Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Följsamhet till en kvalitetsnorm för fall- och fallprevention

inom geriatrisk slutenvård

En studie baserad på journalgranskning

Författare: Handledare:

Lotta Dannäs Solweig Eriksson Öhman

Ida Krylén Ämneshandledare:

Anna Cristina Åberg

Examinator:

Barbro Wadensten

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp.

VT 2011

SAMMANFATTNING

Syfte

Syftet med studien var att undersöka hur dokumentationen utförs utifrån riktlinjerna i

kvalitetsnormen för fallprevention gällande fallriskbedömning, riskidentifiering,

fallpreventiva åtgärder, information och upprättande av en individuell vårdplan.

Metod

Studien var en kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv journalgranskningsstudie. Det var 100

journaler som granskades gällande dokumentation angående fallriskbedömning av patienter

som vårdats inom geriatrisk sluten vård. Urvalet var konsekutivt.

Resultat

Resultatet visade att i 79 av 100 granskade journaler var fallriskbedömning dokumenterad.

Det var 56 (71 %) fallriskbedömningar som var utförda inom 24 timmar. I 59 av 100 journaler

har patienten, anhöriga eller tidigare vårdgivare tillfrågats om patienten fallit senaste året och

i 61 av 100 journaler fanns det dokumenterat att vårdpersonalen gjort en bedömning om

patienten kommer falla under vårdtiden om inga förebyggande åtgärder sätts in.

Flest fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder inom området gång och förflyttning

dokumenterades. Det fanns dokumenterat att patienten blev informerad angående fallrisk,

fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder i 15 av 100 journaler. För 33 av 68 (49 %)

patienter med en bedömd förhöjd fallrisk upprättades en vårdplan.

Slutsats

Kvalitetsnormen är nyligen införd och efterlevs i relativ stor utsträckning. Eftersom målet är

att fallriskbedömning ska utföras på samtliga inskrivna patienter inom geriatrisk sluten vård

så bör den utföras och dokumenteras på samtliga patienter.

Nyckelord

Fallprevention, riskfaktorer, geriatrisk vård och dokumentation.

ABSTRACT

Purpose

The purpose of this study has been to investigate the documentation process following the

guiding principles of the Quality Norms for Fall Prevention concerning fall risk assessment,

risk identification, fall preventive measures, information and the making of an individual care

plan.

Method

This study is a quantitative, descriptive and retrospective journal review study. There were

100 journals examine the existing documentation concerning fall risk assessment of patients

who received treatment in geriatric patient care. The sample was consecutively.

Results

The results showed that fall risk assessment was documented in 79 of 100 examined journals.

56 (71 %) of the fall risk assessments were made within 24 hours. In 59 of 100 journals the

patient, relatives or former caretakers was asked whether the patient had had a fall within the

last year, and in 61 of 100 journals it was documented that the nursing staff had made an

assessment that the patient was going to have a fall during his or her length of stay if no

preventive measures were set in.

The majority of fall risk factors and fall preventive measures were documented within the

areas of walking and transfer. It was documented that the patient was informed of fall risk,

fall risk factors and fall preventive measures in 15 of 100 journals. For 33 of 68 (49 %)

patients with an identified increased fall risk, a care plan was established.

Conclusion

Quality norm is recently introduced and enforced in the relative extent. Since the objective is

to appropriate risk assessment should be performed on all enrolled patients in geriatric patient

care, so it should be performed and documented in all patients.

Keywords

Fall prevention, risk factors, geriatric care, documentation.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ..................................................................................................................... 1

Konsekvenser av fall .............................................................................................................. 2

Fallpreventiva åtgärder ............................................................................................................... 2

Personalens betydelse för fallpreventivt arbete ..................................................................... 4

Patientsäkerhet ........................................................................................................................... 5

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet ............................................................................ 5

Kvalitetsnorm för fall- och fallprevention .............................................................................. 5

Dokumentation ....................................................................................................................... 6

Problemformulering .................................................................................................................. 6

SYFTE ........................................................................................................................................ 7

Frågeställningar .......................................................................................................................... 7

METOD ...................................................................................................................................... 7

Design ......................................................................................................................................... 7

Urval ........................................................................................................................................... 7

Datainsamlingsmetod ................................................................................................................. 8

Tillvägagångssätt ........................................................................................................................ 8

Bearbetning och analys .............................................................................................................. 9

Etiska överväganden .................................................................................................................. 9

RESULTAT ............................................................................................................................. 10

Riskbedömning för fall ............................................................................................................. 10

Fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder ............................................................................. 12

Information ............................................................................................................................... 13

Individuell vårdplan ................................................................................................................. 14

DISKUSSION .......................................................................................................................... 15

Resultatsammanfattning ........................................................................................................... 15

Resultatdiskussion .................................................................................................................... 15

Metoddiskussion ....................................................................................................................... 18

Slutsats .................................................................................................................................. 19

REFERENSER ......................................................................................................................... 20

Bilaga 1- Kvalitetsnorm för fallprevention ..................................................................................

Bilaga 2-Modifierad journalgranskningsmall ..............................................................................

Bilaga 3- Sveriges Kommuner och Landstings underlag för journalgranskning .........................

Bilaga 4- Tillstånd av verksamhetschefen ...................................................................................

1

INTRODUKTION

I Sverige är cirka 17 procent av befolkningen 65 år eller äldre. Fallhändelser bland äldre

personer är ett stort problem och kan komma att öka i samband med det stigande antalet äldre

i befolkningen (Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap, [MSB], 2007). Enligt

Världshälsoorganisationen definieras fall på följande sätt: en händelse som gör att en person

oavsiktligt hamnar på marken, golvet eller annan lägre nivå oavsett om skada inträffar eller

inte (World Health Organization [WHO], 2007). Fallpreventivt arbete pågår runt om i landet.

Trots detta är fall vanligt förekommande med skador som följd. Dessa skador leder till ett

personligt lidande för den drabbade och även stora kostnader för samhället. De äldres

fallolyckor kostar kommun och landsting omkring fem miljarder kronor per år (MSB, 2007).

