INTRESSEGRUPPEN FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRD …...la dödsfallen i tr e av fyra fall fullgångna, väl - skapta, normalviktiga barn. Dödsorsakerna är huvudsakligen infektioner och förlossnings

INTRESSEGRUPPEN FÖR MÖDRAHÄLSOVÅRD INOM SFOG

Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa

Rapport nr 76Publicerad 2008, uppdaterad webbversion 2016

SAMORDNINGSBARNMORSKORNA INOM SBF

i samarbete med

MÖDRABARNHÄLSOVÅRDSPSYKOLOGERNAS FÖRENING

1

Författare, uppdaterad webbversion:Anna Berglund Överläkare, med. dr,

enhetschef, Nationelltcentrum för kvinnofrid

Anna Bäckström MAnna Glantz MAnna-Carin Johansson SAnn-Christin Alm Kommunikatör, Region

ÖstergötlandAnn-Christine Hertzog SAnne-Charlotte Jonsson SAnnica Axner Olofsson SAnnika Gustavsson SBarbro Landström SBirgitta Nystedt SBirgitta Segebladh MBodil Knutsson SCaroline Lilliecreutz MCatharina Zätterström SElisabeth Bekric SElisabeth Storck Lindholm MHanne Fjellvång SHelena Fadl MHelen Ingvarsson SIngrid Haglund SIngrid Nordenhem P

Jan Brynhildsen Överläkare, docentJoy Ellis MKathe Wedin SKatja Hagström Yrkes- och miljö-

hygieniker, fil. drKerstin Johannesson PKristin Svensson Barnmorska, specialist

amning, med. drLena Axén SLena Brissman SNicme Ilia SPia Collberg MSusanne Åhlund Barnmorska, doktorandSusanne Österberg SYlva-Li Linddahl SYvonne Skogsdal SÅke Berggren MÅsa Råsbrink S

Redaktionsgrupp:Helena Fadl Överläkare, med. dr,

tidigare MÅsa Råsbrink SIngrid Haglund SJoy Ellis M

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Intressegruppen för Mödrahälsovård inom SFOGSamordningsbarnmorskorna inom SBF

i samarbete med Psykologer för mödrahälsovård och barnhälsovård

Nr 76Publicerad 2008, uppdaterad som webbversion 2016

Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa

M: Mödrahälsovårdsöverläkare, S: Samordningsbarnmorska; P: Psykolog för mödra- och barnhälsovård

Redaktör: ARGUS Professor Matts OlovssonLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

2

Anna Berglund Inga jävAnna Bäckström Inga jävAnna Glantz Inga jävAnna-Carin Johansson Inga jävAnne-Charlotte Jonsson Inga jävAnn-Christin Alm Inga jävAnn-Christine Hertzog Inga jävAnnika Gustavsson Inga jävAnnica Axner Olofsson Inga jävBarbro Landström Inga jävBirgitta Nystedt Inga jävBirgitta Segebladh Inga jävBodil Knutsson Inga jävCaroline Lilliecreutz Inga jävCatharina Zätterström Inga jävElisabeth Bakric Inga jävElisabeth Storck Lindholm Inga jävHanne Fjellvång Inga jävHelena Fadl Inga jävHelen Ingvarsson Inga jävIngrid Haglund Inga jävIngrid Nordenheim Inga jävJan Brynhildsen Kursledare/föreläsare vidantikonceptionskurs, arvoderad av MSD; Föreläsare,arvoderad av Actavis; Deltagit fram till vintern 2015 iMedical Advisory Board, Bayer; Vetenskapligt råd, TLV;Klinisk prövning LCS12, Bayer (arvode till kliniken);Klinisk prövning Estetra, PRAhealthsciences (arvode tillkliniken); Klinisk prövning, MSD (arvode till kliniken);Deltagit i studie sponsrad av MSD, manus skrivet avoberoende forskare)

Joy Ellis Inga jävKathe Wedin Inga jävKatja Hagström Inga jävKerstin Johannesson Inga jävKristin Svensson Inga jävLena Axén Inga jävLena Brissman Inga jävNicme Ilia Inga jävPia Collberg Inga jävSusanne Åhlund Inga jävSusanne Österberg Inga jävYlva-Li Lindahl Inga jävYvonne Skogsdal Inga jävÅke Berggren Inga jävÅsa Råsbrink Inga jäv

Deklaration av potentiella jäv, intressekonflikter och andra bindningar

3

Innehåll

Förkortningar...................................................................................................4

Inledning .........................................................................................................5

Mödrahälsovårdens utveckling och uppdrag.....................................................6

Mödrahälsovårdens organisation, struktur och kvalitetsuppföljning ...............12

Mödrahälsovårdens folkhälsoarbete ................................................................21

Mödrahälsovårdens arbete med levnadsvanor .................................................28

Våld mot kvinnor och våld i nära relationer ...................................................39

Medicinska basprogrammet och eftervård ......................................................42

Läkemedel under graviditet och amning.........................................................58

Psykisk hälsa, ohälsa och sjukdom under graviditet och puerperium...............60

Föräldrastöd...................................................................................................70

Amning..........................................................................................................76

Gynekologisk cellprovskontroll ......................................................................81

Antikonception och STI-prevention...............................................................85

Utåtriktat arbete inom mödrahälsovården ......................................................88

Kommunikation ............................................................................................90

Appendices:

Appendix 1. Bemanning inom MHV.............................................................93

Appendix 2. Psykologiskt basprogram ............................................................97

Appendix 3. Bäckenbottenträning................................................................101

Appendix 4. Symfys-fundusmätning ............................................................102

Appendix 5. Information till gravida om kemikalier i vår vardag ..................103

4

ABU Asymtomatisk bakteriuri ADD Attention Deficit Disorder ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test BHV BarnhälsovårdBMI Body mass indexBMM BarnmorskemottagningarBVC BarnavårdscentralBrå Brottsförebyggande rådetEPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale FaR Fysisk aktivitet på receptFASD Fetal alcohol spectrum disordersFYSS Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och

Sjukdomsbehandling GBS Grupp B streptokocker GCK Gynekologisk cellprovskontroll GDM GestationsdiabetesHPV Humant papillomvirus IOM Institute of Medicine IUFD Intrauterin fosterdöd IUGR Intrauterin tillväxthämningKUB Kombinerat ultraljud och blodprov KVAST Kvalitets- och standardiseringskommittén LGA Large for gestational ageMFR Medicinska FödelseregistretMHV MödrahälsovårdMHV-psykolog Psykolog i mödrahälsovårdenMhöl MödrahälsovårdsöverläkareMI Motiverande samtal MRB Multiresistenta bakterier MRSA Meticillinresistenta staphylococcus aureus NACx Nationell arbetsgrupp för cervixcancer-

prevention

NIPD Non-invasiv prenatal diagnostikNKCx Nationellt kvalitetsregister för

cervixcancerprevention OGTT Oral glucose tolerance test PTSD Post-traumatic stress disorderRUL Rutinultraljud Samba Verksamhetsutvecklare/samordnings-

barnmorskaSGA Small for gestational ageSKL Sveriges Kommuner och LandstingSpec-MHV SpecialistmödrahälsovårdSSRI Selective serotonin receptor inhibitorsSTI Sexuellt överförbar infektionTB TuberkulosTLFB Timeline Followback TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverketTRAK Tyreoideareceptorantikroppar UM UngdomsmottagningVAS Visuell analog skalaWHO World Health Organization

Förkortningar

5

ARG-rapport nummer 59 publicerades år2008. Det var första gången som en ARG-rapport skrevs i samverkan med SvenskaBarnmorskeförbundet och Mödra- och Barn-hälsovårdspsykologernas förening. Dennauppdaterade version publiceras nu enbart pånätet.

Sverige tillhör sedan länge de länder i värl-den med lägst maternell och perinatal morbi-ditet och mortalitet. Vi riskerar att ta detta förgivet, framför allt om vi saknar insikt om orsa-kerna. Mödrahälsovård (MHV), med tydligauppdrag inom sexuell och reproduktiv hälsasamt folkhälsa, riskerar att hamna i skymun-dan bland annat därför att den också kan tasför givet. Gravida kvinnor i Sverige söker sågott som alltid upp en barnmorskemottagning(BMM), vilket talar för att MHV har hög tro-värdighet och upplevs som relevant av befolk-ningen. MHV är navet i cervixcancerpreven-tionen i Sverige. Barnmorskan är den viktigas-te aktören när det gäller att förebygga oönskadgraviditet. MHV i Sverige är billig och kost-nadseffektiv då den bygger på principen läg-sta effektiva omhändertagandenivå. Det finnsBMM i hela Sverige och verksamheten har his-toriskt baserats på områdesansvar.

Hälsovård under graviditet är en lågtekno-logisk och oglamorös verksamhet, som byggerpå patientnära analyser, såsom provtagning avhemoglobin och plasmaglukos, samt enkla

verktyg, såsom blodtrycksmanschett och mått-band. Ändå är det just på BMM som några avde allra mest akuta tillstånden, till exempelsvår preeklampsi, upptäcks. Under graviditetär många kvinnor och deras partners öppnaför förändringar i levnadsvanor, vilket gerMHV en unik möjlighet att bidra till förbätt-rad folkhälsa.

Det är viktigt att värna om MHV, som så-ledes är en av de främsta aktörerna inom sexuell och reproduktiv hälsa samt folkhälsa.Skillnader mellan landsting (ett begrepp somi detta dokument även kan avse regioner), tren-der och infall inom politiken och bristandeinsikt om orsaken till den goda maternella ochperinatala hälsan påverkar MHV:s resurser ochmöjligheter. Att gravida, nyförlösta och nyföd-da barn även fortsättningsvis får jämlik vårdav hög standard är av högsta vikt.

Sedan den ursprungliga rapporten publice-rades år 2008 har en del viktiga styrdokument,ARG-rapporter och nationella vårdprogramutkommit. I texten hänvisas till dessa, så attläsaren ständigt har tillgång till den senastuppdaterade versionen.

Liksom redaktionsgruppen 2008, hoppasvi att dokumentet är till hjälp och stöd i detdagliga arbetet och kan utgöra en grund förbeställning och organisation av MHV iSverige.

Förord

Mödrahälsovårdens (MHV:s) övergripandemål är god sexuell och reproduktiv hälsa förhela befolkningen.

God sexuell och reproduktiv hälsa beskrivsav WHO som:• Möjligheter till ett tillfreställande och tryggt

sexualliv utan oro för sjukdom• Förmåga till fortplantning• Frihet att planera sitt barnafödande• Tillgång till effektiva och acceptabla meto-

der för familjeplanering• Tillgång till god hälso-och sjukvård så att

kvinnor kan genomgå graviditet och för-lossning i trygghet, och så att föräldrar gesbästa möjlighet att få friska barn

Reproduktiv hälsa innebär att människor skaha möjlighet till ett ansvarsfullt, tillfreds-ställande och säkert samliv och att de ska kunnavälja när och hur ofta de vill få barn. Den sexuella hälsan främjas genom kunskap omsexualitet och fortplantning, respekt för indi-videns integritet samt frånvaro av sexuellt över-förbara infektioner, könsstympning, våld,tvång och oönskade graviditeter.

MHV spelar en central roll för kvinnors ochfamiljers hälsa genom rådgivning och insatserinom sexuell och reproduktiv hälsa. MHV:suppdrag är att genom hälsofrämjande och före-byggande insatser och identifiering av riskerför ohälsa bidra till god sexuell och reproduk-tiv hälsa. I uppdraget ingår även att minimerarisker och sjuklighet för kvinnor och barnunder graviditet, förlossning och spädbarns-tid.

Mödrahälsovård i ett globalt perspektivKomplikationer under graviditet, barnafödan-de och abort är fortfarande bland de vanliga-ste orsakerna till död, sjukdom och funktions-hinder bland kvinnor i låginkomstländer. I etthistoriskt och internationellt perspektiv skerförbättring genom att stärka kvinnors repro-duktiva rättigheter, förbättra hygien, förebyggainfektioner och tidigt upptäcka avvikelser somkan innebära fara för mor och barn. Det finnsett starkt samband mellan hög mödradödlig-het och kvinnors fattigdom och brist på rättig-heter.

MödradödlighetFör att minska mödradödligheten ska MHV,förlossningsvård och eftervård ges av utbilda-de barnmorskor som arbetar i en fungerandevårdkedja. I många länder är standarden påförlossningsvården låg, transporter saknas ochkvinnor väljer att föda hemma. Att studeramödradödlighet i låginkomstländer är svårt.Mödradödligheten i låginkomstländer hargenerellt orsaker som skulle kunna undvikas.Situationen i västvärlden är annorlunda menäven här kan mödradödligheten minskas. ISverige, bland de länder med lägst mödradöd-lighet, är trombos, preeklampsi och blödningbland de viktigaste dödsorsakerna.

BarnadödlighetI Västeuropa är spädbarnsdödligheten låg.Prematurförlossningar och missbildningar ärvanliga orsaker till neonatal död men i länder

6

1. Mödrahälsovårdens utveckling och uppdrag

med begränsade resurser drabbar de perinata-la dödsfallen i tre av fyra fall fullgångna, väl-skapta, normalviktiga barn. Dödsorsakerna ärhuvudsakligen infektioner och förlossnings-komplikationer.

Mödrahälsovård i SverigeDen svenska MHV är, med sin sammanhåll-na verksamhet och barnmorskans centrala roll,unik i världen. MHV arbetar med följandeverksamhetsområden:• Hälsovård i samband med graviditet • Stöd i föräldraskap och föräldragrupper

med förlossnings- och föräldraförberedelse• Familjeplanering på individnivå• Gynekologisk cellprovskontroll för att före-

bygga cervixcancer• Utåtriktad verksamhet för att förebygga

oönskade graviditeter och STI på grupp-och samhällsnivå

• Folkhälsoarbete och samtal om levnads-vanor

Den svenska befolkningen har goda levnads-villkor och globalt sett god hälsa och god till-gång till hälso- och sjukvård. Inom vissa områ-den har folkhälsan försämrats på grund av för-ändringar i levnadssättet. Det främjande ochpreventiva arbetet måste fortlöpande utvärde-ras och anpassas efter ny kunskap och nya sam-hällsstrukturer.

Mödrahälsovårdens utveckling i SverigeMed England som förebild byggdes den sven-ska MHV upp under 1930-talet. Från och med1938 blev vården genom statsbidrag kostnads-fri för kvinnorna och därefter gick utbyggna-den fort. Tidigt betonades de sociala aspekter-na för att det nyfödda barnet skulle få det såbra som möjligt. I "förvården" ingick till enbörjan två besök, ett hos barnmorska i börjanav graviditeten och ett hos läkare mot slutet.Dessutom mättes äggvita i urinen åtta - tiogånger. Ett hembesök av barnmorska rekom-menderades. Det var viktigt att veta om någraextra insatser behövdes på grund av bristande

hygien eller sociala problem. Utbildning i hygi-en och skötseln av det nyfödda barnet ingick.Till en början var barnmorskans roll att varadoktorn behjälplig.

Normalinstruktion för den förebyggandemödra- och barnhälsovården, med detaljeradeinstruktioner och betydligt flera kontroller,kom 1955. Innehållet i barnmorskekontrol-lerna specificerades, vilket höjde barnmorskansstatus. Man vägde kvinnorna, testade urinenför äggvita och socker, mätte blodtryck ochblodvärde. MHV:s finansiering blev 1967landstingens ansvar.

I Normalreglementet från 1969 tillkomblodgruppering med bestämning av Rh-fak-torn och möjlighet till serologi för syfilis ochgonorréprov vid misstanke om smitta. Cell-prov, skärmbild och urinprov för uteslutandeav bakterier och rubellaserologi rekommende-rades. Först på 1970-talet började man syste-matiskt intressera sig för fostrets hälsa medmätningar av livmoderns tillväxt.

Inför införandet av lagen om fri abort 1975byggdes preventivmedelsrådgivningen ut i bör-jan av 1970-talet. Primärvårdsbarnmorskornautbildades och fick förskrivningsrätt för preventivmedel. Tankar om omvårdnad ochpsykosocialt synsätt lanserades samtidigt ochman började förstå vikten av kontinuitet.Barnmorskans roll kom att bli central både istödet till den gravida kvinnan och som råd-givare inom reproduktiv hälsa (1).

Cellprov från cervix och vagina, beskrivetav Papanicolau i slutet av 1940-talet och införti Sverige under 1950-talet, var en förutsätt-ning för arbetet med att förebygga cervixcan-cer. Under 1960-talet började man ta cellprovsom rutin vid gynekologisk undersökning och1967 kom Medicinalstyrelsens ursprungligarekommendationer om att alla kvinnor mel-lan 30 och 49 år skulle erbjudas cellprov vartfjärde år. Efter kompletterande utbildningövertog barnmorskorna provtagningen frånläkarna. Under 1970-talet anslöt sig alla sjuk-vårdsområden till rekommendationerna frånSocialstyrelsen (2). Sedan den organiseradecellprovtagningen infördes i Sverige har inci-densen av cervixcancer sjunkit till mindre än

7

MÖDRAHÄLSOVÅRDENS UTVECKLING OCH UPPDRAG

hälften och mortaliteten har sjunkit på grundav tidigare upptäckt och behandling.

Enligt den statliga utredningen av sjuk-vården inför 1980-talet (HS -80) skulle MHVtillhöra primärvården (3). Huvudmålet varinte bara medicinskt utan man skulle ocksåminska skadlig påfrestning på föräldrar ochbarn samt aktivera män och kvinnor i derasföräldraskap. Innehåll och arbetsmetoder skul-le individualiseras utifrån familjernas behov.Hälsoupplysning med utåtriktat arbete betrak-tades som en speciell verksamhet. I Social-styrelsens utredning Hälsovård för mödrar ochbarn inom primärvården från 1981 tydliggjor-des att det var barnmorskan som hade ansva-ret för övervakning av den normala gravidite-ten och att hon skulle konsultera läkaren vidavvikelser.

Det finns rekommendationer och över-gripande författningar som berör och reglerarMHV:s verksamhet, men nationella styrdoku-ment för den svenska MHV saknas. Varjelandsting har utarbetat lokalt anpassade program och riktlinjer. Arbetsgruppen förMödrahälsovård inom Svensk Förening förObstetrik och Gynekologi publicerade i bör-jan av 90-talet rekommendationer för hälso-vård under graviditet. Denna arbetsgrupps-rapport (ARG-rapport 21, 1991) (4) var väg-ledande tills en ny utredning kom om repro-duktiv hälsa, Hälsovård före, under och efter graviditet (SoS-rapport 1996:6) (5).

Hälsovård före, under och efter graviditetbeskrev landstingens ansvar för hälsovårdunder graviditet, föräldrautbildning och förlossningsförberedelse, preventivmedelsråd-givning samt förebyggande av oönskade gra-viditeter och STI. Riktlinjer för gynekologiskcellprovskontroll (GCK) utfärdades av Social-styrelsen 1998 (6).

2008 publicerades Mödrahälsovård, Sexuelloch Reproduktiv hälsa (ARG-rapport 59, BlåBoken) med nya riktlinjer för MHV (7).Mödrahälsovårdsöverläkare (mhölar), verk-samhetsutvecklare/samordningsbarnmorskor(sambor) och psykologer för mödra- och barn-hälsovård (MHV-psykologer) deltog i arbetet

med dokumentet, som gavs ut av yrkesföre-ningarna i samverkan.

I april 2014 publicerades "Kunskapsstöd förmödrahälsovården" av Socialstyrelsen, medavsikten att stärka användandet av evidens-baserad praktik och bidra till en likvärdigMHV över landet (8).

Mottagningarna där graviditetskontroller-na utfördes kallades ursprungligen mödra-vårdscentraler (MVC). Då verksamheten ävenomfattar annan sexuell och reproduktiv hälso-vård och då den övervägande delen av arbets-uppgifterna utförs av barnmorskor, kallas deidag oftast barnmorskemottagningar (BMM).

BMM kan vara organiserade inom offent-ligt eller privat driven primärvård, antingensom en del av en vårdcentral eller som fri-stående enhet, inom länssjukvårdens kvinno-kliniker eller som fristående privata mottag-ningar. En aktuell primärvårdsmodell, vård-val, förekommer inom MHV i delar av lan-det. Nya vårdgivare kan etablera sig fritt omde uppfyller de kvalitetsmål som definieratsinom ett visst landsting. Om det leder till enuppsplittrad organisation, kan det försämramöjligheterna till samverkan kring blivandeföräldrar och barn i behov av stöd, vilket strider mot målsättningen att genom tidigainterventioner och bred samverkan optimerainsatserna för dessa familjer.

Den svenska modellen med alla verksam-hetsgrenar samlade är aldrig utvärderad veten-skapligt. MHV är organiserad så att den är lättillgänglig och håller god kontinuitet. Denhöga anslutningen till MHV talar för att verk-samheten har relevans för målgruppen ochaccepteras av de allra flesta. Den blir billig ochkostnadseffektiv då den bygger på principenlägsta effektiva omhändertagandenivå.

Innehåll, styrning och ramarför mödrahälsovårdenHälsovård i samband med graviditet För hälsovård under graviditet finns inom varjelandsting detaljerade besöksprogram som

8


grundar sig på aktuella nationella rekommen-dationer. Medicinska basprogrammet ochövriga vårdprogram utarbetas av mhöl ochsamba i samverkan med kvinnosjukvården.Den gravida kvinnan ska ha möjlighet attkomma till BMM med kort varsel vid oroan-de symtom eller andra problem. Barnmorskangör den första bedömningen och hänvisar vidbehov kvinnan vidare. Det psykosociala ellerpsykologiska basprogrammet syftar till att följa den psykologiska omställningen, stödjafamiljens anpassning till den nya situationenoch identifiera eventuellt behov av stöd.Konsultation, oftast med psykolog eller socio-nom, är en förutsättning för detta arbete.

Vid medicinska komplikationer under gra-viditeten krävs obstetrisk sakkunskap. Specia-listmödrahälsovård (spec-MHV) bedrivs oftastav kvinnokliniken i området. Om obstetrikerarbetar på BMM kan en del bedömningar skedär. Graviditetshälsovård ingår i en vårdkedjamed förlossningsenheter, BB och barnhälso-vården (BHV), där nära samverkan mellanaktörerna är väsentlig. Vid komplicerandesjukdom, psykosocial problematik eller andrakomplikationer samverkar BMM även medandra aktörer, bland annat inom hälso- ochsjukvård och socialtjänst.

FöräldrastödMålsättningen för föräldrastödet inom MHVär att främja barns hälsa och utveckling genomatt uppmärksamma och stärka föräldraskaps-utvecklingen och föräldrars förmåga att mötadet väntade och nyfödda barnet. Det skergenom: • fortlöpande enskilda möten med föräldrar • föräldragrupper (generella och riktade)• samverkan med andra för familjen angeläg-

na verksamheterDe tre arbetssätten kompletterar varandra ochär delvis överlappande och syftar till att allaföräldrar ska få del av föräldrastöd i den formsom bäst svarar mot den enskilda familjensbehov.

Förebyggande av oönskad graviditetoch sexuellt överförbara infektionerEnligt Socialstyrelsens SOSFS 1996:21 ska detfinnas lokala instruktioner för preventivme-delsrådgivning utarbetade av ansvarig läkare(9). Läkemedelsverkets rekommendationerom metod- och preparatval för antikoncep-tion (10) ligger till grund för dessa lokalainstruktioner.

Smittskyddslagen reglerar landstingensansvar och smittskyddsöverläkarens funktionoch ansvar för prevention av STI. Några tving-ande instruktioner om hur verksamheten skaorganiseras finns inte.

Landstingen har valt olika modeller för pre-vention av oönskade graviditeter och STI. Förungdomar finns ofta ungdomsmottagningar(UM), som ibland tillhör MHV organisato-riskt. Målgruppen är unga från tidiga tonåren,med en övre åldersgräns som varierar till mel-lan 20 och 25 års ålder. Föreningen Sverigesungdomsmottagningar rekommenderar attbarnmorska, läkare, kurator och/eller psyko-log tillhör teamet på UM. Läkarkompetensenär oftast gynekolog eller allmänläkare menandra specialister förekommer (venereologoch/eller barnläkare). Där UM saknas avsättsofta särskild tid för ungdomar på BMM.

I vårdkedjan för att förebygga oönskade gra-viditeter står MHV för den övervägande delenav rådgivning och förskrivning av preventiv-medel. En del kvinnor gör graviditetstest påBMM och vänder sig även dit för ett förstasamtal vid en oönskad graviditet.

BMM erbjuder vanligen testning för kla-mydia och andra STI vid preventivmedelsråd-givning och graviditet och sköter ibland ävensmittspårningen. I STI-vårdkedjan tar oftastMHV ett större ansvar för kvinnor än för män,som istället kan vända sig till vårdcentral, vene-reologmottagning eller sexoch samlevnads-mottagning. Rutiner för smittspårning kan seolika ut men måste vara tydliga. Samverkanmellan de olika aktörerna i vårdkedjan är enförutsättning för ett tryggt och säkert omhän-dertagande.

9


Utåtriktat arbeteFörebyggande folkhälsoarbete avseende lev-nadsvanor samt sexuell och reproduktiv hälsahar idag en central plats inom MHV:s alla verk-samhetsgrenar. Arbetet bör ta fasta på att stär-ka individens självkänsla och identitet och attlyfta fram en positiv syn på sexualitet. Det före-byggande arbetet bör betona det friska och detpositiva utan att bortse ifrån hälsoriskerna.

Förebyggande av cervixcancerDen nationella cancerstrategin medförde bildandet av sex Regionala cancercentrum(RCC). Dessa har i samverkan tillsatt enNationell arbetsgrupp för cervixcancerpreven-tion (NACx), med uppdrag att utveckla ochkvalitetssäkra verksamheten samt verka för attvård på lika villkor ska erbjudas inom hela landet (11). Nationellt kvalitetsregister förcervixcancerprevention (NKCx) utger årligarapporter om verksamhetens resultat.

Provtagning inom Gynekologisk hälsokon-troll (GCK) utförs som regel på BMM.Kvinnor med cellförändringar omhändertasenligt vårdprogram. En effektiv vårdkedja för-utsätter ett nära samarbete mellan alla invol-verade aktörer. Landstingets styrgrupp för cer-vixcancerprevention har till uppgift att sam-ordna och följa upp kvaliteten samt återförakunskap till provtagare och landstingsledning.

Rutinundersökningar och screeninginom mödrahälsovårdenMånga rutinundersökningar inom MHV skeri form av screening. Screening innebär att enhel population undersöks med syftet att iden-tifiera individer med en speciell sjukdom ellersom löper risk att utveckla sjukdom. WHOhar specificerat kriterier för att en screeningska vara effektivt och etiskt försvarbart ochSocialstyrelsen har även tagit ställning tillscreening inom hälso- och sjukvården (8).Följande kriterier gäller: • Screeningen ska gälla ett viktigt hälsopro-

blem.

• Tillståndet ska ha en symtomfri fas som gåratt upptäcka.

• Screeningmetoden ska vara enkel och risk-fri för patienten.

• Screeningmetoden ska vara diagnostisktsäker och kostnadseffektiv.

• Effektiv behandling, som ger bättre utfallvid tidig insättning, måste finnas tillgänglig.

FolkhälsoarbeteSvensk MHV möter kvinnor från tonåren till60 års ålder, och oftast deras partners i sam-band med graviditet. Kontinuiteten och till-gängligheten är god. Besöken är till över-vägande del avgiftsfria, vilket bidrar till attnästan alla kvinnor ansluter sig till MHV förrådgivning gällande sexuell hälsa. Här finnsmöjlighet att avläsa hälsotillståndet hos kvin-nor och familjer samt upptäcka riskfaktorerför ohälsa. MHV, BHV och UM är viktigaresurser i folkhälsoarbetet.

10


FAKTARUTAMödrahälsovårdens utveckling

och uppdrag

Mödrahälsovårdens verksamhetsområden• Hälsovård i samband med graviditet • Stöd i föräldraskap och föräldragrupper• Familjeplanering• GCK för att förebygga cervixcancer• Utåtriktad verksamhet för att förebygga

oönskade graviditeter och STI• Hälsoinformation och samtal om

levnadsvanor

Referenser1. Berglund A. Hundra år av mödrahälsovård. I:

Lindberg B, ed. Svensk kvinnosjukvård under ettsekel, 1904-2004. Uppsala: Almqvist och Wikselltryckeri AB; 2004. p. 95-108.

2. Strander B. Hur cancer i livmodern blev en ovanligsjukdom. I: Lindberg B, ed. Svensk kvinnosjukvårdunder ett sekel, 1904-2004. Uppsala: Almqvist ochWiksell tryckeri AB; 2004. p. 181-5.

3. Mödra- och barnhälsovård. Förslag till princippro-gram. Stockholm: Socialstyrelsen; 1979;4.

4. Lindmark G, Åberg A, Svanberg B. Hälsoöver-vakning vid normal graviditet. Stockholm: Arbets-och referensgruppen för mödrahälsovård, SFOG;1991.

5. Hälsovård före under och efter graviditet, SoS-rap-port. Stockholm: Socialstyrelsen; 1996;7.

6. Gynekologisk cellprovskontroll - Förslag till scree-ningprogam. SoS-rapport. Stockholm: Social-styrelsen; 1998;15.

7. Mödrahälsovård, sexuell och reproduktiv hälsa.ARG-rapport nr 59. Stockholm: SFOG, SvenskaBarnmorskeförbundet,Mödrabarnhälsovårdspsykologernas förening; 2008.

8. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. Stockholm:Socialstyrelsen; 2014. Artikel-nr: 2014-2-2.ISBN:978-91-7555-142-5.

9. Rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födel-sekontrollerande syfte. Socialstyrelsens föreskrifteroch allmänna råd (SOSFS 1996:21). Socialstyrelsen;1996.

10. Antikonception - behandlingsrekommendation.Läkemedelsverket; 2014. https://lakemedels-verket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsre-kommendationer/Antikonception_rek.pdf

11. Nationell arbetsgrupp för prevention mot livmoder-halscancer. http://www.cancercentrum.se/uppsala-orebro/vara-uppdrag/prevention-och-tidig-upp-tackt/gynekologisk-cellprovskontroll/arbetsgrupp/

11


OrganisationMHV i Sverige är organiserad på olika sätt.Oavsett organisationsform och huvudman ärdet viktigt att invånarna erbjuds jämlik medi-cinsk och psykosocial vård av hög kvalitet.Detta innebär bland annat vård enligt veten-skap och beprövad erfarenhet, god samverkani vårdkedjorna MHV-obstetrik och MHV-BHV samt fullvärdigt föräldrastöd (se Kapitel9). Vårdens kvalitet måste säkras och följas upp(se nedan i detta avsnitt).

Inom primärvårdPå vårdcentralen blir BMM en integrerad delav primärvårdens totala utbud. Kvinnan kanfortsätta kontakten med den allmänläkare somhar kunskap om hennes hälsa och livssitua-tion. Samverkan kan ibland underlättas ytter-ligare om MHV är samlokaliserad med BHV,den öppna förskolan och den förebyggandesocialtjänsten i en så kallad familjecentral.

Om MHV är organiserad inom primärvår-den kan det innebära att den som har störstobstetrisk kunskap inte har tillräckligt infly-tande över innehållet i vården. Det medicin-ska ledningsansvaret bör därför tydliggörasmed särskilda avtal.

Inom länssjukvårdOm MHV organiseras inom länssjukvård,inom eller i nära anslutning till kvinnosjuk-vården, kan man förvänta sig sakkunnig medi-cinsk ledning, god tillgång till obstetrisk ochgynekologisk kompetens och närhet till hög-specialiserad vård. Att arbeta med både MHV

och sluten obstetrisk vård ökar kompetensenhos MHV-personalen och bidrar till samsyn ivårdkedjan. Organisationsformen kan inne-bära samordningsvinster.

Den specialiserade vården saknar å andrasidan ofta kompetens när det gäller förebyg-gande hälsoarbete och ser inte heller detta somsitt uppdrag. Det finns risk för att man drarner på sådant arbete i konkurrensen om resur-serna och för att tjänsteutrymmet för barn-morskorna i MHV betraktas som en möjlig-het att öka klinikens flexibilitet.

Privata vårdgivare Andelen privata vårdgivare har ökat undersenare år. Nästan alla dessa vårdgivare är offent-ligt finansierade och många ansluter sig tilllandstingens aktuella vårdprogram. Åtagandetvad gäller de olika verksamhetsgrenarna varie-rar. Vissa inriktar sig enbart på hälsovård undergraviditet med förlossningsförberedelse.Tydliga vårdavtal säkerställer att utbudet inomMHV blir lika för alla gravida och deras famil-jer oavsett huvudman.

Barnmorskemottagningens storlekDe flesta BMM i Sverige hade 2013 färre än200 inskrivna gravida, vilket innebär i genom-snitt en bemanning med en-tre barnmorskorper BMM. Barnmorskor på BMM med fåinskrivna riskerar att få begränsad erfarenhetav ovanliga komplikationer. Den samman-lagda kompetensen blir oftast högre hos ettarbetslag med flera barnmorskor. En liten mot-tagning är mer sårbar, till exempel vid sjuk-frånvaro. Detta måste vägas mot de positiva

12

2. Mödrahälsovårdens organisation,struktur och kvalitetsuppföljning

effekterna av lokal förankring och geografisknärhet. Önskvärt är att mottagningen har till-räckligt underlag för minst två barnmorskor iglesbygd och tre i områden med hög befolk-ningstäthet.

Organisationen bör stödja samverkan därensamarbete inte kan undvikas. Om det ärmöjligt geografiskt kan till exempel satellit-mottagningar organiseras genom att en barn-morska regelbundet åker från en större mot-tagning, där hon huvudsakligen arbetar, till enmindre.

Informationsöverföring i vårdkedjanÖverföring av information mellan öppen ochsluten vård måste organiseras på ett tillfreds-ställande sätt oavsett huvudman. All personali vårdkedjan måste ha god kännedom om vård-program på aktuell förlossningsklinik ochMHV-rutiner så att kvinnorna upplever kon-tinuitet i vårdkedjan. Ett utarbetat system förinformationsöverföring mellan sluten- ochöppenvård, barnklinik och BHV ska finnas.En gemensam datoriserad journal underlättar.

Krav för hög kvalitet och jämlikmödrahälsovårdI Sverige är landstingen i hög grad självstyran-de, vilket innebär att hälso- och sjukvårdenorganiseras på olika sätt och att BMM:s orga-nisatoriska tillhörighet varierar. Att ha fleraolika huvudmän kan påverka samordningenav innehållet i vården. Liksom för alla verk-samheter inom hälso- och sjukvården, ska varjeBMM ha en verksamhetschef och en medi-cinskt ansvarig läkare. Oavsett landsting måstealla MHV:s verksamhetsområden vara till-gängliga för befolkningen i upptagningsom-rådet.

Rutiner för samverkan ska utarbetas för attsäkerställa god medicinsk kvalitet, god till-gänglighet och möjligheter att organisera rik-tat föräldrastöd och specialsatsningar vidbehov, oavsett BMM:s storlek och organisato-riska tillhörighet.

Professioner inom MHV På BMM arbetar barnmorskan tillsammansmed, eller med möjlighet att konsultera, obste-triker och/eller allmänläkare samt MHV-psy-kolog och/eller socionom. En del BMM hartillgång till undersköterska och sekreterare.

I centrala MHV-enheten ingår mhöl ochsamba. Många enheter har även MHV-psyko-log och/eller socionom knuten till sig somutvecklings- och fortbildningsresurs för verk-samheten. MHV-enheten kan ha en referens-grupp med representanter för primärvård,kvinnoklinik och andra instanser, beroende påden lokala organisationen, där vårdutvecklingdiskuteras.

Socionomer och psykologer har olikautbildning och kompetensområden och är där-för inte utbytbara i vårdkedjan.

Specialist- MHV Spec-MHV organiseras inom kvinnosjukvår-den och innefattar ofta ultraljudsmottagningför ultraljud i tidig graviditet, rutinultraljud(RUL), fosterdiagnostik och indicerade under-sökningar senare under graviditeten. RULutförs som regel av specialutbildade barnmor-skor. Läkarna är obstetriker med kompetensinom komplicerade graviditeter och fosterdi-agnostik. Man samverkar med andra speciali-teter utifrån den gravida kvinnans medicinskaoch psykosociala behov.

Professionernas arbets-uppgifter och förutsättningarför uppdragenBarnmorskor och läkare - ett teamEnligt en överenskommelse mellan SvenskaBarnmorskeförbundet och Svensk Föreningför Obstetrik och Gynekologi har barnmor-skor och läkare ett gemensamt uppdrag attfrämja hälsan hos kvinnan och hennes barnoch möta hela familjens behov. De har delvisöverlappande yrkeskompetenser.

13

MÖDRAHÄLSOVÅRDENS ORGANISATION, STRUKTUR OCH KVALITETSUPPFÖLJNING

Barnmorskans och läkarens arbete ska präglas av ett etiskt, holistiskt och hälsofräm-jande förhållningssätt, bygga på vetenskap ochbeprövad erfarenhet och utföras i enlighet medgällande författningar och andra riktlinjer.Vården ska så långt som möjligt utformas ochgenomföras i samråd med patienten.Barnmorskekompetens krävs för alla verksam-hetsgrenarna inom MHV (1).

Fokus för barnmorskor ligger inom den normala reproduktiva hälsan och perinatalaomvårdnaden. Inom dessa områden främjaskvinnors hälsa i ett livscykelperspektiv. Barn-morskan har eget ansvar för vårdåtgärder vidnormal graviditet, förlossning och eftervårdoch inom övrig reproduktiv hälsovård, samtför identifiering av avvikelser och omvårdnadvid sjukdom (2).

Fokus för läkare ligger på medicinska frå-geställningar inom preventiv, diagnostisk ochbehandlande verksamhet. Läkaren ansvarar föralla medicinska tillstånd som definieras somavvikande från det normala och ordinerar ochprioriterar medicinska åtgärder. Samverkanoch delaktighet i respektive yrkesgruppersverksamhet är nödvändig för god vård. Bådaprofessioner behöver erfarenhet av såväl nor-mala som patologiska förlopp, för att säkra ochutveckla den egna kompetensen (2).

Läkare verksam inom MHV ska även kunnabidra med medicinsk handledning till barn-morskorna och bör därför vara specialist iobstetrik och gynekologi eller specialist i all-mänmedicin med bred erfarenhet och fort-bildning inom obstetrik och gynekologi.MHV-läkaren ska vara förtrogen med hälso-främjande och förebyggande verksamhet ocharbetssätt.

Läkare och barnmorskor har olika utbild-ning, erfarenheter och perspektiv och kom-pletterar varandra vid identifiering av riskfak-torer. Bedömningen blir mer fullständig närbåda yrkesgrupperna är delaktiga (3).

Mödrahälsovårdsöverläkare och verksamhetsutvecklare/samordningsbarnmorska Mhöl och samba arbetar med samma uppdragmen har delvis olika ansvar. Båda bidrar tillMHV genom att:• följa utvecklingen och inhämta kunskap,

regionalt, nationellt och globalt• upprätta, uppdatera och utvärdera verksam-

hetsmål för MHV• vara sakkunniga i frågor som berör sexuell

och reproduktiv hälsa och relevanta folk-hälsofrågor

• utarbeta, uppdatera och utvärdera medicin-ska riktlinjer och vårdrutiner för verksam-heten i samarbete med slutenvårdskliniker-na, primärvården och andra instanser

• verka för ett fungerande samarbete medolika instanser inom hälso- och sjukvård ochkommunal verksamhet

• erbjuda fortbildning för barnmorskor ochläkare som arbetar inom MHV

• delta i olika styrgrupper, bland annat förGCK och STI-prevention

• delta i landstingsövergripande och natio-nella kvalitets- och utvecklingsarbeten.

• sammanställa statistik och återrapporteratill verksamheten

• utföra kvalitetsarbete och återrapportera tillverksamheten

• verka för samverkan i de olika vårdkedjor-na där MHV ingår

• besöka BMM och deras verksamhetscheferför att informera och säkerställa att mottag-ningarna upprätthåller kvalitet och tillgäng-lighet

• medverka i och stimulera till kompetens-och verksamhetsutveckling inom MHV

I storstadsområden med mer komplex struk-tur och större personalstyrka och i områdenmed många BMM eller stora geografiskaavstånd går det åt mer tid. Beroende på vadsom ingår i uppdraget måste lämplig tid avsät-tas (se även Appendix 1).

För att behålla och utveckla sina kompeten-ser måste samba och mhöl beredas möjlighet

14


till kontinuerlig fortbildning och deltagande ikonferenser, samt i regionala och nationellanätverk.

MhöluppdragetMhöl ska bevaka den medicinska utveckling-en och hålla sig uppdaterad angående förloss-ningsklinikens vårdprogram och utveckling.Mhöl har ansvar för utbildning av läkare ochbarnmorskor inom MHV och för kvinno-klinikens läkare i ämnen som rör MHV.

