difuso Hipertiroideo)

Tratamiento previo de radioyodo o Tratamiento previo de radioyodo o cirugía de Bocio Nodular o Multinodular cirugía de Bocio Nodular o Multinodular TóxicoTóxico

METIMAZOLPROPILTIURACILO

CARBIMAZOL

AGENTES ANTITIROIDEOS: TIOUREAS (TIOUREILENO)

ATENCION AMBULATORIAATENCION AMBULATORIASOSPECHA Y ORIENTACION DIAGNOSTICASOSPECHA Y ORIENTACION DIAGNOSTICA

CUADRO CLINICO SUGERENTE

SIN BOCIO CON BOCIO BOCIO SENSIBLE

FACTICIA

DIFUSO UNI O MULTINODULAR

TIROIDITISSUBAGUDA

ENF. B-G BUN O MNTOXICO

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN ADULTOSPRIMARIO EN ADULTOS

ENDEMICO POR DEFICIT DE ENDEMICO POR DEFICIT DE YODOYODO

TIROIDITIS AUTOINMUNETIROIDITIS AUTOINMUNE TIROIDITIS CRONICA DE HASHIMOTOTIROIDITIS CRONICA DE HASHIMOTO POST PARTOPOST PARTO

ABLACIONABLACION POST-CIRUGIAPOST-CIRUGIA POST-RADIOYODOPOST-RADIOYODO

TIROIDITIS SUBAGUDATIROIDITIS SUBAGUDA

BOCIO ENDEMICOBOCIO ENDEMICO Constituye un problema serio de salud, afecta a más del 25% de la población mundial.Constituye un problema serio de salud, afecta a más del 25% de la población mundial. Se define como bocio endémico si afecta al más del 10% de la población escolar Se define como bocio endémico si afecta al más del 10% de la población escolar Chile:Chile:

PORCENTAJE BOCIO EN GRAN SANTIAGO

0

5

10

15

20

25

30

0

100

200

300

400

500

600

700

800

% BOCIO

YODURIA (ug/L)

MUZZO S, RAMIREZ I, CARVAJAL FMUZZO S, RAMIREZ I, CARVAJAL F et al et al. Nutrición de yodo en escolares de cuatro zonas de Chile en el año 2001. . Nutrición de yodo en escolares de cuatro zonas de Chile en el año 2001. Rev. méd. ChileRev. méd. Chile, dic. 2003,, dic. 2003,

19741974 19821982 19861986 19951995 20012001 20042004

19791979 20002000

YODACION SALYODACION SAL

100 100 ppmppm

20-60 20-60 ppmppm

STATUS DE YODO EN CHILESTATUS DE YODO EN CHILE

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN ADULTOSPRIMARIO EN ADULTOS

TIROIDITIS AUTOINMUNETIROIDITIS AUTOINMUNE TIROIDITIS CRONICA DE TIROIDITIS CRONICA DE

HASHIMOTOHASHIMOTO POST PARTOPOST PARTO

ABLACIONABLACION POST-CIRUGIAPOST-CIRUGIA POST-RADIOYODOPOST-RADIOYODO

TIROIDITIS SUBAGUDATIROIDITIS SUBAGUDA

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO Clínica en el adulto:Clínica en el adulto:

Efectos fisiológicos de las Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideashormonas tiroideas

1.1. Consumo de O2Consumo de O22.2. Producción de calorProducción de calor3.3. Contracción diastólica del corazónContracción diastólica del corazón4.4. Aumenta receptores beta adrenérgicos Aumenta receptores beta adrenérgicos

1.1. CorazónCorazón2.2. MúsculoMúsculo3.3. Tejido adiposoTejido adiposo

Efectos fisiológicos de las Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideashormonas tiroideas

Estimula motilidad intestinalEstimula motilidad intestinal Estimula reabsorción óseaEstimula reabsorción ósea Estimula catabolismo proteico en músculo Estimula catabolismo proteico en músculo

esqueléticoesquelético Aumenta la contracción muscular esqueléticaAumenta la contracción muscular esquelética Estimula la gluconeogenesis y glucogenolisis Estimula la gluconeogenesis y glucogenolisis

hepática hepática Aumenta los receptores LDL hepáticosAumenta los receptores LDL hepáticos Incrementa la lipólisisIncrementa la lipólisis

SINTOMAS CLASICOS SINTOMAS CLASICOS INTOLERANCIA AL FRIOINTOLERANCIA AL FRIO PIEL SECAPIEL SECA DEBILIDAD MUSCULARDEBILIDAD MUSCULAR PALIDEZPALIDEZ ALTERACIONES DE LA MEMORIAALTERACIONES DE LA MEMORIA RONQUERA RONQUERA ALZA DE PESOALZA DE PESO EDEMA DE CARA, MANOS Y PIESEDEMA DE CARA, MANOS Y PIES ALOPECIAALOPECIA CONSTIPACIONCONSTIPACION ALTERACIONES MENSTRUALESALTERACIONES MENSTRUALES

SIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS

FACIES VULTUOSAFACIES VULTUOSA EDEMA PALBEBRALEDEMA PALBEBRAL PERDIDAS DE COLAS DE LAS CEJASPERDIDAS DE COLAS DE LAS CEJAS CABELLO SECO Y QUEBRADIZOCABELLO SECO Y QUEBRADIZO PIEL FRIA, SECA, PALIDA Y EMPASTADAPIEL FRIA, SECA, PALIDA Y EMPASTADA VOZ RONCA, MACROGLOSIAVOZ RONCA, MACROGLOSIA BRADICARDIABRADICARDIA RELEJOS OSTEOTENDINEOS, FASE DE RELEJOS OSTEOTENDINEOS, FASE DE

RELAJACION PROLONGADARELAJACION PROLONGADA

HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO

Clínica en el adulto:Clínica en el adulto:

Los síntomas Los síntomas precocesprecoces son inespecíficos son inespecíficos y de inicio y de inicio insidiosoinsidioso..

Síntomas Síntomas actualesactuales

PresentePresentess

AusenteAusentess

Voz roncaVoz ronca 3030 22

Voz profundaVoz profunda 1616 11

ConstipaciónConstipación 2727 11

Cambios de Cambios de sintomassintomas

Voz roncaVoz ronca 1111 22

Voz profundaVoz profunda 00 44

Piel secaPiel seca 44 55

Intolerancia al fríoIntolerancia al frío 3535 -4-4

CansancioCansancio 44 44

Edema palpebralEdema palpebral 3535 -2-2

CalambresCalambres 55 44

Debilidad muscularDebilidad muscular -2-2 1212

Más constipaciónMás constipación 4343 33

Pensamiento más Pensamiento más lentolento -5-5 99

Disminución de Disminución de memoriamemoria 11 11

TSHTSH

La medición sérica de La medición sérica de TSH ES EL MÉTODO MÁS SENSIBLETSH ES EL MÉTODO MÁS SENSIBLE para detectar excesos leves de hormonas tiroideas para detectar excesos leves de hormonas tiroideas (hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de deficiencia (hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de deficiencia de éstas (hipotiroidismo). de éstas (hipotiroidismo).

El método ultrasensible (3El método ultrasensible (3eraera generación) es el de elección ya generación) es el de elección ya que permite discriminar un hipertiroidismo de otras causas que permite discriminar un hipertiroidismo de otras causas que disminuyen TSHque disminuyen TSH

Sensibilidad 98% y especificidad 92% para hipotiroidismo Sensibilidad 98% y especificidad 92% para hipotiroidismo primarioprimario

The Thyrotropin Reference Range Should Remain UnchangedThe Thyrotropin Reference Range Should Remain Unchanged. (. (J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 90: 5489–90: 5489–5496, 2005). Reference Group of NHANES III,5496, 2005). Reference Group of NHANES III,

17,353 personas13,344 “normales”

The Evidence for a Narrower Thyrotropin Reference Range Is Compelling. J Clin Endocrinol Metab 90: 5483–5488, 2005

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

FUNCION:FUNCION: TSH > 5 a 20 mU/L TSH > 5 a 20 mU/L HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TSH > 20 mU/L TSH > 20 mU/L HIPOTIROIDISMO CLINICOHIPOTIROIDISMO CLINICO

ETIOLOGICO:ETIOLOGICO:Anticuerpos antitiroídeos (anti TPO)Anticuerpos antitiroídeos (anti TPO) Positivos: Tiroiditis Crónica de Positivos: Tiroiditis Crónica de

HashimotoHashimoto

Tiroiditis cronicaTiroiditis cronica La La alteración marcada de la ecoestructura tiroidea a la US alteración marcada de la ecoestructura tiroidea a la US

podría corresponder a la traducción histopatológica de una podría corresponder a la traducción histopatológica de una Tiroiditis crónica autoinmune, pudiendo ser un hallazgo Tiroiditis crónica autoinmune, pudiendo ser un hallazgo precoz de esta patologíaprecoz de esta patología

ECOESTRUCTURAECOESTRUCTURA

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

GLANDULA SUBMAXILAR

ULTRASONOGRAFÍA TIROÍDEA COMO INDICADOR DE DISFUNCIÓN ULTRASONOGRAFÍA TIROÍDEA COMO INDICADOR DE DISFUNCIÓN TIROÍDEA.TIROÍDEA. F. Munizaga,, S. Muzzo, J. Humphreys, S. Hidalgo, X. Lioi, I. Ramirez. Dpto. Endocrinología, F. Munizaga,, S. Muzzo, J. Humphreys, S. Hidalgo, X. Lioi, I. Ramirez. Dpto. Endocrinología, Hospital Clínico San Borja-Arriarán. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos Hospital Clínico San Borja-Arriarán. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA)Universidad de Chile. CONGRESO SOCHEM 2005(INTA)Universidad de Chile. CONGRESO SOCHEM 2005