Det är vanligt att fall inträffar under vårdtiden på sjukhus (Jansson, Nordell, Engelhart &

Nordlund, 2009). Sjukdomar som exempelvis Parkinsons sjukdom (Sherrington et al., 2010),

demens, hypotension, depression (Allan, Ballard, Rowan & Kenny, 2009) och tidigare stroke

kan orsaka fall (Conroy et al., 2010). Fall kan även ske pågrund av läkemedelsbiverkningar

tillexempel yrsel, blodtrycksfall och förvirring (MSB, 2007). Intag av flera läkemedel ökar

risken för att drabbas av läkemedelsbiverkningar och därmed ökar även risken för fall

(Conroy et al., 2010; MSB, 2007). Andra orsaker till fall kan vara att patienten har nedsatt

gångförmåga (Härlein et al., 2011; MSB, 2007) och nedsatt balans. Detta kan leda till fall vid

förflyttningar därför kan även frekventa toalettbesök vara orsak till fall (Sherrington et al.,

2010). Patienter som tidigare fallit har en förhöjd risk för att falla igen (Conroy et al., 2010;

MSB, 2007). Även nedsatt syn kan vara orsak till fall (de Vires et al., 2010; MSB, 2007).

I en studie av Härlein och medarbetare (2011) framkom i resultatet att 12,9 % av patienter

med kognitiv svikt råkade ut för fall under sin sjukhusvistelse medan 4,2 % av de äldre

patienterna utan kognitiv svikt råkade ut för fall.

Det framkom i en studie av Menant och medarbetare (2008) att bära illasittande tofflor,

högklackade skor eller skor som saknar spännen eller har fel storlek, och att gå barfota eller i

strumpor ökade risken för fall hos äldre.

2

Konsekvenser av fall

Fall kan leda till fysiska skador exempelvis höftfrakturer, men även till psykologiska

svårigheter som rädsla för att falla igen (MSB, 2007). I en studie av Boyd & Stevens (2009)

tillfrågades deltagarna bland annat om de fallit under de senaste tre månaderna och fick skatta

sin eventuella rädsla. Av deltagarna var det 36,2% som svarade att de var måttligt till mycket

rädda för att falla. Fler kvinnor (43,2%) än män (26,4%) var rädda för att falla.

Scheffer och medarbetare (2008) har i en review undersökt förhållandet mellan rädsla för fall

och eventuella konsekvenser detta kunde medföra hos äldre personer. Det visade sig att rädsla

kan leda till konsekvenser såsom fysiska, funktionella, psykologiska och sociala förändringar

hos de äldre. Till exempel var fallrädsla förknippat med minskad fysisk aktivitet och fysisk

hälsa, balans- och gångproblem, minskade sociala aktiviteter, depression samt försämrad

livskvalitet.

Fallpreventiva åtgärder inom sluten vård

Det är av stor vikt att det preventiva arbetet av fallolyckor är systematiskt och att det finns

rutiner för att identifiera de personer som har en ökad fallrisk. Åtgärderna ska anpassas till

den enskilda personen och de aktuella riskfaktorerna (Jansson et al., 2009). För att kunna

förebygga fall kan det krävas olika typer av insatser för att minska riskfaktorer hos individen

och i miljön (MSB, 2009).

Gillespie och medarbetare (2009) studerade vilka metoder som var effektiva för att minska

antal fall och fallrisk hos äldre. Träning av balans, styrka och uthållighet visade sig minska

andelen fall, vilket även Cameron och medarbetare (2010) samt Boddice och Kogan (2009)

fann i sina studier. Gruppträning och individuellt föreskrivna träningsprogram var också

effektiva och reducerade antalet fall och risken för att falla (Gillespie et al., 2009).

Conroy och medarbetare (2010) undersökte i sin studie om fallpreventionsprogram var

effektivt för äldre patienter med hög risk för fall. Programmet innehöll en medicinsk

bedömning. De medicinska åtgärderna varierade och kunde innefatta översyn av medicinlista

3

och remiss till optiker, ögonläkare eller till andra specialister. Det kunde också vara en

sjukgymnastbedömning av gångförmåga, balans, rörlighet och muskelstyrka. De

fallpreventiva åtgärderna skräddarsyddes efter individens behov. Studien visade en minskning

av antal fall, med 1,7 fall per år i interventionsgruppen jämfört med 2,0 fall per år i

kontrollgruppen.

Flera studier har visat att nedtrappning och eventuell utsättning av vissa läkemedel såsom

exempelvis sömnmedicin, ångestdämpande och antidepressiva minskar antalet fall samt

förbättrade den kognitiva funktionen (Boddice & Kogan, 2009; Cooper & Burfield ,2009; De

Vries et al., 2010; Gillspie et al., 2009; McClure et al., 2005; Neyens et al., 2009). De Vries

och medarbetare (2010) fann även att andra interventioner kunde minska antalet fall. Dessa

interventioner var att behandling med kardiovaskulära mediciner sattes ut när det inte längre

fanns någon indikation för behandling. En annan intervention var också att hypotension

behandlades med framför allt stödstrumpor och att patienter med gångsvårigheter remitterades

till en sjukgymnast för att förbättra balansen och få ökad styrka i extremiteterna.

Enligt Boddice och Kogan (2009) kan ett antal olika åtgärder förebygga fall. Dessa åtgärder

kan vara att göra en bedömning av patienten och dennes risk för att falla, behandla

hypotension och behandla fotproblem. En effektiv fallpreventiv insats är att äldre ska bära

skor med låg klack och halkfri sula för att minska risken för fall (Gillspie et al., 2009;

McClure et al., 2005; Menant et al., 2008).

I en studie av Tzeng och Yin (2008) framkom i resultatet att låga sängar bör användas till

patienter med hög risk för att falla. Om sängarna går att sänka manuellt eller automatiskt ska

vårdpersonalen tänka på att efter avslutad behandling sänka sängen till lägsta läge för att

minska risken för fall.