Mhöl-uppdraget ser olika ut i olika lands-ting. Förutom det som nämnts ovan bör tidockså avsättas för uppdrag att utreda speciellafrågor och sammanställa särskild statistik åtbeställare och andra aktörer. Lämplig tid måsteavsättas och det bör finnas marginaler för sär-skilda satsningar, till exempel då förändringarska genomföras. Tid måste också avsättas föregen fortbildning.

SambauppdragetSamba ska bevaka utvecklingen inom omvård-nad samt medicinska frågor inom barnmor-skans ansvarsområde. Hen ska arbeta med sam-ordning i vårdkedjorna och har huvudansva-ret för insamling och bearbetning av statistik.I arbetet ingår fortbildning och yrkesmässighandledning för barnmorskorna i MHV.

Omfattningen av sambauppdraget skiljersig i landet beroende på geografiska och orga-nisatoriska förutsättningar, samt på befolk-ningsunderlaget. Beroende på uppdragetsinnehåll måste lämplig tid avsättas, dock minst60-procentig tjänst för ett medelstort områ-de. Tid måste avsättas för egen fortbildning.

Läkarens arbete på barnmorskemottagningenI stora delar av landet görs inte längre rutin-besök hos läkare i början av graviditeten.Läkarens arbetsuppgifter på BMM består avpatientbesök, vårdplanering (till exempel vidplaneringsrond) för nyinskrivna gravida, han-tering av remisser och provsvar samt konsul-

tation till barnmorskor i medicinska frågor ochkomplicerade preventivmedelsfrågeställning-ar. Ibland ingår även handläggning av avvi-kande STI-provsvar, smittspårning och/ellerhandläggning av avvikande GCK-provsvar.

Antalet graviditetsrelaterade läkarbesökvarierar kraftigt mellan olika områden efter-som MHV är organiserad på olika vis. På vissaBMM tar läkaren hand om problem av all-mänmedicinsk karaktär och antalet läkarbesökblir då högre än om hen endast handläggerobstetriska problem. Läkarresursen som skaavsättas för kliniskt arbete på BMM är alltsåberoende av den lokala organisationsmodel-len. Underdimensionerade läkarresurser påBMM innebär ökad risk för överutnyttjandeav spec-MHV och/eller brister i det medicin-ska omhändertagandet.

Ytterligare frågeställningar för läkare inomMHV har tillkommit under 2000-talet.Rådgivning om fosterdiagnostik har blivit merkomplex, förekomsten av fetma har ökat ochden psykiska ohälsan hos kvinnor i fertil ålderhar ökat. Allt fler står på medicinering somkräver medicinsk bedömning och rådgivningoch dokumentationskraven har ökat. Det finnsen ökande andel kvinnor som kommer frånländer med högre ohälsotal än Sverige ochmånga behöver tolk. Det kan behövas tid tillresor och tid krävs för egen fortbildning (seAppendix 1).

Barnmorskans arbete på barnmorskemottagningenBarnmorskan ansvarar självständigt för dearbetsuppgifter som gäller hälsovård undernormal graviditet, förskrivning och adminis-trering av preventivmedel till friska kvinnor,GCK, föräldrastöd i olika former och utåtrik-tad verksamhet. Vid behov ska barnmorskankonsultera ansvarig läkare. Ett hälsofrämjan-de förhållningssätt ska genomsyra hela verk-samheten.

Arbetsuppgifterna för barnmorskan inomMHV har sedan 1990-talet förändrats på flerapunkter:

15


• Individuell vårdplanering har införts.• Det främjande och förebyggande folkhäl-

soarbetet har ökat i omfattning.• Behovet av dialog har ökat på grund av ökat

patientinflytande och krav på delaktighet ivården.

• Ökad psykisk ohälsa och social problema-tik i samhället kräver ökad kunskap, mertid och annat arbetssätt, med betoning påsamverkan med andra specialiteter och medsocialtjänsten.

• Ökat antal nyanlända och flyktingar krävermer tid samt tillgång till tolk.

• Behovet av samverkan i vårdkedjor har ökat.• Behovet av kompetensutveckling har ökat.• Dokumentation har utökats och datorise-

rats.• Kraven på uppföljningen av vården har ökat

(registerregistrering, diagnossättning ochbesöksregistrering).

• Servicearbete, såsom städning, beställningav förråd och hantering av prover, har ökatpå grund av minskade undersköterske-resurser.

Arbetsbelastningen på BMM påverkas av vargraviditetskomplikationer handläggs, rutinerför tidig uppföljning efter förlossning, upp-tagningsområdets socioekonomiska struktursamt mottagningens storlek och geografiskaplacering.

Patientnära arbetsuppgifter: Hur mycket tid krävs?Barnmorskans patientnära arbetsuppgifterbestår av hälsovård under graviditet, föräldra-stöd individuellt och i grupp, preventivmedels-rådgivning, samtal vid ambivalens kring oön-skad graviditet, uppföljning efter abort ochakutprevention, cellprovtagning samt prov-tagning och smittspårning för STI.

Graviditetsregistrets årsrapport 2014 visaratt förstföderskor i genomsnitt gjorde 9,3 barn-morskebesök och omföderskor 8,5 besök.Antal besök varierade relaterat till olika bak-grundsfaktorer (4). För inskrivning, uppdelatpå två besök, kan beräknas 45 + 60 minuter.För besök som inkluderar sammanfattning

samt överrapportering till BHV beräknas 45minuter. För övriga besök under graviditetberäknas 30 minuter. Ökad tidsåtgång behövsvid tolksamtal. Därtill kommer eftervårdsbe-sök (60 minuter) och föräldrastöd i grupp ellerindividuellt. För preventivmedelsrådgivningberäknas som regel 30 minuter per besök ochför gynekologiskt cellprov beräknas tio minu-ter per besök. Vid beräkning av tidsresurserbehöver hänsyn tas till vårdtyngd utifrån områ-dets socioekonomiska status och förekomst avpsykosocial problematik.

Tid måste även avsättas för telefonsamtal,mejlkommunikation, dokumentation, kon-sultation med psykolog eller socionom, medi-cinsk konsultation med läkare samt samver-kan med andra vårdgivare/remissinstanser,planeringsarbete och arbetsplatsträffar. Bero-ende på organisation kan det behövas tid förresor i tjänsten. Arbetets karaktär kräver kon-tinuerlig fortbildning och kompetenshöjning.

I utredningen 1996:7 angavs att cirka 65procent av barnmorskans tid skulle bestå avhälsovård och föräldrastöd under graviditetoch maximalt 90 inskrivna gravida per heltids-tjänst ansågs vara ett rimligt måltal. Med tankepå den ökande psykiska ohälsan, ökat behovav stöd i föräldraskapet, ökade klyftor i sam-hället med fler sårbara grupper, ökat antal kvin-nor från låginkomstländer, det utvidgade häl-sofrämjande och förebyggande uppdraget samtfler administrativa uppgifter för barnmorskanär detta måltal inte längre relevant (seAppendix 1). Om BMM arbetar med allaMHV:s verksamhetsgrenar bör antalet inskriv-na gravida per heltid barnmorsketjänst inteöverskrida 80 eller vara mindre än 40, för attkunna säkerställa kvaliteten. I glesbygd är dockminimitalet ibland omöjligt att uppnå av prak-tiska skäl. Om BMM endast har hälsovårdunder och efter graviditet som uppdrag kanantal inskrivna per heltidsarbetande barnmor-ska ökas.

Barnmorskans utåtriktade arbete Målet för det utåtriktade arbetet inom MHVär att genom information och i dialog med

16


befolkningen öka kunskapen om hur denreproduktiva och sexuella hälsan kan bevarasoch var man kan få stöd och hjälp. Tiden somär avsatt för detta varierar starkt och uppdra-get finns ofta inte reglerat i avtal (se Kapitel 3och 13).

Andra professioner inommödrahälsovården Psykolog I primärvårdsutredningen från 1980-talet slogsfast att barnmorskan skulle ha tillgång till psy-kosocial konsultation i sitt arbete. Social-styrelsens Kunskapsstöd för MHV fastslår attbarnmorskan ska ha tillgång till psykolog (5).I de flesta områden arbetar psykolog både medMHV och BHV och utgör en bro mellan verk-samheterna. Detta främjar kontinuitet i kon-takten med familjer som behöver särskilt stödoch säkerställer att barnets hälsa och välfärdinte faller ur fokus. Psykologer för MHV ochBHV har fördjupade kunskaper i konsulta-tionsmetodik, utvecklingspsykologi, gravidi-tets- och hälsopsykologi, tillämpliga psyko-terapeutiska metoder, metodik för att bedömasamspel samt kompetens i föräldragrupps-metodik och folkhälsoarbete.

Inom MHV bör tyngdpunkten i psykolo-gens arbete utgöras av konsultation. Syftet äratt skapa utrymme för barnmorskan att reflek-tera över och fördjupa sig i problematiska frågor. Där diskuteras t.ex. hur man i svåraärenden kan bibehålla ett professionellt för-hållningssätt och hur man kan göra en hälso-främjande insats trots komplicerade omstän-digheter. Konsultation erbjuder kontinuerligfortbildning då diskussionerna runt enskildaärenden ofta innebär teoretiska förklaringar avpsykologiska och sociala problemställningar.Där konsultationen organiseras i grupp skerockså ett kollegialt kunskapsutbyte av erfaren-heter.

I konsultationen identifieras även kvinnor/familjer som utöver ytterligare insatser frånansvarig barnmorska bör erbjudas kontakt

med psykolog eller andra verksamheter.Konsultationen avser också innehåll, utform-ning och genomförande av föräldrastödsinsat-ser i grupp.

Konsultationsgruppen består idealt av tre-fem barnmorskor som träffas minst en gångper månad, cirka två timmar per gång.

MHV-psykologens arbete innefattar ävenindividuella insatser vid frågeställningar somrör föräldrarollen och relationen till det vän-tade barnet, samt kriser relaterade till gravidi-tet och barnafödande.

Socialstyrelsens utredning Skydda skydds-nätet beräknade 1992 att det då behövdes enheltidstjänst MHV-psykolog för att tillgodosebehovet för 300-400 gravida kvinnor per åroch 2000 barn (6). Utifrån den ökande psy-kiska ohälsan bland kvinnor i fertil ålder kanresursen behöva stärkas. Yrkesföreningensnationella målbeskrivning förordar att arbetetinom MHV bör uppgå till minst en tredjedelav psykologens arbetstid (7).

Socionom Socionom utgör en värdefull resurs både förblivande föräldrar och personal i organisatio-nen. Socionomer har ofta direkt patientkon-takt och kan erbjuda konsultation till barn-morskor och läkare inom sitt kompetensom-råde.

Sekreterare, vårdadministratör ochundersköterska Tillgången till dessa professioner varierar.Deras yrkeskompetens bidrar till god kvalitetoch påverkar hur mycket tid barnmorskan ochläkaren har för patientnära arbete.

Samverkan i graviditetsvårdkedjanSe kapitlet Samverkan i SocialstyrelsensKunskapsstöd för mödrahälsovården (5).

17


Kvalitetsuppföljning Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att kvaliteten systematiskt och fortlöpande skautvecklas och säkras. Ledningssystem för kva-litet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvår-den regleras av Patientsäkerhetslagen ochSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd(SOSFS 2011:9), där vårdgivarens ansvarbeskrivs (8,9).

Organisationen av MHV är, som tidigarenämnts, olika i olika sjukvårdsområden ochpåverkas av geografiska förhållanden. BMM:sstorlek kan inverka på tillgänglighet och medi-cinskt omhändertagande, vilket i sin tur kanpåverka kvaliteten. Kvalitetsuppföljning förBMM drivna av både offentliga och privatavårdgivare ingår i mhöls och sambas uppdrag.Fokus ligger på hur BMM utför sitt uppdrag,den medicinska säkerheten och hanteringenav avvikelser och komplikationer.

Barnmorskan på BMM ska regelbundet hatillgång till konsultation med kunnig läkareför att upprätthålla kompetens och medicinsksäkerhet. Detta kräver att läkaren är uppdate-rad inom MHV-området och har ansvar ochtillräcklig tid avsatt för både konsultationerfrån barnmorskor och patientarbete på BMM.Se ovan avseende konsultation med psykologeller socionom samt tid för egen fortbildning.

Kvalitetsregister för mödrahälsovårdRedan under 1990-talet definierades kvalitets-indikatorer för MHV gemensamt av mhölaroch sambor. Under det arbetet föddes tankenpå att skapa ett register för att möjliggöra natio-nella jämförelser. Mödrahälsovårdsregistretstartades år 1993, finansierat av SKL. Till regis-tret insamlas både strukturdata och individ-data för de kvinnor som fött barn under året.Målsättningen med registret är att bidra tillnationellt likvärdig vård för gravida kvinnoroch att skapa kvalitetsinstrument avseendemottagningarnas process, resultat och struk-tur. Genom att registrera uppgifter får denenskilda mottagningen underlag för uppfölj-ning och utvärdering av den egna verksamhe-

ten. Registret belyser skillnader och likheterför en rad variabler på nationell, regional ochlokal nivå. Det kan vidare användas somunderlag för evidensbaserad vård och forsk-ning inom MHV.

Sedan 2013 ingår Mödrahälsovårdsregistretsom en del i Graviditetsregistret, tillsammansmed register för fosterdiagnostik och förloss-ningsvård.

Graviditetsregistret kompletterar det Medi-cinska Födelseregistret (MFR), som samlardata från graviditet, förlossning och nyfödd-hetsperiod. Inrapportering till MFR är lag-stadgad sedan 1973. Uppgifter hämtas frånMHV- och förlossningsjournaler i hela Sverige.

Mhöl och samba sammanställer regionalastatistikuppgifter för jämförelse med de natio-nella resultaten och återrapportera till medar-betare och verksamhetschefer.

Statistik över diagnostiserade STI bör föl-jas upp kontinuerligt av mhöl och samba ochåterrapporteras till provtagande enheter.

Kvaliteten på GCK följs upp av regionalastyrgrupper, som granskar alla nya cancerfalloch verkar för fungerande vårdkedjor, samt avNACx. Statistik över utfallet och kvaliteten påprovtagningen ska återföras till provtagarna.

Det saknas systematisk uppföljning av pre-ventivmedelsrådgivning.

Utvecklingsområden inom mödrahälsovårdenGenerellt ska MHV utvecklas till att:• skapa arbetssätt för att nå kvinnor med

utsatta levnadsförhållanden• initiera, stödja och genomföra forskning

samt implementera ny kunskap• förbättra journalföringen och registrering-

en i Graviditetsregistret.

Utvecklingsområden för hälsovård under graviditet• Nya arbetssätt för graviditetsbesök • Nya metoder för föräldrastöd anpassade till

blivande föräldrars behov

18


Utvecklingsområden för folkhälsoarbetet • Kunskap om hälsofrågor och samtalsmeto-

dik behövs när levnadsvanorna tas upp, vil-ket kräver utvecklingsinsatser och fortbild-ning.

Utvecklingsområden för familjeplanering • Kvalitetsindikatorer för preventivmedels-

rådgivning behöver tas fram. • Nationell preventivmedelsjournal bör ut-

vecklas.

Utvecklingsområden för arbetet med STI • Nya metoder för att uppmuntra minskat

riskbeteende, effektivisera smittspårningoch öka följsamhet till behandling

• Ökad kunskap i sexologi för att underlättasamtalet om sexualitet och öka förståelsenför olika livsstilar

Utvecklingsområden för prevention av cervixcancer• Effektivast möjliga handläggning i vårdked-

jan ska eftersträvas. • Rikstäckande anslutning till NACx• Ökad kompletterande screening• Vidta åtgärder för att nå kvinnor som ute-

blir från screening och uppmuntra till prov-tagning

Förslag på kvalitetsindikatorerinom mödrahälsovårdenHälsovård under graviditet• Andel som träffar barnmorska inom en

vecka efter att kontakt tagits• Andel som registrerats i Graviditetsregistret• Andel som blivit tillfrågade om erfarenhe-

ter av våld • Andel som fyllt i AUDIT, samtal om alko-

holbruk under graviditet

Kvalitetsindikatorer för familjeplanering• Tillgänglighet och väntetid • Andel som erbjuds STI-provtagning i sam-

band med preventivmedelsrådgivning• Andel där anamnesen uppdaterats vid be-

söket

Kvalitetsindikatorer för GCK • Andel prov där endocervikala celler finns

med i provet

19


FAKTARUTA 1Organisation av MHV

• MHV kan vara organiserad inom offentlig eller privat primärvård, inom länssjukvård ellersom fristående enhet inom offentlig eller privat vård.

• BMM bör om möjligt ha tillräckligt upptagningsområde för minst två - tre barnmorskor.• Om ensamarbete inte kan undvikas måste tid avsättas för samarbete med andra barnmor-

skor utöver tid för fortbildning och konsultation.• Överföring av information och övrig samverkan i vårdkedjan mellan öppen och sluten

vård måste säkerställas oavsett organisationsform. • Mhöl och samba ska utveckla MHV:s alla verksamhetsområden, utarbeta vårdprogram,

genomföra fortbildning och förankra kunskapen i verksamheten. Till uppdraget hör ävenkvalitetsuppföljning inom upptagningsområdet.

• Tydliga avtal rörande mhöl och sambas uppdrag och mandat ska upprättas, oavsett MHV:sorganisationstillhörighet.

• Varje BMM ska ha en verksamhetschef och en medicinskt ansvarig läkare.

Referenser 1. Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska.

Kompetensbeskrivningar; 2006. I: Socialstyrelsen,editor. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. Artikel-nr 2006-105-1.

2. Gemensamma riktlinjer för Svenska Barnmorske-förbundet och Svensk Förening för Obstetrik ochGynekologi. Stockholm: SFOG, SBB; 2000.http://www.sfog.se; http://www.barnmorskeforbun-det.se

3. Berglund A, Lindberg M, Nyström L, Lindmark G.Combining the perspectives of midwives and doc-tors improves risk assessment in early pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:177-84.

4. Graviditetsregistret. http://www.graviditetsregis-tret.se

5. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. Stockholm:Socialstyrelsen; 2014. Artikel-nr: 2014-2-2. ISBN:978-91-7555-142-5.

6. Skydda skyddsnätet! En utredning om barnhälso-vårdens funktion och uppgifter under 90-talet.Stockholm: Socialstyrelsen; 1992.

7. Nationell målbeskrivning. Rikshandboken barnhäl-sovård. Yrkesföreningen Psykologer för mödrahäl-sovård och barnhälsovård; 2007. http://www.riks-handboken-bhv.se/Texter/Malen-for-yrkesfore-ningarna/Nationell-malbeskrivning-for-Modra--och-Barnhalsovardspsykologernas-verksamhet/

8. Patientsäkerhetslagen. Svensk författningssamling(SFS) 2010:659. Stockholm: Socialdepartementet;2010. http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/

9. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.Artikel-nr: 2011-6-38. SOSFS 2011:9. Stockholm:Socialstyrelsen; 2011. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-6-38/

20


FAKTARUTA 2Bemanning på BMM (se även Appendix 1)

• Högst 80 inskrivna gravida per heltid barnmorsketjänst är rimligt om BMM arbetar medMHV:s alla verksamhetsgrenar.

• Om BMM inte är belägen i glesbygd är det olämpligt med färre än 40 inskrivna gravidaper heltid barnmorsketjänst.

• För läkarens kliniska arbete bör årligen avsättas minst 910 timmar per 1000 gravida ochminst 65 timmar per 1000 preventivmedelspatienter. Tillsammans motsvarar detta ca 0,5läkartjänst årligen. Ingår det i MHV-läkarens uppdrag även att handlägga avvikande GCK-prover och/eller STI-prover behöver tiden utökas ytterligare.

• För kombinerad MHV-/BHV-psykolog behövs en heltidstjänst för att tillgodose behovetför högst 300-400 gravida per år och 2000 barn 0-5 år.

• För alla tre professioner tillkommer tid för fortbildning, resor, med mera.• Bland faktorer som kan leda till ökat behov av tjänstefaktor för alla tre professioner finns

ansvar för område med socioekonomisk utsatthet, utbrett tolkbehov, hög förekomst avtrauma/övergrepp och/eller hög frekvens fetma eller andra medicinska riskfaktorer.

FAKTARUTA 3Mhöl och samba (se även Appendix 1)

• Mhöluppdraget kräver minst 50-procentig tjänstefaktor för ett medelstort område.• Sambauppdraget kräver minst 60-procentig tjänstefaktor för ett medelstort område.• Behovet av resurser kan variera beroende på demografiska skillnader, geografiska

skillnader och uppdragets innehåll.• Det ska finnas resurser och tid avsatta för resor samt för mhöls och sambas fortbildning.

Inledning Hälsa är ett medel för individen att kunna levaett gott liv. Upplevelsen av hälsa är individu-ell och påverkar livskvaliteten. Enligt WHO1995 är hälsa ett tillstånd av fysiskt, psykisktoch socialt välbefinnande och inte enbart från-varo av sjukdom.

Folkhälsa är ett välfärdsmål för samhälletoch kan uppnås genom att främja människorsförutsättningar och livsvillkor för en hållbarutveckling. Ur ett folkhälsoperspektiv är detdärför viktigt att hitta de individer i samhälletmed mindre goda förutsättningar för god hälsaoch stötta dessa för att nå det övergripandemålet om god hälsa i hela befolkningen.

God folkhälsa kräver insatser av många olikaaktörer på många olika plan och bygger på ettgemensamt ansvarstagande mellan den enskil-da människan och offentliga och ideella verk-samheter. Kommuner och landsting har ettdirekt ansvar för folkhälsan. Ingen enskildaktör kan ensam åstadkomma genomgripan-de förändringar men samverkan kan på siktbidra till bättre folkhälsa i Sverige.

För att folkhälsoarbetet ska bli effektivtmåste insatserna genomföras utifrån olikautgångspunkter. En preventiv förebyggande stra-tegi utgår från kunskap om orsaker till en spe-cifik sjukdom; genom att motverka dessa för-söker man förhindra sjukdomen. Preventionklassificeras ofta enligt följande: • Primär prevention - att förhindra insjuk-

nande • Sekundär prevention - att förhindra återin-

sjuknande • Tertiär prevention - att förhindra kompli-

kationer En promotiv hälsofrämjande strategi utgår frånde faktorer som bidrar till hälsa och motver-

kar sjukdom. Målet blir att ge stöd till indivi-den att öka sin egen förmåga ("egenmakt" ellerempowerment), självförtroende, självkänslaoch kapacitet att påverka sin hälsa positivt,bland annat genom beteendeförändring.Individens förmåga beror enligt Antonovsky(1) till stor del på känsla av sammanhang,KASAM, och då framför allt på begriplighet,hanterbarhet och meningsfullhet i tillvaron.Andra viktiga faktorer för hälsa är att ha till-gång till copingstrategier och att kunna kännatillit. • Riskfaktorer ökar risken för negativ utveck-

ling.• Friskfaktorer är omständigheter som främ-

jar positiv utveckling.• Skyddsfaktorer har en positiv inverkan när

det finns risk för negativ utveckling.Det är värt att notera att Prioriterings-utredningen (2) hänför prevention med doku-menterad nytta till prioriteringsgrupp II (avfyra) på politisk och administrativ nivå. Ävenindividinriktad prevention vid kontakter medhälso- och sjukvården återfinns i prioriterings-grupp II avseende klinisk verksamhet.

FolkhälsomålenSom nämnts ovan är det övergripande måletför allt folkhälsoarbete i Sverige att skapa sam-hälleliga förutsättningar för god hälsa på likavillkor för hela befolkningen. Detta slogs fasti Regeringspropositionen 2002-03:35 "Målför folkhälsan" som antogs i riksdagen april2003. Regeringen införde då en sektorsöver-gripande målstruktur med elva målområdensom beskriver förutsättningar för en jämlikoch jämställd hälsa för det samlade folkhälso-arbetet (3).

2008 kom regeringspropositionen "En för-

21

3. Mödrahälsovårdens folkhälsoarbete

nyad folkhälsopolitik" (4) som fastslår viktenav att fortsätta med ett brett folkhälsoarbeteinom alla samhällssektorer där kommuner ochlandsting har en nyckelroll. Det hälsofrämjan-de inslaget framhålls liksom människors behovav integritet och valfrihet samt sambandet mel-lan hälsans villkor och individens förutsätt-ningar. Barn, unga och deras föräldrar samtäldre framhålls vara särskilt angelägna mål-grupper.

De elva målområdena bibehölls men rubri-ceringen ändrades till:1. Delaktighet och inflytande i samhället2. Ekonomiska och sociala förutsättningar3. Barns och ungas uppväxtvillkor

4. Hälsa i arbetslivet5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård7. Skydd mot smittspridning8. Sexualitet och reproduktiv hälsa9. Fysisk aktivitet10.Matvanor och livsmedel11.Tobak och alkohol, narkotika, dopning och

spel

Mödrahälsovården och folkhälsomålen Ur ett folkhälsoperspektiv är MHV strategisktviktig. Genom stor kontaktyta mot befolk-

22

MÖDRAHÄLSOVÅRDENS FOLKHÄLSOARBETE

Grundläggande värdenJämlikhet/JämställdhetMiljö/Samhällsekonomi

Ålder Kön Arv

HÄLSANSBESTÄMNINGS-FAKTORER

JordbrukLivsmedel

UtbildningFritidKultur

TrafikSocial-

försäkring

Social-tjänst

Boende Matvanor Motion

Arbets-löshet

Narkotika Sex ochsamlevnad

Alkohol

Tobak

Arbets-miljö

SömnvanorSocialanätverk

Socialtstöd

Barnsvuxen-

kontakter m. m.m. m.

Påverkbart

Ej påverkbartEfter Haglund/Svanström

Hälso-, sjuk-och

tandvård

IndividFamilj

Hälsans bestämningsfaktorer illustreras i "regn-bågen" där man ser individen/familjen i cen-trum med icke-påverkbara faktorer, såsom ålder,kön och arv, och många påverkbara faktorer iolika nivåer. I nivån utanför familjen ses socialtstöd, sociala nätverk och barns vuxenkontakter.Därefter kommer levnadsvanor såsom tobak,alkohol, narkotika, matvanor, motion, sex ochsamlevnad samt sömnvanor. I tredje nivån finns

hälso- och sjukvården samt socialtjänst, social-försäkring, fritid och kultur, jordbruk, livsme-del, utbildning, trafik, boende, arbetslöshet,arbetsmiljö, med mera. I den högsta nivån, somindividen ofta inte själv kan påverka men som ihög grad bestämmer förutsättningarna för invå-narnas hälsa i ett samhälle, finns grundläggan-de värderingar, miljön och samhällsekonomin.

ningen, professionell kompetens och samver-kan med andra kan man med relativt små ochenkla insatser i det dagliga arbetet bidra tillhälsovinst för många individer samt förbätt-rad folkhälsa. Arbetet ska syfta till att öka män-niskors möjligheter att själva ta kontroll överoch förbättra sin hälsa. Respekt för integritetoch valfrihet är grundläggande.

Folkhälsoperspektivet bör genomsyra alltarbete inom MHV. Hälsan har många olikabestämningsfaktorer (Figur 1), av vilka vissaär möjliga att påverka medan andra inte är det.Hälso- och sjukvården är bara en bland mångafaktorer som påverkar folkhälsan och MHVutgör bara en liten del av hälso- och sjukvår-dens samlade resurser.

MHV och BHV framhålls ofta som särskiltväl lämpade att påverka hälsoläget genominformation och dialog om levnadsvanor efter-som nästan alla kvinnor och familjer vändersig dit. I MHV:s målsättning ingår att i varjeenskilt möte och i föräldragrupper uppmärk-samma levnadsvanor.

Inom det utåtriktade arbetet har MHV möj-lighet att ta upp diskussioner kring sexualitetoch relationer, smittskydd och STI:s inverkanpå fertilitet och barnafödande, alkoholbruk,tobaksbruk, drogmissbruk samt betydelsen avkost och fysisk aktivitet för välbefinnande ochhälsa.

Nedan listas de elva nationella folkhälso-målen med en kort resumé av skrivningen ipropositionen "Hälsa på lika villkor - natio-nella mål för folkhälsan" (5), samt komplette-rande synpunkter ur ett MHV-perspektiv.

Målområde 1. Delaktighet ochinflytande i samhället Delaktighet och inflytande i samhället är en avde mest grundläggande förutsättningarna förfolkhälsan. För att nå det övergripande natio-nella folkhälsomålet ska särskild vikt läggas vidatt stärka förmågan och möjligheten till socialoch kulturell delaktighet för ekonomiskt och soci-alt utsatta personer samt vid barns, ungdomarsoch äldres möjligheter till inflytande och delak-tighet i samhället. Möjlighet till delaktighet och

inflytande är kärnfrågor för ett demokratisktsamhälle och har visat sig även påverka folk-hälsan.

MHV bör sträva efter att utjämna skillna-der i hälsa och bidra till att stärka förmåganoch möjligheten till social delaktighet, särskiltför människor i ekonomiskt och socialt utsattasituationer och för personer med annan kul-turell bakgrund än majoriteten, språksvårig-heter eller annat utanförskap. Tolk, gärna tele-fontolk, ska anlitas vid behov.

I arbetet för att förebygga STI och oönska-de graviditeter finns möjlighet att nå många.MHV kan bidra med sin kompetens vid sko-lans sexoch samlevnadsundervisning, genomatt inbjuda elever till studiebesök på mottag-ningen eller vid individuella kontakter.

Ett av syftena med föräldrastöd i grupp äratt öka medvetenheten om samhälleliga förhållanden och att dessa går att påverka.Grunden i arbetet ska vara ett förhållningssättsom främjar utveckling av barns och föräldrarsegen förmåga (empowerment). Föräldra-gruppsverksamheten bidrar också till ökadtrygghet genom att underlätta för blivande för-äldrar att få nya kontakter, utbyta erfarenhe-ter och bilda nätverk.

Målområde 2. Ekonomiska ochsociala förutsättningarEkonomisk och social trygghet är en av de mestgrundläggande förutsättningarna för folkhälsan.

Olika former av utanförskap, ekonomiskstress och bristande socialt nätverk utgör hälso-risker för såväl den enskilde som familjen.MHV:s resurser ska fördelas med hänsyn tillupptagningsområdets befolkningsprofil; merresurser behöver avsättas i områden med högaohälsotal. Tvärprofessionell samverkan kringbarnfamiljer är central, särskilt för utsattagrupper. Hälsovård under och efter graviditet,föräldrastöd, preventivmedelsrådgivning ochSTI-provtagning ska erbjudas kostnadsfritt tillalla.

23


Målområde 3. Barns och ungasuppväxtvillkorTrygga och goda uppväxtvillkor är avgörande förbarns och ungdomars hälsa och för folkhälsan pålång sikt. Trygga och goda uppväxtvillkor skadärför utgöra ett särskilt målområde. Den ökan-de psykiska ohälsan bland barn och ungdomarbör uppmärksammas särskilt, liksom utveckling-en av barns och ungdomars levnadsvanor.

Barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa (6).MHV:s arbete ger möjlighet att främja en godtidig anknytning och bidra till föräldrars ochbarns hälsa eftersom många människor i dennalivsfas är särskilt motiverade att ändra sinavanor. Nästan hälften av all ohälsa hos barnkan härledas till de omständigheter som famil-jen lever under. Det finns en stark kopplingmellan barns uppväxtvillkor och mödrars ekonomiska och sociala trygghet, delaktighetoch inflytande. Barn som växer upp i familjerdär de utsätts för våld eller tvingas bevittnavåld har stor risk att utveckla ohälsa och drasin i kriminalitet.

När det gäller föräldrastöd ska MHV:s målvara att nå alla, och samtidigt identifiera indi-vider med behov av extra stöd och initierainsatser i samverkan med relevanta aktörer.

Exempel på föräldrar som behöver extrauppmärksamhet är unga, socialt isolerade,singlar, de med psykisk ohälsa och de som inteintegrerats i det svenska samhället. Familjersom står utanför arbetslivet och familjer medvåldsproblematik, missbruk och funktionshin-drade medlemmar behöver också uppmärk-sammas (se Kapitel 5 och 8).

Målområde 4. Hälsa i arbetslivet Ett bra arbetsliv med fungerande arbetsvillkorpåverkar hälsan positivt och minskar socialtbetingade skillnader i ohälsa.

För föräldrar är det viktigt att kunna före-na arbetsliv och familjeliv. Samhället karakte-riseras idag av ett högt tempo och höga kravpå prestationer i arbetslivet. Uttalad stressunder graviditeten kan ge negativa effekter.MHV ska aktualisera dessa frågor både indi-

viduellt och i föräldragrupper. Genusfrågor skauppmärksammas och MHV ska aktivt verkaför ett jämställt föräldraskap.

Målområde 5. Miljöer och produkter Sunda och säkra miljöer och produkter är avgrundläggande betydelse för folkhälsan.

Inom MHV är sunda och säkra miljöer pri-oriterade områden. Miljö- och säkerhetsfrågorska uppmärksammas redan under graviditetenoch tas upp för diskussion i föräldragrupper.Lättbegriplig skriftlig information om barnsä-kerhet bör delas ut till blivande föräldrar.

Målområde 6. Hälsofrämjandehälso- och sjukvårdHälso- och sjukvården har stor betydelse för denlångsiktiga hälsoutvecklingen genom sin specifi-ka kompetens, auktoritet, breda kunskap ochstora kontaktyta mot befolkningen.

Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggan-de perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjuk-vården och vara en självklar del i all vård ochbehandling. I det hälsofrämjande arbetet harprimärvården en viktig roll.

Utöver det generella ansvaret för en god hälsai befolkningen och att arbeta för att förebyggaohälsa (HSL 1982:763), har hälso- och sjuk-vården även ett ansvar att, när det är lämpligt,upplysa om metoder att förebygga sjukdom ochskada. Dessa bestämmelser gäller all hälso- ochsjukvård. Det är i de vardagliga mötena somhälso- och sjukvården har sin största folkhälso-potential. Hälso- och sjukvården ska i sitt patient-arbete bidra till mindre sjukdom, mindre handi-kapp och mindre smärta men också underlättaför den kroniskt sjuke att leva ett bra liv med sinsjukdom.

Hälso- och sjukvården ska förebygga sjukdomgenom stöd till individer eller grupper med ökadsårbarhet och stödja en jämlik hälsoutvecklingpå befolkningsnivå genom att redovisa orsakertill ojämlikheter i hälsa och genom deltagande isamarbeten med andra aktörer kring hälsofräm-jande och förebyggande insatser.

24


En hälsoorientering av hälso- och sjukvårdeninnebär en förskjutning i synen på vilka kunska-per och vilka arbetssätt som är mest effektiva föratt främja hälsa och förebygga sjukdom. Dettainnebär i sin tur en utmaning för vården att utforma strategier som utvecklar det hälso-främjande och sjukdomsförebyggande arbetet,strategier som kan bidra till en generellt sett mereffektiv hälso- och sjukvård. Det innebär ocksåförstärkta insatser för en mer hälsofrämjande ochsjukdomsförebyggande inriktning i hälso- ochsjukvårdspersonalens grund- och vidareutbild-ning. Dessutom krävs ett tydligare uppdrag tillde samhällsmedicinska funktionerna eller folk-hälsoenheterna att fungera som en kunskaps-förmedlande länk och att ge förstärkt stöd tillhälso- och sjukvårdspersonalen i fråga om utbild-ning och kompetensutveckling.

MHV bör främja hälsa i mötet med patientoch anhöriga och systematiskt integrera rele-vanta hälsofrämjande och sjukdomsförebyg-gande aspekter i det löpande arbetet. Ettutvecklat samarbete mellan landsting, kom-muner och andra aktörer, t.ex. ideella organi-sationer, behövs för ett framgångsrikt folk-hälsoarbete. Som arbetsgivare bör hälso- ochsjukvården främja en positiv hälsoutvecklinghos den egna personalen.

Graviditet utgör på många sätt en stress-faktor som kan prediktera framtida sjukdoms-tillstånd, till exempel förhöjt blodtryck ochdiabetes typ II. Genom att ge riktad, kun-skapsbaserad hälsoinformation kan MHVbidra till att kvinnan själv kan påverka sinframtida hälsa och minska risken att senareutveckla sjukdom.

Målområde 7. Skydd mot smittspridningSamhällets skydd mot smittsamma sjukdomarmåste bibehålla en hög nivå för att inte de fram-steg som gjorts i fråga om att minska förekom-sten av smittsamma sjukdomar ska gå förlorade.

Ett fördjupat internationellt samarbete inomsmittskyddsområdet är av stor vikt och regering-en avser att verka för att smittskyddsfrågor skages hög prioritet såväl i det samarbete som sker i

EU och i närområdet som i det samarbete sombland annat i WHO:s och FN:s regi sker på glo-bal basis.

MHV:s roll i detta är självklar. Arbetet skeri individuella möten i samband med preven-tivmedelsrådgivning, STI-provtagning ochsmittspårning, där diskussion om det person-liga förhållningssättet till sexualiteten bör ingå.MHV informerar om tryggt och säkert sex ochhur man skyddar sig mot STI och oönskadegraviditeter.

Under graviditet erbjuds provtagning förvissa smittsamma sjukdomar. Syftet är att vidbehov behandla kvinnan och hennes partnersamt förhindra smittspridning till det väntadebarnet, eller upptäcka behov av vaccination.

Målområde 8. Sexualitet och reproduktiv hälsaMöjligheten till trygg och säker sexualitet ärgrundläggande för individens upplevelse av hälsaoch välbefinnande och samhället måste värnaom områden som sexoch samlevnadsundervis-ning, familjeplanering och mödrahälsovård.

En trygg sexualitet, fri från fördomar, diskri-minering, tvång och våld, är hälsosam och främjar människors hälsa och välbefinnande.Samhällets syn på sexualiteten påverkar exem-pelvis om människor som är homo-, bi- ellertranssexuella utsätts för fördomar och diskrimi-nering - med ohälsa som följd.

Mäns och kvinnors livsvillkor påverkas avsamhällets formella och informella strukturer ochjämställdhetsfrågor måste vara en integrerad delav folkhälsoarbetet för trygg och säker sexualitetoch en god reproduktiv hälsa. Människor medfunktionshinder är i högre grad än andra utsat-ta för faktorer som kan leda till sämre sexuell ochreproduktiv hälsa. Detsamma gäller även förmänniskor med annan etnisk bakgrund än majo-riteten.

Att förebygga hälsorisker förknippade med sex-uellt beteende handlar förutom att stärka indi-videns egen identitet och självkänsla även omsaklig sexualkunskap och att bidra till ökad för-måga att hantera relationer till andra männis-kor. Det preventiva arbetet bör ta fasta på det

25


friska och det positiva utan att för den skull negli-gera hälsoriskerna.

Inom MHV krävs en öppen syn på män-niskors sexuella läggning och olika former avfamiljebildning. Relationsfrågor ska vara ettgivet tema både individuellt och i föräldra-grupp.

MHV ska uppmärksamma faktorer som kanleda till sämre sexuell och reproduktiv hälsa.Barnmorskor och läkare ska vara lyhörda införkvinnans/parets tidigare upplevelser eftersomde påverkar attityder och förväntningar införförlossning och föräldraskap. Vid behov skariktat stöd erbjudas. Föräldrar med erfarenhetav infertilitet eller komplikationer i sambandmed barnafödande bör uppmärksammas, lik-som de med erfarenhet av sexuella övergrepp,våld och tortyr.

Skolungdomar är en vanlig målgrupp förMHV:s utåtriktade arbete där UM saknas.Även andra åldersgrupper, liksom många flyk-tingar och nyanlända, har behov av insatsergällande den sexuella hälsan.

Målområde 9. Fysisk aktivitetFysisk aktivitet är en förutsättning för en godhälsoutveckling. Målet för de samlade insatser-na inom detta område är att samhället utformasså att det ger förutsättningar för en ökad fysiskaktivitet för hela befolkningen. Detta ska främstske genom insatser som stimulerar till:• mer fysisk aktivitet i förskola, skola och i

anslutning till arbetet • mer fysisk aktivitet under fritiden • att äldre, långtidssjukskrivna och funktions-

hindrade aktivt erbjuds möjligheter till motion(Se vidare Kapitel 4)

Mål 10. Matvanor och livsmedelGoda matvanor och säkra livsmedel är förutsätt-ningar för en god hälsoutveckling hos befolkning-en. Maten och våra matvanor påverkar hälsanmen fungerar även som kulturbärare, mötesplatsoch är en källa till njutning. En riktigt samman-satt kost har stor betydelse både genom att främ-ja och bevara hälsa och genom att förebygga sjuk-

dom. I ett globalt perspektiv är fortfarande under-näring ett gigantiskt folkhälsoproblem. I allt flerländer, däribland Sverige, håller övervikt på attutvecklas till det dominerande problemet. Nästan10 procent av den vuxna befolkningen har fetma.Andelen överviktiga barn och ungdomar ökarsnabbt.