USUS nn TSH uU/mLTSH uU/mL

X y rangoX y rangoVolumen (ml) Volumen (ml)

X X ±±DSDSYoduria (ug/L) Yoduria (ug/L)

X y rango X y rangoAnti TPO Anti TPO positivospositivos

G1G1 116116 1.97 1.97

(0.29-6.92)(0.29-6.92)6.6 6.6 ±± 0.67 0.67 183183

(26.4-1368)(26.4-1368)16/11616/116

G3G3 1515 7.587.58

(1.19-30)(1.19-30)8.0 8.0 ±± 1.99 1.99 328 328

(69.9-1277.8)(69.9-1277.8)7/157/15

pp < 0.0000< 0.0000 < 0.0000< 0.0000 0.0190.019 0.0160.016

TRATAMIENTOTRATAMIENTO La L-Tiroxina es el tratamiento específico y de elección. indicarla en dosis La L-Tiroxina es el tratamiento específico y de elección. indicarla en dosis

única matinal, en ayunas y con agua.única matinal, en ayunas y con agua.En los ancianos o en pacientes polimedicados sugiero molerla previamente En los ancianos o en pacientes polimedicados sugiero molerla previamente o masticarla (ya que numerosos medicamentos pueden alterar la absorción o masticarla (ya que numerosos medicamentos pueden alterar la absorción de la tiroxina)de la tiroxina)

DOSIS DE SUSTITUCIONDOSIS DE SUSTITUCION : 1 ug/Kg de peso : 1 ug/Kg de pesoSe puede iniciar con la siguente dosis:Se puede iniciar con la siguente dosis: Jóvenes: dosis plenaJóvenes: dosis plena >50 años: 25 a 50 ug/día>50 años: 25 a 50 ug/día Ancianos o cardiópatas: 12,5 a 25 ug/díaAncianos o cardiópatas: 12,5 a 25 ug/día

En el hipotiroidismo el tratamiento de elección es con L-tiroxina (T4) y no con Triiodotironina (T3)

Thyroxine-Triiodothyronine Combination Therapy Versus Thyroxine Monotherapy for Clinical Hypothyroidism: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials .J Clin. Endocrinol. Metab., Jul 2006; 91: 2592 - 2599.

Fisiología tiroidea y Fisiología tiroidea y embarazoembarazo

Placenta:Placenta: Transporte activo de yodoTransporte activo de yodo Hay traspaso de hormonas tiroideasHay traspaso de hormonas tiroideas Atraviesan anticuerpos Atraviesan anticuerpos

antitiroídeos y TRAbantitiroídeos y TRAb

HipotiroidismoHipotiroidismo

Deficiencia tiroidea maternal Deficiencia tiroidea maternal durante el embarazo y durante el embarazo y subsecuente desarrollo subsecuente desarrollo neurosicológicos de sus hijos.neurosicológicos de sus hijos.

Los hijo de mujeres no tratadas durante el Los hijo de mujeres no tratadas durante el embarazo tienes en test un CI más bajo que embarazo tienes en test un CI más bajo que los niños de madres tratadas y controleslos niños de madres tratadas y controles. . Haddow, NEJM, agosto 1999Haddow, NEJM, agosto 1999 ¡¡Screening a todas las embarazadasScreening a todas las embarazadas!!

Hipotiroidismo y abortoHipotiroidismo y aborto Se describió inicialmente que las mujeres hipotiroideas Se describió inicialmente que las mujeres hipotiroideas

tenían un riesgo mayor de aborto.tenían un riesgo mayor de aborto. En estudios proEn estudios prosspectivos se ha demostrado que pectivos se ha demostrado que

pacientes con anticuerpos antitiroídeos positivos tienen pacientes con anticuerpos antitiroídeos positivos tienen mayor riesgo de aborto del primer trimestre, mayor riesgo de aborto del primer trimestre, independiente de la función tiroideaindependiente de la función tiroidea

Por lo que se sugiere en pacientes con aborto habitual Por lo que se sugiere en pacientes con aborto habitual de primer trimestre solicitar anticuerpos antiroídeosde primer trimestre solicitar anticuerpos antiroídeos

Thyroid autoinmunity in patients with recurrent spontaneos miscarriages. Sdendrinos,C Thyroid autoinmunity in patients with recurrent spontaneos miscarriages. Sdendrinos,C Papasteriades, K Tarassi. Ginecological Endocrinology, August 2000Papasteriades, K Tarassi. Ginecological Endocrinology, August 2000