En systematisk fallriskbedömning vid inskrivning är ett effektivt verktyg för att bedöma om

patienten har en risk för att falla (Nordin, Lindelöf, Rosendahl, Jensen & Lundin-Olsson,

2008; Oliver, 2008; Åberg, Lundin-Olsson & Rosendahl, 2009). Bedömningen ska ske inom

24 timmar efter inskrivning och ska utföras på alla patienter som är 65 år eller äldre.

4

Fallriskbedömningen utförs genom att patient, anhöriga eller tidigare vårdpersonal tillfrågas

om patienten har fallit det senaste året samt att personalen tillfrågas om de tror att patienten

kommer falla under vårdtiden om inga preventiva åtgärder sätts in (Åberg, et al., 2009).

Personalens betydelse för fallpreventivt arbete

Personalens kunskap om fall är en förutsättning för att framgångsrikt kunna genomföra

fallprevention (Åberg et al., 2009). En studie gjord av Koh och medarbetare (2009)

undersökte hur effektiv en åtgärd med många olika insatser var för att stödja genomförandet

av ett fallpreventionsprogram. Dessa insatser kunde exempelvis vara utbildning av personal,

samarbete mellan olika yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterska, undersköterska,

arbetsterapeut och sjukgymnast samt användningen av ett riskbedömningsverktyg. Efter att

det fallförebyggande programmet infördes på ett sjukhus så ökade dokumentationen av

fallförebyggande screening från 97,3% till 99,3%. Följsamheten av att fylla i

riskbedömningsverktyget i journalen ökade från 50,2%, 2004 till 99,3%, 2006.

Om fallförebyggande rutiner ska kunna förbättras krävs det att personalen har kompetens och

att de utbildas inom området samt att olika yrkesgrupper samarbetar. Personalen bör

upprätthålla god kommunikation med patienten och anhöriga samt ha engagemang vid

fallhändelser, rapportering och uppföljning (Åberg et al., 2009).

Det ska finnas en tydlig policy och organisationen ska förse personalen med möjligheter att

genomföra det fallpreventiva arbetet. Ledarskapet ska ha ett tydligt engagemang med god

kommunikation om att patientsäkerhet är högsta prioritet och uppmuntra till en öppen

kommunikation om tillbud och analys av orsakerna. Fokus ska ligga på systemfel och

förbättring, och det bör utföras minst en årlig risk- och säkerhetsanalys då dokumentationen i

patientjournalerna granskas. Den berörda personalen bör även få feedback om åtgärdernas

utfall och incidentfrekvens, konsekvenser och möjliga orsaker/förbättringar samt patienternas

upplevelser (Åberg et al., 2009).

5

Patientsäkerhet

Enligt Patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att bedriva ett systematiskt

patientsäkerhetsarbete. Åtgärder för att förebygga vårdskador ska vidtas och vårdgivaren ska

undersöka händelser som medfört att patienten drabbats av vårdskada eller hade kunnat bli

drabbad av en vårdskada. Vårdgivaren ska ge patienten och dennes anhöriga möjlighet att

delta i patientsäkerhetsarbetet. Undersökningen av en händelse ska granska händelseförloppet

och vad som orsakat det samt vara ett underlag för beslut om vilka åtgärder som ska vidtas för

att undvika liknande händelser (SFS, 2010:659).

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet

Sveriges Kommuner och Landsting har gjort en nationell satsning för ökad patientsäkerhet

med inriktning på förebyggande av fall- och fallskador i samband med vård. Åtgärderna

baseras på evidens och samtliga åtgärder ska dokumenteras. De åtgärder som ska utföras är en

fallriskbedömning som innehåller två frågor: Har patienten fallit under det senaste året och

tror personalen på avdelningen att patienten kommer att falla under vårdtiden om ingen

förebyggande åtgärd sätts in. Bedömningen ska ske av alla patienter som är 65 år och äldre,

bedömningen ska utföras inom ett dygn från det att patienten skrivs in på avdelningen. På de

patienter med en bedömd förhöjd fallrisk ska det även utföras en strukturerad

fallriskutredning för att identifiera fallriskfaktorer samt en bedömning av vilka åtgärder som

ska vidtas för att minska risken för fall. Dessutom ska en uppföljning under vårdtiden utföras

om patientens status eller faktorer i omgivningen förändras samt även när en patient fallit

under vårdtiden. Information ska ges angående fallrisk, fallriskfaktorer och fallpreventiva

åtgärder till patient och anhöriga samt eventuell överrapportering till övriga vårdgivare

(Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2008).

Kvalitetsnorm för fall- och fallprevention

I september 2009 infördes en ny kvalitetsnorm på ett universitetssjukhus inom sluten

geriatrisk vård (se bilaga 1). Syftet var att genom evidensbaserade riktlinjer minska risken för

att fall- och fallskador ska inträffa under vårdtiden. Kvalitetsnormen bygger på SKL:s

satsning för att minska förekomsten av fallhändelser. Normen innehåller tre delmål:

fallriskbedömning, riskidentifiering samt en analysdel av fallhändelsen. Patient, närstående

6

och övriga vårdgivare ska informeras om fallrisk, individuella fallriskfaktorer och

fallpreventiva åtgärder (Alvarez et al., 2009).

När patienten skrivs in på avdelningen ska en fallriskbedömning utföras enligt

kvalitetsnormen. Det innebär att alla patienter från 65 år och äldre ska bedömas inom 24

timmar, om de har en förhöjd risk för fall. Vid jakande svar på någon av frågorna, som ingår i

SKL:s fallriskbedömning, ska identifiering av fallriskfaktorer påbörjas. Om patienten har

förhöjd fallrisk ska en individuell vårdplan för fall upprättas efter utförd fallriskbedömning.

Riskfaktorerna och de planerade preventiva åtgärderna ska dokumenteras i vårdplanen.

Sjuksköterskan öppnar vårdplanen men även sjukgymnast och arbetsterapeut dokumenterar i

den (Alvarez et al., 2009).