Övervikten följer ett tydligt mönster där män-niskor i socialt utsatta positioner drabbas hår-dast. Övervikt åtföljs av en rad hälsoproblemmed betydande överrisk för hjärt-kärlsjukdomar,diabetes, ledsjukdomar och en del cancerformer.En viktig orsak till övervikt är en felaktigt sam-mansatt kost med ett alltför stort energiinnehåll.Konsumtionen av socker och fett, särskilt mättatfett, är för hög medan däremot intaget av fruktoch grönsaker borde öka.

Det är viktigt att medborgarnas kunskaperom sambanden mellan kost och hälsa ökar.Dessutom är ätstörningar är ett stort problem förmånga unga kvinnor idag.

MHV ska med alla blivande föräldrar, såvälindividuellt som i grupp, aktualisera frågor om kost, näringsbehov och om måltidens bety-delse.

(Se vidare Kapitel 4 och 10.)

Målområde 11. Tobak, alkohol,narkotika och doping samt spel

Bruket av beroendeframkallande medel är enviktig bestämningsfaktor för hälsan. Riksdag ochregering har beslutat om mål och insatser för alko-hol- och narkotikapolitiken.

Målet för samhällets insatser inom tobaksom-rådet är att minska tobaksbruket.

Målet för samhällets insatser mot spelberoen-de är att minska skadeverkningar av överdrivetspelande.

Målet när det gäller dopning är ett samhällefritt från dopning.

Att begränsa alkoholens negativa effekter, min-ska tobaksbruket och verka för ett narkotikafrittsamhälle har länge varit viktiga folkhälsofrågoroch naturliga delar av välfärdspolitiken. I pro-positionen 2002/03:35 Mål för folkhälsan följerman folkhälsokommitténs rekommendation(SOU 2009:91) om att åstadkomma en bättre

26


samordning mellan olika sektorer, nivåer ochaktörer samt ett ökat fokus på sambandet mel-lan bruket av de olika medlen och spelmissbruk.Inte sällan är det samma personer som utgör risk-grupp för missbruk av olika beroendeframkal-lande medel. Målet för politikområde folkhälsaär att folkhälsan ska förbättras för de grupper isamhället som är mest eftersatta ur hälsosyn-punkt.

MHV och BHV ska aktivt verka för en alko-hol-, drog- och nikotinfri graviditet och upp-växtmiljö för barn (se Kapitel 4).

Metodik i det hälsofrämjande arbetetKunskapsbaserade metoder ska användas vidallt hälsoarbete. Att påverka människors lev-nadsvanor genom att ge information om vilkarisker ett beteende medför har inte visat sigtillräckligt effektivt. Om man istället kan görapersonen uppmärksam på att levnadsvanornainnebär hälsorisker, och få hen att själv reflek-tera över behovet av en förändring, höjs moti-vationen. Individen blir då den som har initi-ativet och själv tar ansvaret för hur förändring-en ska gå till. Detta är grunden för motiveran-de samtal (motivational interviewing, MI),som är en evidensbaserad och internationellterkänd metodik för att åstadkomma förän-dringar i levnadsvanor (7, 8).

Referenser1. Antonovsky A. Hälsans mysterium. 2 ed. Stockholm:

Natur och Kultur; 2005.2. Vårdens svåra val. SOU 1995:5. Slutbetänkande av

Prioriteringsutredningen; 1995.3. Mål för folkhälsan, Regeringsproposition 2002/

03:35; 2002.4. En förnyad folkhälsopolitik. Regeringsproposition

2007/08;110; 2008.5. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan.

SOU 2000:91. Nationella folkhälsokommittén;2000.

6. FNs Barnkonvention.http://barnkonventionen.se/fns-konvention-for-barns-rattigheter/

7. Forsberg L. Motiverande samtal - bättre än råd.Läkartidningen. 2006;103(42):3178-80.

8. Barth T, Näsholm C, eds. Motiverande samtal – MI.Att hjälpa en människa till förändring på hennesegna villkor. Lund: Studentlitteratur; 2006. Artikel-nr 314 03-01. ISBN:9789144030302.

27


De fem viktigaste riskfaktorerna som bidrartill den samlade sjukdomsbördan är ohälso-samma matvanor, högt blodtryck, högt bodymass index (BMI), rökning och fysisk inakti-vitet. WHO bedömer att 80 procent av hjärt-kärlsjukdomar, 90 procent av diabetes typ IIoch 30 procent av cancer kan förebyggasgenom bra matvanor, tillräckligt med fysiskaktivitet och rökstopp.

Kostinformation till gravidaMed utgångspunkt från aktuella matvanor ibefolkningen har Livsmedelsverket identifie-rat behov av förändringar: mer frukt och grönt,mer fisk, mer fullkorn, byte till flytande fettereller oljor samt mindre salt, läsk och godis.

Kostinformationen ska vara praktisk ochutgå från kvinnans socioekonomiska och kul-turella förhållanden. Livsmedelsverket utfärdarkostråd och rekommendationer för gravida,både generella och för kvinnor med särskildabehov (1). Den gravidas kost påverkar inte barahenne utan även det väntade barnet och detammade barnet. I förlängningen kan hälso-sammare kostvanor även påverka hela famil-jens hälsa i positiv riktning.

Ohälsosamma matvanor under graviditeteninnebär, utöver samma risk som för andravuxna, att kvinnan riskerar en alltför kraftigviktuppgång. Det ökar i sin tur risken för graviditets- och förlossningskomplikationersåsom graviditetsdiabetes och preeklampsi.Liksom för alla vuxna, rekommenderas kvali-ficerat rådgivande samtal för gravida medohälsosamma matvanor (2).

Fysisk aktivitet i sambandmed graviditetFysisk inaktivitet är enligt WHO en av de tioviktigaste riskfaktorerna för ohälsa i världen.Minskad fysisk aktivitet och en allt större gradav stillasittande, samt ohälsosamma matvanor,står bakom den ökande förekomsten av över-vikt och fetma. Den risk det innebär att varafysiskt inaktiv är likvärdig med den risk somtill exempel högt blodtryck, höga blodfettereller rökning innebär för att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Ett stort antal prospektiva epide-miologiska studier avseende sambandet mel-lan fysisk aktivitet och total dödlighet visar atten måttligt fysiskt aktiv man eller kvinna leversex - nio år längre än en fysiskt inaktiv individ.

Fysisk aktivitet på recept (FaR) – en fungerande metodSedan 2003 har all legitimerad personal möj-lighet att skriva ut fysisk aktivitet på recept.Som stöd till förskrivare finns boken FYSS(Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention ochSjukdomsbehandling). Senaste upplagan ärfrån 2008 och flera kapitel har uppdaterats påwebben 2015. Den finns översatt till fleraspråk. I FYSS går det att läsa om verknings-mekanismer bakom fysisk aktivitet, hur mansom förskrivare ska ta upp frågor om fysiskaktivitet och hur fysisk träning ska doseras vidolika diagnoser för att nå önskade effekter (3).

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer försjukdomsförebyggande metoder från 2011 (2)rekommenderar att hälso- och sjukvårdenarbetar med individuella samtal och skriftlig

28

4. Mödrahälsovårdens arbete med levnadsvanor

information kring fysisk aktivitet. Enligt SBU-rapporten Metoder för att främja fysisk akti-vitet ger en kombination av samtal och FaRbättre resultat än enbart muntliga råd. Att pati-enten är delaktig i att sätta upp egna mål försin fysiska aktivitet ger bättre effekt än enbartrådgivning (4).

Träning under graviditetFysisk aktivitet under graviditeten har visat sigkunna förebygga många vanliga graviditets-och förlossningskomplikationer. Det har ävenvisats att fysiskt aktiva kvinnor mår bättre, harbättre självkänsla och drabbas mindre ofta avgraviditets- och förlossningsdepressioner (5).

Riktlinjer för fysisk aktivitet/träning under graviditetRekommendationer för fysisk aktivitet undergraviditet och postpartum har successivt bli-vit mindre restriktiva, i takt med ökad kun-skap. Det finns få studier som kartlagt fysiskaktivitet hos gravida kvinnor. Det finns dockstudier som visar att kvinnor är mindre fysisktaktiva under, jämfört med före, graviditet ochatt en tredjedel av gravida kvinnor är fysisktinaktiva (6,7). Den fysiska aktivitetsnivånsjunker under graviditeten och kvinnorna ärminst aktiva i tredje trimestern. Trötthet, tids-brist och obehag i samband med träning i slu-tet av graviditeten rapporteras som anledning-ar till inaktivitet. Osäkerhet om träningenseffekter på den egna kroppen och på fostretrapporterades även påverka aktivitetsnivån.

I riktlinjerna från American College ofObstetricians and Gynecologists (7) rekom-menderas gravida kvinnor utan medicinskakomplikationer att följa samma rekommen-dationer för fysisk aktivitet/träning som icke-gravida kvinnor: 30 minuters måttligt inten-siv fysisk aktivitet minst fem dagar/vecka eller20 minuters träning med en högre intensitettre dagar/vecka. Alternativet är att kombineraaktiviteter med måttlig och hög intensitet.Dessutom rekommenderas styrketräning förde största muskelgrupperna (8-12 repetitio-

ner, två set) två dagar/vecka (8). Det är viktigtatt påpeka att riktlinjerna för fysisk aktivitetgäller vid normal graviditet utan komplikatio-ner. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynaeko-logi har också givit ut riktlinjer för motionunder graviditet (9).

Intensiv fysisk träning har inte visats inne-bära risker för graviditeten eller fostrets utveck-ling och vikt (10,11). Syremättnaden hos gra-vida under motionspass påverkas inte ens vidmaximal belastning. Ökad kroppstemperaturvid träning eller bastubad har inte heller visatsig ge negativa effekter.

Vid kroniska sjukdomar och obstetriskakomplikationer, liksom vid extrem undervikteller övervikt, ska individuellt anpassade rådges. Sporter med risk för slag mot magen ochdykning ska undvikas.

För att möjliggöra träning under graviditetär det viktigt att hitta rätt träningsform. Lik-som för övriga befolkningen är detta mycketindividuellt. Det som gäller för en elitidrottarekan inte överföras till en motionsidrottare ellertill en inaktiv person. Med rätt vägledning kandock alla hitta en träningsform som passar.

Det är viktigt att alla gravida kvinnor tränarbäckenbottenmuskulaturen (se Appendix 3).

Träning postpartumDet finns många fördelar med att snabbtpåbörja fysisk aktivitet och träning efter för-lossning om graviditet och förlossning förlöptnormalt och utan större komplikationer.Många av de positiva fysiologiska förändring-ar som skett i kroppen kan bibehållas efter gra-viditet om träning återupptas relativt snabbt.Den ökade hjärtmuskelmassan, den ökadeblodmängden och slagvolymen kan bibehål-las efter graviditet, vilket leder till att kvinnorsom återupptar träning snabbt har en bättresyreupptagning jämfört med inaktiva kvinnor(12). Dessa kvinnor har även visats ha en högreämnesomsättning, lägre andel kroppsfett, ökadinsulinkänslighet och bättre mental hälsa jäm-fört med inaktiva kvinnor. Detta kan få storeffekt för att förebygga levnadsvanerelateradesjukdomar.

29

MÖDRAHÄLSOVÅRDENS ARBETE MED LEVNADSVANOR

Det har ifrågasatts om en kvinna kan tränasamtidigt som hon ammar då det funnits enuppfattning om att kvaliteten på mjölken skul-le försämras och att barnet skulle tycka attmjölken smakar illa om den innehåller mjölk-syra. Ett antal studier har dock visat att kvali-teten på mjölken inte försämras av träning medmåttlig intensitet och att barnet äter med godaptit även efter att mamman tränat (12,13).

Rekommendationerna för fysisk aktivitetoch träning postpartum är inte lika väl beskriv-na som de som gäller under graviditet. Mångaav rekommendationerna är inte evidensbase-rade utan bygger mer på erfarenhet. Det finnsännu inga svenska riktlinjer för fysisk aktivitetpostpartum.

Alkohol och droger i samband med graviditet och amningAlkoholbruket har ökat bland unga kvinnoroch kvinnor i barnafödande åldrar. Kvinnorföder barn senare i livet och kan då ha etable-rade alkoholvanor sedan många år (14).

Enligt Folkhälsoenkäten år 2010-2012 har16 procent av männen och 10 procent av kvin-norna ett riskbruk av alkohol, definierat somkonsumtion av alkohol på ett sätt som hotarhälsan (15). Riskbruk är vanligast i ålders-gruppen 16-29 år: 29-31 procent av männenoch 25-28 procent av kvinnorna. Barnmorskoroch läkare inom MHV ska därför uppmärk-samma alkoholkonsumtion i samband medgraviditet på grund av dess fosterskadandeeffekt. Det är även viktigt vid STI- och pre-ventivmedelsrådgivning och vid utåtriktat sex-och samlevnadsarbete, då alkoholintag kan ökarisken för oskyddat sex.

Det första graviditetsbesöket ska ske inomen vecka efter att kvinnan tagit kontakt medBMM. Besöket ska innehålla information omhälsofaktorer, såsom rökning, alkohol, andradroger och läkemedel, samt eventuell annankonsumtion som kvinnan bör undvika.Informationen bör bygga på dialog om vadsom är riskfyllt för fostret under graviditet. Ett

lämpligt instrument för screening och identi-fikation av riskbruk av alkohol är AUDIT. Föratt bedöma fostrets exponering för alkoholanvänds Timeline Followback (TLFB)(14,16). MI är en lämplig metod för dennadialog (17).

Alkohol och graviditetKomplikationer som kan uppstå på grund avalkoholkonsumtion är missfall, prematuritet,intrauterin tillväxthämning (IUGR), placen-taavlossning, intrauterin fosterdöd (IUFD),missbildningar, risk för abstinens hos barnet ianslutning till födelsen samt långtidseffekterpå barnets fysiska och psykiska hälsa.

På 1970- talet beskrevs det fetala alkohol-syndromet (FAS), bestående av en kombina-tion av missbildningar av skallen och ansiktet,tillväxtretardation och CNS-förändringar,med utvecklingsstörning och beteendeavvikel-ser som följd (18). Man har senare införtbegreppet fetal alcohol spectrum disorders(FASD), eftersom skadorna kan variera myck-et beroende på konsumtionsmönstret och pånär under graviditeten alkoholkonsumtionenhar skett (19). Det kan vara svårt att diagnos-ticera FASD. Fullt utvecklat FAS är inte så van-ligt men man har i Tyskland beräknat att fre-kvensen FASD är 1-5 per 1000 nyfödda, ochdet är därmed en vanligare orsak till kognitivtfunktionshinder än Mb Down (20). Det finnsinga aktuella studier om förekomsten av FASeller FASD i Sverige.

När man tar upp diskussionen om alkoholpå BMM kommer samtalet ofta att handla omhur mycket mamman har druckit och vilkakonsekvenser det kan ha haft. Det man säkertkan säga är att fostret har samma alkoholnivåi blodet (promille) som mamman. Studier visaratt även små mängder alkohol kan skada detväxande fostret (21).

En konsumtion av 10-12 g alkohol (ett glasvin eller en drink) per dag i tidig graviditet harvisat sig ge ökad risk för missfall och IUGR.Risken för IUFD ökar med stigande alkohol-konsumtion, fem drinkar/dag ger två - tregånger ökad risk (21).

30


Berusningsdrickande, så kallat binge-drin-king med 60 g alkohol eller mer vid ett endatillfälle, ger särskilda risker. Hur känsligt fos-tret är för alkohol beror inte bara på mängdenalkohol, utan också på vid vilken tidpunktunder fosterutvecklingen exponeringen sker,fostrets genetiska sårbarhet och mammansmetabolism. Det går därmed inte att angenågon säker gräns för alkoholintag under gra-viditet (21).

Allt bruk av alkohol under graviditet betrak-tas som riskbruk eller skadligt bruk (2). Manbör därför avråda helt från alkoholintag undergraviditeten. Information om detta behöverges vid UM samt vid preventivmedelsrådgiv-ning och utåtriktat arbete på BMM, så attexponering även mycket tidigt i graviditetenkan undvikas.

Alkohol och amning Under graviditeten får fostret, som nämntovan, samma alkoholhalt i blodet som mam-man. Under amning är barnet utsatt för enannan situation än under graviditet. Levernsalkoholnedbrytande kapacitet hos spädbarn ärofullständigt känt. Maximal alkoholkoncen-tration i bröstmjölk kan mätas 30-60 minuterefter intag. Barnet dricker då mjölk med alko-holhalt på några tiondels promille, i värsta fall1-2 promille, och sannolikheten att dennamängd i sig påverkar barnet är låg.

Det finns mycket få studier om effekten påbarnet av den ammande kvinnans alkoholin-tag. Några mindre studier visar att barnet fårett ändrat sömnmönster det närmaste dygnetefter att mamman druckit ett glas vin och attdet får i sig mindre mängd mjölk, vilket berorpå minskad oxytocinutsöndring hos modern.De effekter man sett kompenseras snabbt hosbarnet, och beror sannolikt på alkoholenseffekt på andra substanser i mjölken samt påmammans eller föräldrarnas beteende och doft.Det är okänt vilka effekter upprepad alkohol-konsumtion har. Det är även visat att barn kanlära sig att tycka om alkoholens doft och smak,med oklar betydelse för deras framtida utveck-ling. Kunskapen är begränsad och det finns

ingen evidens för att ge rekommendationer.Vid amning har inga negativa effekter på

barnet påvisats efter små mängder alkohol (1-2 glas vin/ drinkar högst 1-2 gånger per vecka).Ett spädbarn måste emellertid oavsett amningalltid ha en nykter förälder eller annan vårda-re. Det är därför en fördel att under graviditetäven diskutera partnerns alkoholvanor.Riskbruk hos föräldrar till späd- och småbarninnebär, utöver samma risk som för vuxna,dessutom risk för försämrad omvårdnad ochtillsyn av barnet (2)

Droger i samband med graviditetNarkotikamissbruket i västvärlden är utbrett.Studier från USA visar att 2-10 procent av de gravida använder olagliga droger, medanstudier om narkotikamissbruk hos gravida iSverige saknas. Enligt Folkhälsoinstitutets rap-port "Narkotikabruket i Sverige", hadeomkring 23 procent av männen och 12 pro-cent av kvinnorna i befolkningen använt ille-gal narkotika någon gång i sitt liv (23). Därtillhade 4 procent av männen och 8 procent avkvinnorna någon gång använt narkotikaklas-sade eller beroendeskapande läkemedel utanläkarordination, eller i större omfattning änordinerat. Cannabis var det allra vanligastenarkotiska preparatet, som 23 procent av män-nen och 11 procent av kvinnorna uppgav attde hade använt någon gång. Bland kvinnor var amfetamin (3 procent) den näst vanligastedrogen. Tätt efter kom kokain (2,5 procent),hallucinogener (2,3 procent) och ecstasy (1,8procent). Ungefär två procent av kvinnornauppgav att de använt någon annan drog.Opiatmissbruk förekommer mer sällan blandkvinnorna (1,3 procent) (22,23).

Kunskapen om effekterna av dessa ochandra, nyare droger på fostret och det nyföddabarnet vid bruk under graviditet är ofullstän-dig men evidens och beprövad erfarenhet talarför olika skadliga effekter. Bland dessa effek-ter finns abstinens efter opiater, opioider ochbensodiazepiner samt tecken till viss kognitivpåverkan under uppväxten efter cannabis.

Under graviditet ska MHV uppmärksam-

31


ma missbruk av droger, samt beroende av elleroförmåga att sluta med läkemedel som kanskada fostret, påverka familjen och innebäraatt barnet växer upp i omsorgsbrist eller miss-bruksmiljö.

Vid misstanke om missförhållanden, miss-bruk eller beroende under graviditet krävs sär-skilda insatser. BMM måste samverka medsocialtjänsten och samverka eller hänvisa tillspecialistvård såsom beroendeklinik, neonato-logi och spec-MHV. Huvudmålet är att detväxande fostret skyddas från skadlig påverkan.Blivande föräldrar som missbrukar eller nyli-gen slutat missbruka behöver givetvis ett ut-ökat stöd, samtidigt som barnperspektivetbeaktas.

Gravida kvinnor som missbrukar eller ärberoende av alkohol eller andra droger skahandläggas av specialist, eller på specialenhet.Det gäller även gravida som har svårt att slutamed alkohol eller fosterskadliga läkemedel,även om konsumtionen inte kan klassas sommissbruk eller beroende.

Tobaksbruk i samband med graviditet Rökning Missfall är vanligare om den gravida kvinnanröker. I en genomgång av flera studier fannman att risken för missfall hos storrökandekvinnor var 1,7 gånger högre än hos kvinnorsom inte rökte (24). Under tidig graviditetmedför rökning också ökad risk för ektopiskgraviditet (25).

Den ökade risken för IUGR, IUFD ochplötslig spädbarnsdöd hos barn vars mammorröker under graviditeten är välkända. Riskenför IUFD är 5,69/1000 för kvinnor som rökermer än 10 cigaretter dagligen, jämfört med3,5/1000 för icke-rökare. Risken att storröka-res (≥ 10 cigaretter/dygn) barn ska dö underförsta levnadsåret är också förhöjd: 5,3/1000jämfört med 1,8/1000 om mamman är tobaks-fri (26). Rökning innebär vidare en viss risk-ökning för prematurförlossning, framför alltföre graviditetsvecka 32, samt för placenta

previa. Rökning är också en stark riskfaktorför ablatio placentae och perinatal död vidablatio. Rökande kvinnor har dock lägre riskför preeklampsi (27).

Kvinnans rökvanor vid inskrivning och tremånader före graviditeten samt i graviditets-vecka 30-32 registreras på BMM och rappor-teras till MFR och Graviditetsregistret.

Rökning under graviditet har minskat kraf-tigt under senaste decennierna. Mellan 1983och 2013 minskade antalet rökare vid inskriv-ning från drygt 31 procent till cirka 5,6 pro-cent (26).

Kvinnor som fortsätter att röka under gra-viditeten är oftare ensamstående eller unga ochhar oftare kort utbildning. Gravida i ålders-gruppen 30-34 röker minst. Mer än hälften avkvinnor som röker slutar före graviditeten ellernär de får ett positivt svar på graviditetstestet.Ytterligare några slutar under graviditeten somen följd av information och stöd på BMM. Ivecka 32 röker 4,6 procent (26).

I Socialstyrelsens rekommendationer fram-kommer att rådgivande samtal har stor effektpå tobaksbrukande gravida. Rådgivande sam-tal innebär en dialog mellan den gravida ochhälso- och sjukvårdspersonalen. Samtalet tarvanligtvis 10-15 minuter, men ibland upp till30 minuter, och kan kompletteras med verk-tyg och hjälpmedel samt med särskild uppfölj-ning. Att använda MI är en möjlig strategi (2).

Att sluta röka förbättrar snabbt fostrets till-växt. Prevalensen small for gestational age(SGA) i en svensk studie 1999-2010 var 4,6procent bland de som rökte hela graviditeten,drygt 2,1 procent där mamman slutat vid regis-treringen i vecka 30-32 och 1,8 procent blandicke-rökarna och där mamman slutat föreinskrivningen på BMM (28).

Bland föräldrar till spädbarn röker mam-man i nära 6 procent och pappan i 11 procentunder barnets första levnadsmånad. Totaltutsätts 14 procent av spädbarnen för passivrökning under sina första levnadsmånader(29). Nikotin under amning verkar påverkabarnets sömn. En mindre studie visade att bar-nen sov kortare tid efter att de intagit bröst-mjölk som innehöll nikotin (30).

32


Snusning Gravida och ammande kvinnor ska undvikasnus. Snus ger en högre halt av nikotin i blo-det än cigaretter. Man vet att nikotinet frittpasserar över till fostret och till bröstmjölk(31). Snusande kvinnor har högre risk för pre-matur förlossning än de som inte användertobak. Födelsevikten hos barn till snusare ärlägre, jämfört med de som inte använder tobak,men skillnaden är inte så stor som för rökar-na (32). Risken för IUFD är hos snusare4,5/1000 födda barn, till skillnad från demsom inte använder tobak där motsvarande riskär 3,5/1000 (26).

År 2014 snusade 4,3 procent av de gravidaföre graviditeten, en siffra som ökat lite förvarje år. Vid inskrivningen snusade 1,2 pro-cent och i vecka 30-32 snusade bara 0,6 pro-cent. De regionala skillnaderna är ganska stora,där snusning är betydligt vanligare i Norrland,upp mot 16 procent före graviditet (33).

Vattenpipa och e-cigaretter Idag finns nya tobaksprodukter såsom vatten-pipa och e-cigaretter på marknaden. Använd-ning av dessa produkter ska uppmärksammaspå BMM då användarna inte alltid är medvet-na om vilka ämnen de innehåller och vilkeneffekt de har på kroppen och graviditeten.

Vattenpipa innehåller nikotin, tjära, kol-monoxid, tungmetaller och andra cancerfram-kallande ämnen. Enligt WHO kan en rök-session på en timma motsvara röken från 100eller fler cigaretter (34).

E-cigaretten marknadsförs som en metodatt minska eller sluta röka. Man får välja sinarökvätskor och dosera själv. I dagsläget saknasproduktsäkerhetskontroll, kunskap om risker-na och vetenskapliga studier angående värdetsom avvänjningsmedel. Därför rekommende-ras e-cigaretter inte som avvänjningsmetod. ISverige är produkten läkemedelsklassad omden innehåller nikotin, och ingen sådan pro-dukt är godkänd av Läkemedelsverket, varförförsäljning är olaglig. E-cigaretter innehållan-de nikotin säljs dock via Internet och ävenöppet i butiker. Nikotinfria sorter får säljas,

men det är ofta svårt för konsumenten att vetaom en viss e-cigarett innehåller nikotin ellerinte.

Läkares samtal om levnadsvanor Samtal om levnadsvanor har i huvudsak ansettsvara en del av barnmorskans uppdrag, menefter att Socialstyrelsens Nationella riktlinjerom sjukdomsförebyggande metoder publi-cerades 2011, uppföljt av Svenska Läkare-sällskapets Levnadsvaneprojekt, har fokus legatpå att implementera rekommendationerna föralla delaktiga i vården (2,35). Läkare som arbe-tar aktivt inom MHV har en viktig roll att, iteam med barnmorska, bidra med kunskapoch ta upp frågor kring rökning, kost, motionoch alkohol vid besök. Läkaren kan genomprofessions auktoritet ge tyngd åt frågorna.Även läkare inom slutenvården kan spela enviktig roll genom att ta upp ohälsosamma lev-nadsvanor vid patientmöten, därmed optime-ras informationen i vårdkedjan kring den gravida. Eftervårdsbesöket eller andra postpartumbesök hos läkare är viktiga tillfällen attfokusera på levnadsvanor.

Läkarbesöken inom MHV har minskat iantal, men det finns skäl att omvärdera vilkakvinnor som har nytta av läkarbesök undergraviditet och vid vilka tidpunkter. Det är rim-ligt att rekommendera läkarbesök till kvinnormed ohälsosamma levnadsvanor där barnmor-skan inte ensam kan motivera till förändring.Kunskaperna om effekten av en sådan rutin ärofullständiga men om besöken dokumenteraskorrekt ger det möjlighet att utvärdera dettavia Graviditetsregistret.

Socialförsäkringsförmåner undergraviditetSocialförsäkringsförmånerna regleras av poli-tiska beslut och varierar över tid. Försäkrings-kassans webbsida (36) har aktuell information.

Sjukdomsbegreppet innebär att nedsattarbetsförmåga på grund av normala gravidi-tetsbesvär inte ger rätt till sjukpenning. Tydligaläkarintyg som beskriver patientens arbets-

33


oförmåga i förhållande till arbetsuppgifternaunderlättar Försäkringskassans bedömning.Socialstyrelsen har under 2007 publiceratrekommendationer och beslutsstöd för sjuk-skrivningens omfattning och längd för ett fåtaldiagnoser i samband med graviditet (37).

Föräldrapenning kan betalas ut tidigast frånoch med 60:e dagen före beräknad tidpunktför förlossning. Det är denna försäkringsformsom gör det möjligt för kvinnor att avstå frånyrkesarbete i sen graviditet på grund av gravi-ditetsbesvär såsom trötthet, bensvullnad ochlättare ryggbesvär. Föräldrapenningen kan dåtas ut på hel- eller deltid. Om föräldrarna hargemensam vårdnad om barnet har de rätt tillhälften av dagarna var.

Graviditetspenning på grund av fysisktpåfrestande arbete kan utbetalas från och medden 60:e dagen till och med elfte dagen föreberäknad förlossning. Om det finns risker iarbetsmiljön, och kvinnan inte kan omplace-ras, kan graviditetspenning utbetalas tidigareunder graviditeten. Arbetsgivaren ska då utfär-da intyg om att omplacering inte är möjlig.

Arbetarskydd för gravidaFöreskrift för gravida arbetstagareI Arbetsmiljöverkets föreskrift "AFS 2007:05- Gravida och ammande arbetstagare" (38)beskrivs arbetsmiljöföreskrifter för gravida.Den förskriver bland annat att arbetsgivarenska genomföra en riskbedömning vid under-rättelse om graviditet. Det är viktigt att dengravida underrättar sin arbetsgivare så tidigtsom möjligt då risken för fosterskador är störstunder första trimestern.

Innehållet i en riskbedömningI riskbedömningen ska arbetsgivaren bedömariskerna för skadlig inverkan på graviditet elleramning eller för annan ohälsa, relaterade tillarbetsmiljöfaktorer eller arbetsförhållanden.Hänsyn ska tas till arten, graden och varaktig-heten av exponeringen. Arbetsgivaren ska dess-utom avgöra om åtgärder behöver genomföras

och i så fall vilka. Vid behov konsulterasArbets- och Miljömedicinklinik för hjälp medriskbedömningen.

Områden för riskbedömningArbetsmiljöfaktorer eller arbetsförhållandensom ska riskbedömas är enligt föreskriften fysi-kaliska faktorer, belastningsergonomiska fak-torer, biologiska agens, kemiska ämnen, psyko-sociala faktorer, gruvarbete under jord samtprocesser där bland annat cancerframkallandeämnen avges (Faktaruta 5).

Förbjudna arbeten Gravida får inte arbete med blyarbete, verk-samhet som utförs under vatten eller förhöjttryck, rök- eller kemdykning eller gruvarbeteunder jord som innebär särskilda risker. Dengravida får inte heller arbeta där det finns riskatt exponeras för rubella eller toxoplasma ellervid bedömd risk för skadlig inverkan på gra-viditeten eller annan ohälsa. Joniserande strål-ning ovan viss gräns och nattarbete i vissa fallär också hinder för gravida kvinnors yrkesar-bete. Alla förbud gäller enligt varje områdesspecifika föreskrift.

Kemikalier i vår vardag På den europeiska marknaden beräknas detfinnas runt 100 000 kemikalier i omlopp, varav30 000 används dagligen. Oftast kopplas ordetkemikalier ihop med giftiga och hälsofarligaämnen, men alla kemikalier är inte farliga. Detfinns dock idag stora kunskapsluckor kringeffekten av kemikalierna i vår omgivning, vil-ket kan leda till mycket oro. Men med enklatips kan man minska skadlig eller misstänktskadlig exponering (se Appendix 5 för infor-mation till den gravida).

Resa i samband med graviditetGraviditet utgör principiellt inget hinder förutlandsresa men särskilda hänsyn måste iblandtas, till exempel på grund av behov av vacci-nationer eller medicinering eller om det finns

34


risk för skadlig smitta. Tillgång till bra kvin-nosjukvård på resmålet och försäkringsfråganbör också beaktas.

För råd om vaccination och eventuell mala-riaprofylax kan kvinnan kontakta vårdcentraleller vaccinationsmottagning. Det finns äveninformation på websidan INFPREG (39).Under långa resor bör kvinnan rådas att rörapå sig regelbundet och använda stödstrumporpå grund av trombosrisken.

Inom EU har den gravida kvinnan rätt till

akut sjukvård i samband med graviditet ochförlossning till och med graviditetsvecka 37.Hon bör undersöka sitt försäkringsskydd infören utlandsresa. En vanlig hemförsäkring täck-er till exempel inte barnets vårdbehov om detskulle födas prematurt utomlands.

Flygbolag har olika regler gällande resaunder graviditet och barnmorskan bör rådaden gravida att undersöka vad som gäller förresan hon planerat.

35


FAKTARUTA 1Kost

• Gravida kvinnor ska rekommenderasen varierad kost och kan som regel ätaalla sorters mat.

• Informationen till den gravida kvinnanska vara praktisk och utgå från hennessocioekonomiska och kulturella förhål-landen.

• Livsmedelsverket publicerar uppdater-ade kostråd till gravida på sin webbsida.

FAKTARUTA 2Fysisk aktivitet i samband

med graviditet

• Alla friska gravida ska rekommenderasregelbunden träning utifrån egna för-utsättningar 30 minuter per dag.

• Aktiviteter där det finns risk för våldmot magen ska undvikas.

• Träning under amning har inga nega-tiva effekter.

FAKTARUTA 3Alkohol och droger

• MHV ska avråda från allt alkoholbruk under graviditet.• Alkoholbruk ska diskuteras med alla gravida inom en vecka efter kontakt tagits med

BMM. • Strukturerade metoder som AUDIT och MI kan underlätta samtalet om alkoholbruk.• MHV ska avråda från allt drogbruk under och efter graviditet.• Smärtstillande och lugnande läkemedel kan skada fostret, även i ordinerade doser. Risken

för abstinens hos det väntade barnet måste beaktas. • Gravida som har svårt att avstå alkohol, droger och/eller fosterskadliga läkemedel ska

erbjudas stöd och specialistvård. • All vård och allt stöd ska i möjligaste mån ges i samråd med den gravida. Offentlighets-

och sekretesslagen (2009:400) 25 kap 12 § och 26 kap 9§ medger dock utrymme attlämna uppgift om gravid kvinna eller anhöriga till annan vårdinstans eller socialtjän-sten om det behövs för att möjliggöra insats till skydd för det väntade barnet.

Referenser1. Livsmedelsverket. http://www.slv.se 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdoms-

förebyggande metoder http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjer-forsjukdomsforebyggandemetoder

3. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdoms-behandling (FYSS), Yrkesföreningar för fysisk akti-vitet och Statens Folkhälsoinstitut; 2008; uppdate-rad i webversion 2015.

4. Metoder för att främja fysisk aktivitet. Stockholm:SBU; 2007.

5. Poudevigne MS, O'Connor PJ. Physical activity andmood during pregnancy. Med Sci Sports Exerc.2005;37(8):1374-80.

6 Evenson KR, Savitz DA, Huston SL. Leisure-timephysical activity among pregnant women in the US.Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(6):400-7.

7. Artal R, O'Toole M. Guidelines of the AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists for exer-cise during pregnancy and the postpartum period.Br J Sports Med. 2003;37(1):6-12; discussion 12.

36


FAKTARUTA 4Tobak i samband med graviditet

• Tobaksbruk under graviditet medför ökade risker för missfall, utomkvedshavandeskap, lågfödelsevikt, för tidig födsel, placentaavlossning, IUFD, perinatal död och plötslig späd-barnsdöd.

• Snusning under graviditet är riskfylld.• Risken minskar snabbt om kvinnan slutar använda tobak.• Barnmorskor och läkare med kunskap om arbete med levnadsvaneförändringar kan hjälpa

gravida att sluta använda tobak.

FAKTARUTA 5Arbetarskydd för gravida

• Arbetsgivare har vid kännedom om graviditet ansvar att bedöma om arbetet kan vara skadligt för den gravida eller fostret.

• Den gravida ska omplaceras eller stängas av från skadligt arbete. Vid avstängning kan graviditetspenning betalas ut, oavsett graviditetslängd.

• Arbetsmiljöverket tillhandahåller detaljerade föreskrifter.• Skyddsombud kan kopplas in vid behov.• I Arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2007:05 finns information om andra arbetsmiljörisker

under graviditet.• De flesta föreskrifter kan hämtas på www.av.se/lagochratt/

– Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 1994:32. Gravida och ammande arbetstagare.

– Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 1992:8.– Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 1992:17. Bly. – Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 2003:2. Bergarbete. – Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 1993:57. Dykeriarbete. – Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 2005:01. Mikrobiologiska

arbetsmiljörisker - smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.– Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. AFS 1995:1. Rök och kemdykning. – Statens strålskyddsinstitut. SSI FS 1998:4.

8. Lindqvist PG, Fröberg K, Pirhonen JP. Alla friskakan fortsätta träna under och efter graviditet.Läkartidningen. 2007;104(9):672-5.

9. Motion och graviditet. Danskt Selskap for Obstetrikog Gynaekologi, Guidelines. Sandbjergmötet, 2008.http://www.dsog.dk/sandbjerg/080130%20Sandbjerg-Motion-Graviditet-final2.pdf

10. Owe KM, Nystad W, Bo K. Correlates of regularexercise during pregnancy: the Norwegian Motherand Child Cohort Study. Scand J Med Sci Sports.2009;19(5):637-45.

11. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN,Franklin BA, et al. Physical activity and publichealth: updated recommendation for adults fromthe American College of Sports Medicine and theAmerican Heart Association. Circulation.2007;116(9):1081-93.

12. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S, eds. Graviditet,hälsa och träning. Lund: Studenlitteratur; 2011.

13. Mottola MF. Exercise in the postpartum period:practical applications. Curr Sports Med Rep.2002;1(6):362-8.

14. Göransson M, Magnusson Å, Bergman H, RydbergU, Heilig M. Fetus at risk: prevalence of alcohol con-sumption during pregnancy estimated with a sim-ple screening method in Swedish antenatal care cli-nics. Addiction. 2003;98:1513-20.

15. Nationella folkhälsoenkäten. Hälsa på lika villkor.Folkhälsomyndigheten; 2015. http://www.folkhals-omyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/enkater-och-undersokningar/natio-nella-folkhalsoenkaten/

16. Göransson M, Magnusson A, Heilig M. Identifyinghazardous alcohol consumption during pregnancy:implementing a research-based model in real life.Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):657-62.

17. Forsberg L. Motiverande samtal - bättre än råd.Läkartidningen. 2006;103:3178-80.

18. Stratton K, Howe C, Battaglia F, eds. Fetal alcoholsyndrome: diagnosis, epidemiology, prevention andtreatment. Washington, DC: The NationalAcademy Press; 1996.

19. Sokol RJ, Delaney-Black V, Nordstrom B. Fetal alco-hol spectrum disorder. JAMA. 2003;290(22):2996-9.

20. Baumann P, Schild C, Hume RF, Sokol RJ. Alcoholabuse- A persistent preventable risk for congenitalanomalies. Int J Gynaecol Obstetrics. 2006;95:66-72.

21. Göransson M, Magnusson Å, eds. Kvinnor och alko-hol: Diagnos, riskbruk och beroende. Stockholm:Liber; 2012.

22. Bruk i den allmänna befolkningen. Statens folkhäl-soinstitut; 2010. http://www.folkhalsomyndighe-ten.se/amnesomraden/andts/narkotika/utveckling-en-av-bruket/bruk-i-den-allmanna-befolkningen/

23. Narkotikabruket i Sverige. Statens folkhälsoinstitut;2010. http://www.folkhalsomyndigheten.se/publi-cerat-material/publikationer/Narkotikabruket-i-Sverige/

24. Kumar S. Occupational, enviromental and lifestylefactors associated with spontaneous abortions.Reprod Sci. 2011;18(10):915-930.

25. Shao R, Zou S, Wang X, Feng Y, Brännström M,Stener-Victorin E, et al. Revealing the hiddenmechanisms of smoke-induced fallopian tubalimplantation. Biol Reprod. 2012;86(4):131.

26. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn.Stockholm: Socialstyrelsen; 1973-2013.

27. Kyrklund-Blomberg N. Smoking and pregnancywith special reference to preterm birth and the fetal-placental unit (PhD dissertation). Stockholm:Karolinska Institute, Division for Obstetrics andGynecology, Danderyd Hospital; 2006.

28. Baba S, Wikstrom AK, Stephansson O, CnattingiusS. Changes in snuff and smoking habits in Swedishpregnant women and risk for small for gestationalage birth. Br J Obstet Gynecol. 2013;120(4):456-62.

29. Tobaksvanor hos gravida och spädbarnsföräldrar2005. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. Artikel-nr:2007-125-11.

30. Hansen A. Nikotin under amning påverkar barnetssömn. Läkartidningen. 2008;105(3):116.

31. Dahlström A, Ebersjö C, Lundell B. Nicotine expo-sure in breast-fed infants. Acta Paediatr. 2004 Jun;93(6):810-6

32. Baba S, Wikstrom AK, Stephansson O, CnattingiusS. Influence of smoking and snuff cessation on riskof preterm birth. Eur J Epidemiol. 2012;27(4):297-304.

33. Graviditetsregistret. Årsrapport 2014. 34. Advisory note: Waterpipe tobacco smoking: health

effects research need and recommended actions byregulators. WHO 2005.

35. Levnadsvaneprojektet. Svenska Läkaresällskapet.http://sls.se/Levnadsvaneprojektet/

36. Försäkringskassan.http://www.forsakringskassan.se/sjukvard

37. Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd.http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakrings-medicinsktbeslutsstod

38. Gravida och ammande arbetstagare (AF2007:5), föreskrift. Arbetsmiljöverket; 2007.http://www.av.se

39. INFPREG, kunskapscentrum för infektioner undergraviditet. http://www.medscinet.se/infpreg/

37


Våld mot kvinnor är ett betydande folkhälso-problem och ett brott mot de mänskliga rät-tigheterna. Detta har uppmärksammats av FN,WHO och EU i form av konventioner ochdeklarationer. Den svenska regeringen anslu-ter sig till dessa och har sedan 1990- talet vid-tagit en rad politiska och rättsliga åtgärder föratt bekämpa våld mot kvinnor (1).

Ett stort antal studier visar en koppling mel-lan våldsutsatthet och ohälsa (2,3) och sedan2014 finns en föreskrift om våld i nära rela-tioner, SOSFS 2014:4, Våld i nära relationer(4). Den vänder sig till socialtjänsten ochhälso- och sjukvården och föreskriver att frå-gor om våldsutsatthet ska ställas när man fin-ner skäl till det. Med stöd av det gällande kun-skapsläget rekommenderar Socialstyrelsen, iden åtföljande vägledningen Att vilja se, viljaveta och våga fråga - Vägledning för att ökaförutsättningarna för att upptäcka våldsutsatt-het, att frågor om erfarenhet av att ha varitutsatt för våld ställs rutinmässigt bland annatinom MHV (5).

Förekomst av våldsutsatthet kan mätas påolika sätt och de definitioner som användspåverkar givetvis uppskattningen av prevalen-sen. Allt våld anmäls inte och när det gällerkriminalstatistiken är mörkertalet högt. Detgäller särskilt våld i nära relationer, som enligtBrottsförebyggande rådet (Brå) anmäls i min-dre än fem procent (6). I Sverige dödas årli-gen i genomsnitt 17 kvinnor av en man somde har eller har haft en nära relation till. I minsthälften av fallen sker mordet i anslutning tillen separation. Anmälningsbenägenheten för

sexualbrott har ökat och angavs vid den senas-te mätningen (Brå, Nationella trygghetsun-dersökningen 2014) till 12 procent men mör-kertalet är således fortfarande högt. Vid sexu-albrott är förövaren nästan uteslutande enman.

Globalt sett är våld mot kvinnor i nära rela-tioner mycket vanligt. En sammanställning avprevalensstudier om våld mot kvinnor i hete-rosexuella relationer i olika länder visar att 30procent varit utsatta för fysiskt och sexuelltvåld från sin manliga partner och 7 procentför sexuella övergrepp utanför en parrelation.Med tanke på den stigmatisering det innebärför många kvinnor att medge att de utsatts försexuella övergrepp, är förekomsten av det sex-uella våldet sannolikt underskattat (8). Enaktuell svensk befolkningsrepresentativ studieom våldsutsatthet och kopplingar till ohälsavisade att var femte kvinna och var tjugondeman under sitt liv utsatts för våldtäkt eller våld-täktsförsök. Fjorton procent av kvinnorna och5 procent av männen hade utsatts för fysisktvåld av en partner och drygt var tjugonde kvin-na och var tionde man hade utsatts för syste-matiskt psykiskt våld av en partner. Studienvisar vidare en överrepresentation av fysisk ochpsykisk ohälsa bland våldsutsatta (9). De fåstudier som finns bland samkönade par tyderpå att våld i nära relation förekommer unge-fär lika ofta som i olikkönade relationer.

Vårdpersonalens rollVåld mot kvinnor, fysiskt, psykiskt och sexu-

38

5. Våld mot kvinnor och våld i nära relationer

Anna Berglund, överläkare, med. dr, enhetschef Nationellt centrum för kvinnofrid

ellt, har en stark koppling till ohälsa, vilketmotiverar frågor om erfarenheter av våld somen del i sjukhistorien. Genom att frågan ställsinom hälso- och sjukvården uppmärksammasbetydelsen av våldsutsatthet för hälsan ochmöjligheten att få hjälp. Kvinnan väljer omhon vill berätta och vilken hjälp hon vill ha.Frågor om våld ska alltid ställas i enskildhetoch vid behov ska professionell tolk användas.Ibland är det en fördel med telefontolk.Kvinnor uppskattar om det framgår av samta-let att våldsutsatthet är vanligt och kan bidratill ohälsa och att frågan därför ställs till alla.Det är lättare att i första hand berätta om någotsom inträffat tidigare i livet och frågan kaninledningsvis ställas i ett livstidsperspektiv.Ibland har kvinnan inte kommit till insikt omatt hon lever i ett destruktivt förhållande ochdetaljerade frågor kan då hjälpa henne att för-stå sin situation bättre. Vissa kvinnor kan varasärskilt sårbara för våld i nära relationer pågrund av en utsatt position i samhället, såsominvandrarbakgrund, hemlöshet, missbruk ellerfunktionsnedsättning (10). Att som barn upp-leva våld i familjen är att betrakta som att utsät-tas för psykiskt våld. Hälso- och sjukvårdsper-sonal är enligt 4 kapitlet 1§ Socialtjänstlagenskyldig att anmäla till socialtjänsten om demisstänker att ett barn far illa. Barn som bevitt-nat (sett eller hört) våld eller andra övergreppav eller mot närstående vuxen är offer för brottoch ska erbjudas stöd och hjälp från samhäl-let (11).

Våld i nära relationerVåldet i en nära relation trappas ofta upp efterhand. Processen tar tid och det är vanligt attett kontrollerande beteende till en början tol-kas som omsorg. När den utsatta kommer tillinsikt om sin situation upplevs det ofta somskamligt vilket gör att man inte vill berätta.Det finns många hinder för att bryta upp frånen relation som inbegriper våld. Det är inteovanligt att våldet eskalerar om den utsatta för-söker avsluta relationen. Uppbrottet sker oftastegvis och vid tiden för det fysiska uppbrot-tet är frigörelsen ofta inte klar. Bindningen till

förövaren är ofta mycket stark och det kanbehövas flera uppbrott innan förhållandet tillslut upphör. Att bearbeta sina upplevelser ochgå vidare kan kräva lång tid och stor ansträng-ning (10).

Mödrahälsovårdens rollFörekomst av partnervåld mot gravida varie-rar från tre till 15 procent i olika studier. Omfysiskt våld förekommer under graviditeten ärdet vanligare att det förekommit allvarligtfysiskt våld före graviditeten (10). I två studi-er har man undersökt våldsutsatthet i sambandmed graviditet i Sverige. Stenson och medar-betare fann att tre procent hade utsatts för våldåret före samt under graviditeten (12).Rådestad och medarbetare frågade efter fysisktvåld under året efter förlossningen och fannatt två procent hade utsatts (13). Detta stödsav en europeisk studie bland gravida som gavsamma resultat för den svenska delen av mate-rialet (14). I studien Slagen dam uppgav sjuprocent av dem som utsatts för våld i en par-relation att våldet debuterat under den förstagraviditeten (15). Våldsutsatta kvinnor harbefunnits i högre utsträckning ha uttalade gra-viditetsbesvär och förlossningsrädsla, samtökad risk för postpartumdepression (16-18).Tidigare erfarenheter av våld kan även ha bety-delse för hur kvinnan utvecklar sitt föräldra-skap eller hur hon känner inför förlossningen.Många kvinnor som av olika anledningar sökerpå BMM har erfarenhet av våldtäkt eller andrasexuella övergrepp. Tidiga sexuella övergreppeller svåra barndomsupplevelser kan leda tillatt man utsätter sig för destruktivt sex ellerinte bryr sig om att skydda sig mot graviditeteller STI. Att fråga efter sexuella övergrepp börvara ett naturligt led i ett samtal om säkert sex.Om barnmorskan och läkaren skaffar sig kun-skap om kvinnans eventuella erfarenheter avvåld kan det både underlätta den gynekologis-ka undersökningen för utsatta kvinnor och för-bättra diagnostiken. Dessutom kan kvinnorsom vill förändra sin situation eller bearbetatidigare eller aktuella händelser erbjudas hjälp.

En barnmorska som arbetar heltid och har

39

VÅLD MOT KVINNOR OCH VÅLD I NÄRA RELATIONER

80-100 nyinskrivna gravida per år kommerårligen att träffa två - tre kvinnor som lever iett förhållande där våld förekommer och cirka15 med erfarenhet av sexuella övergrepp innangraviditeten. Det har förekommit kritik motatt fråga alla patienter inom MHV om vålds-utsatthet. Anledningarna anges vara risken attutsätta kvinnan för obehag, att andra frågorfår mindre utrymme samt det komplexa i attpartnern, som MHV har uppdraget att inklu-dera i vården, samtidigt kan vara förövare.Enligt Graviditetsregistrets årsrapport för 2013har emellertid alla BMM i landet skrivna ruti-ner för att fråga om våldsutsatthet under gra-viditet och 80 procent eller mer av kvinnornahade tillfrågats under graviditeten.

Följande villkor ska vara uppfyllda för attrutinfrågor om våld ska kunna ställas:• Personalen ska ha basal kunskap om våld

mot kvinnor och våld i nära relationer.• Personalen ska ha tillgång till professionell

handledning/konsultation.• Varje kvinna ska få ett enskilt besök, utan

närvarande partner, i graviditeten där frå-gor om våld ingår som en del i anamnesen.

• Mottagningen ska ha en handlingsplan föratt hantera svaret. Uppdaterade uppgifterom lokalt tillgängliga resurser finns att till-gå genom Kvinnofridslinjen, som är öppendygnet runt för att ge stöd till utsatta kvin-nor och handleda personal.

• Kvinnan bör erbjudas Kvinnofridslinjenstelefonkort.

40


FAKTARUTA 1Våld mot kvinnor och våld i nära relationer

• Kvinnofridslinjen, telefon 020-50 50 50, är den nationella stödtelefon för våldsutsattakvinnor och deras anhöriga samt alla som möter våldsutsatta kvinnor.

• På Kvinnofridslinjens hemsida, www.kvinnofridslinjen.se, finns information och telefon-kort och annat material kan beställas utan kostnad.

• Via Nationellt Centrum för Kvinnofrids hemsida, www.nck.uu.se, kan man nå Kunskaps-banken som är en sökbar databas med information och forskning om våld mot kvinnor.

FAKTARUTA 2Våld mot kvinnor och våld i nära relationer

• Frågeguide för rutinfrågor om våld.

Många kvinnor har upplevt våld i sina relationer och det påverkar hälsan. Alla kvinnor får där-för dessa frågor: • Har du någon gång livet blivit utsatt för fysiskt våld det vill säga blivit slagen, fått en örfil,

blivit upptryckt mot väggen eller liknande?• Har någon hotat eller kränkt dig?• Har du någon gång blivit tvingad till sexuella handlingar mot din vilja?

Eftersom många kvinnor lever med en partner som använder våld och hot, tillfrågas alla kvin-nor om våld i nära relationer:• Känner du dig kontrollerad av din partner?• Händer det att du blir förnedrad eller kränkt av din partner?• Har din partner tvingat dig till sexuella handlingar mot din vilja?• Är du rädd för din partner?

Referenser1. Nationellt centrum för kvinnofrid.

http://www.nck.uu.se/kunskapsbanken 2. Studier av våldsutsatthet internationellt och i Sverige

- en översikt. Uppsala universitet; 2013.http://www.nck.uu.se/kunskapsbanken

3. Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamne-sen. NCK-rapport 2010:4. Nationellt centrum förkvinnofrid. http://www.nck.uu.se

4. SOSFS 2014:4, Våld i nära relationer. Social-styrelsen; 2014. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-5-7

5. Att vilja, att vilja veta och våga fråga- vägledning föratt öka förutsättningarna för att identifiera vålds-utsatthet. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.http://www.socialstyrelsen.se/publikationer22014-10-30

6. Brott i nära relation. En Nationell kartläggning.Rapport 2014:8. Stockholm: Brottsförebygganderådet; 2014. http://www.bra.se/bra/publikationer/arkiv/publikationer/2014-05-09-brott-i-nara-rela-tioner.html

7. Nationella trygghetsundersökningen 2014.Brottsförebyggande rådet; 2015. http://www.bra.se/download/18.5e2a4a6b14ab166 7599108/1422265396175/2015_1_NTU_2014.pdf

8. WHO, Department of Reproductive Health andResearch, London School of Hygiene and TropicalMedicine, South African Medical Research Council.Prevalence and health effects of partner violence andnon-partner sexual violence. [Internet hemsida]2013. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241564625/en/

9. Nationellt centrum för kvinnofrid. Våld och hälsaen befolkningsundersökning om våldsutsatthet samtkopplingar till hälsa. NCK- rapport 2014:1.Uppsala: Uppsala universitet; 2014.http://www.nck.uu.se/kunskapsbanken

10. Heimer G, Björck A, Kunosson C, eds. Våldsutsattakvinnor: samhällets ansvar. 3de uppl. Lund:Studentlitteratur, 2014.

11. Anmälan till socialnämnden vid kännedom ellermisstanke om att ett barn far illa. Socialstyrelsen;2014. http://www.socialstyrelsen.se/barnochfa-milj/barnsomfarilla/anmalanarbarnfarilla

12. Stenson K, Heimer G, Lundh C, Nordström ML,Saarinen H, Wenker A, et al. The prevalence of vio-lence investigated in a pregnant population inSweden. J Psychosom Obstet Gynecol. 2001;22:189-97.

13. Rådestad I, Rubertsson C, Ebeling M, HildingssonI. What factors in early pregnancy indicate that themother will be hit by her partner during the yearafter childbirth? A nationwide Swedish survey. Birth.2004;31(2):84-92.

14. Lukasse M, Schroll AM, Ryding EL, Campbell J,Karro H, Kristjansdottir H, et al. Prevalence of emo-tional, physical and sexual abuse among pregnantwomen in six European countries. Acta ObstetGynecol Scand. 2014;93:669-77.

15. Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, KalliokoskiA-M. Slagen Dam; Mäns våld mot kvinnor i jäm-ställda Sverige – en omfångsundersökning. Stock-holm: Brottsoffermyndigheten. Frtizes OffentligaPublikationer, 2001. http://www.brottsoffermyn-digheten.se

16. Lukasse M, Henriksen L, Vangen S, Schei B. Sexualviolence and pregnancy-related physical symptoms.BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12:83.

17. Lukasse M, Vangen S, Øian P, Kumle M, RydingEL, Schei B; Bidens Study Group. Childhood abuseand fear of childbirth -a population-based study.Birth. 2010;37(4):267-74.

18. Howard LM, Oram S, Galley H, Trevillion K, FederG. Domestic violence and perinatal mental disor-ders: a systematic review and meta-analysis. PLoSMed. 2013;10(5):e1001452.

41


BasprogrammetMålsättningSyftet med det medicinska basprogrammet äratt upptäcka komplikationer under gravidite-ten och identifiera riskfaktorer som kan ledatill komplikationer. Därmed blir det möjligtatt vidta åtgärder som förebygger allvarliga följder för mor och barn. Vid inskrivningengörs en bedömning av den gravida kvinnan ochen vårdplanering. Bedömningen baseras påkvinnans obstetriska, medicinska och psykia-triska sjukhistoria samt hennes hereditet,levnadsvanor och sociala situation. Kvinnanuppmuntras att ta aktivt ansvar för sin egenoch det väntade barnets hälsa och att självfortlöpande ta del i vårdplaneringen (1).Kvinnans partner, om hon lever i en relation,kan stötta henne i hälsofrämjande beteende.Det är önskvärt att partnern känner sig delak-tig i graviditeten, också i egenskap av blivandeförälder (2,3).

Att söka MHV är frivilligt. Antal besök ocholika besöksprogram har utformats enligt be-prövad erfarenhet, i avsaknad av evidens, ochdet har varit svårt att fastställa minimiantaletbesök för bästa möjliga graviditetsutfall. I enCochranereview från 2010 (4), där man jäm-förde reducerade besöksprogram mot standard-program för lågriskgraviditet, konstateradesförhöjd perinatal mortalitetsrisk i gruppernamed reducerat antal besök. Denna riskökningsågs i länder där man erbjöd mindre än fembesök under en graviditet, men inte i högin-komstländer där man reducerade besöks-antalen till åtta - tolv. För kvinnor med risk-faktorer erbjuds extra besök utifrån behov,

enligt lokala vårdprogram eller individuellbedömning.

Nedan ses ett medicinskt basprogram för enfrisk gravid kvinna. Varianter avseende besöks-antal förekommer. Omvårdnad och samtalmed kvinnan/paret tillkommer vid varje besök.

Besök i tidig graviditetTidsåtgången vid de två inskrivningsbesökenkan variera men det ska finnas utrymme förgoda och förtroendeskapande möten, inklusiveprovtagning, och dokumentation. Den gravi-da kvinnan informeras om MHV:s upplägg ochvårdprogram, Biobankslagen samt inrapporte-ring av data till MFR och Graviditetsregistret.Kvinnor från länder med annat hälsovårds-system kan behöva ytterligare information (9).

Det första inskrivningsbesöket ska ske inomen vecka från det att kvinnan tagit kontakt,och inkluderar dialog om levnadsvanor, såsombruk av alkohol, droger och tobak, samt pågå-ende och nyss avslutad medicinering. Besöketska ske tidigt så att åtgärder kan vidtas så tidigtsom möjligt för att minska fostrets expositionför skadliga ämnen.

En förfrågan om kvinnan önskar informa-tion om fosterdiagnostik bör också ingå viddetta tidiga besök. Information om fosterdi-agnostik erbjuds endast till dem som önskardet och det ska betonas att det är den gravidakvinnans val att genomgå eller avstå fosterdi-agnostik (10). Olika landsting erbjuder foster-diagnostik med olika metoder och till olikamålgrupper bland den gravida populationen.Barnmorskor och läkare inom MHV ska där-för vara välinformerade om respektive lands-tings aktuella erbjudande.

42

6. Medicinska basprogrammet ocheftervård

43

MEDICINSKA BASPROGRAMMET OCH EFTERVÅRD

Graviditetsvecka Medicinska åtgärder I utvalda fall (se respektive avsnitt)Inskrivningsbesök 1, Hälsosamtal/ABCD-samtal, inklusive AUDIT TSH Information, fosterdiagnostik till kvinnorsenast 1 vecka efter som önskarkontakt med BMMInskrivningsbesök 2, Medicinsk, obstrisk och psykosocial anamnes Hepatit C, rubella, MRB, bedöma behovvecka 10-12 Vikt, BMI-uträkning, ferritin, Hb, blgr. tuberkulosscreening, koagulationsutredning,

infektionsscreening, BT, u-albumin, ABU- cytologprov, klamydia, gonorréscreening, diabetesscreening, enligt lokal rutin*

vecka10+0 - 13+6 UL för datering** och diagnostik av flerbörd Fosterdiagnostik om kvinnan önskar, enligtrespektive landstings aktuella erbjudande

vecka 18-20 UL med organscreening samt datering om ejgjord i första trimestern

vecka 24-25 BT och u-albumin, SF-mått, flj, viktvecka 28-29 BT och u-albumin, SF-mått, Hb, blgr, fljvecka 31-32 BT och u-albumin, SF-mått, fljvecka 33-34 BT och u-albumin, SF-mått, fljvecka 35-36 BT och u-albumin, SF-mått, flj, fosterläge,

vikt, överrapportering till BHVvecka 37-38 BT och u-albumin, SF-mått, flj, fosterläge,

sammanfattning av graviditetenvecka 39-40 BT och u-albumin, SF-mått, flj, fosterläge vecka 41-42 BT och u-albumin, SF-mått, flj, fosterläge, 6-12 veckor postpartum Vikt, Hb, BT, erbjud gynekologisk undersökning,

fokus levnadsvanor

Förkortningar: Hb, hemoglobin; blgr, blodgruppering och erytrocytantikroppsscreening; BT, blodtryck; ABU, asymtomatisk bakteriuri; UL, ultraljud; SF, symfys-fundus

Basprogram

Kommentarer:Vid komplicerad psykosocial situation eller

andra riskfaktorer kan ett extra besök plane-ras i vecka 16-20.

*Diabetesscreening under graviditet enligtlokala rutiner, vanligen med oral upprepadplasmaglukosmätning eller glukosbelastning.Se avsnitt nedan.

**Rekommenderas i första trimestern dådatering är mest tillförlitlig (5, 6). Detta ledertill korrekt överburenhetsfrekvens, möjliggöreventuell fosterdiagnostik i rätt tid och iden-tifierar flerbörd tidigt.

Vid ett besök under graviditeten ska barn-morskan träffa kvinnan i enrum utan partner,för att frågor om våld ska kunna ställas (SOFS2014:4) (7).

Angående auskultation av fosterljud, senedan.

Samtidig mätning av BT och proteinurimed urinsticka sker för att screena för pree-klampsi (6, 8). Besöken från vecka 35 ochframåt planeras med tanke på intervallet mel-lan blodtrycksmätningarna.

Då det är viktigt att tidigt upptäcka ochåtgärda eventuell hypotyreos, ingår även TSH-provtagning vid detta första inskrivningsbe-sök för kvinnor i riskgrupper enligt SFOG:sriktlinjer (11).

Vid det andra inskrivningsbesöket fördju-pas den medicinska, obstetriska, psykiatriskaoch sociala anamnesen. Cellprov erbjuds enligtvårdprogrammet för cervixcancerprevention.Klamydiaprov erbjuds frikostigt och gonorré-prov erbjuds enligt riskbedömning.

Bedömning: basprogram eller annat vårdprogramEfter inskrivning görs en bedömning om gra-viditeten ska handläggas enligt basprogram,om annat vårdprogram gäller eller om en indi-viduell vårdplan ska läggas. Denna bedömninggörs ofta av läkare men kan även göras av barn-morska enligt lokala rutiner och avtal medmedicinskt ansvarig läkare.

Gravida som ska bedömas av läkare (obste-triker eller allmänläkare med särskild kom-petens; konsultation eller besök) eller hand-läggas enligt annat vårdprogram än baspro-gram:• Kronisk sjukdom, såsom kardiovaskulär,

njur-, endokrin, psykiatrisk, neurologisk,hematologisk, autoimmun eller inflamma-torisk tarmsjukdom

• Regelbunden medicinering med relevans förgraviditeten

• Missbruk/beroende av alkohol och drogereller svårighet att sluta konsumera alkoholeller fosterskadliga läkemedel, storrökandekvinnor som har svårt att sluta röka

• Fetma (BMI >30) eller undervikt (BMI<18,5)

• Ålder >40 år • Psykosocial utsatthet eller risk, kognitiva

funktionshinder, fysiska funktionshindersom kan påverka föräldraförmågan

• Behov av utvidgad information om foster-diagnostik

• Komplicerad obstetrisk anamnes, såsomsent missfall, IUGR, makrosomi, IUFD,

tidigare traumatisk förlossning, prematur-börd, preeklampsi, gestationsdiabetes(GDM), immunisering, ablatio eller annanplacentakomplikation, allvarlig postpar-tumblödning, allvarlig perinatal psykiskohälsa, graviditet med missbildning ellerneonatal komplikation

• Tidigare uteruskirurgi eller bäckenbotten-skada/-kirurgi

• Övriga riskfaktorer inför förlossning och/eller puerperium

Andra förhållanden som föranleder extrauppmärksamhet och omsorg: • Kommunikationssvårigheter av kulturell

eller språklig karaktär • Psykiskt eller fysiskt påfrestande arbetssitu-

ation• Ohälsosamma levnadsvanor• Tidigare långvarig eller komplicerad ofri-

villig barnlöshet• Tidigare ätstörningar• Uttalad ambivalens till graviditet• Förlossningsrädsla• Ensamstående • Tonåring

Hälsovård under graviditetVikt och graviditetBåde vikten vid inskrivningen på BMM ochviktuppgång under graviditet är betydelseful-la för den gravidas och det väntade barnetshälsa och risk för komplikationer. Gravida medfetma vid inskrivningen har ökad risk för pre-eklampsi, graviditetsinducerad hypertoni, kej-sarsnitt, GDM, large for gestational age(LGA), IUFD, postpartumblödning och skul-derdystoci (12,13). Internationella riktlinjer(14) anger rekommenderad viktuppgångunder graviditet utifrån BMI-klasser:Undervikt (BMI <18,5): 12,5-18 kgNormalvikt (BMI 18,6-24,9): 11,5-16 kgÖvervikt (BMI 25-29,9): 7-11,5 kg Fetma (BMI >30): 5-9 kg

Det är välkänt att högre viktuppgång än denav Institute of Medicine (IOM) rekommen-

44


derade är associerat med negativt utfall för bådemor och barn. Risken för framtida övervikthos barnet är omdiskuterad även om viss evi-dens finns för detta (12). Det finns ringa evi-dens avseende effekten av insatser under gra-viditet för att stötta kvinnan att hålla viktupp-gången inom rekommenderade gränser. Enrandomiserad studie på en normalpopulationfrån Sverige visade att varken upprepade vikt-mätningar, viktkurvor, FaR eller utökad infor-mation ledde till att högre andel följde IOM:srekommendationer, medan det däremot varen signifikant skillnad i medelviktuppgångmellan grupperna (15). I en Cochranereviewfrån 2012, inkluderande publicerade studiertill och med oktober 2011, kunde inga slut-satser dras om vilka interventioner som på-verkar viktuppgång under graviditet (16).Kvinnor med hög viktuppgång och kvinnormed fetma handläggs därför enligt lokala rikt-linjer där grunden alltid är samtal och råd angå-ende goda kost- och motionsvanor (17).

Järnbristscreening och järntillskottJärnbrist är den vanligaste orsaken (cirka 50procent) till anemi under graviditet. Järnrikkost rekommenderas därför. Kvinnans järn-behov ökar under graviditet som följd avökningen i antalet erytrocyter, fostrets behovoch placentabildandet. Järnabsorptionen i tar-men ökar för att möta detta behov. Under ennormal graviditet ökar plasmavolymen medcirka 50 procent medan volymen erytrocyterökar med cirka 20 procent. Således uppträderen viss fysiologisk sänkning av Hb-koncentra-tionen (18,19). Normalvärde för Hb är i tidiggraviditet >110 g/L och i graviditetsvecka 28 >105 g/L (19). Järnbristanemi under gra-viditet definieras av WHO som Hb <110g/Loch serumferritin (s-ferritin) <12 µg/L (20).

Rutinmässigt järntillskott till alla gravidahar i studier visats minska antalet gravida medHb <100 g/L, men varken gynnsam eller skad-lig effekt avseende förlossningsutfall för moroch barn har visats. Det vetenskapliga stödetför generellt järntillskott är således bristfälligt,varför det inte rekommenderas i höginkomst-länder.

Livsmedelsverket rekommenderade år 2007bestämning av s-ferritin i tidig graviditet föridentifiering av kvinnor med låga järnreservermen normalt Hb. Rekommendation har följtsi varierande grad i landet och systematiskutvärdering av ferritinscreening i Sverige harinte gjorts. S-ferritin stiger bland annat vidinflammatoriska tillstånd, och kan därför geen falskt positiv bild av järnförråden.

Det saknas således evidens för att säkertkunna avgöra vilken screeningmetod för järn-brist under graviditet eller uppföljning som ärbäst i Sverige. I avvaktan på mer evidensbetraktas screening i tidig graviditet med s-fer-ritin vara bästa kliniska metoden. Att påvisaoch behandla järnbristanemi och övriga ane-mier är nödvändigt och inte kontroversiellt,men för att kunna optimera den praktiskahandläggningen gällande järnbrist krävs flerstudier (20).

Handläggning, om man screenar för järnbristmed s-ferritin:S-ferritin <20 µg/L: järntillskott påbörjas

omedelbart S-ferritin 20-60 µg/L: järntillskott påbörjas

runt vecka 20S-ferritin >60 µg/L: järntillskott

rekommenderas inteGastrointestinala biverkningar av peroralt järnär dosberoende. I dosen 30-50 mg dagligeneller 100 mg 2-3 gånger i veckan, lämplig nivåvid tillskott, är biverkningar ovanliga och kvin-nan kan rekommenderas ta järnet på fastandemage för optimal absorption.

AnemiscreeningSom nämnt ovan, tas Hb två gånger under graviditet. Vid Hb <100 g/L bör man efterläkarbedömning komplettera provtagningenmed MCV, LPK, TPK och s-ferritin. Om järn-brist inte föreligger och MCV är lågt ska hemo-globinopatier, såsom sicklecellanemi och thalassemi, finnas i åtanke, i synnerhet hoskvinnor från högendemiska områden. Vidhögt MCV tas istället prov för folat och vita-min B12.

45


Blodgruppering och screening förerytrocytantikropparExponering för fostrets erytrocytantigener kanhos den gravida kvinnan inducera utvecklingav antikroppar. Exponering kan ske genomfetomaternell blödning eller efter icke kompa-tibel blodtransfusion. Transplacentär transportav IgG-antikroppar kan ske från cirka 12-15veckor och bindning till fostrets erytrocyterorsakar då hemolys, som ger en stegrad bili-rubinkoncentration i fostrets urin och i foster-vattnet. Oftast har erytrocytantikropparnaingen eller liten klinisk betydelse.

Hos cirka en procent av gravida påvisas anti-kroppar som kan ha klinisk signifikans. I någrafall krävs kontinuerlig uppföljning och bedöm-ning fram till förlossningen. Vid allvarlig fetalanemi uppkommer hypoxi och nedsatt lever-funktion och hjärtverksamhet, vilket kan resul-tera i generella ödem, ascites, pleura- och peri-cardexsudat (hydrops fetalis) och slutligenIUFD. Det är viktigt att erytrocytimmunise-ringar av betydelse upptäcks i tid, för att för-hindra allvarlig sjukdom och mortalitet hosfostret eller det nyfödda barnet (21,22). Ettfåtal fall är mycket allvarliga och kräver intra-uterina blodtransfusioner till fostret.

Rutiner för screening av blodgrupp och ery-trocytantikroppar varierar mellan olika regio-ner i Sverige men det ska finnas riktlinjer vidvarje BMM och kvinnoklinik.

Provtagning för fetal RHDMed non-invasiv prenatal diagnostik (NIPD)kan fostrets RHD-gen påvisas i blodet hos enRhD-negativ kvinna. Primärt har metodenanvänts för att hos immuniserade kvinnorbestämma fostrets genotyp och därmed bedö-ma risken för fostret. Men NIPD kan ocksåanvändas för provtagning av RhD-negativakvinnor, i syfte att bestämma vilka som bär på ett RHD-positivt foster och som då har fördel av Rh-profylax givet redan under gravi-diteten.

SFOGs arbetsgrupp för Immuniseringunder Graviditet rekommenderar att RhD-

negativa kvinnor i Sverige erbjuds denna feta-la screening och riktad Rh-profylax (23-26).ARG-rapport nr 73 om immunisering undergraviditet publicerades år 2015.

D-vitaminDet finns för närvarande inget säkert veten-skapligt stöd för att avgöra vilka gravida kvin-nor som behöver vitamin D-tillskott eller i vil-ken dos tillskottet ska ges. Studier har visat attkvinnor med vitamin D-brist löper högre riskbland annat för hypertensiva komplikationer,SGA, kejsarsnitt och GDM. Studier pågår föratt utröna om D-vitaminsubstitution till kvin-nor med brist kan minska risken för dessa kom-plikationer. Konsensus saknas också angåendenivåerna för D-vitaminbrist, men många till-ämpar IOM:s klassifikation där "D-vitamin-brist" i relation till benhälsa definieras som 25-OH-D <30 nmol/L och "otillräckliga nivåerav vitamin D" definieras som <50 nmol/L.Nivåerna är metodberoende varför diskussio-ner om aktuella gränsvärden får föras medlokalt laboratorium. Det är viktigt att upp-märksamma riskgrupper för D-vitaminbrist.Gravidas kost bör innehålla D-vitamin enligtLivsmedelsverkets rekommendationer och gra-vida informeras om D-vitamin bildas närhuden exponeras för sol. Rutinmässig substi-tuering av vitamin D har inte visat sig ha skad-liga effekter och kan ha viss positiv hälsoeffekt(27). Evidens saknas avseende optimal hand-läggning av en generell gravid population.

Rubbningar i sköldkörtelfunktionenHypertyreos och hypotyreos kan påverka fost-rets hälsa negativt. Kvinnor i riskgrupper prov-tas avseende hypotyreos. Det är viktigt attnotera att referensgränserna för gravida skiljersig från dem för icke-gravida (11). Kvinnormed hypertyreos eller med tyreoidearecepto-rantikroppar (TRAK) handläggs av eller i sam-råd med endokrinolog och obstetrikenhet(11).

46


Infektionsscreening och infektionerunder graviditetSocialstyrelsen föreskriver att alla gravida kvin-nor ska erbjudas provtagning för HIV, hepa-tit B och syfilis (28). Undantag får göras förkvinnor med känd HIV eller hepatit B.Provtagning ska ske tidigt i graviditeten så attmedicinska åtgärder kan vidtas för att skyddabarnet från sjukdom. Serum från provtagning-en sparas i serumbank om kvinnan ger sitt till-stånd enligt Biobankslagen. Provet kan varaanvändbart vid senare infektionsutredning.Databasen INFPREG (29) innehåller uppda-terad information om diagnostik, smittvägar,profylax och handläggning.

Det är också viktigt att beakta möjlighetenatt en kvinna kan smittas under graviditeten.Finns risk för smitta sexuellt eller via annansmittväg ska infektionsscreeningen upprepassenare under graviditeten. Det kan även fin-nas skäl att rekommendera att en gravid kvin-nas sexuella partner provtas för STI, inklusivesyfilis, hepatit B och HIV.

HIVMan screenar för HIV-antigen och HIV-anti-kropp i serum. Det behövs ett konfirmerandeprov för definitiv diagnos. Diagnos tidigt i gra-viditeten minskar risken för smitta till barnetgenom ett gott omhändertagande med infor-mation, medicinering och förberedelse införförlossningen (29,30). Antiretroviral behand-ling av mamman under graviditeten och avbarnet efter födseln, val av förlossningssätt uti-från riktlinjer och att avstå från amning min-skar risken för smittöverföring till barnet från15-40 procent till mindre än 0,5 procent (31).Dagens antiretrovirala läkemedel har medförten drastiskt minskad sjuklighet, dödlighet ochsmittsamhet hos personer med HIV.

Hepatit B Diagnos av hepatit B och bestämning av smitt-samhetsgraden hos gravid möjliggör åtgärdersom hindrar överföring till barnet i 90 pro-cent. Därmed undviker man att barnet blir

kronisk bärare och sprider smittan vidare (32).Kroniskt infekterade personer riskerar lever-cancer och annan leversjukdom.

Screening för hepatit B sker oftast genomatt man analyserar HBsAg. Vid positivt scree-ningtest går man vidare med utökad provtag-ning. HBsAg påvisas vid såväl kronisk somakut infektion.

SyfilisObehandlad syfilis ska antibiotikabehandlashos gravida kvinnor, oavsett sjukdomsstadiumoch gestationslängd, eftersom detta kan för-hindra smitta till fostret. Behandlingens smitt-förebyggande effekt är högst under gravidite-tens första hälft men även behandling senareunder graviditet kan vara av värde för fostret(29). Antalet nyinsjuknade i Sverige är lågt.Ett positivt screeningtest ska alltid komplette-ras med ett specifikt test för att ställa diagnos.Vid positivt eller oklart utfall konsulteras vene-reolog.

Ospecifika reaktionerHos ett litet antal kvinnor får man ett ospeci-fikt positivt svar vid screening för HIV, hepa-tit B eller syfilis. Svaret tyder i allmänhet intepå infektion, men provet behöver ibland upp-repas i bekräftande syfte. Det är viktigt medgod kommunikation med laboratoriet så attdessa svar inte misstolkas.

Hepatit CHepatit C kan leda till kronisk infektion, cir-rhos och levercancer. Smitta från mor till barnär ovanligt och kan inte effektivt förebyggas(29). Generell screening rekommenderas ej.Däremot är riktad screening för riskgrupperbefogad, då behandling kan erbjudas vissagrupper, dock inte under graviditet (33). Provtas vid symtom på akut hepatit, vid intra-hepatisk cholestas och vid pågående eller tidi-gare intravenöst missbruk hos den gravidakvinnan eller hennes partner. Kvinnor som fåttblodtransfusion före 1992 och som inte prov-tagits därefter ska också erbjudas hepatit

47


C-test. En svensk studie pågår för att utvärde-ra hepatit C-prevalensen i tidig graviditet hoskvinnor och deras partners.

RubellaBarnvaccinationsprogrammet har relativt godtäckning i Sverige. Utanför Skandinavien ärrubella dock relativt vanligt. Eftersom rubel-lainfektion under de första 16 veckorna av graviditeten är förenad med stor risk för svårafosterskador är det angeläget att förhindra ävenett fåtal fall. Gravida ska provtas avseenderubellaimmunitet åtminstone första gången desöker MHV i Sverige (29). Kvinnor som ärmottagliga eller har osäker immunitet ska vaccineras omedelbart efter graviditeten.

Cytomegalovirus (CMV) Cirka 30 procent av gravida kvinnor i Sverigeär mottagliga för CMV-infektion men endast

0,5 procent drabbas av primär infektionunder graviditet. Det finns ingen effektivbehandling och det går inte att bedöma riskenför skador hos barnet vid en intrauterin infek-tion. Screening för CMV är därför intemeningsfull. Vaccination finns ännu inte. Manförespråkar istället hygienråd så att den gravi-da själv kan begränsa risken för smitta(29,34,35).

ToxoplasmosIncidensen av kongenital toxoplasmos är iSverige idag låg, och screening rekommende-ras inte. Gravida får istället hygien- och kost-råd (29).

KlamydiaPrevalensen av klamydiainfektion under gra-viditet är låg i Sverige och infektionen har hit-tills inte utgjort något kvantitativt stort pro-blem. Klamydia är associerad med prematuri-tet och IUGR och risken för smittöverföringtill barnet är stor vid obehandlad infektion:18-50 procent risk för konjunktivit och 10-16 procent risk för pneumoni (29). Den bästa

profylaktiska åtgärden inom MHV är atterbjuda frikostig provtagning, särskilt till ungakvinnor. Vid symtom såsom flytningaroch/eller småblödningar ska prov också tas.

GonorréGonorré är sällsynt men blir allt vanligare ochär ofta multiresistent. Liksom med klamydia,är många gonorrésmittade kvinnor symtom-fria. Barnet kan smittas intrauterint eller vidförlossning. Provtagning bör ske frikostigt vidmisstänkta symtom eller hos kvinnor sombedöms tillhöra riskgrupper (29).

TuberkulosRiskbedömning för tuberkulos (TB) ska görasunder graviditet (28,29). Provtagning för TBska göras om den gravida kvinnan kommerfrån ett högendemiskt område (>100 fall per100 000 invånare och år) eller om man miss-tänker att hon är exponerad för smitta. Olikametoder att upptäcka TB tillämpas i olikalandsting.

Det finns risk för smittöverföring till fos-tret vid aktiv TB. Latent TB predisponerar förutveckling till aktiv sjukdom hos modernunder första halvåret efter förlossning, medrisk att då smitta barnet. Den lokala epide-miologin bör vara vägledande för hur scree-ning för TB bland gravida handläggs.

Under graviditet kan kvinnor som inteannars brukar uppsöka hälso- och sjukvårdnås. MHV kan medverka till att eventuell smit-ta upptäcks bland andra personer i det vänta-de barnets närmiljö.

Bakteriell vaginos Bakteriell vaginos är en riskfaktor för prema-tur förlossning, men kausalt samband är intefastslaget och man har inte kunnat visa att anti-biotikabehandling minskar risken för förtids-börd (36). Generell screening av gravidarekommenderas inte i Sverige och gravidakvinnor erbjuds behandling enligt sedvanligarutiner om bakteriell vaginos upptäcks (29).

48


Asymtomatisk bakteriuri Asymtomatisk bakteriuri (ABU) definierassom fynd av ≥100 000 bakteriekolonier/mlurin av samma bakteriestam i två urinprov läm-nade med några dagars intervall. Om diagno-sen baseras på ett enda urinprov är risken föröverdiagnostik och onödig antibiotikabehand-ling stor.

Screening för och behandling av ABU min-skar risken för pyelonefrit men då den abso-luta risken är låg har värdet av screening nyli-gen ifrågasatts (37,38). I flera internationellariktlinjer rekommenderas dock generell scree-ning för ABU, men rekommenderad metod(odling eller urinsticka) varierar. I avvaktan påevidens för att förespråka någon av metoder-na sker screening enligt lokal riktlinje.