Dokumentation

Legitimerad personal är enligt lag skyldig att föra journal. Dokumentation ska ske enligt

patientdatalagen; i kapitel 3, § 2 står det att syftet med att föra patientjournal är att bidra till en

säker och god vård för patienten. (SFS, 2008:355). Vårdgivaren ansvarar för att det ska finnas

rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras och säkerställa att uppgifterna

dokumenteras med nationellt fastställda begrepp och termer. Rutinerna ska även säkerställa

att uppgifterna i patientjournalen kan vara ett underlag för uppföljning av sjukvårdens kvalitet

och resultat (SOSFS 2008:14).

Problemformulering

På den aktuella geriatriska slutenvårdsenheten finns en kvalitetsnorm för fall- och

fallprevention som ska följas av personalen. Eftersom enheten inte vet något om hur väl

följsamheten till kvalitetsnormen efterlevs behöver detta studeras.

7

Syfte

Syftet med studien är att undersöka hur dokumentationen utförs utifrån riktlinjerna i en

kvalitetsnorm för fallprevention gällande fallriskbedömning, riskidentifiering, fallpreventiva

åtgärder, information och upprättande av en individuell vårdplan.

Frågeställningar

1. Hur ofta utförs riskbedömning för fall på patienter vid inskrivningen?

2. Hur lång tid efter inskrivning har riskbedömningen utförts?

3. I hur många journaler har bedömning av fallrisk upprepats efter förändring i patientens

status eller faktorer i omgivningen?

4. Vilka aktuella fallriskfaktorer är identifierade och dokumenterade?

5. Vilka fallpreventiva åtgärder är dokumenterade?

6. I hur många journaler finns det dokumenterat att patienten, närstående samt eventuellt

övriga vårdgivare blivit informerade angående fallrisk, fallriskfaktorer och fallpreventiva

åtgärder?

7. I hur många journaler har den individuella vårdplanen ”risk för fall” upprättats?

8. Hur lång tid efter riskbedömningen har vårdplanen upprättats?

9. I hur många vårdplaner är fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder dokumenterade?

METOD

Design

Studien är en kvantitativ, deskriptiv, retrospektiv journalgranskningsstudie.

Urval

I studien har 100 journaler granskats, gällande patienter som vårdats någon gång inom

tidsperioden 100901 - 110111 inom geriatrisk slutenvård, angående dokumentation av

fallriskbedömning. Urvalet var konsekutivt. Inklusionskriterierna var journaler på patienter

som var 65 år eller äldre och inneliggande minst två dygn.

8

Datainsamlingsmetod

För granskning av journalerna har en journalgranskningsmall använts (se bilaga 2),

modifierad utifrån mallen ”Underlag för journalgranskning - förebygg fall och fallskador i

samband med vård” från Sveriges Kommuner och Landsting inom ramen för Nationell

satsning för Ökad patientsäkerhet (se bilaga 3).

Journalerna har granskats för att undersöka om riskbedömning för fall, riskidentifiering,

planering och genomförande av fallpreventiva åtgärder har dokumenteras. Granskning har

även utförts för att se om det fanns dokumenterat att patienten, närstående och andra

vårdgivare har informerats angående fallrisk, fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder. De

fallpreventiva åtgärderna som var aktuella vid identifieringen av riskfaktorer har registrerats i

den modifierade granskningsmallen. Det har dessutom granskats om en individuell vårdplan

har upprättats hos patienter med förhöjd fallrisk eller när ett fall inträffat och hur lång tid efter

riskbedömningen för fall som vårdplanen har upprättas. I vårdplanen ska följande

dokumenteras: Särskilda riskfaktorer som identifierats samt de preventiva åtgärder som

planerats.

Tillvägagångssätt

Verksamhetschefen kontaktades via mejl för att ge tillstånd att granska journalerna (se bilaga

4). Journalkopiorna har skrivits ut och avidentifierats av en sekreterare. Journalerna har

kodats i nummerordning, för att kunna möjliggöra senare kontroller och kompletteringar vid

behov.

Tio journaler lästes gemensamt för att få en överblick av hur dokumentationen var utformad.

En dokumentationsansvarig sjuksköterska på en geriatrisk avdelning kontaktades då det rådde

en osäkerhet hur en korrekt dokumentation av fallnormen skulle utföras. Sjuksköterskan

visade var riskbedömningen dokumenteras i status och hur vårdplanen samt

omvårdnadsepikrisen är utformade.

9

Granskningen av journalerna påbörjades genom att en journal i taget lästes igenom och allt

som var dokumenterat rörande fall markerades. Därefter utfördes ett pilottest av den

modifierade granskningsmallen och den visade sig ha vissa brister. Mallen reviderades därför

genom att svarsalternativet ”ej dokumenterat” lades till. För att säkerställa att ingen

information missades granskades samtliga 100 journaler två gånger. Efter varje granskad

journal fylldes den modifierade mallen i och sattes ihop med motsvarande journal. Mallen

märktes med samma nummer som journalen samt med inskrivningsdatum för att kunna

möjliggöra senare kontroller och kompletteringar vid behov. De aktuella fallriskfaktorerna

samt de fallpreventiva åtgärderna registrerades inom kategorier enligt mallen. De specifika

riskfaktorer och preventiva åtgärder som dokumenterats i journalen antecknades och parades

sedan ihop med lämplig kategori.

Bearbetning och analys

Samtliga frågeställningar besvarades och bearbetades därefter med hjälp av deskriptiv statistik

i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). I resultatdelen presenteras frekvensen i

figur- och tabellform samt i löpande text.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Verksamhetschefen gav sitt godkännande inför arbetet (se bilaga 4). Alla journaler har

behandlats konfidentiellt, journalkopiorna har avidentifierats innan de tillhandahölls, för att

enskilda patienter inte ska kunna identifieras. Journalkopiorna har förvarats och granskats i ett

låst rum på universitetssjukhuset. Genom detta har etiska riktlinjer följts (Codex, 2011).

10

RESULTAT

Resultatet kommer att redovisas utifrån mallen, se bilaga 2, och frågeställningarna.

Riskbedömning för fall

I 59 av 100 granskade journaler hade patienten, anhöriga eller annan vårdpersonal tillfrågats

om patienten fallit senaste året, av dessa 59 hade 48 (81 %) hade fallit senaste året. I 61 av

100 journaler har det dokumenterats att vårdpersonalen gjort en bedömning om patienten

skulle falla under vårdtiden om inga förebyggande åtgärder sätts in, av dessa 61 var det 44 (72

%) som personalen bedömde ha en risk att fall under vårdtiden om inga förebyggande

åtgärder sattes in, se tabell 1.

Tabell 1 Antal utförda fallriskbedömningar på samtliga patienter vid inskrivning

Frågor som ingår i fall- riskbedömningen

Totalt antal granskade journaler

Ja

Nej

Ej dokumenterat

”Har patienten fallit senaste året?”

100 48 11 41

”Tror vårdpersonal att patienten kommer att falla under vårdtiden om inga förebyggande åtgärder sätts in?”

100

44

17

39

11

I 79 av 100 granskade journaler var fallriskbedömning dokumenterad. Av de 79

dokumenterade fallriskbedömningarna var 56 (71 %) utförda inom 24 timmar, se tabell 2.

Dokumentation av utförd fallriskbedömning som förekom ”senare” varierade mellan 3 till 27

dygn. Dokumentation angående fallriskbedömning återfanns i status i vissa journaler och i

epikris i andra.

Tabell 2 Antal timmar till dygn som fallriskbedömningen utfördes efter inskrivningen

Totalt antal

granskade journaler

Inom 24 h

Inom 2 dygn

Senare Riskbedömning ej

dokumenterad

Dokumentation av utförd fallriskbedömning

100 56 11 12 21

I 8 journaler hade fallriskbedömningen upprepats då patientens status eller faktorer i

omgivningen förändrats, se tabell 3.

Tabell 3 Antal upprepade fallriskbedömningar efter att patientens status eller att faktorer i

omgivningen förändrats

Antal utförda fallriskbedömningar

Ja, patientens status har förändrats

Ja, faktorer har

förändrats

Upprepad fallrisk - bedömning

79 5 3

12

Fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder

Figur 1 Identifierade områden där fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder var

dokumenterade

I 19 av 100 granskade journaler identifierades fallriskområdet gång och förflyttning, se figur

1, med specifika riskfaktorer såsom tillexempel att patienten hade problem att gå, patienten

gick upp utan tillsyn samt glömde att använda hjälpmedel. Att patienten glömde eller inte

ville använda skor identifierades som en riskfaktor inom området personlig vård. Inom

området yttre omständigheter kunde sänggrindar utgöra en risk då vissa patienter försökte

klättra över dem. Inom fallriskområdet elimination identifierades frekventa toalettbesök som

en riskfaktor. Fallriskområdet sjukdomar och läkemedel innefattade riskfaktorer såsom

tillexempel yrsel, stroke, smärtlindrande läkemedel och förvirring. Inom fallriskområdet

beteende identifierades riskfaktorer hos patienten såsom tillexempel rädsla för att falla och

oro.

I 26 av 100 granskade journaler förekom preventiva åtgärder inom området gång och

förflyttning, se figur 1. Dessa åtgärder var bland annat gångassistans, träning med

sjukgymnast, hjälpmedel (rullstol, rollator, ståplatta och gåbord) och att vissa patienter

informerades om att inte resa sig upp från säng eller stol utan tillsyn. Området personlig vård

0

5

10

15

20

25

30

Antal journaler av 100 granskade

Preventiva åtgärder

Riskfaktorer

Gång &Förflyttning

Personlig vård Yttre

omständigheter

Elimination

Sjukdomar &läkemedel

Beteende

Övrigt

13

innefattade preventiva åtgärder såsom stadiga skor, halksockor och tät tillsyn. Inom området

yttre omständigheter identifierades preventiva åtgärder till exempel larmklocka inom räckhåll

samt uppmaning att ringa på den före uppgång, larmmatta, sänggrindar uppe/nere, säng mot

vägg, låg säng och belysning nattetid. Assistans och tillsyn vid toalettbesök var preventiva

åtgärder inom området elimination. Inom området beteende förekom det att patienterna

uppmanades att inte gå upp själva utan invänta hjälp från personalen.

Information

Figur 2 Antal informerade patienter, anhöriga och övriga vårdgivare angående fallrisk,

fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder

Det fanns dokumenterat att patienten blev informerad angående fallrisk, fallriskfaktorer och

fallpreventiva åtgärder i 12 journaler där patienten hade en bedömd fallrisk och i 56 journaler

var inte patienten informerad trots förhöjd fallrisk vid inskrivningen. I 3 journaler var det

dokumenterat att patienten blivit informerad trots att det var bedömt att patienten inte hade

någon fallrisk, se figur 2.

0

10

20

30

40

50

60

Ej informerade, trots en

bedömd fallrisk

Ej dokumenterat

om information givits

Blev informerade

Blev informerade,

trots ingen bedömd fallrisk

Antal journaler av 100 granskade

Patienten

Anhöriga

Övriga vårdgivare

14

Individuell vårdplan

För 33 av 68 (49 %) patienter med en bedömd förhöjd fallrisk upprättades en vårdplan. Totalt

var 37 vårdplaner upprättade varav 2 (5 %) upprättades även om det inte fanns någon

dokumenterad förhöjd fallrisk vid inskrivning samt att 2 (5 %) vårdplaner upprättades trots att

det var bedömt att patienten hade någon förhöjd fallrisk. I 35 (51 %) journaler fanns ingen

vårdplan upprättad trots bedömd fallrisk. Av 37 vårdplaner upprättades 27 (73 %) inom 24

timmar, 2 (5 %) inom 2 dygn och 8 (22 %) vårdplaner upprättades ”senare”, tiden varierade

mellan 3 till 24 dygn.

Figur 3 Antal vårdplaner med dokumentation av riskfaktorer och preventiva åtgärder

I 16 av de 37 (43 %) upprättade vårdplanerna fanns det dokumenterat riskfaktorer och i 30 av

de 37 (81 %) vårdplanerna fanns fallpreventiva åtgärder dokumenterade, se figur 3.