Efter behandling med antibiotika börkontrollodling ske. Vid recidiv ska antibiotika-profylax under resten av graviditeten över-vägas. En kvinna som får pyelonefrit undergraviditeten ska ha antibiotikaprofylax till ochmed en vecka efter förlossningen (29).

Grupp B StreptokockerVäxt av Grupp B streptokocker (GBS) i urinenhos en gravid kvinna utan symtom bör i för-sta hand betraktas som en kolonisering ochinte en infektion. Kolonisering med GBS haringen association till prematur vattenavgångeller förlossning. Prospektiva studier avseendeeffekten av att behandla signifikant asymto-matisk GBS-uri saknas. Alla kvinnor medGBS-uri under graviditet ska vid vaginal förlossning ges intrapartal behandling medbensylpenicillin för att förhindra eller minskarisken för allvarliga neonatala infektionersåsom sepsis och pneumoni (29,39).

Multiresistenta bakterier Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) ochandra multiresistenta bakterier (MRB) blir alltvanligare i Sverige och inom vården. Varjelandsting har rutiner för diagnos och hand-läggning utifrån det aktuella epidemiologiskaläget. MHV beaktar instruktioner från lokal

smittskyddsenhet och vårdhygieniker för attskapa rutiner för screening av gravida i risk-grupperna.

InfluensaGravida kvinnor har en ökad risk för kompli-kationer vid influensa. Folkhälsomyndighetenger årligen ut rekommendationer avseendevaccination av gravida (40).

Smittskyddsanmälan, smittspårningFlera av infektionerna som MHV screenar föreller selektivt provtar under graviditet skaenligt Smittskyddslagen anmälas och deninfekterade kvinnan ska vara föremål för smitt-spårning.

Symfys-fundusmåttSF-mått är ett reproducerbart, objektivt måttpå uterus storlek. Upprepade mätningar kanpåvisa avvikelser i fostertillväxt och poly-hydramnios men sensitivitet och specificitetär låga (41). Vid tolkning av SF-kurvan börman vara medveten om att befolkningen serannorlunda ut idag än när normalkurvan ska-pades, det finns märkbart högre andel utom-landsfödda och fler kvinnor med högt BMI.En förutsättning för tillförlitlig SF-mätning äratt man följer instruktionen noggrant och attantalet mätare under en graviditet minimeras,eftersom variationen mellan olika mätare kanvara stor (Se Appendix 4 angående metod förSF-mätning enligt Westin.)

Enligt en Cochranereview från 2012 finnsdet otillräckligt med evidens för att förändrarutinerna med SF-mätning (41). En uppskatt-ning av fostertillväxt med SF-mått och palpa-tion bör därför göras vid varje besök efter 24veckor och måtten dokumenteras i en SF-kurva. Avvikande SF-mått definieras som trepå varandra följande lika mätvärden eller ettmätvärde som ligger tre cm eller mer (två stan-darddeviationer) från medelvärdet för gravi-ditetslängden. Vid avvikande eller avplanandeSF-kurva görs ultraljud enligt lokala rutiner.

49


FosterljudsauskultationAtt lyssna på fostrets hjärtljud verifierar att detär vid liv, men har därutöver inget evidensba-serat kliniskt eller prognostiskt värde (5). Detfinns beprövad erfarenhet att avlyssnande medDoptone eller tratt hos kvinnor som så önskarkan ge dem ökad känsla av trygghet ochanknytning till det väntade barnet. Det är vik-tigt att stödja patientens egen upplevelse av enfrisk graviditet men dokumentation av denspecifika frekvensen är överflödig om den lig-ger inom normalområdet för aktuell gesta-tionsålder. Högfrekvent ultraljud (Doptone)ska inte användas före vecka 18 (42).

Ultraljudsundersökning och fosterdiagnostikKorrekt bestämning av gestationslängden min-skar antalet induktioner på diagnosen överbu-renhet och ger en enhetlig grund för senarebedömningar under graviditeten. Datering iförsta trimestern rekommenderas för att fast-ställa gestationslängd och upptäcka flerbörd(4,5). Om datering inte görs i första trimes-tern ska det erbjudas i vecka 18-20. Det finnsinget vetenskapligt underlag för att rekom-mendera RUL efter vecka 24 (5).

Ultraljudsundersökningar kan utökas medfosterdiagnostik om den gravida kvinnan/bli-vande föräldrarna i tidig graviditet fått infor-mation om detta och kvinnan önskar foster-diagnostik. Exempel på fosterdiagnostik somerbjuds i nuläget är kombinerat ultraljud ochbiokemiskt prov (KUB) respektive organ-screening.

Övrig fosterövervakningRutinmässig registrering av fosterrörelser sak-nar vetenskapligt stöd, men om en gravid kvin-na upplever minskade fosterrörelser, ska honuppmanas snarast söka vård. Minskade fos-terrörelser definieras som kvinnans egen upp-fattning av att fosterrörelserna är tydligt min-skade, under minst två timmar, jämfört medvad hon känt tidigare.

CTG har inte visat sig ha något värde förövervakning av normal graviditet före förloss-ningsstart. Dopplerundersökning av blodflö-det i arteria umbilicalis eller arteria uterina ärinte indicerat i en lågriskpopulation och ingårdärför inte i det medicinska basprogrammet(5).

FosterlägeFör att förebygga förlossningskomplikationerska avvikande fosterlägen påvisas. Bestämningav fosterläge genom yttre och/eller inre palpa-tion görs omkring vecka 36. Vid osäkerhet omfosterläge görs ultraljud. I tre procent av allasingelgraviditeter föreligger sätesbjudning, vil-ket är associerat med en något ökad risk förcerebral pares och övriga funktionshinder (43).Alla gravida med sätesbjudning bör erbjudasvändningsförsök enligt lokala rutiner.

ÖverburenhetÖverburenhet definieras enligt WHO som engraviditet som varat 294 dagar (42 fulla veck-or) eller mer. Graviditetsdurationen skiljer sigdock något mellan olika etniska grupper (44).Vid en genomgång av graviditeter i Skåne(Perinatal Revision Syd) och Göteborg fannman att ca 18 procent av graviditeter går över41+0 veckor (45).

En Cochranereview från 2012 visar lägreperinatal mortalitet och lägre kejsarsnittsfre-kvens om förlossningen induceras vid ≥ 41+0veckor (46). Det är oklart om rutinmässiginduktion av förlossning vid vecka 41, i jäm-förelse med vecka 42, förbättrar kliniska utfall.Randomiserade studier saknas, men en svensknationell randomiserad studie är under in-förande för att kunna besvara denna fråge-ställning.

Hinnsvepning i fullgången tid minskarandelen överburna graviditeter. Om det sak-nas andra komplikationer som indicerarinduktion, och i frånvaro av infektion, kankvinnan erbjudas hinnsvepning före induk-tion (5). I en studie där man erbjöd hinnsvep-ning i v.38-40 minskade frekvensen överbur-

50


na efter 42 veckor från ca 13 procent till 3 pro-cent (5). Inga negativa effekter har påvisats förmor eller barn utöver obehaget under åtgär-den och eventuell vaginal blödning.

Om man väljer exspektans i överburen gra-viditet bör övervakning ske enligt lokalt vård-program. Andelen helt friska okompliceradegraviditeter i överburenhetsgruppen ökar i taktmed att diagnostiken förbättras och att risk-graviditeter identifieras och förlossning indu-ceras vid behov.

Graviditetshypertoni och preeklampsiBlodtrycket sjunker normalt i tidig graviditetoch stiger därefter mot fullgången tid. Hyper-tensiva sjukdomar förekommer hos 6-8 pro-cent av alla gravida. Preeklampsi utvecklas hos1,5-2 procent och eklampsi hos 0,2 procent.Dessa tillstånd är bland de vanligaste orsaker-na till maternell och perinatal mortalitet ochmorbiditet. Handläggningen har stor betydel-se för utfallet. Det finns ännu inte något kli-niskt användbart screeningtest som kan förut-säga preeklampsi. Riskfaktorer kan emellertididentifieras i tidig graviditet och övervakning-en optimeras. Profylax med acetylsalicylsyraför högriskpatienter rekommenderas; riskvär-dering i tidig graviditet har stor betydelse (8).

Alla läkare och barnmorskor inom MHVska känna till symtomen och fynden som kaninge misstanke om svår preeklampsi samthandlägga skyndsamt enligt lokal riktlinje.Observera att även svår preeklampsi kan upp-träda utan symtom. Se vidare SFOG:s ARG-rapport nr 72 (8).

Gestationsdiabetes Ursprungligen var syftet med diagnosen GDMatt kunna identifiera kvinnor med ökad riskför diabetes senare i livet. Fokus ligger idagmycket på det obstetriska utfallet, främst möj-ligheten att minska andelen LGA-barn medbehandling (47,48). Screening och behand-ling av GDM anses därför vara befogad trotsfrånvaro av nationell och internationell kon-

sensus angående diagnostiska kriterier.Socialstyrelsen tar, i det nyutgivna dokumen-tet om gränsvärden för GDM, inte ställningtill vilken screeningmetod som bör användas,utan endast till nivåerna för när blodsocker-sänkande behandling ska sättas in. Dessa nyagränsvärden identifierar en mycket störregrupp med GDM än tidigare kriterier (49).

Diagnos Definition av GDM och diabetes mellitusunder graviditet i Sverige är enligt Social-styrelsens dokument följande, baserat på oral75-g glukosbelastning (OGTT): • Manifest diabetes föreligger om venöst

plasmaglukos fastande är ≥7,0 mmol/Loch/eller om 2-timmarsvärdet vid OGTTär ≥11,1mmol/L.

• GDM föreligger om ett eller flera av följan-de kriterier uppfylls: Fastande venöst plas-maglukos ≥5.1 mmol/l; 1-timmesvärde vidOGTT ≥10,0 mmol/l; 2-timmarsvärde vidOGTT ≥8.5 mmol/L

ScreeningmetoderAlla gravida i Sverige screenas för GDM, menscreeningmetoderna varierar. De vanligastemetoderna är upprepade plasmaglukosproverrespektive OGTT. Observera att ovan rekom-menderade gränsvärden avser venöst plasma,medan kapillär provtagning är vanligast före-kommande som screeningmetod MHV idag.

Då evidens saknas för att rekommenderanågondera screeningmodell, behövs fortsattforskning inom området (49).

Eftervård efter förlossningBakgrundDe senaste 30 åren har vårdtiderna i sambandmed barnafödande blivit allt kortare (50). NärBB-vårdtiden sjunker ställs högre krav på kon-tinuitet i vårdkedjan, på patientsäkerhet samtpå stödet och uppföljningen som erbjudsnyblivna föräldrar, särskilt under de två förstaveckorna efter förlossningen (51).

51


En väl fungerande vårdkedja mellan MHV,förlossningsklinik och BHV är nödvändig.Vårdgivaren ska utveckla och kvalitetssäkra ettsystem för uppföljning och stöd till föräldraroch barn efter utskrivningen från BB. Gällanderutiner och ansvarsförhållanden ska vara kändaav all berörd personal (2).

EftervårdsbesöketEftervårdsbesök utförs i normalfallet av denbarnmorska kvinnan träffat på BMM undergraviditeten, cirka 6-12 veckor efter förloss-ningen. Av de kvinnor som födde barn 2014hade 77 procent varit på eftervårdsbesök inomfyra månader efter förlossningen. Rökare avståroftare eftervårdsbesöket, liksom lågutbildade,kvinnor under 20 år och kvinnor med födelse-land utanför Norden (52). Eftervårdbesöketkan med fördel bokas redan under gravidite-ten för bättre uppslutning. Det är även viktigtatt föräldrarna har fått god information omförsta tiden efter förlossningen och vet vem deska vända sig till vid problem (53). Det är sjuk-sköterskan vid barnavårdscentralen (BVC)som vanligen har uppdraget att screena förpostpartumdepression första tiden efter för-lossningen.

Eftervårdsbesökets innehåll:• Samtal om kvinnans och partnerns förloss-

ningsupplevelse (se nedan)• Uppföljning av samtal om levnadsvanor, det

vill säga tobak, läkemedel, alkohol, vikt,kost och fysisk träning

• Erbjudande om antikonceptionsrådgivningvid lämplig tidpunkt

• Gynekologisk undersökning (se nedan)• Mätning av blodtryck, Hb, vikt, urinprov,

graviditetstest vid behov• Amningsstöd (se Kapitel 10)• Utvärdering av psykiskt hälsotillstånd (se

nedan)

FörlossningsupplevelsenUpplevelsen av förlossningen följs upp av barn-morskan vid eftervårdsbesöket. Detta är extraviktigt för kvinnor med förlossningsrädsla.

Återkoppling bör ges till förlossningspersonaloavsett om kvinnan är nöjd eller om en realis-tisk förlossningsplan inte har följts. Det skafinnas rutin för handläggning av krisreaktionefter svår förlossningsupplevelse (54). Det ärviktigt att även uppmärksamma partnernsupplevelse av förlossningen för att kunna hän-visa eller remittera till stöd vid behov.

Gynekologisk undersökningEfter förlossning ingår inspektion av slemhin-nor och bristningar samt en utvärdering avbäckenbotten och knipförmåga (se Appendix3), vilket är viktigt för bedöma inkontinenseller sexuella problem. Information om bäck-enbottenträning samt instruktion om lämpli-ga knipövningar för att förebygga urininkon-tinens ges (55).

Psykiskt välbefinnande Frågor om den nyblivna mammans psykiskavälbefinnande kan ställas vid telefonkontaktefter förlossningen. Vid eftervårdsbesöketbedöms kvinnans psykiska hälsa. Barnmorskorsom har utbildning och träning i att användaEdinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)kan då använda detta instrument för att upp-täcka postpartumdepression (56) (Se Kapitel8).

Partners delaktighet Partnerns delaktighet i förlossning och efter-vård är betydelsefull för denne/-as känsla avtrygghet, vilket ger ett stöd och trygghet ävenför den nyblivna mamman. Partnern är väl-kommen vid eftervårdsbesöket och barnmor-skan bör fråga även om hens upplevelse av förlossningen och relationen till det nyföddabarnet.

52


53


FAKTARUTA 1Medicinska basprogrammet

I tidig graviditet ska kvinnan erbjudas:• Besök hos barnmorska, inklusive samtal om levnadsvanor, bruk av alkohol, tobak och

droger samt medicinering. Detta besök erbjuds inom en vecka från det att den gravidakvinnan tagit kontakt, vilket utgör ett kvalitetsmått avseende tillgänglighet.

• Besök hos barnmorska senare i första trimestern för fördjupad obstetrisk, medicinsk, psykia-trisk och social anamnes samt provtagning. Anamnesen och provsvar ligger sedan till grundför bedömning om handläggning enligt basprogram, annat vårdprogram eller individuellvårdplan.

• Läkarbedömning för kvinnor med komplikationer eller risker.


Kvinnans vikt och längd mäts vid inskrivningsbesöket och body mass index, (BMI: vikt ikg/(längd i m)2), beräknas:• Undervikt (BMI <18,5) • Normalvikt (BMI 18,6-24,9) • Övervikt (BMI 25-29,9)• Fetma (BMI 30-35)• Massiv fetma (BMI >35)


Graviditet, viktuppgång och fetma• Fetma är en riskfaktor för komplikationer under graviditet och förlossning; risken kan till

viss del minskas med låg viktuppgång under graviditeten.• Hög viktuppgång under graviditeten ökar risken för komplikationer även hos normal-

viktiga kvinnor och ger risk för kvarstående övervikt efter förlossningen.• Viktuppgång mellan graviditeter ökar risken för komplikationer även hos normalviktiga

kvinnor.

54



Blodtrycksmätning under graviditet• Använd manuell sfygmomanometer eller annan validerad metod.• Kvinnan bör vara i sittande/bakåtlutad position med armen i hjärthöjd.• Adekvat manschettstorlek, minst 33 x 15 cm, ska användas.• Töm manschetten långsamt, med 2-3 mmHg/sekund, under minst 30 sekunder.• Mät till närmaste 2 mmHg för att undvika avrundningsfel.• Konfirmera gärna systoliskt tryck med palpation av pulsen.• Använd Korotkoff V (hjärtljuden försvinner) för diastoliskt tryck.• Vid två mätningar, registrera medelvärdet, inte lägsta värdet.• Mät alltid blodtrycket i höger arm.


Erytrocytimmunisering under graviditet1 Varje BMM ska ha tydliga rutiner för blodgruppering och antikroppsscreening under

graviditet med syfte att:– upptäcka erytrocytantikroppar som kan påverka fostret och/eller det nyfödda barnet.

RhD-positiva kvinnor har lika stor risk som RhD negativa kvinnor att bilda andra anti-kroppar än anti-D.

– uppmärksamma eventuella problem vid transfusionsbehov till både mor och barn, t.ex.behov av sällsynt blod

– bestämma RhD-typ eftersom de kvinnor som är RhD-negativa ska behandlas med Rh-profylax, om barnet är RhD-positivt, senast vid förlossningen

2 Alla gravida, RhD-positiva liksom RhD-negativa, screenas med blodgruppering och erytrocytantikroppsbestämning i vecka 10-12 samt i vecka 27-29.

3 En immunisering som sker efter andra trimestern orsakar sällan en allvarlig påverkan påbarnet, varför det inte är indicerat med ytterligare rutinmässig provtagning efter vecka 29,även på RhD-negativa gravida.


Anemiscreening och järnbristscreening under graviditet• Hb bör tas i tidig graviditet och i graviditetsvecka 24-28 för att utesluta anemi.• Screening för järnbrist rekommenderas för kvinnor med normalt Hb för att kunna opti-

mera handläggning av järntillskott. S-ferritin är det lämpligaste provet för detta syfte.Järntillskott doseras lägre än behandling för järnbristanemi.

• Hb <110 g/L i tidig graviditet respektive <105 g/L i graviditetsvecka 28 ska utredas ochjärnsubstitution övervägas om anemin beror på järnbrist.

Referenser1. Hälso-och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdeparte-

mentet, Svensk författningssamling SFS); 1982:763.2. Kunskapsstöd för Mödrahälsovården. Stockholm:

Socialstyrelsen; 2014. p. 79.3. Ny P, Plantin L, Dejin-Karlsson E, Dykes AK. The

experience of Middle Eastern men living in Swedenof maternal and child health care and fatherhood:focus-group discussions and content analysis.Midwifery. 2008;24(3):281-90.

4. Dowswell T, Carroli G, Duley L, Gates S,Gülmezoglu AM, Khan-Neelofur D, et al. Alter-native versus standard packages of antenatal care forlow-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.2010(10):CD000934.

5. Committee opinion no 611: method for estimatingdue date. Obstet Gynecol. 2014;124(4):863-6.

6. RCOG. Antenatal care for uncomplicated pregnan-cies. NICE guidelines; 2014 Contract No: 62.https://www.nice.org.uk/guidance/cg62

7. Våld- Handbok om socialtjänstens och hälso-ochsjukvårdens arbete med våld i nära relationer.Stockholm: Socialstyrelsen; 2015(2015-4-4):186.

8. Preeklampsi. ARG-rapport nr 72. Svensk föreningför obstetrik och gynekologi; 2014

9. Ny P, Dykes AK, Molin J, Dejin-Karlsson E.Utilisation of antenatal care by country of birth in amulti-ethnic population: a four-year community-based study in Malmo, Sweden. Acta Obstet GynecolScand. 2007;86(7):805-13.

10. Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetiskdiagnostik. Socialstyrelsens författningssamling2012:20. Artikel-nr: 2012-12-34.

11. Tyreoidasjukdom i samband med graviditet. SFOG-riktlinje; 2014 https://www.sfog.se/media/193365/sfog_riktlinje_tyreoidea.pdf

12. Lau EY, Liu J, Archer E, McDonald SM, Liu J.Maternal weight gain in pregnancy and risk of obe-sity among offspring: a systematic review. J Obes.2014;2014:524939.

13. Hancke K, Gundelach T, Hay B, Sander S, ReisterF, Weiss JM. Pre-pregnancy obesity compromisesobstetric and neonatal outcomes. J Perinat Med.2015;43(2):141-6.

14. Weight gain during pregnancy reexamining theguidelines. Institute of Medicine; 2009.https://www.iom.edu/pregnancyweightgain

15. Ronnberg AK, Ostlund I, Fadl H, Gottvall T,Nilsson K. Intervention during pregnancy to redu-ce excessive gestational weight gain-a randomisedcontrolled trial. BJOG. 2015;122(4):537-44.

55



• Hyperglykemi under graviditet är associerat med negativa obstetriska och neonatala utfalloch är en riskfaktor för att insjukna i typ 2 diabetes senare i livet. Ju högre blodsocker-nivåer, desto sämre blir utfallet.

• Det saknas evidens för att avgöra bästa screeningmetod men screening för GDM ska erbju-das alla gravida.


Symtom och fynd vid svår preeklampsi, efter graviditetsvecka 20:• Blodtryck ≥160/110 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg vid minst två till-

fällen med fyra timmars intervall• Signifikant proteinuri ≥300mg/24 timmar• Oliguri (<500 ml/dygn)• Huvudvärk, synstörning, strokeliknande bortfallssymtom, kramper• Svåra smärtor i epigastriet eller under höger arcus, med eller utan kräkning• Svullnad, inklusive i ansiktet, skakighet, frånvarokänsla, allmän sjukdomskänsla utan annan

förklaring

16. Muktabhant B, Lumbiganon P, Ngamjarus C,Dowswell T. Interventions for preventing excessiveweight gain during pregnancy. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2012;4:CD007145.

17. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P,Laopaiboon M. Diet or exercise, or both, for pre-venting excessive weight gain in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD007145.

18. Ramsay M, James D, Steer P, Weiner C, Gonic B.Normal values in pregnancy. 2nd ed. London: WBSaunders, 2000.

19. Hytten F. Blood volume changes in normal preg-nancy. Clin Haematol. 1985;14(3):601-12.

20. Recommendation USPSTF. Routine Iron supple-mentation and screening for Iron deficiency anemiain pregnant women: A Systematic review 2015.Contract No: 13-05187-EF-2.

21. Guideline for blood grouping and antibody testingin pregnancy. British Committee for Standards inHaematology (BCSH); 2008.

22. Jayatilleke N. Antenatal screening for Rhesus D sta-tus and red cell antibodies UK National ScreeningCommittee. UK National Screening Committee;2013.

23. Tiblad E, Taune Wikman A, Ajne G, Blanck A,Jansson Y, Karlsson A, et al. Targeted routine ante-natal anti-D prophylaxis in the prevention of RhDimmunization-outcome in a new antenatal screeningand prevention program. 2013;8(8):e70984.

24. Soothill PW, Finning K, Latham T, Wreford-BushT, Ford J, Daniels G. Use of cffDNA to avoid admi-nistration of anti-D to pregnant women when thefetus is RhD-negative: implementation in the NHS.BJOG. 2015;122(12):1682-6.

25. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-Dadministration in pregnancy for preventing Rhesusalloimmunisation. Cochrane Database Syst Rev.2015;9:CD000020.

26. Dajak S, Roje D, Haspl ZH, Maglic PE. The impor-tance of antenatal prevention of RhD immunisationin the first pregnancy. Blood Transfus. B2014;12(3):410-5.

27. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(RCOG). Vitamin D in pregnancy. Contract No:43. Stad; 2014.

28. Infektionsscreening av gravida, SOSFS 2004:13.Socialstyrelsen; 2004. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2004/2004-10-13

29. INFPREG, kunskapscentrum för infektioner undergraviditet. http://www.medscinet.se/infpreg/

30. British HIV Association guidelines for the manage-ment of HIV infection in pregnant women. BritishHIV Association; 2012. Uppdaterad 2014.http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Pregnancy/2012/BHIVA-Pregnancy-guidelines-update-2014.pdf

31. Profylax och behandling vid graviditet hos HIV-1infekterade kvinnor. Behandlingsrekommendation.Referensgruppen för Antiviral Terapi; 2013.http://www.sls.se/Global/RAV/Dokument/profy-lax-behandling-graviditet-hiv1-infekterade-kvin-nor.pdf

32. Behandling av kronisk hepatit B-virusinfektion hosbarn och vuxna-2007. Referensgruppen för AntiviralTerapi; 2007. http://www.sls.se/RAV/ Rekommen-dationer/Hepatit-B-virus/

33. Läkemedelsbehandling av hepatit C virusinfektionhos vuxna och barn. Behandlingsrekommendation.Referensgruppen för Antiviral Terapi; 2015.http://www.sls.se/RAV/Rekommendationer/Hepatit-C-birus/

34. Johnson J, Anderson B. Screening, prevention, andtreatment of congenital cytomegalovirus. ObstetGynecol Clin North Am. 2014;41(4):593-9.

35. Walker SP, Palma-Dias R, Wood EM, Shekleton P,Giles ML. Cytomegalovirus in pregnancy: to screenor not to screen. BMC Pregnancy Childbirth.2013;13:96.

36. Brockklehurst P, Hannah M, Mc Donald H:Interventions for treating bacterial vaginosis in preg-nancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000262.

37. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C,Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E, et al. Maternaland neonatal consequences of treated and untreatedasymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospecti-ve cohort study with an embedded randomised con-trolled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324-33.

38. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asympto-matic bacteriuria in pregnancy. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2015;8:CD000490.

39. Prevention av tidiga infektioner med grupp B-strep-tokocker (GBS) hos nyfödda – Rekommendationerför riskbaserad profylax baserade på underlag frånexperter. Artikel-nr: 2008-130-7 http://www.soci-alstyrelsen.se/publikationer2008/2008-130-7

40. Rekommendationer för profylax och behandling avinfluensa. Folkhälsomyndigheten; 2015.http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Rekommendationer-for-profylax-och-behandling-av-influensa/

41. Robert Peter J, Ho JJ, Valliapan J, Sivasangari S.Symphysial fundal height (SFH) measurement inpregnancy for detecting abnormal fetal growth.Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:CD008136.

42. Axelsson O, Marsal K, Valentin L. Prenatal ultraso-nography requires medical indication. The risks aremostly uninvestigated, some findings are unsettling.Läkartidningen. 2007;104(16):1216-7.

56


43. Andersen GL, Irgens LM, Skranes J, Salvesen KA,Meberg A, Vik T. Is breech presentation a risk fac-tor for cerebral palsy? A Norwegian birth cohortstudy. Dev Med Child Neurol. 2009; 51(11): 860-5.

44. Patel RR, Steer P, Doyle P, Little MP, Elliott P.Does gestation vary by ethnic group? A London-based study of over 122,000 pregnancies with spont-aneous onset of labour. Int J Epidemiol. 2004;33(1):107-13.

45. Perinatal Revision Syd, Ulla-Britt Wennerholm, per-sonligt meddelande.

46. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P,Heatley E. Induction of labour for improving birthoutcomes for women at or beyond term. CochraneDatabase Syst Rev. 2012;6:CD004945.

47. Fadl HE, Gardefors S, Hjertberg R, Nord E, PerssonB, Schwarcz E, et al. Randomized controlled studyin pregnancy on treatment of marked hyperglyce-mia that is short of overt diabetes. Acta ObstetGynecol Scand. 2015;94(11):1181-7.

48. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ,Jeffries WS, Robinson JS, et al. Effect of treatmentof gestational diabetes mellitus on pregnancy out-comes. N Engl J Med. 2005;352(24):2477-86.

49. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. Stockholm:Socialstyrelsen; 2015(2015-3-13).

50. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn –Medicinska födelseregistret 1973-2012 – Assisteradbefruktning 1991-2010. Stockholm: Socialstyrelsen;2013. Artikel-nr: 2013-12-16. ISBN: 978-91-7555-123-4.

51. Barimani, M. Bridging the gap in the chain of carefor expectant and new mothers, (PhD dissertation).Stockholm: Karolinska Institutet, Centre of Familyand Community Medicine Department ofNeurobiology, Care Sciences and Society; 2012.

52. Graviditetsregistret. https://www.graviditetsregis-tret.se

53. Persson E K, Fridlund B, Kvist L J, Dykes A-K.Mothers' sense of security in the first postnatal week:interview study. J Adv Nurs. 2011;67(1):105-16.

54. Indikation för kejsarsnitt på moderns önskan. SoSrapport 2011:09. Nationella medicinska indikatio-ner. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.

55. Friden C, Nordgren B, Åhlund S (eds.). Graviditet,hälsa och träning. Lund: Studentlitteratur, 2011.

56. Barnafödande och psykisk sjukdom. ARG-rapportnr 62. Svensk förening för obstetrik och gynekolo-gi; 2009

57


Användning av läkemedel under graviditet ärkomplicerat och kan skapa oro både hos dengravida kvinnan och vårdgivaren. Läkemedelklassificeras utifrån kända eller misstänkta risker vid användning under graviditet.Preparatens generiska namn måste uppges föratt de ska kunna jämföras i olika länder omrisk för fosterskada misstänks eller upptäcks.Klassificeringen, som publiceras i FASS, geren viss vägledning för kliniska beslut.

Epidemiologiska studier av fosterpåverkanvid läkemedelsanvändning under graviditetsaknas till stor del men uppgifter om gravidasläkemedelsanvändning förs sedan 1994 in iMFR (1). Detta ger goda möjligheter att stu-dera eventuella samband mellan läkemedels-användning och uppkomst av olika fosterska-dor. Noggrann dokumentation av läkemedeltagna under graviditet utgör en förutsättningför tillförlitliga registerdata. Det finns tyvärrbetydande brister inom detta område, blandannat på grund av MHV-journalens utform-ning.

I takt med att allt mer blir känt om läkeme-dels inverkan under graviditet har det blivittydligt att ett flertal preparat kan och bör för-skrivas, varav många är viktiga för att en kvin-na med kronisk sjukdom ska kunna fullföljaen graviditet på ett säkert sätt. Det finns ettökat antal gravida med diabetes mellitus, svårreumatisk sjukdom, epilepsi, behandlingskrä-vande psykisk sjukdom eller essentiell hyper-toni samt gravida som transplanterats . Atthandlägga dessa graviditeter ställer ökade kravpå sjukvården och samverkan mellan ordina-rie specialist och MHV-läkare eller obstetriker

är av största vikt för optimal medicinering,både för den gravida kvinnan och fostret.

Information om läkemedel och fosterska-dor finns på webbplatsen www.janusinfo.sesom utges av Stockholms läns landsting (2).Med internationell litteratur och MFR somunderlag finns information om så gott somsamtliga läkemedel i Sverige. Texterna uppda-teras fortlöpande. Databasen är till stor hjälpi rådgivningssituationen, både när det gälleratt välja rätt läkemedel, och för att bedömakonsekvenserna av läkemedel kvinnan redantagit. Sedan 2009 används i janusinfo.se ter-men "rensade" missbildningar. Detta innebäratt vissa lindriga missbildningar inte inklude-ras. Det är viktigt att tolka informationen ijanusinfo.se korrekt. Ett helt nytt preparat somendast har använts av ett fåtal gravida genere-rar inga data som kan användas vid risk-bedömning då inga, eller få, missbildningaroch andra negativa effekter är inrapporterade.Helt nya läkemedel ska givetvis förskrivas tillgravida med mycket stor försiktighet.

Fostrets känslighet varierar under olika peri-oder av utvecklingen. Under första trimesternföreligger störst risk för strukturella missbild-ningar. En del effekter av läkemedelsanvänd-ning under graviditet visar sig först efternyföddhetsperioden, ibland lång tid efteråt.

Eftersom skadliga effekter av läkemedel kanske i mycket tidig graviditet, innan gravidite-ten är känd av kvinnan själv, är det viktigt föralla förskrivande läkare att beakta möjlighetenatt en kvinna kan vara eller snart kan bli gra-vid när läkemedel väljs.

När det gäller amning är det lika viktigt att

58

7. Läkemedel under graviditet ochamning

väga eventuella effekter på det nyfödda barnetav läkemedel mamman tar mot hennes behovav behandling.

Det är viktigt att ha kunskap om att ett läke-medel kan ha olika effekter under graviditetoch amning. janusinfo.se har även ett kapitelom amning.

Referenser1. Medicinska födelseregistret. Socialstyrelsen.

http://www.socialstyrelsen.se/epc2. Läkemedel och fosterskador. Janusinfo. Stockholms

läns landsting. http://www.janusinfo.se

59

LÄKEMEDEL UNDER GRAVIDITET OCH AMNING

FAKTARUTALäkemedel

• Kvinnor som medicinerar uppmanas konsultera behandlande läkare när de planerar gravi-ditet.

• Läkare som förskriver läkemedel till kvinnor i fertil ålder ska beakta möjligheten att dekan vara, eller inom kort bli, gravida.

• All läkemedelsanvändning under graviditet och amning ska vara välmotiverad och behand-lande läkare ska alltid bedöma läkemedelsbehovet, ibland i samråd med obstetriker och/ellerpediatriker.

• Information kan hämtas i FASS och på webbsidan www.janusinfo.se. På webbsidan finnsockså information om hur en fosterskada uppstår.

• Noggrann och heltäckande dokumentation av läkemedel tagna under graviditet utgör enförutsättning för bättre kunskap om effekter på graviditetsutfall.

Bakgrund Ökad kunskap om att psykisk ohälsa/sjukdomnegativt kan påverka graviditets- och förloss-ningsutfall har gjort att kvinnors psykiska hälsaunder graviditet, efter förlossningen och undersmåbarnstiden alltmer har kommit i fokus (1).Hälsofrämjande psykologiska och sociala fak-torer, liksom levnadsvaneförändringar, kanminska konsekvenserna av psykisk ohälsa. Attuppmärksamma och motivera kvinnor medpsykisk ohälsa och sjukdom att ta emot stödoch behandling både för sin egen, familjensoch det väntade barnets skull är ett av MHV:sviktigaste uppdrag. I en svensk prevalensstudiefann man att psykisk sjukdom var lika vanligthos gravida som icke-gravida kvinnor i mot-svarande åldrar. I andra trimestern uppfyllde14 procent av kvinnorna DSM IV-kriteriernaför en psykisk sjukdom (2).

Depression och ångest hos den blivandemamman har i studier visat sig öka risken förprematur förlossning och för att barnet födsSGA (3). Uttalad maternell ångest/stress påver-kar fostrets HPA-axel (samspel mellan hypo-thalamus, hypofys och binjure) och högångestnivå hos den gravida kvinnan kan ledatill omdistribution av fosterblodflöden (4).

Den viktiga relationen mellan barn och för-älder under graviditet och småbarnstid kanstöras av psykisk sjukdom hos mamman, vil-ket ökar risken för senare anknytningsproble-matik hos barnet (5). Barn till mammor som

haft ångest och/eller depression under sin gra-viditet har ökad risk för emotionella, kogniti-va, beteendemässiga och motoriska problem(3,6-8).

Psykisk sjukdom kan även ses som en risk-markör för mödradödlighet. I Storbritannienär suicid hos den nyblivna mamman denenskilt största orsaken till mödradödlighet åretefter förlossningen. Även en svensk studie visaratt suicid som orsak till maternell död var enav de tre vanligaste dödsorsakerna dag 42-364postpartum (9).

Graviditetens psykologiGraviditeten är en övergångsperiod i livet sominnebär möjligheter till förändring och utveck-ling av den egna personen och relationer tillandra. Hur man klarar av denna period berorpå vad man varit med om tidigare i livet ochden aktuella livssituationen. Graviditeten kanbeskrivas som en generell mognads- ochutvecklingsperiod för den blivande mam-man/paret.

Det blivande föräldraskapetGenom tankar, känslor och reflektioner kringdet väntade barnet och den kommande föräl-drarollen börjar relationen till barnet formasredan under fostertiden. De viktigaste socialaskyddsfaktorerna för kvinnans välbefinnandeär en stabil och trygg parrelation och ett väl

60

8. Psykisk hälsa, ohälsa och sjukdom i samband med graviditet och

puerperiumCaroline Lilliecreutz, Kerstin Johannesson, Ingrid Nordenhem

fungerande socialt nätverk. Tillsammans meden tilltro till den egna förmågan att bära, födaoch ta hand om barnet ger det en bra grund iföräldraskapet. Hinder för en positiv utveck-ling av relationen till barnet och föräldraska-pet under graviditeten kan till exempel varapsykisk sjukdom i familjen, svår krisreaktion,ambivalens till graviditeten, långvarig och svårstress/oro, instabil relation till partnern, svårförlossningsrädsla, bristande socialt nätverk,flera negativa livshändelser under det närmastföregående året eller sociala och ekonomiskaproblem. Man har alltmer insett hur stor bety-delse det tidiga samspelet mellan föräldrar ochbarn har för barnets fortsatta utveckling ochförmåga att hantera framtida svårigheter ochkriser. Om föräldrar inte kan tillfredsställabarnets grundläggande behov av skydd ochomvårdnad, utan om barnet istället behöveranpassa sig till föräldrarnas behov, riskeraranknytningsmönstret att bli otryggt. En för-älder som har förmågan att se tillvaron ur bar-nets perspektiv och som har resurser att oftastmöta dess behov kommer sannolikt att ge bar-net erfarenheter som gynnar ett tryggt anknyt-ningsmönster, vilket i sin tur är en hälsofräm-jande faktor i barnets fortsatta liv. Svåraomständigheter som psykisk sjukdom, psykis-ka funktionshinder, problem med alkohol ellerdroger, våld i nära relation eller pågående trau-ma motverkar ett tillräckligt gott föräldraskapoch kan öka risken för framtida allvarlig psy-kisk och social problematik hos barnet, pro-blem som kan kvarstå livet ut.

Inom MHV ska därför sådana omständig-heter systematiskt uppmärksammas, liksomsamspelet föräldrarna emellan, deras bild avdet väntade barnet och deras inställning tillsitt kommande föräldraskap (10,11).

Graviditetens psykologiskautvecklingsfaserDen biologiska graviditeten delas in i trimes-trar. En motsvarande indelning kan göras avden "psykologiska graviditeten". Psykoanaly-tikern Joan Raphael-Leff har skapat en använd-

bar struktur som beskriver graviditeten somen psykologisk utvecklingsprocess och över-gångsperiod indelat i fyra faser (12,13).

Reflektioner och frågeställningar kring gra-viditetens psykologiska utvecklingsfaser frånbarnmorskans patientmöten och eventuellabehov av extra insatser kan med fördel tas uppmed läkare eller MHV-psykolog.

Första trimestern – Fusionsfas – Fas 1Graviditetsbeskedet utgör startpunkten för enomvälvande tid som präglas av overklighets-känslor. Plötsligt blir man uppfylld av atttänka, fantisera och reagera på att bli förälder.Självbilden förändras vartefter graviditetenfortskrider. Första tiden sker det mesta på ettinre plan, både fysiskt och psykiskt. Kvinnanspsykologiska uppgift är att känslomässigt inte-grera barnet som en del av sin kropp. Hon äri stort behov av omsorg och trygghet. Det ärviktigt att partnern/nära anhöriga förstår dettaför att lättare kunna stötta henne.

Andra trimestern –Differentieringsfas – Fas 2

Denna fas börjar när fosterrörelserna upp-fattas. Barnet blir en separat individ och denkänslomässiga dialogen med det inleds. Oronför tidigt missfall har släppt. Kvinnans illa-mående avtar. Hon går in i en period då honvarken känner sig icke-gravid eller gravid,innan magen börjar ta form och graviditetenblir synlig. Barnet existens blir mer påtagligför kvinnan/paret.

Kvinnan/paret börjar nu fantisera och rela-tera till barnet som person och utveckla enbegynnande bindning. Omsorgssystemet akti-veras och barnet inkluderas i planer och fantasier. Tidigare relationer till ursprungs-familjerna och den egna mamman börjar bear-betas. Förlossningen börjar få aktualitet.Långsiktigt övervägande och ställningstagan-den kring bland annat arbete, bostad ochutbildning tar form.

61

PSYKISK HÄLSA, OHÄLSA OCH SJUKDOM I SAMBAND MED GRAVIDITET OCH PUERPERIUM

Tredje trimestern – Separationsfas – Fas 3Graviditeten blir alltmer påtaglig, liksom för-lossningen. En uppladdning och mobiliseringstartar genom funderingar om kroppens resur-ser. I fokus står förmågan att föda och att klaraav det känslomässigt. Undran, oro, otålighet,längtan efter barnet är påtaglig hos kvinnan/paret. Kvinnan kan vara trött på graviditetensamt på att vara tung och orörlig, och för-bereder sig inför förlossningen. Det sker ensuccessiv separation mellan modern och bar-net i magen.

Kvinnans koncentration vänder sig inåt ochmot barnet och kan resultera i en viss avskärm-ning mot omvärlden. Det uppstår ett starktbehov att avsluta åtaganden och arrangerapraktiskt för barnet, man "boar". Nyfiken-heten och otåligheten ökar. Kvinnan/paretföreställer sig hur förlossningen kommer attbli. De slutförbereder sig för den och för mötetmed barnet. De inre bilderna kvinnan/paretgjort sig av barnet i magen är tillräckligt flexi-bla för att passa ihop med det barn de mötervid förlossningen. Tiden efter förlossningen,ansvaret att klara omsorgen om barnet och denförändrade vardagen börjar bli mer verkligt.