0

10

20

30

40

Ja Nej, ej dokumenterat

Antal vårdplaner av 37 upprättade

Preventiva åtgärder

Riskfaktorer

15

DISKUSSION

Resultatsammanfattning

Syftet med studien var att undersöka hur dokumentationen utfördes utifrån riktlinjerna i

kvalitetsnormen för fallprevention gällande fallriskbedömning, riskidentifiering,

fallpreventiva åtgärder, information och upprättande av en individuell vårdplan. Resultatet

visade att i 79 av 100 granskade journaler var fallriskbedömning dokumenterad, av dessa var

56 (71 %) utförda inom 24 timmar. I 59 av 100 journaler hade patienten, anhöriga eller annan

vårdpersonal tillfrågats om patienten fallit senaste året och i 61 av 100 journaler fanns det

dokumenterat att vårdpersonalen hade gjort en bedömning om patienten kommer falla under

vårdtiden om inga förebyggande åtgärder sätts in

Flest fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder inom området gång och förflyttning

dokumenterades. Det fanns dokumenterat att patienten blev informerad angående fallrisk,

fallriskfaktorer och fallpreventiva åtgärder i 15 av 100 journaler. För 33 av 68 (49 %)

patienter med en bedömd förhöjd fallrisk upprättades en vårdplan.

Resultatdiskussion

Fallriskbedömning

Enligt kvalitetsnormen ska en fallriskbedömning utföras inom 24 timmar på samtliga patienter

som är 65 år eller äldre (Alvarez et al., 2009; SKL, 2008). Resultatet av journalgranskningen

visade att fallriskbedömningen var dokumenterad i 79 av 100 granskade journaler och 56 av

dessa 79 (71 %) utfördes inom 24 timmar, vilket kan anses vara bra, men bör förbättras.

Fallriskbedömningen ska upprepas om patientens status eller faktorer i omgivningen

förändras (Alvarez et al., 2009; Åberg et al., 2009). I 8 granskade journaler hade

fallriskbedömningen upprepats pågrund av förändring i patientens status eller pågrund av

förändrade faktorer i omgivningen.

16

Fallriskfaktorer

Nedsatt gångförmåga är en riskfaktor (Härlein et al., 2011; MSB, 2007), vilket även är något

som framkom i de granskade journalerna inom fallriskområdet gång och förflyttning. Även

frekventa toalettbesök är en riskfaktor för fall (Sherrington et al., 2010) vilket också

överrensstämmer med de granskade journalerna inom området elimination. Att tidigare ha

haft en stroke eller att ha symtom som yrsel är enligt Conroy och medarbetare (2010)

riskfaktorer för fall. Detta påvisades även i resultatet av journalgranskningen inom området

sjukdomar och läkemedel.

Fall kan leda till fysiska skador men även till psykologiska svårigheter som rädsla för att falla

igen (MSB, 2007). I de granskade journalerna framkom det att inom området beteende att

rädsla är en riskfaktor för fall, och enligt Scheffer och medarbetare (2008) är fallrädsla en

konsekvens av fall och förknippat med minskad fysisk aktivitet och fysisk hälsa, balans och

gångproblem, minskning av sociala aktiviteter och depression samt försämrad livskvalitet.

Fallrädsla är även en risk för att råka ut för ytterligare fall.

Fallpreventiva åtgärder

Preventiva åtgärder för att förbättra gångförmåga och balans hos patienten är till exempel

genom att utföra gång-, balans- och styrkeövningar (Boddice & Kogan, 2009; Conroy et al.,

2010; Cameron et al., 2010; De Vries et al., 2010; Gillespie et al., 2009). I likhet med

studierna framkom det i de granskade journalerna att preventiva åtgärder inom gång och

förflyttning för att förbättra gångförmågan är: gångassistans, träning med sjukgymnast och

förskrivning av hjälpmedel till exempel rullator, gåbord och rullstol. Ytterligare en preventiv

åtgärd för att förebygga fall är att äldre ska använda skor med låg klack och en halkfri sula för

att minska risken för fall (Gillspie et al., 2009; Menant et al., 2008). Detta påvisades även i de

granskade journalerna där det framkom att patienterna skulle använda stadiga skor alternativt

halksockor.

17

I studien av Tzeng och Yin (2008) framkom det att låga sängar bör användas till patienter

med hög fallrisk, vilket överrensstämmer med resultatet från de granskade journaler där det

framkom att låg säng var en preventiv åtgärd som vidtagits. Men även åtgärder såsom

ringklocka inom räckhåll, sänggrindar efter individens behov, larmmatta och säng mot vägg,

var preventiva åtgärder som förekom i de granskade journalerna.

Information

Personalen bör upprätthålla en god kommunikation med patient och anhöriga och bör

rapportera vidare till annan vårdgivare angående patientens fallrisk (Alvarez et al., 2009;

SKL, 2008; Åberg et al., 2009). Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att ge

patienten och dennes anhöriga möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet (SFS, 2010:659).

Detta överensstämmer inte med de granskade journalerna där det i 56 av 68 journaler inte var

dokumenterat om att patienten var informerad om dennes fallrisk trots bedömd fallrisk vid

inskrivningen. Det kan endast spekuleras i, men det kan vara troligt att patienten blivit

informerad angående fallrisk men att detta inte blivit dokumenterat i journalen.

Vårdplan

En individuell vårdplan ska upprättas för alla patienter med förhöjd fallrisk efter utförd

riskbedömning (Alvarez et al., 2009). I mindre än hälften av de granskade journaler där en

bedömd förhöjd fallrisk var dokumenterad upprättades en vårdplan. Det var 27 av 37

vårdplaner som upprättades inom 24 timmar. 8 vårdplaner upprättades senare, tiden varierade

mellan 3-24 dygn.

Enligt kvalitetsnormen ska det dokumenteras särskilda riskfaktorer och preventiva åtgärder i

den individuella vårdplanen (Alvarez et al., 2009). Att föra patientjournal bidrar till en säker

och god vård för patienten och legitimerade sjuksköterskor är enligt patientdatalagen skyldig

att föra journal (SFS, 2008:355). I de 37 upprättade vårdplanerna var det dokumenterat

riskfaktorer endast i 16 stycken och i hela 30 var det dokumenterat preventiva åtgärder. Då

det var fler preventiva åtgärder dokumenterade än riskfaktorer så kan det antas att det även

identifierats fler riskfaktorer, men att det inte dokumenterats i journalen. Detta tyder på att

förebyggande av fall är något som personalen prioriterar.

18

Metoddiskussion

Granskningen av journalerna och bearbetningen av data utfördes gemensamt och därmed

kunde frågor som uppstod diskuteras under arbetets gång. Journalgranskningsmallen var

utformad efter kvalitetsnormens mål och då dessa inte alltid efterlevdes utfördes en revidering

av mallen genom att svarsalternativet ”ej dokumenterat” lades till. Journalerna lästes igenom

flera gånger av båda författarna för att eliminera eventuella felkällor.

Vid bearbetningen med hjälp av Statistical Packages for the Social Siences (SPSS) uppstod

det problem vid inmatning av data, då dokumentationen i alla journaler inte följde normens

riklinjer. Till exempel kunde en vårdplan upprättats trots att patienten inte hade en bedömd

förhöjd fallrisk vid inskrivningen, och att i ett flertal journaler där patienten hade en

dokumenterad vårdplan var riskbedömningen inte dokumenterad. Det fick därför läggas till

fler svarsalternativ än ”Ja” och ”Nej, ej dokumenterat” angående om vårdplan var upprättad.

Detsamma gällde information till patient, anhöriga och övriga vårdgivare, även där fick

antalet svarsalternativ utökas.

Dokumentationen skulle endast granskas angående kvalitetsnormen för fall och därför har det

inte registrerats vilka diagnoser patienterna hade, vilket kunde ha varit intressant då vissa

sjukdomar såsom exempelvis stroke och demens ökar risken för fall. Det kunde även ha varit

intressant att jämföra avdelningarna som har infört den nya kvalitetsnormen, för att se om det

skiljer sig i hur frekvent riskbedömningen utförts och därefter se vilka strategier som använts

för att nå kvalitetsnormens mål.

Denna studie är relativt liten, men ger en indikation på hur dokumentationen av den nya

kvalitetsnormen efterföljs inom geriatrisk slutenvård. Datainsamlingsmetod har varit

journalgranskning. Det kan vara så att fler bedömningar gjorts, men ej dokumenterats.

Fortsatta studier inom området, såsom exempelvis observationer på avdelningarna, skulle

kunna bidra till en ökad helhetsbild av hur kvalitetsnormen efterföljs. Vilket i sin tur skulle

kunna bidra till att rutinerna för dokumentationen av det fallförebyggande arbetet förbättras.

19

Slutsats

Kvalitetsnormen är nyligen införd och efterlevs i relativ stor utsträckning. Eftersom målet är

att fallriskbedömning ska utföras på samtliga inskrivna patienter inom geriatrisk sluten vård

så bör den utföras och dokumenteras på samtliga patienter.

20

REFERENSLISTA

Allan, L.M., Ballard, C.G., Rowan, E.N., Kenny, R.A. (2009). Incidence and prediction of

falls in dementia: a prospective study in older people. PLoS One, 4(5).

doi:10.1371/journal.pone.0005521.

Alvarez, E., Bodin, E., Blomkvist, E., Degerman, E., Eriksson-Öhman, S., Karlström- Goës,

… Åberg, A.C. (2009). Kvalitetsnorm för fallprevention - verksamhetsområdet geriatrik,

akut- och rehabiliteringsdivisionen. M. Falkeborn (red.) Akademiska Sjukhuset.

Boddice, S.D. & Kogan, P. (2009). Research on Patient Safety: Falls and Medications. Home

healthcare nurse, 27(9), 555-60.

Boyd, R. & Stevens. J.A. (2009). Falls and fear of falling: burden, beliefs and behaviours.

Age and Ageing, 38(4), 423-8. doi: 10.1093/ageing/afp053.

Cameron, I.D., Murray, G.R., Gillespie, L.D., Robertson, M.C., Hill, K.D., Cumming, R.G. &

Kerse, N. (2010). Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities

and hospitals. Chochrane database of systematic reviews, 20(1), 1-115. doi: 10.1002/

14651858.CD005465.pub2.

Codex. (2011). Etiska riktlinjer. Uppsala: Centrum för forsknings- och bioetik. Hämtad 10

maj, 2011, från http://codex.vr.se/index.shtml

Conroy, S., Kendrick, D., Harwood, R., Gladman, J., Coupland, C., Sach, T,…Masud, T.

(2010). A multicentre randomised controlled trial of day hospital-based falls prevention

programme for a screened population of community dwelling older people at high risk of

falls. Age and Ageing, 39(6), 704-10. doi: 10.1093/ageing/afq096.

Cooper, J.W. & Burfield, A.H. (2009). Medication interventions for fall prevention in the

older adult (review). Jouurnal of the American Pharmacists Association, 49(3), 70-84. doi:

10.1331/JAPhA.2009.09044.

De Vries, O.J., Peeters, G.M., Elders, P.J., Muller, M., Knol, D.L., Danner, S.A,…Lips, P.

(2010). Multifactorial Intervention to Reduce Falls in Older People at High Risk of Recurrent

Falls. Archives of internal medicine, 170(13), 1110-17.

21

Gillespie, L.D., Robertson, M.C., Gillespie, W.J., Lamb, S.E., Gates, S., Cumming, R.G. &

Rowe, B.H. (2009). Interventions for preventing falls in older people living in the community.

Cochrane database of systematic reviews, 15(2).

Härlein, J., Halfens, R.J., Dassen, T. & Lahmann, N.A. (2011). Falls in older hospital

inpatients and the effect of cognitive impairment: a secondary analysis of prevalence studies.

Journal of clinical nursing, 20(1-2), 175-83. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03460.x.