Postpartum - Fas 4Lättnad upplevs över att förlossningen är över.Förlossnings- och BB-tidens starka kroppsligaoch känslomässiga erfarenheter ska smältas.Kvinnans kropp ska återhämta sig. Det är enomtumlande tid, även praktiskt. Vidare skaförväntningar och fantasier konfronteras meddet verkliga barnet. Samarbetet i familjen ochsamspelet med barnet ska utvecklas och för-äldraskapet ska därigenom successivt ta formoch integreras i den utvidgade identiteten.

Psykosociala risker och psykosocialt arbetssättPsykosocial riskgraviditet Sociala och ekonomiska omständigheterpåverkar hälsan hos mödrar och barn. Bostads-situation, utbildning, etnicitet, religion,arbetssituation, ekonomi, livsstil, drogbruk,familjesituation, olika former av familjebild-ning, socialt nätverk, ålder, utvecklingsstör-ning, andra kognitiva svårigheter, neuropsy-kiatriska funktionshinder samt våld i nära rela-tion är faktorer som kan påverka kvinnans ochbarnets hälsa och möjligheterna till en positivgraviditetsutveckling. Det är viktigt att kännatill kvinnans och familjens levnadsvillkor såatt lämpligt stöd vid behov kan erbjudas.

Låg medelinkomst och låg utbildningsnivåsamvarierar med rökning och övervikt.Kvinnor som är socioekonomiskt utsatta harhögre sjuklighet, vilket även gäller psykiskohälsa. Upplevelse av orättvisa och ojämlikhetkan påverka hälsan (14).

Doktorsavhandlingen "Barn till psykosoci-ala riskmödrar" visar att psykosociala problemunder graviditeten hos många kvinnor kvar-står efter barnens födelse (15). Det innebär attmånga av deras barn riskerar en sämre hälsa(16,17). MHV ska därför redan under gravi-diteten uppmärksamma kvinnor med psyko-social problematik för att kunna initiera stödoch eventuell behandling som kan fortsättaäven när barnet är fött. På så sätt kan progno-sen för barnets utveckling förbättras (5).

Psykosocialt arbete inom MHVPsykosocialt arbete innefattar både ett synsätt,en metodik och ett förhållningsätt (18,19).

Det grundläggande synsättet innebär attsociala, psykologiska och kroppsliga faktorerofta interagerar och sammantaget påverkarkvinnors och barns hälsa i samband med gra-viditet och barnafödande. Metodiken innebärförebyggande insatser för alla blivande föräl-drar där barnmorskan/läkaren ger stöd så attde själva kan hantera sin situation och utveck-

62


las i samband med graviditet, förlossning ochsmåbarnstid. Metodiken innefattar också rik-tade insatser där det föreligger psykosocialariskfaktorer. Här är psykosocial konsultationmed MHV-psykolog och samverkan medandra aktörer central.

Personalens förhållningssätt är centralt i detpsykosociala arbetet med blivande föräldrar.Det ska präglas av empati och ett salutogentsynsätt, vilket innebär att man aktivt upp-muntrar och stödjer det friska, normalpsyko-logiska reaktioner samt hälsofrämjande attity-der och levnadsvanor. För att uppmärksammaeventuella riskfaktorer och utforma det stödsom behövs får extra besök ibland planeras in.Kontinuitet i kontakten mellan barnmorskanoch familjen stärker relationen. Det gör detockså troligare att barnmorskan får ta del avrelevanta fakta och underlättar att vid behovfå föräldrarnas samtycke till utökade insatser.

Psykosociala frågor bör aktualiseras underhela graviditeten och barnmorskor och läkareska ha möjlighet till kontinuerlig psykosocialkonsultation.

De psykosociala insatserna bör integrerasmed det medicinska basprogrammet och skautformas i samverkan med MHV-psykologer,kuratorer, BHV, psykiatri, socialtjänst, miss-bruksenheter och andra relevanta verksam-heter. Alla kontakter tas om möjligt i samrådmed de blivande föräldrarna och samverkans-möten/planeringsrond med berörda aktöreroch helst även paret kan vara av värde. Offent-lighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap12 § och 26 kap 9 § medger dock utrymmeatt lämna uppgift om gravid kvinna eller anhö-riga om det behövs för att möjliggöra insatstill skydd för det väntade barnet (20). En lokalhandlingsplan för samverkan kring blivandeföräldrar i behov av särskilt stöd bör finnas,liksom fungerande vårdkedjor för olika typerav problematik.

Mål med det psykosociala arbetet:• Att medverka till en så positiv upplevelse av

graviditet, förlossning och spädbarnsperiodsom möjligt

• Att stärka individens egna resurser för att

klara olika påfrestningar• Att graviditeten blir en tid av mognad och

föräldraförberedelse • Att kvinnan ska känna tillit till den gravida

kroppens förändringar • Att barnet blir tydliggjort som en egen indi-

vid• Att främja en positiv inre bild av barnet och

glädje i föräldrauppgiften• Att minska risken för störningar under gra-

viditet, efter förlossning och spädbarns-period samt minska risken för onödigainterventioner

• Att främja ett positivt graviditetsutfallgenom att motivera till levnadsvaneförän-dringar och minska graviditets- och förloss-ningsrelaterad oro/ångest

I Appendix 2 ses exempel på ett psykologisktbasprogram för MHV.

Att uppmärksamma och handlägga psykisk ohälsa/sjukdomDet grundläggande arbetet görs genom en för-djupad anamnes där barnmorskan frågar omärftlighet för psykisk sjukdom, aktuell ellertidigare psykisk ohälsa/sjukdom, tidigare ochpågående vårdkontakter samt behandling iform av samtalsterapi och/eller läkemedel. Detkan vara svårt att få fram korrekta uppgifteroch frågorna bör vara utformade så att kvin-nan förstår att alla tillfrågas och att det finnsmöjligheter till behandling.

För att få stöd i anamnesen kan barnmor-skan använda sig av fyra frågor (21): 1) Har du sista månaden känt dig nedstämd,

deprimerad eller förtvivlad?2) Har du sista månaden haft minskat intres-

se eller glädje när du gjort saker?3) Har du sista månaden känt dig nervös,

ängslig eller otålig?4) Har du sista månaden haft svårt att sluta

känna eller inte kunnat kontrollera oro?För korrekt diagnos måste kvinnan remitterastill en enhet där en klinisk bedömning kangenomföras.

63


EPDS är ett självskattningsformulär valide-rat för att användas både under graviditetenoch efter förlossningen (22,23). De tio frågor-na handlar om hur sinnesstämningen varit desju senaste dagarna. EPDS kan användas inomMHV för att avfärda eller förstärka misstankenpå depression eller för att initiera ett fördju-pat samtal om hur kvinnan mår. Frågorna iEPDS kan göra det lättare att på ett struktu-rerat sätt kartlägga förekomsten av nedstämd-het hos den gravida kvinnan. Ännu finns detinte tillräckligt vetenskapligt underlag för attrekommendera att EPDS används som scree-ninginstrument inom MHV (24). Om EPDSändå används som screeninginstrument, måstetydliga riktlinjer och tillräckliga resurser fin-nas för vidare handläggning.

Affektiv sjukdomDen vanligaste psykiska sjukdomen hos gra-vida kvinnor är depression. Prevalensen fördepression under graviditet anges i olika stu-dier vara mellan 11 och 17 procent (25,26).Symptomen kan vara svårtolkade och svåra attskilja från vanliga graviditetsbesvär. Mångastudier finner ett klart samband mellan depres-sion och/eller ångest under graviditet och post-partumdepression (27,28).

Prevalensen för postpartumdepression vari-erar i olika studier mellan 8-15 procent(25,28). Riskfaktorer för att insjukna i post-partumdepression är depression i anamnesen,depression/ångest under graviditeten, problemi parrelationen, ensamstående gravid, utanför-skap, stressande livshändelser och svår förloss-ningsupplevelse. Hälsofrämjande faktorer ären välfungerande parrelation, god sömn ochmöjligheter till stöd och avlastning. Genomatt redan under graviditeten uppmärksammakända riskfaktorer för postpartumdepression,och i samråd med kvinnan informera BHV,kan MHV bidra till tidig upptäckt och even-tuellt minska risken för insjuknande. Psyko-sociala eller psykologiska insatser kort efterförlossningen kan eventuellt förebygga depres-sion (29). Kvinnor med misstänkt depressionunder graviditet bör erbjudas extra stöd och

vid behov remitteras till psykolog, psykotera-peut och/eller läkare för bedömning. Kvinnormed känd depression rekommenderas kontak-ta behandlande läkare alternativt remitterastill psykiater. Kvinnor som är deprimerade ochsom avslutat tidigare medicinering med anti-depressiva läkemedel i anslutning till gravidi-teten bör överväga att återinsätta sin medici-nering. Det finns idag många studier talandeför att användningen av SSRI under gravidi-tet och amning är säker (30,31). Paroxetin bördock om möjligt inte sättas in i tidig gravidi-tet då det är förknippat med en lätt förhöjdrisk för hjärtmissbildning.

Postpartumdepression hos mamman kanpåverka barnets kognitiva och emotionellautveckling. Om mamman har en positiv atti-tyd till föräldrauppgiften motverkar det riskenför negativ utveckling hos barnet. Barnmors-kan bör därför utforska föräldrarnas känslorinför föräldraskapet (32-34).

Förutom samtalsterapi och/eller läkeme-delsbehandling finns det studier som talar föratt fysisk aktivitet före, under och efter för-lossningen och god sömn kan minska depres-sionssymptom samt förebygga postpartum-depression (35,36).

Kvinnor med bipolär affektiv sjukdom(manodepressiv sjukdom) bör alltid handläg-gas av psykiater under och efter graviditet.Risken är särskilt stor för insjuknande i depres-sion/mani efter förlossningen för dessa kvin-nor (37). Adekvat planering och omhänder-tagande i samband med förlossningen ochpostpartumtiden är av yttersta vikt.

Postpartumpsykos förkommer hos ca 0,1procent av nyblivna mammor. Kvinnor medbipolär sjukdom eller svår depression är de somhar störst risk att utveckla en psykos efter för-lossningen. Det är av stor vikt att dessa kvin-nor får hjälp att sova och för denna patient-grupp behövs ofta läkemedel som inte är för-enliga med amning. Insjuknandet inträffaroftast inom 48-72 timmar men det kan dröjaupp till 5-6 veckor innan symptomdebut (38).En postpartumpsykos är ett urakut tillståndoch det föreligger en ökad risk för suicid och

64


utvidgat suicid. Kvinnan ska utan dröjsmålkomma i kontakt med psykiatrisk vård.

ÅngestsjukdomarMånga kvinnor är oroliga under sin gravidi-tet. Normal oro lindras oftast vid samtal därman får svar på sina frågor. En viktig uppgiftför MHV är att särskilja en gravid eller nyför-lösts naturliga oro från en potentiellt allvarligmen behandlingsbar ångestsjukdom. Ångest-sjukdomar är lika vanligt förekommande isamband med graviditet och barnafödandesom annars, prevalensen beräknas vara 7-17procent i befolkningen (2). Depressions-sjukdomar och ångestsjukdomar överlapparvarandra. Liksom vid depression kan svår ång-est orsaka långvariga stresstillstånd med kändanegativa effekter för graviditetsutfall och bar-nets hälsa och utveckling.

Enstaka panikattacker är vanligt förekom-mande och många har upplevt det någon gångi sitt liv. Vissa graviditetssymtom, såsom hjärt-klappning eller andfåddhet, kan utlösa panik-känslor. Liksom hos icke-gravida är det viktigtatt utesluta somatiska orsaker till ångestlik-nande symtom, till exempel hjärtklappning.Om kvinnan är kroppsligt frisk poängteras attpanikattacker i sig inte är farliga. Panik-syndrom innebär upprepade panikattacker ochförekommer hos 1-2 procent. Dessa kvinnorkan känna särskild ångest för att få panik underförlossningen men det är ovanligt att mandrabbas av en attack just då (39).

Generaliserat ångestsyndrom med kroniskoro, koncentrationssvårigheter, rastlöshet,trötthet och muskelspänning som varat minstsex månader är vanligare i samband med bar-nafödande än annars (8,5 procent jämfört med3 procent) (2).

Blod-, sprut- och stickfobi kan påverka vår-den under graviditet och förlossning. Det ärviktigt att ta dessa fobier på allvar och erbju-da behandling om symtomen är uttalade (40).

Post-traumatic stress disorder (PTSD) ärett allvarligt handikappande tillstånd medsvåra påträngande minnen och mardrömmar.PTSD bör särskilt beaktas som en riskfaktor

där kvinnan har erfarenhet av krig och flykt.Cirka två procent av alla förlossningar resul-terar i PTSD hos kvinnan.

Vid misstanke om ångestsymtom av lindrigkaraktär rekommenderas stöd hos MHV-psy-kolog eller annan psykolog men vid svåra ellerkroniska tillstånd bör den gravida kvinnanremitteras till psykiater eller kontakta sin ordi-narie läkare för bedömning.

Tvångssyndrom innebär ofrivilliga tvångs-tankar och/eller beteenden eller mentala ritu-aler. Ofta föreligger en samsjuklighet meddepression och även med vissa personlighets-störningar. Tvångssyndrom förekommer i 0,2-1,2 procent under graviditet och 2,7-4 pro-cent postpartum. Tvångstankar om att skadasitt barn är en svår plåga och stor skam för dengravida kvinnan och behandling bör ske aveller i samarbete med psykiatrin.

FörlossningsrädslaLätt till måttlig rädsla inför förlossningen skahanteras av barnmorska inom MHV med stöd-jande samtal (41).

I en nyligen publicerad studie fann man att14,6 procent av förstföderskor och 15,2 pro-cent av omföderskor i Sverige har en uttaladförlossningsrädsla (42). Extrem förlossnings-rädsla eller fobi förekommer hos 2,4 procentoch innebär stark ångest kopplad till tankarom kommande förlossning (43). Vid uttaladoch extrem förlossningsrädsla bör kvinnanremitteras till särskild enhet för att planerainför förlossningen. Tillståndet är ofta behand-lingsbart (44).

Man delar in förlossningsrädsla i primär ochsekundär. Den primära förlossningsrädslanfinns redan före första graviditeten och för-lossningen och kan ha många bakomliggandeorsaker. Co-morbiditeten mellan primär för-lossningsrädsla och psykisk sjukdom, i synner-het ångestsyndrom, är stor (44). Ibland är för-lossningsrädsla ett socialt accepterat uttryckför en mer omfattande och djupgående, ode-finierbar ångest eller en rädsla för det kom-mande föräldraskapet. Erfarenhet av våld och/eller sexuella övergrepp kan ibland initiera

65


förlossningsrädsla. Barnmorskan bör ävenuppmärksamma om partnern har påtaglig för-lossningsrädsla. Kvinnor med uttalad primärförlossningsrädsla ska erbjudas kontakt medbarnmorska/obstetriker med särskild kompe-tens och vid behov även med annan profession.

Sekundär förlossningsrädsla har uppstått isamband med en tidigare negativ förlossnings-upplevelse och den gravida kvinnan ska ävenhär hänvisas till barnmorska/obstetriker medsärskild kompetens (45). Kvinnan, tillsam-mans med eventuell partner, ska erbjudas engenomgång av tidigare förlossning och förloss-ningsupplevelse. Ett nära samarbete med för-lossningsklinik är avgörande för att skapatrygghet och utforma rutiner för omhänder-tagandet. En visuell analog skala (VAS) av-seende nöjdhet med förlossningsupplevelsenkan användas på BB för att få en uppfattningom kvinnans aktuella behov av extra stöd.Barnmorskan/läkaren ska även vid eftervårds-besöket efterhöra kvinnans upplevelse av för-lossningen och vid behov erbjuda stödoch/eller remittera kvinnor som haft en svårförlossningsupplevelse vidare. Akut sectio ellerannan instrumentell förlossning medför ökadrisk att utveckla symtom på posttraumatiskstress. Efter akut sectio beräknas 1,5 procentutveckla PTSD (45, 46).

ÄtstörningarÄtstörningar kan definieras som ett stört tän-kande och beteende när det gäller mat, viktoch uppfattningen om den egna kroppen. Hosunga kvinnor uppges prevalensen för anorexivara cirka 1 procent och för bulimi 1-3 pro-cent. Det är inte känt hur vanligt det är medätstörning under graviditet men troligen är detunderdiagnostiserat på grund av att kvinnorförsöker dölja tillståndet. Kvinnor med tidi-gare ätstörning löper en ca 20-procentig riskför återfall i samband med graviditet (47).

Risken för perinatala komplikationer är storför kvinnor med tidigare eller pågående äts-törning. Bland annat rapporteras högre riskför hyperemesis, missfall, IUGR, förtidsbördoch sectio. Tidigare eller pågående ätstörning

innebär ökad risk för mammans och barnetshälsa och bör uppmärksammas genom attbarnmorskan tidigt i graviditeten rutinmäs-sigt frågar om kvinnan har eller har haft "mat-problem eller ätstörningar" (48-50). Särskildvårdplanering med extrabesök och viktskatt-ning av fostret kan behövas, särskilt vid oroför undernäring. Information till BHV ärangeläget på grund av ökad risk för postpar-tumdepression och uppfödningsproblem.

PsykossjukdomKronisk psykossjukdom, såsom schizofreni, ärmycket ovanligt bland gravida, incidensenberäknas ligga under en procent. Det är myck-et viktigt att vårdgivare inom MHV, psykia-tri, BHV och socialtjänst samverkar för attnoggrant planera för förlossning, tiden på BB,och postpartumperioden samt ta ställning tillamning, med beaktande av det väntade bar-nets behov. Normalpsykologiska perspektivska stärkas så långt det är möjligt under gravi-diteten.

Kognitiva och neuropsykiatriska funktionsnedsättningarHos personer med utvecklingsstörning, andrakognitiva svårigheter, neuropsykiatriska funk-tionshinder eller förvärvad hjärnskada berorförmågan att utvecklas som förälder på gradenav funktionshinder, erfarenheter under upp-växten och aktuella levnadsförhållanden. Igruppen finns en överrepresentation av perso-ner med erfarenheter av social isolering,begränsad arbetsmarknad, trakasserier, miss-handel, institutionsuppväxt och avsaknad avförebilder när det gäller föräldraskap och famil-jeliv (24). Barn till dessa föräldrar riskerar ihögre grad än andra barn att utsättas föromsorgssvikt och det är också vanligare meden försämrad språklig, kognitiv och emotio-nell utveckling. Samverkan mellan MHV,BHV och socialtjänst krävs och bör initierasredan före förlossningen för att ge stöd till för-

66


äldrarna, utvärdera och tillgodose barnetsbehov och tillföra utvecklingsbefrämjandeinsatser. Att föräldrarna kan förmås att se posi-tivt på riktat stöd och få förståelse för sina egnasvårigheter underlättar (51,52).

UtvecklingsstörningAv Sveriges befolkning har ca 1,5 procent enlindrig utvecklingsstörning. Blivande föräldrarmed utvecklingsstörning behöver uppmärk-sammas då det väntade barnet är dubbeltutsatt; dels finns hereditet för eget funktions-hinder, dels ökad risk för omsorgssvikt.

Kvinnor med utvecklingsstörning och derasbarn har ökad risk för medicinska komplika-tioner i samband med graviditet och förloss-ning. Det är vanligare med prematur förloss-ning, att barnet föds SGA och det är mer änfyra gånger så stor risk att barnet dör i anslut-ning till födseln jämfört med barn till andrakvinnor (53).

Neuropsykiatriska funktionshinderAllvarlighetsgraden av Attention DeficitHyperactivity Disorder (ADHD) är olika förolika individer. Symptomen består i uppmärk-samhetsstörning, impulsivitet och hyperakti-vitet/överaktivitet. Uppmärksamhetsstörningutan hyperaktivitet benämns Attention DeficitDisorder (ADD) och tros förekomma någotoftare hos kvinnor än ADHD. ADD kan inne-bära samma svårigheter som vid ADHD attplanera och organisera sin vardag, vilket lättblir ett problem i föräldrauppgiften.

Autismspektrumstörningar inklusive Asper-gers syndrom förekommer också i olika gra-der och medför perceptiva och exekutiva svå-righeter som utgör betydande utmaningar iföräldraskapet. Blivande föräldrar med dessafunktionshinder behöver redan före förloss-ningen individuell bedömning och kartlägg-ning av stödbehovet i det kommande föräldra-skapet.

Psykofarmaka i sambandmed graviditet och amningLiksom vid somatisk sjukdom ska den gravi-da kvinnans behov av medicinering vid psy-kisk ohälsa vägas mot eventuella negativa effek-ter på det väntade barnet. Ibland behöver psy-kiater och obstetriker samråda för att kommafram till den bästa medicineringen under ochefter graviditeten. Som nämnts ovan, behöveribland kvinnans behov av sömn eller medici-nering vägas mot hennes önskemål om attamma.

Att särskilt uppmärksamma Det händer att blivande föräldrar saknar insiktom sitt behov av stöd eller om sjukdomenseffekt på föräldraförmågan. De flesta gravidakvinnor, men inte alla, är villiga att ta emothjälp för att det väntade barnet ska utvecklaspå bästa sätt eller för att få nödvändigt skyddoch stöd efter förlossningen. Som nämnt ovan,finns stöd i Offentlighets- och Sekretesslagenatt lämna uppgifter till socialtjänst eller tillandra verksamheter inom hälso- och sjukvår-den, om det behövs för en nödvändig insatstill skydd för det väntade barnet, även i fall därden gravida kvinnan inte samtycker till dennasamverkan.

67


Referenser1. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W.

Depression and anxiety during pregnancy: a risk fac-tor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A cri-tical review of the literature. J Matern Fetal NeonatalMed. 2007;20(3):189-209.

2. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, WulffM, Bondestam K, aStrom M. Point prevalence ofpsychiatric disorders during the second trimester ofpregnancy: a population-based study. Am J ObstetGynecol. 2003;189(1):148-54.

3. Glover V. Maternal depression, anxiety and stressduring pregnancy and child outcome; what needs tobe done. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2014;28(1):25-35.

4. Sjöström K, Valentin L, Thelin T, Marsal K.Maternal anxiety in late pregnancy and fetal hemo-dynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1997;74(2):149-55.

5. Brodén, M. Graviditetens möjligheter. Stockholm:Natur & Kultur; 2004.

6. O'Connor TG, Heron J, Glover V; Alspac StudyTeam. Antenatal anxiety predicts child behavioral/emotional problems independently of postnataldepression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2002;41(12):1470-7.

7. O'Connor TG, Ben-Shlomo Y, Heron J, GoldingJ, Adams D, Glover V. Prenatal anxiety predicts indi-vidual differences in cortisol in pre-adolescent chil-dren. Biol Psychiatry. 2005;58(3):211-7.

8. Talge NM, Neal C, Glover V. Antenatal maternalstress and long-term effects on child neurodevelop-ment: how and why? J Child Psychol Psychiatry.2007;48(3-4):245-61.

9. Esscher A, Högberg U, Haglund B, Essén B.Maternal mortality in Sweden 1988-2007: moredeaths than officially reported. Acta Obstet GynecolScand. 2013; 92(1):40-6.

10. Broberg A, ed. Anknytningsteori. Betydelsen av närakänslomässiga relationer. Stockholm: Natur &Kultur; 2006.

11. Broberg A, ed. Anknytning i praktiken. Tillämp-ningar i anknytningsteorin. Stockholm: Natur &Kultur; 2008.

12. Rafael Leff J, ed. Psychological processes of child-bearing, 1991. London: Anna Freud Centre; 2004.

13. Rafael Leff J, ed. Pregnancy. The inside story.London: Jason Aronson Inc. Publishers,1995.

14. Marmot MG. Status syndrome: a challenge to medi-cine. JAMA. 2006;295(11):1304-7.

15. Sydsjö G. Psykosociala riskgraviditeter och derasutfall, (doktorsavhandling). Linköping: LinköpingsUniversitet; 1992.

16. Wadsby M, Svedin CG, Sydsjö G. Children of mot-hers at psychosocial risk growing up: a follow up atthe age of 16. J Adolesc. 2007;30(1):147-64.

17. Sydsjö G, Wadsby M, Svedin CG. Children of psy-chosocial risk mothers: Early mother-child interac-tion and behavioural disturbances in the children atthe age of 8 years. J Reprod Infant Psychol.2001;19:135-45.

18. Socialstyrelsens Allmänna råd:1981:4. Hälsovård förmödrar och barn inom primärvården. Stockholm:Socialstyrelsen; 1981.

19. Mödra-barnhälsovård - förslag till principprogram.Socialstyrelsens utredning 1979:4.

20. Till dig som är skyldig att anmäla oro för barn –information för dig som är anmälningsskyldig enligt14 kap. 1 § socialtjänstlagen. Stockholm:Socialstyrelsen; 2014.

21. Antenatal and postnatal mental health: clinicalmanagement and service guidelines. NICE guideli-nes. National Institute for Health and CareExcellence; 2014. https://www.nice.org.uk/guidan-ce/cg192

22. Rubertsson C, Börjesson K, Berglund A, JosefssonA, Sydsjö G. The Swedish validation of EdinburghPostnatal Depression Scale (EPDS) during pregnan-cy. Nord J Psychiatry. 2011;65(6):414-8.

23. Cox JL, Chapman G, Murray D, Jones P. Validationof the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)in non-postnatal women. J Affect Disord. 1996;39(3):185-9.

24. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. Stockholm:Socialstyrelsen; 2014.

25. Josefsson A, Berg G, Nordin C, Sydsjo G. Prevalenceof depressive symptoms in late pregnancy and post-partum. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(3):251-5.

26. Rubertsson C, Waldenström U, Wickberg B.Depressive mood in early pregnancy - prevalenceand women at risk in a national Swedish sample. JReprod Infant Psychol. 2003;21:113-23.

27. Larsson C, Sydsjö G, Josefsson A. Health, sociode-mographic data, and pregnancy outcome in womenwith antepartum depressive symptoms. ObstetGynecol. 2004;104(3):459-66.

28. Wickberg B, Hwang P. Post partum depression -nedstämdhet och depression i samband med barna-födande. Stockholm: Pointline/Brolins; 2003.

29. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psycho-logical interventions for preventing postpartumdepression. Cochrane Database Syst Rev. 2013:2:CD001134.

30. Byatt N, Deligiannidis K, Freeman M. Anti-depressant use in pregnancy: A critical review focu-sed on risks and controversies. Acta Psychiatr Scand.2013;127(2): 94–114.

31. Lanza di Scalea T, Wisner K. Antidepressant medi-cation use during breastfeeding. Clin ObstetGynecol. 2009;52(3): 483–97.

68


32. Murray L, Fiori-Cowley A, Hooper R, Cooper P.The impact of postnatal depression and associatedadversity on early mother-infant interactions andlater infant outcome. Child Dev. 1996;67(5):2512-26.

33. Murray L, Cooper P. Effects of postnatal depressionon infant development. Arch Dis Child. 1997;77(2):99-101.

34. Grace SL, Evindar A, Stewart DE. The effect of post-partum depression on child cognitive developmentand behavior: a review and critical analysis of theliterature. Arch Womens Ment Health. 2003;6(4):263-74.

35. Teychenne M, York R. Physical activity, sedentarybehavior, and postnatal depressive symptoms: a revi-ew. Am J Prev Med. 2013;45(2):217-27.

36. Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physical exer-cise during pregnancy: a systematic review. CurrOpin Obstet Gynecol. 2012;24(6):387-94.

37. Epstein R, Moore K, Bobo W. Treatment of bipo-lar disorders during pregnancy: maternal and fetalsafety and challenges. Drug Healthc Patient Saf.2015;7:7–29.

38. Harlow B, Vitonis AF, Sparen P, Cnattingius S, JoffeH, Hultman CM. Incidence of Hospitalization forPostpartum Psychotic and Bipolar Episodes inWomen With and Without Prior Prepregnancy orPrenatal Psychiatric Hospitalizations. Arch GenPsychiatry. 2007;64(1):42-8.

39. Ross LE, McLean LM. Anxiety disorders duringpregnancy and the postpartum period: A systematicreview. J Clin Psychiatry. 2006;67(8):1285-98.

40. Lilliecreutz C, Josefsson A, Sydsjö G. An open trialwith cognitive behavioral therapy for blood- andinjection phobia in pregnant women-a group inter-vention program. Arch Womens Ment Health.2010;13(3):259-65.

41. Förlossningsrädsla. ARG-rapport nr 51. Stockholm:SFOG; 2004.

42. Lukasse M, Schei B, Ryding EL; Bidens StudyGroup. Prevalence and associated factors of fear of .in six European countries. Sex Reprod Healthc.2014;5(3):99-106.

43. Zar M, Wijma K, Wijma B. Relation between anxi-ety disorders and fear of childbirth during late preg-nancy. Clin Psychol and Psychother. 2002;9:122-30.

44. Saisto T1, Halmesmäki E. Fear of childbirth: aneglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand.2003;82(3):201-8.

45. Ayers S, Joseph S, McKenzie-McHarg K, Slade P,Wijma K. Post-traumatic stress disorder followingchildbirth: current issues and recommendations forfuture research. J Psychosom Obstet Gynaecol.2008;29(4):240-50.

46. Susan A1, Harris R, Sawyer A, Parfitt Y, Ford E.Posttraumatic stress disorder after childbirth: analy-sis of symptom presentation and sampling. J AffectDisord. 2009;119(1-3):200-4.

47. Kouba S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL.Pregnancy and neonatal outcomes in women witheating disorders. Obstet Gynecol. 2005;105(2):255-60.

48. Morrill ES, Nickols-Richardson HM. Bulimia ner-vosa during pregnancy: a review. J Am Diet Assoc.2001;101(4):448-54.

49. Petersen- Sollid C, Wisborg K, Hjort J, Secher NJ.Eating disorder that was diagnosed before pregnan-cy and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol.2004;190(1):206-10.

50. Wolfe BE. Reproductive health in women witheating disorders. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2005;34(2):255-63.

51. Föräldrar med utvecklingsstörning och deras barn -vad finns det för kunskap? Underlag från experter.Stockholm: Socialstyrelsen; 2005.

52. Barn som har föräldrar med utvecklingsstörning.Socialstyrelsens lägesbeskrivningar.Stockholm: Socialstyrelsen; 2007.

53. Höglund B. Pregnancy, childbirth and midwiferycare among women with intellectual disability inSweden: Epidemiological and descriptive studies(doktorsavhandling). Uppsala: Uppsala Universitet;2012.

69


InledningRegeringens definition av föräldrastöd är: "… en aktivitet som ger föräldrar kunskap ombarns hälsa, emotionella, kognitiva samt soci-ala utveckling och/eller stärker föräldrars soci-ala nätverk" (1). Baserat på samlad beprövaderfarenhet och kunskap, tidigare styrandedokument, de nationella folkhälsomålen,MHV:s och BHV:s folkhälsoarbete, Barn-konventionen och en genomgång av interna-tionella översikter, kan man hävda att det finnsstarkt stöd för att utgå ifrån och vidareutveck-la det tidiga föräldrastödet som MHV ochBHV erbjuder idag. Professionernas egen rap-port Tidigt föräldrastöd (2) kan med fördelanvändas som underlag för verksamheternasarbete med organisation, utformning ochutveckling av föräldrastödet.

Bakgrund Föräldrastöd har alltid ingått i barnmorskansarbete. Behovet av föräldrautbildning har dis-kuterats sedan 1960-talet och har behandlatsi ett antal utredningar som samstämmigtunderstryker vikten av tidigt föräldrastöd. Detövergripande målet är att stärka föräldrarna ideras föräldraskap, vilket åstadkoms genomatt ge ökade kunskaper, skapa möjlighet tillkontakt och gemenskap och skapa medveten-het om möjlighet till påverkan av samhällsför-hållanden (3).

Socialdepartementets utredning "Stöd i för-äldraskapet" (4) presenterades 1997. Enligtutredningen var begreppet föräldrautbildningföråldrat och skulle ersättas med begreppet"stöd i föräldraskapet".

2008 presenterade Föräldrastödsutred-ningen sitt betänkande Föräldrastöd – En vinst

för alla (1), där utredaren betonar vikten avsamordning, kompetens och barnperspektivinom föräldrastödet. I rapporten påtalasomfattande vetenskaplig grund för att stöd tillföräldrar, som bidrar till att utveckla ett gottsamspel mellan föräldrar och barn, gynnar enpositiv utveckling hos barnen och minskar psy-kisk ohälsa och andra hälsoproblem.

Regeringen presenterade 2009 handlings-planen Nationell strategi för ett utvecklat för-äldrastöd, vilken uppdaterades 2013. Fokusligger på det generella föräldrastödet och måletär att alla föräldrar ska erbjudas stöd underbarnets hela uppväxt.

Under senare delen av 1990- och 2000-talettycks utvecklingen av föräldrastödets formeroch innehåll gå mot större skillnader inom ochmellan landsting. Vissa landsting går mot ökadsamverkan mellan olika professioner, ofta iform av familjecentraler. I andra slår man sam-man små BMM till större centrala enheter därbarnmorskorna arbetar längre ifrån BHV ochområdesbundna kommunala verksamheter,såsom socialtjänst och öppen förskola, vilka ärviktiga ur ett föräldrastödsperspektiv.

Vårdvalet (5) har medfört att fler små BMMhar etablerats och att det geografiska område-sansvaret har försvunnit. Detta innebär delsatt samverkan kan försvåras, dels att det kanbli svårare att uppnå målet att främja ett soci-alt nätverk för familjerna.

Vägledande principerVad menas med föräldrastöd? Enligt den natio-nella strategin ska det generella föräldrastödetinnebära ett brett utbud av insatser som föräl-drar erbjuds ta del av och som syftar till attfrämja barns hälsa och psykosociala utveck-ling. I Tidigt föräldrastöd har följande väg-

70

9. Föräldrastöd

ledande principer för det tidiga föräldrastödettagits fram (2):• Delaktighet, inflytande och frivillighet• Barnperspektivet• Folkhälsoperspektivet och hälsovinst för

barnet och dess förälder• Jämlikhet och jämställdhet• Kunskap, och kompetens • Hälsofrämjande förhållningssätt• Tvärprofessionell samverkan• Utvärdering, utveckling och stabilitet över

tid

Mål och metoderMålsättningen för MHV:s föräldrastöd är attfrämja barns hälsa och utveckling och att stär-ka föräldrars förmåga att möta det väntade ochnyfödda barnet, samt fysisk och psykisk för-lossningsförberedelse. I "Ta föräldrar på allvar– om föräldraskap och föräldrastöd"(6) disku-teras grundläggande värderingar kring för-äldraskap och målsättningen med föräldra-stödet.

MHV:s föräldrastödsarbete sker genom:– fortlöpande enskilda möten med föräldrar – föräldragrupper (generella och riktade)– samverkan med andra för familjen angeläg-

na verksamheterDe tre arbetssätten kompletterar varandra ochär delvis överlappande, vilket behövs för attalla ska få möjlighet att ta del av föräldrastödi den form som bäst svarar mot enskilda för-äldrars och barns behov.

Alla generella program och metoder föranvändning under graviditet och spädbarns-tid måste utformas i enlighet med spädbarns-forskningens rön så att naturligt hälsofräm-jande funktioner inte störs. Det bör vara ettgrundantagande inom MHV att de flesta för-äldrar klarar sin föräldrauppgift på en tillräck-ligt bra nivå utan särskild träning eller utbild-ning. Empowerment-filosofin betonar snarareatt stärka föräldrar i tron på sin egen förmågahellre än att ge intryck av att föräldrauppgif-ten kräver experthjälp.

FöräldragruppsmetoderOlika former av föräldrastöd i grupp eller indi-viduellt som rapporterats vid inventering avde regionala MHV-enheterna år 2013:• Traditionella föräldragrupper: En mindre

grupp (4-7 par) träffas 4-5 ggr • Familjecentral: Flera professioner samver-

kar i föräldrastödet. Föräldrarna erbjudsofta sammanhållna grupper från MHV tillBHV och flera gruppträffar erbjuds

• Storgrupper: Mer än 16 personer träffas vidnågra få tillfällen. Dessa grupper är inte sam-manhållna mellan MHV och BHV

• Tematräffar: Öppna grupper utifrån olikateman

• Aulaföreläsningar: Enbart information omförlossning och eftervård i storgrupp.Föreläsningen genomförs ofta i samarbetemed barnmorskor som tjänstgör på förloss-ning/BB.

• Pappagruppsverksamhet: Denna verksamhetkan vara en integrerad del i de generella för-äldragrupperna eller vara en separat verk-samhet.

• Praktisk förlossningsförberedelse: Exempelvisövning i andningsprofylax och avslappning

• Grupp-MHV: Varje besök på BMM inne-håller förutom de individuella kontrollernaäven en timmes gruppinformation och dis-kussion. Förlossningsförberedelse och för-äldrastöd vävs in i varje besök.

• Riktade föräldragrupper: Några exempel ärunga föräldrar, föräldrar med funktionshin-der, andra språk, graviditets- och förloss-ningsproblematik, tvillinggraviditet.

• Individuellt stöd: Blivande föräldrar som intedeltar i föräldragrupp får vid besök hosbarnmorska ta del av och diskutera de temansom tas upp i grupperna.

• Webbaserat föräldrastöd: www.1177.se/gra-vid och www.rikshandboken-bhv.se är kun-skapsbaserade hemsidor.

Riktade föräldragrupper MHV har ett särskilt ansvar att identifieramedicinska och psykosociala riskgrupper, för

71

FÖRÄLDRASTÖD

att erbjuda god medicinsk vård och gott psy-kosocialt stöd. Föräldragruppsverksamhet ären del av detta uppdrag.

Vissa grupper deltar i mindre omfattning iden ordinarie föräldragruppsverksamheten, tillexempel icke svensktalande föräldrar och ungaföräldrar (7). Dessa föräldrar har ofta ett litetsocialt nätverk och har ibland mindre förmågaatt själva påverka sin livssituation. Riktadgruppverksamhet kan då vara en möjlighet attöka den sociala kontaktytan och stärka denegna förmågan. I detta arbete är MHV:s områ-desansvar och samverkan med flera andra aktö-rer, såsom BHV och socialtjänst, ofta viktigför att kunna utforma ett gott stöd och rikta-de insatser såväl individuellt som i grupp.

Folkhälsomålen och tidigt föräldrastödInom MHV och BHV bedrivs, som redannämnts, grundläggande folkhälsoarbete. Dessaverksamheter möter i stort sett alla blivandeoch nyblivna föräldrar som befinner sig i ettskede av livet då många är öppna för levnads-vaneförändringar (se Kapitel 3 och 4).

Barnkonventionen och tidigt föräldrastödSverige ratificerade konventionen 1990 (8) ochförband sig därmed också att göra den kändenligt artikel 42: "De stater som anslutit sigtill konventionen åtar sig att göra konventio-nens bestämmelser och principer allmäntkända bland vuxna och barn". MHV och BHVhar bättre möjlighet än många andra att ut-föra den uppgiften, då verksamheterna i princip når hela befolkningen. Föräldrastöd igrupp ger en bra möjlighet att nämna Barnkonventionens grundtankar. Ett arbetsmateri-al, Viktigast av allt, tänkt att användas iföräldragrupp, publicerades av Barnombuds-mannen år 2011 (9).

Det finns också en generell strategi för attstärka barns rättigheter i Sverige i enlighet medkonventionens syfte (10).

Hörnstenar i BarnkonventionenAlla barn har rätt till liv och utveckling. Allabarn har rätt till inflytande. Inget barn får dis-krimineras. I beslut som rör barn ska mantänka på vad som blir bäst för barnet.

Satsningar på stöd i föräldraskapet är ett ledi att genomföra och förverkliga Barnkonven-tionen. Flera av Barnkonventionens 54 arti-klar anknyter till frågan om föräldrastöd lik-som till föräldraskapet i sig, till exempel Artikel24, som tar upp behovet av att satsa på föräl-drastöd och barnets rätt till hälsa genom attutveckla förebyggande hälsovård och föräldra-rådgivning. Innehåll och förhållningssätt i för-äldrastöd ska vara utformat i enlighet medBarnkonventionen.

Vetenskaplig grund för tidigt föräldrastödDet har publicerats ett flertal uppsatser ochstudier avseende tidigt föräldrastöd (11-15).Det råder dock brist på systematisk och gene-raliserbar dokumentation om de långsiktigaeffekterna för föräldrar och barn. De utvärde-ringar som finns är i huvudsak gjorda utifrånlokala kvalitetssäkringsperspektiv. Detta för-svårar möjligheterna att få en vetenskapligtgrundad uppfattning om den bästa utform-ningen av föräldrastöd. En samlande enhetsom initierar, bevakar och sammanställer loka-la projekt och svensk forskning inom föräl-drastödsområdet saknas. Frånvaron av samladkunskap och vetenskaplig evidens kan uppfat-tas som att nuvarande metoder ej ger effekt.Frånvaron av evidens avseende effekten äremellertid inte det samma som att det finnsevidens för att effekt saknas.