Jansson, W., Nordell, E., Engelhart, S. & Nordlund, A. (2009). Fallprevention: Riskfaktorer

och åtgärder för att hindra fallolyckor bland äldre. Stockholm: Liber.

Koh, S. L. S., Hafizah, N., Lee, J .Y., Loo, Y. L. & Muthu, R. (2009). Impact of a fall

prevention programme in acute hospital settings in Singapore. Singapore Medical Journal,

50(4), 425-432.

McClure, R.J., Turner, C., Peel, N., Spinks, A., Eakin, E. & Hughes, K. (2005). Population-

based interventions for the prevention of fall related injuries in older people. Cochrane

database of systematic reviews, 25(1), 1-23. doi: 10.1002/14651858.CD004441.pub2.

Menant, J.C., Steele, J.R., Menz, H.B., Munro, B.J. & Lord, S.R. (2008). Optimizing footwear

for older people at risk of falls. Journal of rehabilitation research and development, 45(8),

1167-81.

Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap. (2007). Systematiskt arbete för äldres

säkerhet. Hämtad 8 februari, 2011, från http://www.msb.se/RibData/Filer/pdf/23297.pdf

Neyens, J.C., Dijcks, B.P., Twisk, J., Schols, J.M., van Haastregt, J.C., van den Heuvel, W.J.

& de Witte, L.P. (2009). A multifactorial intervention for the prevention of falls in

psychogeriatric nursing home patients, a randomised controlled trial (RCT). Age and ageing,

38(2), 194-9. doi: 10.1093/ageing/afn297.

Nordin, E., Lindelöf, N., Rosendahl, E., Jensen, J. & Lundin-Olsson, L. (2008). Prognostic

validity of the Timed Up-and-Go test, a modified Get-Up-and-Go test, staff’s global

judgement and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities. Age and Ageing,

37(4), 442-48. doi: 10.1093/ageing/afn101.

22

Oliver, D. (2008). Falls risk-prediction tools for hospital inpatients. Time to put them to bed?.

Age and ageing, 37(3), 248-50. doi: 10.1093/ageing/afn088.

Scheffer, A.C., Schuurmans, M.J., Van Dijk, N., Van der Hofoft, T. & De Rooij, S.E. (2008).

Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and concequences among older

persons. Age and Ageing, 37(1), 19-24.

SFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtat den 9 februari, från

http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtat den 7 mars,

från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2010:659

Sherrington, C., Lord, S.R., Close, J.C., Barraclough, E., Taylor, M., Oâ Rourke, S,…Herbert,

R.D. (2010). Development of a tool for prediction of falls in rehabilitation settings

(predict_first): a prospective cohort study. Journal of rehabilitation medicine, 42(5), 482-8.

doi: 10.2340/16501977-0550.

SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i

hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat den 7 mars, från

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14

Sveriges kommuner och landsting.( 2008). Förebygg fall och fallskador i samband med vård.

Stockholm.

Tzeng, H.M. & Yin, C.Y. (2008). Heights of occupied patient beds: a possible risk factor for

inpatient falls. Journal of clinical nursing, 17(11), 1503-09. doi: 10.1111/j.1365-

2702.2007.02086.x.

World Health Organization. (2007). WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age.

Hämtad 8 februari, 2011, från

http://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf

Åberg, A.C., Lundin-Olsson.L. & Rosendahl, E. (2009). Implementation of evidence-based

prevention of falls in rehabilitation units: a staff`s interactive approach. Journal of

rehabilitation medicine, 41(13), 1034-40. doi: 10.2340/16501977-0452

Kvalitetsnorm för fallprevention Bilaga 1.

Modifierad journalgranskningsmall Bilaga 2.

1 Fallriskbedömning ska utföras på alla patienter som är ≥ 65 år och vuxna som har neurologiska eller kognitiva

sjukdomstillstånd och dokumenteras för samtliga patienter inom 24 timmar efter inskrivningen.

Journal nr. Riskbedömning för fall

1

Patienten, närstående eller tidigare vård enhet har tillfrågats: ” Har du/patienten fallit under det senaste året?”

Ja Nej Ej dokumenterat

Personalen har tillfrågats: ”Tror du att denna patient kommer att falla under sin vistelse här om ingen förebyggande åtgärd sätts in?”

Ja Nej Ej dokumenterat

Hur lång tid efter inskrivning utförs riskbedömningen?

Inom 24h Inom 2 dygn Senare

Riskidentifiering, planering och genom-förande av fallförebyggande åtgärder

Vilka aktuella fallriskfaktorer har identifierats och dokumenterats

Gång/förflyttning Personlig vård Syn Beteende Kontinens Sjukdomar/läkemedel Nutrition Yttre omständigheter Övrigt Ej dokumenterat

Vilka fall- och skadepreventiva åtgärder har planerats och dokumenterats

Gång/förflyttning Personlig vård Syn Beteende Kontinens Sjukdomar/läkemedel Nutrition Yttre omständigheter Övrigt Ej dokumenterat

förändrad status/faktorer under vårdtiden

Bedömning av fallrisk har upprepats så snart patientens status eller faktorer har förändrats

Ja, patientens status Nej Ja, faktorer har förändrats

Information och eventuell överrapportering

Finns det dokumenterat att patienten, närstående samt övriga vårdgivare har blivit informerade angående fallrisk, fallriskfaktorer och fallförebyggande åtgärder

Patienten Anhöriga Övrig personal Ja Nej Ja Nej Ja Nej

Analys av fallhändelse

Har det vid förhöjd fallrisk eller när ett fall inträffat upprättats en individuell vårdplan (”GVP Risk för fall”)

Ja Nej

Hur lång tid efter dokumenterad riskbedömning har vårdplanen upprättats

Inom 24h Inom 2 dygn Senare

I vårdplanen har följande dokumenterats: Särskilda riskfaktorer som identifierats samt de preventiva åtgärder som planeras

Särskilda riskfaktorer Preventiva åtgärder Nej Nej

Sveriges Kommuner och Landstings underlag för journalgranskning Bilaga 3.

Tillstånd av verksamhetschefen Bilaga 4.