I Folkhälsoinstitutets konferensrapportVikten av evidens. Värdet av förebyggande ochbehandlande insatser baserade på social och folk-hälsovetenskaplig forskning (16) framhålls ocksåkomplexiteten i att evidensbasera hälsofräm-jande insatser i ett folkhälsoarbete. Vikten avatt ställa upp utvärderingsbara mål och delmålför olika insatser påtalas.

Under 2000-talets senare del har fler upp-

72

FÖRÄLDRASTÖD

satser och studier avseende tidigt föräldrastödpublicerats. En studie visar att ingen skillnadfanns mellan deltagare och icke-deltagare i för-äldrautbildning när det gällde användande avepiduralbedövning, minne av förlossningss-märta, förlossningsupplevelsen som helheteller uppfattningen om sig själv som en godförälder (17). Blivande föräldrar är överväldi-gande positiva till att delta i föräldragrupper,enligt en annan studie. De viktigaste anled-ningarna att delta uppges vara att förberedasig inför föräldraskapet, att känna sig mer säkeri att ta hand om en nyfödd samt förlossnings-förberedelse (18).

Behovet av föräldragrupper bekräftas i ytter-ligare en studie som visar på ett starkt behovav att få träffa andra i samma situation, då för-äldrarna är motiverade att få information ochdiskutera viktiga ämnen som rör föräldraskap.Fler träffar bäddar för successivt ökad trygg-het och en känsla av att vara bekväm i grup-pen. Barnmorskan är trovärdig som vårdgiva-re och viktig i gruppen för att bekräfta ochbalansera kunskaper från andra källor (19).

Förutsättningar för föräldrastödsverksamhetOrganisationUppdraget ska vara förankrat på nationell,regional och lokal nivå och vara sanktioneratav ansvarig huvudman. Ansvarig verksamhets-chef måste vara insatt i föräldrastödets bety-delse för att säkerställa dess resurser och kvali-tet. Liksom all verksamhet inom MHV skaföräldrastöd vara kostnadsfri för familjerna.

SamverkanMHV och BHV ska samverka på nationell,regional och lokal nivå. För samverkan mel-lan landstings- och kommunala verksamheter,som t.ex. i familjecentraler, ska skrivna över-enskommelser finnas som tydliggör förutsätt-ningarna.

Personal Barnmorskans utbildning och arbete består tillstor del av att förebygga ohälsa samt identifie-ra och behandla hälsoproblem. Föräldrastödär av en annan natur och förutsätter kunskapom principer och pedagogik för hälsofrämjan-de arbete.

Att leda grupper är en dynamisk process därhandledning/fortbildning är nödvändigt föratt kunna bibehålla och utveckla kompeten-sen som gruppledare och hålla sig uppdateradinom ämnesområdet. Gruppledaren bör ha ettpedagogiskt förhållningssätt som leder tillreflekterande samtal och utvecklingsprocesserbland deltagarna samt ger möjlighet att knytanya kontakter.

Barnmorskan behöver, i sitt arbete med för-äldrastöd, ett tydligt uppdrag och ett gott stödfrån verksamhetschef och ledning. MHV-psy-kolog och/eller erfaren MHV-barnmorska börerbjuda regelbunden konsultation/handled-ning till gruppledarna. Folkhälsoinstitutetsskrift Att växa som föräldragruppsledare (20)ger en god grund, liksom Föräldrar frågar, vivågar - att leda föräldragrupper (21).

Form och metodFöräldrastöd ska erbjudas alla blivande ochnyblivna föräldrar. Verksamheten ska utfor-mas efter såväl mäns som kvinnors behov ochgenomsyras av ett genusperspektiv. Det skafinnas ett utbud av generellt och riktat stödbåde individuellt och i grupp. Föräldrastöds-verksamhet ska ta hänsyn till kulturella ochsocioekonomiska förutsättningar och olika for-mer av familjebildning.

Föräldrarnas egna resurser ska lyftas framoch de ska stimuleras till reflektion. Grupp-metoder som rekommenderas ska ha relevansför målgruppen och vara attraktiva. Det skafinnas metoder utformade för familjer medbehov av särskilt stöd. Metoder med interna-tionellt ursprung bör anpassas till svenska för-hållanden innan de införs på bred front.Föräldrastödet ska innefatta både förlossnings- och föräldraförberedelse.

73

FÖRÄLDRASTÖD

Teman för föräldrastöd i grupp eller individuelltLevnadsvanor Kost, motion, tobak, alkohol, droger, stress och barnsäkerhetGraviditet Fysiska och psykiska förändringar, anatomi och fysiologiFörlossning Förlossningsstart, normal förlossning, smärta, smärthantering, andning och avslappning,

induktion, komplicerad förlossning Komplikationer hos mor och barnBB-tiden, Smärtlindring, medicinsk och icke-medicinskBristningar

Praktisk förlossningsförberedelse Förlossningsförberedelse med träning bör ingå (andning, avslappning, målbilder och visualisering). De blivande föräldrarna bör uppmuntras att träna hemma*.

Det väntade och nyfödda barnet Barnet i magen, egna inre bilder av det väntade barnet, det nyfödda barnets kompetens och behov, prematuritet, förebygga skakvåld mot spädbarn. Barnkonventionen

Amning och uppfödning Bröstens anatomi och fysiologi, amning under barnets första dagar, önskemål om att avstå eller oförmåga till amning, bröstmjölkersättning, amning under barnets första levnadsår

Föräldraskap Från två till tre, den nya familjen, egna förebilder, föräldraledighet, jämställt föräldraskapBarnkonventionen

Parrelationen Att vårda och utveckla relationen, tid för varandra, konflikthantering, sex, preventivmedel, balans arbete och familj

* Signematerialet kan rekommenderas (22).

Utveckling och utvärderingInternationella rekommendationer är sam-stämmiga i att det viktigaste föräldrastödet ochdet som har mest långsiktiga effekter är detsom sker innan barnet är fött. MHV bör sys-tematiskt utveckla, undersöka, dokumenteraoch sammanställa effekterna av olika formerav tidigt föräldrastöd.

Rekommendationer Samlad erfarenhet, aktuellt kunskapsläge, tidi-gare styrdokument, folkhälsomålen, Barnkon-ventionen och internationella översikter gerstarkt stöd för att utgå ifrån och vidareutveck-la det tidiga föräldrastöd som MHV erbjuderidag. Utmaningen är att utveckla former för föräldrastöd som svarar mot olika behovhos föräldrar och barn. För fortsatt utvecklingav föräldrastödsarbete inom MHV behövsdokumentation, systematisk utvärdering ochforskning.

Sammanhållna grupper från MHV till BHVinnebär stora fördelar. Innehållet i verksam-

heten kan då disponeras så att gruppledarnakan följa upp olika frågor över längre tidspe-riod. Föräldrarna ges större möjlighet att skapavaraktiga sociala kontakter. Föräldrastödetsätts in i ett längre perspektiv som bättre mot-svarar de mål som inte enbart handlar om kun-skapsförmedling. Sammanhållna grupper skavara öppna för visst tillskott av medlemmar.Det är en fördel om föräldragrupper startartidigt då öppenheten för långsiktiga förän-dringar erfarenhetsmässigt är som störst. Detfinns dock i delar av landet svårigheter att skapasammanhållna grupper, då olika former avvårdval kan leda till att gruppmedlemmar påen BMM kan välja många olika BVC.

Innehållet i träffarna ska styras av de blivan-de föräldrarnas önskemål och behov. Nedanlistas exempel på teman som enligt professio-nens erfarenhet bör diskuteras under träffar-na. Vissa frågor är mer lämpade som öppnadiskussionsämnen medan andra är möjliga attta upp i en föreläsning eller ska dryftas enskilt.Det ska alltid finnas utrymme för föräldrar-nas egna frågor eller reflektioner.

74

FÖRÄLDRASTÖD

Referenser1. Föräldrastöd – en vinst för alla – Nationell strategi

för samhällets stöd och hjälp tillföräldrar i deras för-äldraskap. SOU; 2008:131.

2. Pia Collberg m.fl. Tidigt föräldrastöd- en fördjupadbeskrivning och analys av det tidiga föräldrastödetinom mödra- och barnhälsovården 2007. Arbets-gruppsrapport. http://www.rikshandboken-bhv.se

3. Föräldrautbildning. Kring barnets födelse och för-sta levnadsår. Socialstyrelsen redovisar 1984:12.Stockholm: Socialstyrelsen; 1984.

4. Stöd i föräldraskapet. Betänkande av utredningenom föräldrautbildning. SOU 1997:161. Stockholm:Socialdepartementet; 1997.

5. Vårdval i primärvården, Regeringens proposition2008/09:74.

6. Ta föräldrar på allvar – om föräldraskap och föräl-drastöd. Gustafsson, Inga & Kihlbom, Magnus(Red.) Sfph:s monografiserie, nr.49. Stockholm:Svenska föreningen för psykisk hälsa, 2010.

7. Graviditetsregistret. http://www.graviditetsregis-tret.se

8. Rönqvist A. Mänskliga rättigheter: Konventionenom barnets rättigheter. Stockholm: Utrikesdeparte-mentet; 1990.

9. Viktigast av allt. Barnombudsmannen.http://www.barnombudsmannen.se/barnombuds-mannen/publikationer/genomfora-barnkonventio-nen/viktigast-av-allt-om-barnets-rattigheter-i-famil-jen-foldrar/

10. Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige.Regeringskansliet; 2015.http://www.regeringen.se/informationsmateri-al/2011/10/s2010.026/

11. Fabian H, Rådestad I , Waldenström U, Childbirthand parenthood education classes in Sweden.Women´s opinion and possible outcomes. ActaObstet Gynecol Scand. 2005;84(5):436-43.

12. Hildingsson I, Rådestad I, Waldenström U. Numberof antenatal visits and women´s opinion. Acta ObstetGynaecol Scand. 2005;84 (3);284-254.

13. Olsson P, Jansson L, Norberg A. Parenthood as tal-ked about in Swedish Ante-and Postnatal MidwiferyConsultations. Scand J of Caring Sci. 1998;12(4)205-214.

14. Olsson P. Antenatal midwifery consultations. A qua-litative study, (Medical dissertations New Series No643). Umeå: Umeå University; 2000.

15. Premberg Å. Fathers’ experience of ChildbirthEducation. J Perinatal Educ. 2006;15(2).

16. Vikten av evidens. Värdet av förebyggande ochbehandlande insatser baserade på social och folkhäl-sovetenskaplig forskning. FHI 2002:32. Stockholm:Statens folkhälsoinstitut; 2003.

17. Bergström M, Kieler H, Waldenström U. Effects ofnatural childbirth preparation versus standard ante-natal education on epidural rates, experience of child-birth and parental stress in mothers and fathers: arandomised controlled multicentre trial BJOG.2009;116(9):1167-76.

18. Ahldén I, Alehagen S, Dahlgren LO, Josefsson A.Parents Expectations About Participating inAntenatal Parenthood Education Classes. J PerinatEduc. 2012;21(1):11-7.

19. Norling-Gustafsson A, Skagshammar K, AdolfssonA. Expectant parents experiences of parental educa-tion within the antenatal service. Psychol Res BehavManag. 2011;4:159-67

20. Att växa som föräldragruppsledare – ett handled-ningsmaterial. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut;2009.

21. Nyström K, Roth K, Svensson L. Föräldrar frågar,vi vågar – att leda föräldragrupper. Interaktiva meto-der och övningar för personal inom mödra- och barn-hälsovård. Göteborg: PedEtik; 2008.

22. Signematerialet. Svenska Barnmorskeförbundet;2004. http://www.barnmorskeforbundet.se

75

FÖRÄLDRASTÖD

BakgrundI Sverige började amningen att minska under1940-50 talen, troligen bland annat på grundav medikaliseringen av barnafödande, barn-uppfödning med mjölkersättning och min-skad kunskapsöverföring mellan generationer-na. 1970 ammades endast 35 procent av bar-nen vid två månaders ålder (1). Både myndig-heter och ideella organisationer har sedan dessverkat för att höja amningsfrekvensen.Livsmedelsverket rekommenderar enbartamning i omkring sex månader och därefterupp till ett år eller längre, med tillägg av annanföda (2,3).

WHO/UNICEFS Tio Steg för enfungerande amning År 1990 initierade UNICEF, med stöd avWHO, satsningen Baby-Friendly Hospitals, iSverige kallat "Amningsvänliga sjukhus" (4).Syftet var att öka amningsfrekvensen genomutbildning av personal, information till föräl-drar samt införandet av amningsvänliga åtgär-der och vårdrutiner i vårdkedjan. 1996 hadesamtliga svenska sjukhus utvärderats och sta-tistiken visade att fler svenska barn ammades.

De flesta landsting har idag utarbetadeamningsstrategier för hela vårdkedjan basera-de på de "Tio Stegen". Forskningen visar attde "Tio stegen" fortfarande är aktuella.

De Tio Stegen innebär att:1. Följa ett handlingsprogram för amning

som all personal är medveten om

2. Ha de kunskaper och färdigheter sombehövs för att följa handlingsprogrammet

3. Informera alla blivande mammor/föräldrarom fördelarna med att amma och hur mankommer igång med och upprätthålleramningen

4. Låta barnet så snart som möjligt efter för-lossningen ligga hud mot hud hos mam-man under en till två timmar, se till att bar-net har fria luftvägar och mår bra, upp-muntra mamman/föräldrarna att läggamärke till när barnet är redo att bli ammatoch erbjuda hjälp om det behövs

5. Visa mamman hur hon kan amma och hållaigång mjölkproduktionen, även om honmåste vara åtskild från sitt barn

6. Inte ge nyfödda barn annan föda än bröst-mjölk, såvida det inte är medicinskt moti-verat

7. Ha samvård, det vill säga låt mammor/för-äldrar och nyfödda barn vara tillsammansdygnet runt

8. Uppmuntra mamman att amma så oftabarnet vill.

9. Informera mamman/föräldrarna om attman vid amningsproblem kan undvika attge barn sug- och dinapp* under de förstaen till två levnadsveckorna för att under-lätta att amningen ska komma igång

10.Uppmuntra att det bildas stödgrupper föramning samt informera mammor/ föräl-drar när de skrivs ut från sjukhuset om möj-ligheten att få stöd och hjälp vid amnings-mottagningar och BVC

*Nappen bör undvikas innan amningen är meretablerad, gäller inte de barn som inte har fritillgång till brösten.

76

10. AmningKristin Svensson

Effekter av amning och bröstmjölk Bröstmjölkens sammansättning svarar heltmot det nyfödda barnets behov, både vad gäl-ler föda och infektionsskydd under de förstasex månaderna (2,5-7). Den nära kontaktenvid amningen främjar anknytningen och kanunderlätta samspelet mellan mor och barn.

Studier har visat, på folkhälsonivå, att barnsom ammas har mindre risk för bland annatmag- tarminfektioner, öroninfektioner, luft-vägsinfektioner, infektionsutlösta luftrörsbe-svär av astmatyp, plötslig spädbarnsdöd ochtyp 2 diabetes. Senare i livet ses också positivahälsoeffekter, såsom att amning minskar ris-ken för högt blodtryck, övervikt och diabetes(2,5-7). Även delamning minskar denna risktill viss del.

Amningen har också positiva effekter förkvinnan. Bland annat minskar risken för blöd-ning i samband med förlossning, återhämt-ning efter förlossningen sker snabbare och vikt-minskning påskyndas. En fungerande amningär enkel, praktisk, miljövänlig, kostnadseffek-tiv och ger positiva ekonomiska effekter församhället (6-8).

Långsiktiga hälsoeffekter är minskad riskför bröst- och ovarialcancer och minskad riskför postpartumdepression (6,7).

Nuläge Aktuell forskning visar att amningsutbildningunder graviditet är bland de mest effektivaåtgärder för att främja och stödja amningen(9,10). MHV ska ge blivande föräldrar möj-lighet och utrymme att diskutera och reflek-tera över amning samt kunskap för att de skakunna göra informerade val.

Flera nyare studier har påvisat nyttan medatt det friska nyfödda barnet får starta livet isin egen takt. Det nyfödda barnets nio instink-tiva medfödda utvecklingsstadier hjälper henatt själv ta sig till bröstet och börja suga genomatt ligga oavbrutet och säkert på mage mellanmammans bröst, hud mot hud (11,12).

Barnmorskans rollAlla blivande föräldrar bör erbjudas informa-tion om amningens fördelar (Steg 3), detnyfödda barnets beteende under de första tim-marna och effekterna av den första amningen(Steg 4).

Informationen bör utgå från den gemen-samma amningspolicyn i vårdkedjan ochanpassas efter kvinnans/parets behov och kul-turella bakgrund. Fokus bör ligga på det för-sta mötet med barnet, barnets nio utvecklings-stadier, säker oavbruten hud-mot-hud kontaktoch dess effekter samt den initiala amningenpå förlossningen (se nedan). Om mor och barnav något skäl blir åtskilda bör hud-mot-hud-kontakt etableras så snart det är möjligt (12).

Barnmorskan bör ha en öppen och icke vär-derande attityd till mammans/föräldrarnastankar, oro och inställning till amning. Honkan agera bollplank och föra in kunskaps-baserad information i diskussionerna när detbehövs. Både enskilda samtal och gruppdis-kussioner förs lämpligen enligt MI-metodik(13).

Förslag på frågor som underlag fördiskussion och reflektionFrågorna nedan kan diskuteras och reflekterasöver både vid individuella möten och med för-del i grupp, där de blivande föräldrarna kan tadel av varandras tankar och erfarenheter.Kvinnor med tidigare negativ erfarenhet avamning bör erbjudas stöd under graviditetenoch en plan kan behöva utformas inför kom-mande amning/icke amning. Flera amnings-mottagningar erbjuder sådant stöd (1,14,15).

Frågor att diskutera och reflektera över i tidiggraviditet1. Vilken inställning har föräldrarna till

amning?2. Hur har amningen sett ut i den egna famil-

jen? Är föräldrarna själva ammade?3. Är amning bra – vilka evidensbaserade

effekter känner föräldrarna till?

77

AMNING

4. Vilka tankar finns om kommande barnsamning? Finns oro över mjölkmängden?Finns oro över att kunna amma?

5. Vilka tankar finns om hur föräldrarna själ-va kan påverka amningen?

6. Amningsprocessen - hur mycket tid fåramning ta samt tiden till en etableradamning (1)?

7. Vilka kunskaper har de blivande föräldrar-na om det nyfödda barnets medfödda be-teende, effekter av kontakt hud-mot-hudefter förlossning och den initiala amning-en?

8. Vilken betydelse har partnern för attamningen ska fungera? Finns tankar omamning som hinder för ett jämställt föräl-draskap (16,17)?

Värdefulla kunskaper inför första mötet med barnet på förlossningen:• Effekter av kontakt hud-mot-hud de första

1-2 timmarna efter förlossningen påverkarbarnets välbefinnande (18,19) samt hurhudkontakten görs säker

• Det nyfödda barnets medfödda instinktivabeteende, de nio utvecklingsstadierna (11)

• Effekten av amning/bröststimulering förstatimmarna efter förlossning (18)

• Råmjölkens mängd och betydelse vid för-sta amningen (1) Bröststimulering/handurmjölkning (1)

Värdefulla kunskaper vid amningens början:• Det viktiga samspelet och dess betydelse för

amningen (1) • Det nyfödda barnets behov (1) • Bröstmjölkens sammansättning och tillgång

(1) • Amningens början - viktiga punkter för att

underlätta amningen och undvika amnings-problem (15)

• Utdrivningsreflexen, dess känslighet föryttre påverkan och hur den underlättas (1)

• Amningsfrekvens och duration första dagar-na och över tid (1)

Barn som av olika skäl inte ammasDet ska finnas rutiner för stöd till kvinnor sominte vill eller kan amma (20, 21, 22). Blandmedicinska skäl att avstå amning finns ökadsårbarhet för sömnbrist och behov av medici-nering som inte är förenlig med amning. Påwww.janusinfo.se (23) finns information omamning och läkemedel.

Hud-mot-hud kontakt är lika viktig för bar-net oavsett om hen ammas eller inte. Barnetsom inte ammas får mjölkersättning, som gerden energi och näring hen behöver (2).Föräldrars behov av information om mjölker-sättning bör tillgodoses, samtidigt som dennationella lagstiftningen följs och intentioner-na i Internationella koden för marknadsföringav barnmat respekteras (3). Detta innebärbland annat information om:• hur ersättning används på ett riktigt sätt• hur man kan stärka anknytningsprocessen

mellan mor och spädbarnet i samband medflaskmatning

• de hälsorisker som är förknippade med orik-tig användning av mjölkersättning

Broschyrerna Till dig som inte ammar och Tilldig som ger mat på flaska kan vara värdefulla(21).

Fördjupning/ kunskapsstöd:• App: LactMed• www.1177.se • Amningshjälpen www.amningshjalpen.se • Jordemodern, Tema Amning 2012

http://www.barnmorskeforbundet.se/wp-content/uploads/2013/10/Jordemodern_Nr_3_2012_Final_TemaAmning_Uppslag.pdf

• Regionalt Vårdprogram för Bröstkomplikationer i samband med amning

www.vardgivarguiden.se • Svensk sammanfattning av Lancet Series on

Breastfeeding 2016: http://www.amnings-hjalpen.se/images/stories/AN/AN1-2016-s4-5.pdf

78

AMNING

Utbildningsmaterial, DVD:• För föräldrar: Hud-mot-hud och amning-

ens början. [email protected] • För föräldrar: Magical Hour, beskriver barn-

beteende, de 9 utvecklingsstadierna ocheffekter av hud-mot-hudkontakt de förstatimmarna: www.magicalhour.com/abou-tus.html

• För personal: Skin to Skin in the First Hourafter Birth, Practical Advice for Staff.www.healthychildren.cc/skin2skin.htmFörsta delen kan med fördel visas för bli-vande föräldrar. Finns även hos Amningshjälpens webbshopwww.amningshjalpen.se/webshop

Referenser1. Kylberg E, Westlund A-M, Zwedberg S. Amning i

dag. Stockholm, Gothia: 2014.2. Kostråd och matvanor: Amning. Livsmedelsverket;

2015. http://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad-och-matvanor/ammande/

3. Health topics: Breastfeeding. WHO; 2015. http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/

4. Nutrition: Baby-friendly hospital initiative. WHO;2015.http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/

5. American Academy of Pediatrics. AAP: Breast-feeding and the Use of Human Milk. PediatricsPolicy, Statement. 2012; 129; e 827.

6. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N,DeVine D, et al. Breastfeeding and maternal andinfant health outcomes in developed countries. EvidRep Technol Assess (Full Rep). 2007;(153):1-186.

7. Lancet Series on breastfeeding http://www.thelan-cet.com/series/breastfeeding

8. Preventing disease and saving resources: the poten-tial contribution of increasing breastfeeding rates inthe UK. UNICEF; 2012.http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/Resources/Guidance-for-Health-Professionals/Writing-policies-and-guidelines/Preventing-disease-and-saving-resources/

9. Fairbank L, O´Meare S, Renfrew MJ, Woolridge M,Snowden AJ, Lister-Sharp D. A systematic rewiewto evaluate the effectiveness of interventions to pro-mote the initiation of breastfeeding. Health TechnolAssess. 2000:4:1-171

10. Rosen IM, Krueger MV, Carney LM, Graham JA.Prenatal breastfeeding education and breastfeedingoutcomes. MCN Am J Matern Child Nurs.2008;33(5):315-9.

11. Widström AM, Lilja G, Aaltomaa-Michalias P,Dahllöf A, Lintula M, Nissen E. Newborn behaviorto locate the breast when skin-to-skin: A possiblemethod for enabling early self-regulation. ActaPaediatr. 2011;100(1):79-85.

12. Bystrova K, Widström AM, Matthiesen AS, Ransjö-Arvidson AB, Welles-Nyström B, Wassberg C, et al.Skin-to-skin contact may reduce negative consequ-ences of "the stress of being born": a study on tem-perature in newborn infants, subjected to differentward routines in St. Petersburg. Acta Paediatr. 2003;92(3):320-6.

13. Svensson K, Zwedberg S. Kapitel Amning. Red.Lindgren H, Christensson K, Dykes A-K (eds).Reproduktiv hälsa-barnmorskans kompetensområ-de. Lund: Studentlitteratur; 2016.

14. Vårdgivarguiden, behandlingsstöd: Barnhälsovårdoch BVC. Stockholms läns landsting; 2015. http://www.webbhotell.sll.se/Global/Bhv/Dokument/Metodbok/BHV_Sll_05-01-01.pdf

79

AMNING

FAKTARUTAAmning

• Reflektion och samtal om amning börstarta i tidig graviditet.

• Fokus bör ligga på det första mötetmed barnet, barnets nio utvecklings-stadier, säker oavbruten hud-mot-hudkontakt och dess effekter samt den ini-tiala amningen på förlossningen.

• Amning ger positiva hälsoeffekter förbåde mor och barn.

• Amning ger förutom näring även när-het, trygghet och tröst.

• Kunskap om hud-mot-hud kontakt,nyföddhetsbeteendet och förstaamningen underlättar fortsatt amning.

• Amningsinformation finns påwww.amninghjalpen.se ochwww.1177.se.

15. Amningsstatus föräldrainformation. Stockholm:Karolinska Universitetssjukhuset, Amningscentrum;2014. http://www.karolinska.se/globalassets/glo-bal/kvinnokliniken/amningscentrum/amningssta-tus.pdf

16. Berggren M. Jämställt föräldraskap; 2014. http://www.jamtforaldraskap.nu/wp-content/uplo-ads/2014/04/Barnbladet-Mats-B.docx

17. Berggren M. Amningsprat med pappor.http://www.jamtforaldraskap.nu/wp-content/uplo-ads/2014/04/Amningsprat-med-pappor.docx

18. Parker LA, Sullivan S, Krueger C, Mueller M.Association of timing of initiation of breast milkexpression on milk volume and timing of lactoge-nesis stage II among mothers of very low birth weightinfants. Breastfeed Med. 2015; 10(2):84-91.

19. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, DowswellT. Early skin-to-skin contact for mothers and theirhealthy newborn infants. Cochrane Database SystRev. 2012;5: CD003519.

20. Regionalt Vårdprogram för Bröstkomplikationerunder amning. Stockholms läns landsting; 2008.http://www.vardgivarguiden.se/behandlingsstod/vardriktlinjer/regionala-vardprogram/vardprogram/brostkomplikationer-i-samband-med-amning/

21. Till dig som inte ammar, För dig som matar dittbarn med nappflaska. Stockholm: Karolinska uni-versitetssjukhuset, Amningscentrum; 2004.http://www.karolinska.se/globalassets/till-dig-som-inte-ammar--docx.pdf

22. Information som avser uppfödning genom amningeller med modersmjölksersättning. Stockholm:Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS); 2008:33.

23. Läkemedel och amning. Janusinfo.http://www.janusinfo.se

80

AMNING

InledningCervixcancer förebyggs via upptäckt, utred-ning, behandling och uppföljning av cellför-ändringar (1,2). GCK, där MHV spelar encentral roll, har varit mycket framgångsrik.Studier har visat att populationsbaserad orga-niserad screening dramatiskt minskar bådeincidensen av och dödligheten i invasiv cer-vixcancer (1,2). I Sverige insjuknar ungefär450-500 kvinnor i cervixcancer varje år, vil-ket motsvarar en incidens på mindre än 8/100000 kvinnor. På 60-talet var motsvarande inci-denstal 20/100 000. Det rör sig således om enminskning med 50-60 procent. Bland de kvin-nor som får cervixcancer har dödligheten min-skat med 60 procent under samma period. Denyupptäckta cervixcancerfallen finns framförallt bland kvinnor som inte deltagit i GCK(3,4).

Det är klarlagt att en kronisk infektion medonkogent humant papillomvirus (HPV) är enförutsättning för cancerutveckling. HPV åter-finns i 93-99,7 procent av alla cervixcancrar(5).

Numera finns möjlighet till effektiv primär-prevention av cervixcancer genom vaccinationmot två av de vanligaste onkogena HPV-typer-na, 16 och 18. Dessa står tillsammans för cirka70 procent av cervixcancerfallen i världen (5).Vaccination i årskurs 5-6 av flickor födda 1999och senare har införts inom ramen för det all-männa vaccinationsprogrammet (6). Ävenflickor födda tidigare har i vissa landsting/regioner erbjudits vaccination, med olika täck-ningsgrad. Vaccinerade kvinnor kommer äveni fortsättningen att behöva screenas genomGCK då befintliga vaccin inte skyddar motalla cancerframkallande virustyper.

Som nämnt tidigare, har NACx sedan 2012

uppdraget att säkerställa en tydlig regionalorganisation/ struktur för screeningverksam-heten, bland annat genom att förankra, imple-mentera och följa upp en nationell aktions-plan samt utveckla NKCx (7).

Hur ser den organiseradescreeningen ut idag?GCK organiseras inom varje landsting/regionutifrån nationella riktlinjer utfärdade av Social-styrelsen (8) och rekommendationer framtag-na av NACx. Alla kvinnor som är folkbokför-da i Sverige kallas regelbundet till provtagning,som utförs av barnmorskor på BMM. Utskickmed kallelse till provtagning görs via lokalaeller regionala datoriserade kallelsesystem.

Enligt Socialstyrelsens och NACx:s rekom-mendation (7,8) ska cellprov för analys av cyto-logi tas vart tredje år i åldersintervallet 23-50år och därefter vart femte år till och med 60års ålder (d.v.s. med sista kallelse vid 60-64 år).Då HPV är en STI behöver kvinnor utannågon sexuell erfarenhet inte screenas. Kvinnorsom är supravaginalt uterusamputerade ochkvinnor som enbart haft sex med kvinnor skadäremot erbjudas deltagande i GCK. Kvinnorsom genomgått total hysterektomi ska fortsät-ta att delta i GCK enligt lokala/regionala vård-program om de haft cellförändringar tidigare,medan övriga totalt hysterektomerade intebehöver delta. Screening ska ske under gravi-ditet om intervallet mellan två provtagningarannars blir för långt och cellprov ingår även iutredningen av graviditetsblödningar (9).

Cellprovtagning med konventionellt cell-prov (Pap smear) är den metod som längeanvändes i Sverige (10). De flesta landstingtillämpar numera vätskebaserad cytologi (11-

81

11. Gynekologisk cellprovskontroll

13), som ger möjlighet att på samma prov ana-lysera HPV, så kallad reflextest.

Det tas omkring 700 000 cellprov årligen,varav drygt 70 procent inom GCK, och cirka5 procent av dessa uppvisar avvikelser.Cellförändringar ska alltid utredas på utseddgynekologmottagning med särskild kompe-tens.

FramtidsperspektivSocialstyrelsen publicerade år 2015 en utvär-dering av det vetenskapliga underlaget för attistället införa HPV-test som primär metod för cervixcancerscreening (14). Den strategisom bedöms vara mest effektiv är att screenamed HPV-test från 30 års ålder och fortsättautredningen med cytologi om HPV-testet ärpositivt. Båda undersökningarna kan utföraspå samma cellprov. I åldern 23-29 år tas där-emot fortfarande cellprov för analys av cyto-logi i första hand med uppföljning, så kalladtriagering, med HPV-test vid avvikande svar.Man diskuterar nationellt hur denna kunskapska implementeras, bland annat är frågan omhur kvinnorna ska informeras om innebördenav positivt HPV-test viktig.

Kallelse till GCKFörbokad tid efter kallelse har visat sig med-föra ökat deltagande i GCK (14). SKL hartagit fram en nationell mall för kallelse samtinformationstexter översatta till olika språk,som finns på 1177.se.

Kallelsen ska innehålla lättförståelig, sakliginformation om syftet med provtagningen, hurden går till, varför den upprepas med vissaintervall samt hur svaret kommer att medde-las. Det bör påpekas att även HPV-vaccinera-de kvinnor ska delta i GCK. Information omBiobankslagen och rutiner vid avvikande prov-svar bör också ingå. Kvinnan kan själv skaffakunskap via lämpliga webbsidor, till exempelwww.1177.se eller www.cellprov.nu. Infor-mation om hur tider kan ombokas eller av-bokas (via telefon eller Internet) ska ingå.

Information och kommunikation vid provtagningKvinnor har i allmänhet bristande kunskap omcellförändringar och efterfrågar inte informa-tion så länge de är friska (15). Information bördärför ges både skriftligt och muntligt vidprovtagning, för att minska eventuell oro, ökadeltagandet i GCK och ge kvinnan möjlighetatt själv vidta åtgärder för att skydda sig.

Studier har visat att besked om cellförän-dring initialt kan skapa stark oro hos kvinnanoch därför bör saklig och god information ominnebörden och handläggning av eventuelltavvikande provsvar ges redan i samband medprovtagningen (16). För kvinnor som inte för-står svenska bör det finnas tillgång till översattinformation och tolk i alla led av screening ochuppföljning.

Hänvisning till läkareVid varje mottagning där GCK utförs ska detfinnas tydliga vårdprogram för hänvisning tillläkare, till exempel vid svårigheter att utföraprovtagningen. Om det vid GCK framkom-mer oroväckande symtom eller fynd, såsomblödningsrubbningar (framförallt kontakt-blödningar), nytillkommen smärta, upplevel-se av förändrad anatomi i underlivet, polyper,sårbildning, tumör och avvikande flytning, skakvinnan också hänvisas till läkare.

Deltagande och icke-deltagande i GCKKvinnor som regelbundet deltar i GCK har ett90-procentigt skydd mot cervixcancer. Tvåtredjedelar av kvinnorna som får cervixcancerhar ej deltagit fullt ut i screeningprogrammet.Åtgärder i syfte att öka kvinnors deltagande iGCK ska därför prioriteras. Upprepade årligakallelser till "uteblivare" ökar täckningsgra-den. Telefonkontakt med kvinnor som intelämnat prov på över sex år för information och

82

GYNEKOLOGISK CELLPROVSKONTROLL

erbjudande om cellprov, liksom brev mederbjudande om HPV-hemtest, har i studiervisat sig medföra att ett antal "uteblivare" läm-nar prov (17). Riktade åtgärder för att öka del-tagandet inom vissa geografiska områden medlågt deltagande har också haft god effekt.

KvalitetsuppföljningUr folkhälsoperspektiv är det viktigt att scree-ningprogrammet är populationsbaserat, attdeltagandet är högt och att dessa variabler ärmätbara på riks-, landstings- och mottag-ningsnivå.

Den viktigaste kvalitetsindikatorn gällandeprovtagningstekniken vid traditionell cytologiär att provet innehåller celler från transforma-tionszonen, endocervikala celler (11). Det ärviktigt att barnmorskor och läkare som tar cell-prov utbildas i provtagningsteknik (18).

Cytologiverksamheten ska kvalitetssäkrasutifrån Kvalitets- och standardiseringskom-mitténs (KVASTs) riktlinjer samt genom attfölja upp laboratoriers och enskilda diagnosti-kers "diagnosprofiler".

Viktiga kvalitetsindikatorer ur kvinnors per-spektiv är tillgänglighet, möjlighet att enkeltavboka och omboka, svarsrutiner och omhän-dertagande vid avvikande prov.

Styrgrupp med ansvar för kvalitet, uppfölj-ning och uppdatering av GCK-verksamhetenska finnas i varje landsting/region.Sammansättningen kan variera men bör inklu-dera ansvariga för kallelsesystemet, dysplasi-vården och cytologiverksamheten samt mhöloch/eller samba. Ibland ingår även represen-tant för virologlaboratorium, primärvården,ansvarig för STI-prevention och/eller onko-log. Styrgruppen ska ha mandat att agera öververksamhetsgränser för att optimera vårdked-jan (19). De enskilda cytologi-/patologilabo-ratorierna rapporterar till NKCx utifrån dekvalitetsindikatorer som rekommenderas avNACx.

83


FAKTARUTA 1GCK

HPV och cervixcancer• HPV-infektion är en STI och smitt-

spridning kan således minska genomökad kondomanvändning.

• Infektion med onkogena typer av HPVi samverkan med andra faktorer, tillexempel rökning, kan orsaka cervixcan-cer.

• Syftet med GCK är att tidigt identifie-ra cellförändringar och behandla democh därigenom förebygga cervixcancer.

• Regelbunden cellprovtagning enligtGCK ger ett cirka 90-procentigt skyddmot cervixcancer.

• Vaccination mot HPV 16 och 18 föresexuell debut ger ett cirka 70-procen-tigt skydd mot cervixcancer.

Regelbunden cellprovskontroll enligtscreeningprogrammet är nödvändig ävenefter vaccination.

FAKTARUTA 2GCK

Information i kallelsebrevet:• Syftet med provtagningen• Hur provtagningen går till• Varför man ska lämna cellprov varje

gång man blir kallad/ skyddseffekten• Att kvinnan ska fortsätta delta i GCK

även efter HPV-vaccination.• Rutiner vid avvikande provsvar • Att provtagning ska inte ske vid på-

gående menstruation/blödning

Referenser1. Laara E, Day NE, Hakama M. Trends in mortality

from cervical cancer in the Nordic countries: asso-ciation with organised screening programmes.Lancet. 1987;1(8544):1247-9.

2. Andrae B, Andersson TM, Lambert PC, Kemetli L,Silfverdal L, Strander B, et al. Screening and cervi-cal cancer cure; a population-based cohort study.BMJ. 2012;344: e900.

3. Andrae B, Kemetli L, Sparén P, Silfverdal L, StranderB, Ryd W, et al. Screening-preventable cervical can-cer risks: evidence from a nationwide audit inSweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.

4. Lindqvist PG, Hellsten C, Rippe A. Screening his-tory of women in Malmo with invasive cervical can-cer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;137(1):77-83.

5. Munoz N, Castellsague X, de Gonzalez AB,Gissmann L. Chapter 1: HPV in the etiology ofhuman cancer. Vaccine. 2006;24S3:S1-S10.

6. HPV-vaccin i det svenska vaccinationsprogrammet.Rekommendationer för planering 2008-130-5.Stockholm: Socialstyrelsen; 2008.

7. Nationell aktionsplan. De i nuläget viktigaste åtgär-derna för att förbättra det förebyggande arbetet motlivmoderhalscancer. Nationella arbetsgruppen förcervixcancerprevention; 2013. http://www.cancer-centrum.se/globalassets/vara-uppdrag/prevention-tidig-upptackt/gynekologisk-cellprovskontroll/aktionsplan_nacx_130919_final_16dec13.pdf

8. Gynekologisk cellprovskontroll: förslag till scree-ningprogram. Stockholm: Socialstyrelsen; 1998.

9. Cervixcancerprevention. ARG-Rapport nr 63.Stockholm: Svensk Förening för Obstetrik ochGynekologi; 2010.

10. Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic valueof vaginal smears in carcinoma of the uterus. 1941.Arch Pathol Lab Med. 1997;121(3):211-24.

11. Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I,Rådberg T, Ryd W. Liquid-based cytology versusconventional Papanicolaou smear in an organizedscreening program : a prospective randomized study.Cancer. 2007;111(5):285-91.

12. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, Strand A, WadellG, Elfgren K, et al. Human papillomavirus andPapanicolaou tests to screen for cervical cancer. NEngl J Med. 2007;357(16):1589-97.

13. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, Strander B,Strand A, Paajanen K, et al. Colposcopic and histo-pathologic evaluation of women participating inpopulation-based screening for human papillomavi-rus deoxyribonucleic acid persistence. Am J ObstetGynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.

14. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendationoch bedömningsunderlag. Socialstyrelsen; 2015.http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19873/2015-6-39.pdf

15. Ideström M, Milsom I, Andersson-Ellström A,Athlin E. Cervical cancer screening--"For better orworse...": women's experience of screening. CancerNurs. 2006;29(6):453-60.

16. Ideström M, Milsom I, Andersson-Ellström A.Women's experience of coping with a positive Papsmear: A register-based study of women with twoconsecutive Pap smears reported as CIN 1. ActaObstet Gynecol Scand. 2003;82(8):756-61.

17. Broberg G, Jonasson JM, Ellis J, Gyrd-Hansen D,Anjemark B, Glantz A, et al. Increasing participa-tion in cervical cancer screening: Telephone contactwith long-term non-attendants in Sweden. Resultsfrom RACOMIP, a randomized controlled trial. IntJ Cancer 2013;133:164-71.

18. GCK, provtagning och behandling. Regionalaarbetsdokument och föreskrifter för provtagning ochbehandling vid gynekologisk cellprovskontroll ochcervixdysplasi. Regionalt cancercentrum väst; 2015.http://www.cancercentrum.se/vast/vara-uppdrag/prevention-och-tidig-upptackt/gynekolo-gisk-cellprovskontroll/rock/provtagning-och-behandling

19. Andrae B, Elfgren K, Strander B. Organiserad för-bättring av cervixcancerpreventionen. Läkar-tidningen. 2008;105(6).

84


FAKTARUTA 3GCK

Information vid provtagning• Efterfråga kvinnans kunskap om gynekologiskt cellprov och cellförändringar.• Fyll på med den kunskap som kvinnan saknar och svara på hennes frågor.• Håll fokus på GCK-information i samtalet. • För kvinnor som inte förstår svenska bör det finnas tillgång till översatt information och

tolk i alla led av screening och uppföljning.

Bakgrund och utvecklingSedan de första kombinerade (innehåller östro-gen och gestagen) p-pillren introducerades ibörjan av 1960-talet har många nya preven-tivmedel tillkommit (1). Numera kan en hete-rosexuellt aktiv kvinna som vill skydda sig motgraviditet välja mellan kombinerade p-piller,lågdoserat gestagen (minipiller och två olikahormonspiraler), mellandoserat gestagen (p-stav och mellanpiller), högdoserat gestagen (p-spruta), kopparspiral, parenterala kombinera-de metoder (p-plåster och p-ring) samt kon-dom och pessar. Kvinnan kan välja p-pillersom innehåller etinylöstradiol eller östradiol iolika doser, i kombination med flera olika ges-tagener i varierande doser. P-pillerkartornasutformning varierar så att aktiva tabletter medolika hormoninnehåll kombineras med place-bo, för att minska glömska och underlättaanvändningen. Det finns även akut-p-pillerför postkoital användning.

Enligt Abortlagen från 1974 (2) har kvin-nan, till och med graviditetsvecka 17+6, rättatt bestämma om hon vill avbryta gravidite-ten. Mellan graviditetsvecka 18+0 och 21+6fordras tillstånd från Socialstyrelsens rättsligaråd som bedömer om synnerliga skäl förelig-ger.

Preventivmedelsrådgivning är sedan 1974kostnadsfri i Sverige och vissa preventivmedelingår i Tandvårds- och läkemedelsförmånsver-kets (TLV:s) läkemedelsförmån (3). För ung-domar och unga vuxna subventioneras preven-tivmedel på olika sätt i de flesta landsting.

Målsättning Målet för MHV:s familjeplaneringsarbete äratt förebygga oönskade graviditeter och STIoch därmed ge kvinnan/paret möjlighet tillplanerat föräldraskap. Detta arbete ingår i fleraverksamhetsområden, såsom det utåtriktadearbetet, folkhälsoarbetet och stöd i föräldra-skapet (se Kapitel 3, 9 och 13).

PreventivmedelsförskrivningI Sverige förskrivs den övervägande delen avalla preventivmedel av barnmorskor. Barn-morskans förskrivningsrätt innefattar preven-tivmedel till friska kvinnor på antikoncep-tionsindikation. En preventivmedelskunnigläkare ska finnas tillgänglig för konsultationkring patientfall och bedömningar i kompli-cerade fall. Lokala riktlinjer bör finnas för preventivmedelsförskrivning, vilka ska kom-plettera Läkemedelsverkets behandlings-rekommendationer (4).

Vid preventivmedelsrådgivning kan frågorom kvinnans reproduktiva livsplan tas upp,dels för reflektion över mål och strategier, delsför att förmedla kunskap om fertilitet. Dågenomsnittsåldern för första barnets födelsenu närmar sig 30 år, har kvinnor i dag en långfertil period då de är sexuellt aktiva utan önske-mål om graviditet. Det är i åldern 20 till 30 årsom de flesta oönskade graviditeter och STIförekommer, vilket tyder på ett behov av verk-samhet anpassad för denna målgrupp (5-6). Imånga delar av landet handläggs delar av dennaåldersgrupp av UM.

85

12. Antikonception och STI-prevention

Följsamhet till preventivmetodMånga heterosexuellt aktiva kvinnor i Sverigeanvänder inte ett effektivt preventivmedel trotsatt de inte önskar bli gravida.

Följsamheten varierar stort mellan olikametoder men långverkande metoder (implan-tat och spiraler), som inte påverkas av använ-darens glömska, har visat sig ha bäst effekt attförebygga oönskade graviditeter. (7)

PreventivmedelsrådgivningFör preparatval hänvisas till Läkemedelsverketsrekommendationer (4). Där framgår även kon-traindikationer mot respektive preparat/metodsamt riktlinjer för preventivmedelsval vid olikamedicinska tillstånd. Kvinnor behöver kom-petent rådgivning, förskrivning och insättningav preventivmedel inom rimlig tid och rimli-ga geografiska avstånd. Rådgivningsbesöketska inkludera anamnes avseende sjukdomar,ärftlighet, medicinering, tidigare graviditeteroch erfarenhet av preventivmedel. Dessutomställs frågor om levnadsvanor såsom tobak,alkohol och droger. BMI och blodtryck mätsoch kvinnan erbjuds gynekologisk undersök-ning, STI-provtagning och cellprovtagningom det är rätt tid enligt GCK (kompletteran-de provtagning). Återbesök för uppföljningefter nyförskrivning bör erbjudas då detta ären av få metoder som visats kunna förbättraföljsamheten (4).

Utöver att informera om bieffekter, börvårdgivaren även betona de positiva hälso-effekterna av vald metod, till exempel att kom-binerade hormonella metoder förbättrar blöd-ningsmönstret och minskar risken för ovarial-cancer och endometriecancer, både underpågående användning och lång tid efteråt (8).

Det är viktigt att frångå äldre rutiner sominte fyller ett syfte, eller som kan vara skadli-ga. Det är inte nödvändigt att invänta nästamens för att påbörja hormonell antikoncep-tion eller att sätta in en spiral. Många oönska-de graviditeter har blivit till medan kvinnan"väntar på mensen". Vid behandlingsstartunder andra delar av menscykeln är det vik-tigt att ta graviditetstest, informera om beho-

vet av kondom första användningsveckan vidbehandlingsstart samt följa upp med nytt gra-viditetstest om några veckor (4).

Många kvinnor tror att de ska göra uppe-håll med kombinerat preventivmedel, blandannat vid uppehåll i den sexuella aktiviteten.Förutom risken för oönskad graviditet somdetta medför i många fall, finns det hållpunk-ter för att detta kan tillfälligt öka risken förvenös trombos vid varje "nystart". De flestakvinnor ska därför rådas att fortsätta med valdmetod, i frånvaro av oönskade bieffekter ellernytillkomna kontraindikationer, tills de önskarbli gravida (4).

STI-prevention och sexuell hälsaMålet är att minska förekomsten av STI ibefolkningen. På BMM sker detta genom attfrikostigt erbjuda provtagning, behandla samtgenomföra eller hänvisa till smittspårning (9).Barnmorskor har sedan 2012 förskrivnings-rätt för doxycyklin för behandling av klamy-dia (10).

Patienter med besvär som kan tala för STIhänvisas till läkare för undersökning.

Barnmorskor och läkare inom MHV ska hagod kunskap om säkert sex och sexuell hälsa,kunna föra en motiverande dialog samt ge rådoch information till alla patienter, inklusivede homosexuella, bisexuella och trans-perso-ner som tillhör MHV:s målgrupp. Kunskapom olika kondomer och kondompraktik är ensjälvklar del av arbetet både med att förebyg-ga oönskade graviditeter och STI (11).

AbortTillgång till medicinskt säker, legal abort är enmycket viktig del av kvinnans sexuella ochreproduktiva hälsovård (12). För mer detalje-rad information om handläggning vid indu-cerad abort hänvisas till ARG-rapport nr 54(13).

I mötet med kvinna som är ambivalent tillsin graviditet eller som önskar avbryta den är

86

ANTIKONCEPTION OCH STI-PREVENTION

lyhördhet och professionalitet särskilt viktigt.Det är viktigt att BMM utgör del i en tydligtdefinierad vårdkedja för att säkerställa ett gottomhändertagande vid oönskad graviditet.Målsättningen är att alla kvinnor, både de somfullföljer och de som avbryter graviditeter, skatycka att de fattat ett bra beslut och fått detstöd de behöver. Preventivmedelsrådgivningär en självklar del av den processen.

Referenser1. Sundström K. Födelsekontroll i Sverige under 100

år. Abort och preventivmedel – från lagbrott tillreproduktiv rättighet. Läkartidningen 2004;101(1-2):88-93.

2. Svensk författningssamling 1974:595, Abortlagen.Socialdepartementet; 1974.http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Abortlag-1974595_sfs-1974-595/

3. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. http://www.tlv.se/

4. Behandlingsrekommendationer för antikonception.Läkemedelsverket; 2014. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjuk-vard/behandlingsrekommendationer/Antikonception_rek.pdf

5. Preventionsgrupper. Ungdomar och unga vuxna.Folkhälsomyndigheten; 2014. http://www.folkhals-omyndigheten.se/amnesomraden/halsa-och-sexuali-tet/preventionsgrupper/ungdomar-och-unga-vuxna/

6. Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smitt-samma sjukdomar. Regeringens proposition2005/06:60. Stockholm: Elanders Gotab; 2005.

7. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, MaddenT, Allsworth JE, et al. Effectiveness of long-actingreversible contraception. N Engl J Med. 2012;366:1998-2007.

8. Milsom I, Odlind V. P-piller ger varaktigt skyddmot cancer i äggstockarna. P-pilleranvändning kanförklara minskande förekomst av ovarialcancer iSverige. Läkartidningen. 2008;105:715-6.

9. Smittspårning vid sexuellt överförbara infektioner.Socialstyrelsen; 2008. https://www.folkhalsomyn-digheten.se/pagefiles/20447/smittsparning-vid-sex-uellt-overforbara-infektioner-2008-101-7.pdf

10. Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets före-skrifter om förordnande och utlämnande av läkeme-del och teknisk sprit. Stockholm: Läkemedelsverketsförfattningssamling; 2009:13. Läkemedelsverket;2011.https://www.lakemedelsverket.se/upload/lvfs/LVFS_2011_14.pdf

11. Kondompraktika för män. Stockholm: RFSU; TrosaTryckeri AB; 2012. http://www.rfsu.se/Bildbank/Dokument/Praktikor/praktika-kondom.pdf?eps-language=sv

12. Abort. Stockholm: Socialstyrelsens författningssam-ling (SOSFS); 2004:4.

13. Inducerad abort. ARG-rapport nr 54. Svensk före-ning för obstetrik och gynekologi; 2006.

87

ANTIKONCEPTION OCH STI-PREVENTION

FAKTARUTAAntikonception

Gällande preventivmedelsrådgivning:• God kvalitet med korta väntetider och

inom rimligt avstånd • Rådgivningen ska vara kostnadsfri. • Rådgivande samtal ska vägleda kvinnan

till eget val.• Kvinnan uppmuntras formulera sin

reproduktiva livsplan.• Frikostighet med information om och

erbjudande om provtagning för STI,kondomanvändning och sexuell hälsa

• Levnadsvanefrågor tas upp i sambandmed rådgivningen där det är relevant.

• Kompletterande cellprovtagning omtidpunkten är rätt enligt GCK

InledningSverige har en lång tradition när det gäller upp-lysningsarbete kring frågor relaterade till sex-ualitet och samlevnad. Utöver det individba-serade arbetet har MHV också ett utåtriktatuppdrag. Intentionen är att nå större delen avbefolkningen och därmed bidra till bättre folk-hälsa (se även Kapitel 3) samtidigt som maninformerar om den egna verksamheten.

MålsättningMålen för det utåtriktade arbetet inom MHVär att:1.Nå stora delar av befolkningen och öka kun-

skapen om god sexuell och reproduktiv hälsaoch om var människor oavsett kön, åldereller funktionsgrad kan få stöd och hjälp. Det utåtriktade förebyggande arbetet börfrämst bedrivas bland grupper som inteaktivt söker på mottagningen och organise-ras med fördel i samarbete med andra intres-senter i närområdet. Förhållningssättet skavara sådant att man:• verkar för en positiv syn på sexualiteten

och betonar dess egenvärde för alla män-niskor

• stärker individens resurser att göra egnaval och förmågan att stå upp för vad mansjälv vill med sin sexualitet, förutsatt attden inte skadar andra

• ger insikter i hur man handskas med sinsexualitet så att man skyddar sig och andramot oönskade graviditeter, STI och andrasjukdomar och besvär som hänger sam-man med sexualiteten

• verkar för att minska risken för att män-niskor utsätts för hot, våld eller kränkningkopplat till sexualitet och samlevnad

• allmänt verkar för en hälsosam livsstil2.Upplysa politiker och andra beslutsfattare

om nya trender, faror eller behov inom områ-det sexuell och reproduktiv hälsaDetta kan innebära att man:• påtalar folkhälsoproblem som är viktiga

för beslutsfattare att känna till när de pla-nerar hälso- och sjukvården

• medverkar till att politiker förstår hur olikabeslut kan förväntas påverka samhällsut-vecklingen

• medverkar till att minska spridning av STIgenom att vården organiseras och utveck-las på ett sådant sätt att människor får bätt-re tillgång till diagnostik, behandling ochsmittspårning

• medverkar till att samhället uppmärksam-mar människors behov av hjälp och stödgällande antikonception, för att bidra tillatt andelen oönskade graviditeter sjunkeroch att främja sexuell och reproduktivhälsa

• är en resurs för lärare och annan personalinom skola, svenska för invandrare (SFI),utbildningsväsende och omsorg, i det före-byggande arbetet avseende reproduktivhälsa

• deltar i samhällsdebatten

Innehåll och arenorDen information som ges ska alltid vara kun-skapsbaserad och, så långt det är möjligt, för-ankrad i vetenskap och beprövad erfarenhet.

88

13. Utåtriktat arbete inom mödrahälsovården

Sexologisk kunskap ligger som grund för arbe-tet och pedagogisk kunskap underlättar.

Exempel på utåtriktade aktiviteter är:• Öppet hus med olika teman • Gruppverksamhet med olika teman • Studiebesök och träffar med tjänstemän,

politiker, handikapporganisationer, invan-drargrupper, HBTQ-grupper, studerande-grupper inklusive SFI samt andra organisa-tioner och grupper

• Möten med massmedia• Medverkan i andra aktörers aktiviteter

Exempel på innehåll i det utåtriktade arbetet:• Information om mottagningsverksamheten

och vad den har att erbjuda• Preventivmedel • Trygg och säker sex • STI: prevention, provtagning, smittspår-

ning, behandling, komplikationer • Cervixcancerprevention• Kvinnors hälsa• Bröstcancerprevention, till exempel själv-

undersökning av brösten• Olika levnadsvanors påverkan på den repro-

duktiva och sexuella hälsan• Information om tillgängliga resurser om

man är utsatt för våld eller på annat sätt farilla

Arbetet kan med fördel bedrivas tvärprofessio-nellt och i olika arenor i samhället, till exem-pel på arbetsplatser, i politiska församlingar,föreningar, organisationer, skolor, andrautbildningsanstalter och i samband med sär-skilda arrangemang, exempelvis festivaler ochmässor.

Förutsättningar och krav fördet utåtriktade arbetetAvsatt tidDet utåtriktade arbetet ska ges specifika resur-ser och aktiviteterna ska redovisas i verksam-hetens statistik.

KompetensBarnmorskor och läkare ska ha rätt kompetensoch bör erbjudas kontinuerlig fortbildning ireproduktiv hälsa, folkhälsa, sexologi ochpedagogik. Jämställdhets- och genusperspek-tiv måste finnas liksom kunskap om andra kul-turers synsätt och värdegrund avseende sexua-litet och reproduktion. Kunskap om samtals-metodik, gruppdynamik och grupprocesser ärviktigt.

89

UTÅTRIKTAT ARBETE INOM MÖDRAHÄLSOVÅRDEN

FAKTARUTAUtåtriktat arbete

• Det utåtriktade arbetet är en del av detförebyggande arbetet kring att bevaraoch främja människors sexuella ochreproduktiva hälsa.

• Levnadsvanor, såsom kost, motionsamt bruk av tobak, alkohol och andradroger, påverkar den reproduktiva häl-san. Detta gäller även mäns våld motkvinnor och annat våld i nära relatio-ner. Dessa folkhälsofrågor är en natur-lig del i det utåtriktade arbetet.

• Det utåtriktade arbetet bör ske i sam-verkan med olika professioner, verk-samheter och ideella organisationerinom olika arenor beroende på lokalaförutsättningar.

• Mhöl och samba deltar i och stöderdetta folkhälsoarbete.

De senaste 10-20 åren har inneburit en snabbutveckling av de kanaler där avsändare kan nåmottagare med ett budskap. Framväxten avinternet och mobilt internet har helt ändratvåra konsumtionsmönster när det gäller mediaoch kommunikation, vilket givetvis påverkarkanalvalen. Samtidigt har internet inneburiten förskjutning avseende hur information ochkommunikation produceras. Genom internetoch sociala medier kan vem som helst i dagvara producent av information, vilket innebäratt vi går från en en-till-många-modell förkommunikation till en många-till-många-modell.

En undersökning från 2013 (1) visar att enstor del av befolkningen använder internetdagligen, särskilt i de yngre åldersgrupperna,

där över 90 procent har denna vana. Man brukar ibland tala om "digital natives" kontra"digital immigrants" (2). De digitalt inföddaär de generationer som har växt upp i en digi-tal värld och de digitala invandrarna är de somhar växt upp innan internet kom till.

Cirka 90 procent av internetanvändarnasöker fakta på nätet någon gång och nästan 70procent söker någon gång efter hälsoinforma-tion. Det innebär att internet sammantaget ären mycket viktig informationskanal, i synner-het för yngre målgrupper. De senaste åren hardessutom mobilt internet fått ett stort upp-sving, framför allt bland yngre. I dag använ-der 65 procent av befolkningen en smartmobil. Många av dagens internetanvändaresitter sällan eller aldrig vid en stationär dator.

90

14. KommunikationAnn-Christin Alm, kommunikatör, Region Östergötland

Kommunikation i vårdenFör hälso- och sjukvården innebär utveckling-en en genomgripande förvandling på kommu-nikationsområdet, där nya kanaler och tjän-ster öppnar för nya sätt att kommunicera medpatienterna. Framväxten av den gemensammanationella tjänsten 1177 Vårdguiden och desse-tjänster är kanske det tydligaste exemplet.1177 Vårdguiden är i dag en nationell ingångtill vården där människor kan söka informa-tion och råd, men också hitta kontaktuppgif-ter, boka tider, förnya recept och mycket mer.

Internet anses ofta vara en kanal för "fram-åtlutad" läsning, det vill säga att användarnaaktivt letar information. Det innebär att pati-enter aktivt söker hälso- och sjukvårdsinfor-mation på nätet och kommer att hitta sådanfrån en rad olika avsändare. Många patienterär också aktiva på olika forum, där de utbytererfarenheter och tar intryck av andras berät-telser.

När vem som helst kan vara producent avinformation på nätet ökar också problemenmed felaktig och vilseledande information.Som hälso- och sjukvårdspersonal är det där-för viktigt att ta aktiv del i det informations-

flöde som i dag finns på webben, och i olikasociala medier, för att kunna ge relevanta svartill patienterna och hänvisa dem till kvalitets-säkrade källor.

KlarspråkI all skriftlig kommunikation med patien-

terna är det viktigt att man använder klarspråk.Det innebär till exempel att texterna är korta,innehåller ord som alla förstår, har enkla ochkorta meningar och ett personligt tilltal. Enligtden språklag som infördes i Sverige 2009 skaspråket i all offentlig verksamhet vara vårdat,enkelt och begripligt.

Kanaler för patientinformationFör att anpassa sig till patienternas nya vanoroch kommunikationsmönster krävs en ny synpå hur budskap och information ska förmed-las. Dagens yngre patienter vill hitta informa-tion på de arenor där de befinner sig, vilketframför allt är digitala och mobila kanaler.Därför går utvecklingen mot färre trycksaker

91

KOMMUNIKATION

och mer information i digitala kanaler ochpatienter hänvisas gärna till befintliga webb-platser och e-tjänster för information och kon-takter.

1177 VårdguidenVårdpersonal bör rekommendera patienter atti första hand söka information och fördjup-ning på 1177 Vårdguiden via www.1177.se.Bakom 1177 Vårdguiden står den svenskasjukvården genom alla landsting och regioneri samverkan. Allt nationellt innehåll på 1177.seproduceras tillsammans med experter frånhälso- och sjukvården och delar av innehålletpå 1177.se finns också översatta till andraspråk. I vissa fall är innehållet översatt till fem-ton olika språk.

Via 1177 Vårdguiden kan patienternagenom inloggning med lösenord eller e-legiti-mation också nå e-tjänster som att förnyarecept, kontakta vården eller boka, av- ochomboka tider vid vissa mottagningar.

På 1177 Vårdguiden finns ett särskilt temaom graviditet, Tema Gravid, med informationom att bli gravid, om vad som händer undergraviditeten och om förlossning. På tema Sexoch relationer finns information om blandannat preventivmedel och sexuellt överförba-ra sjukdomar.

Sponsrad informationMånga kommersiella företag vill gärna nå pati-enterna med olika former av sponsrad infor-mation. Tänk på att den typen av patient-information inte är objektiv utan att det bakomliggande syftet alltid är att sälja en produkt eller en tjänst. Avstå därför från attdela ut eller lägga ut sponsrad information tillpatienterna.

Referenser 1. Findahl. Svenskarna och internet; 2013.

http://www.internetstatistik.se/rapporter/svenskar-na-och-internet-2013

2. Prensky M. Digital Natives, Digital Immigrants. Onthe Horizon, MCB University Press 2001;9(5).http://www.marcprensky.com/writing/Prensky%20-%20Digital%20Natives,%20Digital%20Immigrants%20-%20Part1.pdf

92

KOMMUNIKATION

Baserat på uträkningar som utförts avseendeaktuellt praktiskt arbete, tidigare rekommen-dationer från Socialstyrelsen, diskussioner medexperter och konsensusdiskussioner i profes-sionsgrupperna, har nedanstående rekommen-dationer skapats avseende resursbehovet förarbete inom MHV i ett genomsnittligt områ-de i Sverige idag. Som nämnt ovan, varierarorganisationsformerna inom MHV mycketvarför beräkningar måste anpassas till lokalaförutsättningar och krav. Beräkningarna utgårfrån att mhöl och samba har det traditionellabreda uppdraget för ett mindre till mellanstortdistrikt.

BarnmorskaBarnmorskan på barnmorskemottagningenTidsåtgången för barnmorskans arbete, det villsäga patientbesök, patientrelaterad admini-stration, fortbildning och övriga uppgifter, harberäknats för att få en uppfattning om vad somär en rimlig arbetsbelastning (Tabell 1-3) setabeller nedan). Beräkningen har baserats påen årsarbetstid på 44 veckor (1741 timmar).Resursåtgången på den enskilda BMM påver-kas av en rad faktorer såsom mottagningensstorlek, organisation och tillhörighet, hur för-äldrastödet är organiserat, mottagningens upp-drag direkt efter förlossningen, undersköter-skebemanning, GCK-uppdraget samt omsmittspårning förekommer. Mottagningensarbetsbelastning påverkas dessutom av socio-ekonomisk struktur, patienternas psykosocia-la situation, andel asylsökande och tolkbehovsom påverkar vårdtyngden. Enligt Social-

styrelsens Kunskapsstöd för mödrahälsovårdenkan för många inskrivna patienter per barn-morska hota patientsäkerheten. För att bibe-hålla kompetensen är det samtidigt viktigt attbarnmorskan inte har för få inskrivna, medundantag av i glesbygd då detta ibland intekan undvikas. Samverkan med andra aktörersom BHV, socialtjänst och familjecentral vari-erar, liksom mottagningens deltagande i utåt-riktat arbete. I Kunskapsstöd för mödrahälso-vården lyfter Socialstyrelsen fram vikten avMHV:s arbete med samverkan. Förutsätt-ningarna för samverkan kan påverkas och för-svåras om många parter är berörda. Detta arbe-te kräver tid och verksamheterna ställs införnya utmaningar eftersom det tillkommit nyaaktörer och driftsformer.

Det administrativa arbetet inom MHV harökat successivt genom åren. I uträkningarnanedan delas det i patientrelaterad administra-tion och övrigt administrativt arbete.Dokumentation, besöksregistrering och diag-nossättning har räknats in i besökstiden.

Idag sköter barnmorskan många uppgiftersom tidigare utfördes av sekreterare och under-sköterska, till exempel administration avseen-de GCK, städning, påfyllning och beställningav material samt hantering av prover. Det utåt-riktade arbetets omfattning varierar mycket.Många barnmorskor engagerar sig i hälsoar-bete i skolorna eller familjecentraler samt vidsärskilda nationella och regionala satsningarinom sexuell och reproduktiv hälsa. Beroendepå organisation kan det behövas tid för resor itjänsten.

93

Bemanning och resurser

A P P E N D I X 1

PatientbesökVård under en normal graviditet kräver cirkanio timmars arbetstid för besök (inklusiveeftervårdbesök) enligt basprogrammet (Kapitel2, Tabell 1). Rekommendationen är att tvåtimmar avsätts för föräldragrupp per gravi-ditet. För preventivmedelsbesök beräknas 30 minuter och för gynekologiskt cellprov 10 minuter per besök.

Tabell 1. Tidsåtgång för besök och föräldrastödunder och efter graviditet

Tidsåtgång/graviditet Tid Antal(minuter)

Inskrivningsbesök (delat i två besök) 105 1Ordinarie barnmorskebesök 30 7Besök med sammanfattning ochöverrapportering till BHV 45 1Eftervårdsbesök 60 1Föräldrastöd i traditionell föräldragrupp 120Totalt/graviditet 9 timmar 10

Administrativt arbete, fortbildningoch övrigt arbeteTabell 2. Tidsåtgång, patientrelaterat administrativtarbete, beräknat på 44 veckor per år

Arbetsuppgifter Tidsåtgång (timmar)

Telefontid/mailkommunikation 60 minuter/dag 218Konsultation med psykolog/socionom 2 timmar/månad 22Medicinsk konsultation med läkare,inkl. sittrond 30-60 minuter/vecka 22-44Provsvarshantering 30 minuter/dag 110Registrering av lokal- och nationell statistik 2 timme/vecka 88Totalt 460 - 482

Tabell 2a. Tillkommer i vissa MHV-organisationer

Arbetsuppgifter Tidsåtgång(timmar/år)

Smittspårning 45-60 minuter/patient 0 - 44Arbete med administration för GCK 0,5 timme/vecka 0 - 22Totalt 0 - 66

Tabell 3. Tidsåtgång, fortbildning beräknat på 44 veckor per år

Arbetsuppgifter Tidsåtgång (timmar/år)

Utbildning/kompetenshöjning 2,5 dag (à 8 timmar) / termin x 2 40Individuell fortbildning, exkl. kurser 16Egen kompetensutveckling ex. hospitering 16Totalt 72

Samordningsbarnmorska/verksamhetsutvecklareOmfattningen på uppdraget med samord-ning och utveckling av verksamheten inomMHV skiljer sig mycket i landet på grund avgeografiska och organisatoriska förutsättning-ar. Många av arbetsuppgifterna kan ändå sessom gemensamma.

Samba ska bevaka utvecklingen inomomvårdnad och medicinska frågor inom barn-morskans ansvarsområde. Detta innebär, för-utom arbete med medicinska vårdprogram till-sammans med mhöl, framtagande av rutineroch riktlinjer för barnmorskans arbete inommödrahälsovården. Tidsåtgången kan beräk-nas till 80 timmar per år.

I Samba-uppdraget är samordning i vård-kedjorna en viktig uppgift, vilket innebär pla-neringsmöten med mhöl, psykologer, sjuk-gymnaster, kuratorer, klinikledning, chefer,socialtjänst och smittskydd samt deltagande iolika styrgrupper. I genomsnitt ska sex tim-mar per vecka avsättas, viket ger en årsarbets-tid på 264 timmar för detta uppdrag.

Samba har huvudansvaret för insamling ochbearbetning av statistik. Uppgifterna hämtasfrån olika källor som Graviditetsregistret och

94

APPENDIX 1

lokala källor för utdata. Arbetet med uttag avdata och bearbetning av statistik beräknas ta80 timmar per år.

I sambas arbetsuppgifter ingår fortbildningoch yrkesmässig handledning för barnmor-skorna i MHV. För dessa uppgifter beräknastidsåtgång till 40 timmar per år.

Fem arbetsdagar per år ska avsättas för natio-nella möten med riksorganisationen för mhöloch samba samt tid för regionala möten. Totaltidsåtgång är minst 72 timmar per år.

Samba-uppdraget kan, men behöver inte,kombineras med chefsuppdrag. Uppdragetsomfattning har ökat i takt med att MHV:sansvar och uppdrag har utvidgats under sena-re år. Beroende på vad som ingår i uppdragetmåste lämplig tid avsättas, dock inte mindreän 3 dagar per vecka för ett medelstort om-råde (Tabell 4).

Tabell 4. Tidsåtgång för sambauppdraget


Arbete med riktlinjer 80Statistik 80Samverkan, planeringsmöten 264Egen fortbildning 72Handledning barnmorskor 40Besök BMM varierarSärskilda satsningar varierarSumma 536+

Läkare Oavsett organisationsform och huvudmanarbetar några eller alla av följande läkare påeller för BMM: 1. Kliniskt arbetande gynekolog/obstetriker2. Kliniskt arbetande allmänläkare3. Medicinskt ansvarig gynekolog/obstetriker4. MhölDe olika organisationsformerna i kombina-tion med varierande läkarbemanningsmodell,gör det svårt att enhetligt beskriva arbetsupp-gifter och tidsåtgång för läkare vid BMM. Detär också svårt att nå konsensus om vad somska benämnas spec-MHV, beroende på läkar-

kompetens och uppdrag på BMM.Det är antingen gynekolog eller allmän-

läkare som arbetar med patientbesök ochmedicinska konsultationer från barnmorskapå BMM.

Dessutom ska BMM ha en medicinsktansvarig läkare, som bör vara gynekolog.Denne/a kan vara mhöl eller annan namngi-ven gynekolog. Denna funktion ansvarar föratt medicinska riktlinjer finns och efterlevs iverksamheten, att det erbjuds kontinuerligkompetensutveckling samt att verksamhetenskvalitet följs upp.

Läkaren på barnmorskemottagningenLäkare på BMM arbetar med graviditetshälso-vård. Dessutom kan tillkomma preventivme-delsrådgivning och uppdrag inom sexuellhälsa, såsom handläggning av STI-prover ochsmittspårning samt hantering av avvikandeGCK-prov. Den kliniskt verksamme läkarenbör ha tillgång till minst 20 timmar fortbild-ning inom MHV varje år. Barnmorska vidBMM ska ha tillgång till regelbunden medi-cinsk konsultation.

Behovet av läkarbesök och konsultationberor bland annat på ålder, socioekonomisksituation och interkurrenta sjukdomar ochriskfaktorer i den aktuella populationen.Tidsåtgång per 1000 patienter i tabellen nedanbygger på en uppskattning, tillägg kan behö-vas. Ett läkarbesök beräknas ta cirka 30 minu-ter. Konsultation med barnmorska tar vanli-gen cirka 10 minuter per patient och kan göraspersonligen eller via rond eller patientlista därläkaren tar del av journalen. Läkaren handläg-ger även BMMs samtliga provsvar som kräverläkarbedömning, i genomsnitt ca 5 minuterper provsvar.

Sammanfattningsvis kan man säga att: 1000graviditeter kräver i genomsnitt 908 läkartim-mar per år, 1000 preventivmedelspatienterkräver ca 65 läkartimmar per år och 1000GCK-provsvar kräver ca 5 läkartimmar per år.

Förutom detta tillkommer tid för besök i

95

APPENDIX 1

verksamheten samt särskilda satsningar i områ-det. Hänsyn ska alltid tas till olika förutsätt-ningar avseende geografi, befolkningssamman-sättning, storlek på mottagningar, läkarbe-manning i området.

Sammanlagt är det rimligt att säga att ettgrunduppdrag för mhöl tar i anspråk minst 50 % tjänst på årsbasis i ett medelstort upp-tagningsområde i Sverige.

96

APPENDIX 1

Tabell 5. Tidsåtgång för kliniskt läkararbete på BMM

Läkararbete BMM Tidsåtgång Antal aktiviteter/ Antal timmar/ Antal minuter(minuter patient 1000 patienter per patient

per aktivitet) (aktiviteter/1000 patienter

Graviditetsbesök 30 1,5 (1500/1000 750Konsultation graviditet barnmoska Cirka 10 0,6 (600/1000 100Hantering av provsvar graviditet Cirka 5 0,7 (700/1000) 58Preventivmedelsbesök 30 0,3 (30/1000) 15Konsultation preventivmedel barnmorska Cirka 10 0,10 (100/1000 50Tidsåtgång minuter per patient, graviditet 658 Cirka 40Tidsåtgång minuter per patient, preventivmedel 65 Cirka 4Hantering av GCK, avvikande prov 0,10 (100/1000) 5 Cirka 3

Tabell 6. Tidsåtgång för mhöl-uppdraget


Medicinska riktlinjer 120 20 riktlinjer à sex timmar/riktlinjeKvalitetssäkring 120 En vecka för varje halvår samt en vecka för

helårssammanställningFortbildning och handledning av 130 Två halvdagsutbildningar per termin vardera för läkare barnmorskor/läkare och barnmorskor (fyra dagar per år) + förberedelsetid

(fyra dagar per år) + individuell handledning (40 timmar barnmorska och 20 timmar läkare)

Samverkan andra vårdgivare/aktörer 160 Mötestid + förberedelse och efterarbeteEgen kompetensutveckling 80 Tio dagars kurs/konferens och tio inläsningsdagarDeltagande i nationella/regionala nätverk 72 Fyra dagar för nationella möten + en halv dag per

månad under tio månader per år för regionala mötenSumma 682 Vid årsarbetstid på 1600 timmar blir detta ca 43 procent

tjänst

ABCD-inskrivning ABCD (inklusive AUDIT och MHV 1)Reaktion på graviditetsbeskedet hos kvinnan/partnern Omställning/ambivalens

Hälsohistoria, psykisk MHV 1Har du haft/har någon allvarlig psykisk sjuk-dom? Har du behandlats inom psykiatrin?Öppenvård, slutenvård? När var det? Hur länge?

Exempel på allvarlig sjukdom: psykos, bipo-lär sjukdom, allvarlig depression som krävtinläggning på sjukhus, suicidförsök eller andrasjälvskador

Endast omföderskor:Har du haft någon allvarlig psykisk sjukdom isamband med tidigare graviditet och förlossning(inklusive psykos eller allvarlig depression i post-partum-perioden)? Hur, var och hur längebehandlades du?

Perinatal psykisk sjukdom i familjenHar din mor eller ev. syster haft något allvarligpsykiskt sjukdomstillstånd i samband med barna-födande?

HandläggningOm kvinnan har tidigare allvarlig psykisk sjuk-dom, men uppger att hon är frisk nu, disku-teras vidare handläggning med MVC-läkare,inklusive vilka journalkopior som behöverrekvireras, samt om kontakt behöver tas medpsykiatrin och/eller socialtjänsten. Om kvin-

nan ej har en pågående psykologkontakt taskvinnan upp i konsultation med psykologenför eventuellt stöd inför föräldraskap.

Vid pågående allvarlig psykisk sjukdombokar barnmorskan tid till MVC-läkaren samtutreder nuvarande och tidigare eventuella kon-takter med psykiatrin. Barnmorskan ansvararför att möte planeras tillsammans med kvin-nan/partner, ansvarig läkare (som kan vara all-mänläkare, psykiater och/eller MVC-läkare),kontaktpersoner från psykiatrin/allmänmedi-cin, MHV-psykolog samt eventuellt represen-tant för socialtjänsten. Vidare vårdplaneringsker i samverkan med berörda parter enligtlokal vårdplan (till exempel ROS).

Inskrivningsbesök 2Uppföljning av ABCDInställning till graviditet/förlossning hos kvin-nan/partnernOmställning/ambivalens Erfarenheter från tidigare graviditet/er och för-lossning/ar och postpartumtid (till exempellång infertilitet (IVF), missfall, aborter, sjuk-dom/förlust av barn)

Social situation Yrke/sysselsättning (långvarig arbetslöshet) Skolgång (fullföljt/särskola) Ekonomi (sjukbidrag/socialbidrag)Boende (saknar fast bostad; flyttat ofta; borisolerat)Migration/flyktingskap(språksvårigheter, kul-turella faktorer av betydelse för graviditet, för-lossning och föräldrablivande)

97

Exempel på psykologiskt basprogram, Södra Bohuslän, Västra Götalandsregionen

Psykisk hälsa och social situation under graviditet

A P P E N D I X 2

Familjesituation Sammanboende/särbo/ensamstående Antal hemmavarande barn (i relation till antalfödda barn), gemensamma/styvbarnRelation till barnafader/partner (problem/konflikt i relationen till barnafader/partner)Relation till egna föräldrar/svärföräldrar

StödStöd/förväntat stöd från partner (bristandestöd från partner) Stöd/förväntat stöd från familj eller andra(egna föräldrar/svärföräldrar/syskon/vänner)Har du någon att vända dig till när du är oro-lig eller behöver stöd?Kommer du att få praktiskt stöd efter förlossning-en?

StressStressfyllda händelser, förändringar eller för-luster under det senaste året? (t.ex. dödsfall/sjukdom i familjen, separation,arbetslöshet, olyckshändelse) Pågående, långvarig psykisk stress? (familje-relaterat/arbetsrelaterat/social situation)Har det hänt dig något allvarligt, som påverkatdig negativt under senaste år?Har du en stress i vardagen som du tycker på-verkar dig negativt? Händer det ofta att du ärorolig? I den grad att det påverkar din hälsa?

Psykisk hälsa Tidigare psykisk hälsa (frågan ställs till kvin-nor som svarat nekande på frågan om allvar-lig psykisk sjukdom enligt ovan).Har du någon gång tidigare haft en depression?Hur var det? Sökte du hjälp? Vilken behand-ling (farmakologisk/psykologisk/samtalsstöd)?Hur länge varade den? Vid flera tillfällen, när?

Har du haft problem med ångest eller paniknågon gång? Se ovan följdfrågor.

Har du haft andra psykiska problem tidigare, tillexempel ätstörning eller självskador?Se ovan följdfrågor.Har du haft depression eller ångest i sambandmed tidigare graviditet eller efter en förlossning?(endast omföderskor)

Nuvarande psykisk hälsa Hur mår du nu? Fråga allmänt och fråga hurkvinnan mår nu.1. Har du under den senaste månaden ofta känt

dig nere, deprimerad eller haft känslor avhopplöshet?

2. Har du under den senaste månaden ofta sak-nat intresse för att göra saker eller inte kun-nat glädja dig åt saker och ting?

Om ja på någon av ovan 2 frågor, kan E(P)DSmed samtal erbjudas som stöd i bedömning.Boka eventuellt extra barnmorskebesök. SeBilaga för instruktioner om E(P)DS under gra-viditet!

98

APPENDIX 2

99

APPENDIX 2

Första trimestern (fusionsfas)Uppmärksamma (generell) Observandum (riktad)

Reaktion på graviditetsbesked hos familj Olika inställning till graviditet hos kvinnan/partner

Oönskad graviditet kvinna/partner

Tidigare erfarenhet av graviditet och Negativa erfarenheter av graviditet, förlossningförlossning hos kvinnan/partner/familj

Kvinnans/partners inställning till Påtaglig oro/ångest inför graviditet/förlossning graviditet/förlossning

Accepterande av graviditeten Olust/förnekandeIhållande stark ambivalens

Inställning till kroppsliga/ känslomässiga Förtränger/överdriven oroförändringar/ förändrad livsstil under Ej anpassad livsstil till graviditet (alkohol, graviditeten rökning, kost)

Parrelation/stöd från partnern Bristande stöd/konflikt

Familjesituation Saknar stöd i familjen

Social/ekonomisk/ situation Arbetslöshet/påfrestande arbeteProblem med bostadEkonomiska problem

Invandring/Flyktingskap Isolering/språksvårigheter

Livssituation Akut/långvarig stress Stressfyllda livshändelser

Tidigare psykisk hälsa Se anamnesblad

Nuvarande psykisk hälsa Se anamnesblad

Andra trimestern (differentieringsfas) Uppmärksamma Observandum

Livsstil Ej anpassad till graviditeten

Reaktioner på fosterrörelser Ingen reaktion/påtaglig oroReaktioner på ultraljud Ingen reaktion/påtaglig oro

Påtaglig ambivalens till graviditeten

Tankar och fantasier kring barnet Saknas föreställningar/fantasier om barnetSkräckfyllda fantasier Stark oro för barnets hälsa

Relation till partner; Problem/konflikt i relation till partnersamförstånd kring samliv/sexualitet; Allvarlig konfliktsamförstånd inför föräldraskap Psykisk kränkning

Hot/Våld

Psykologisk och social bedömning

100

APPENDIX 2

Relation till förälder/föräldrar/ Problem/konflikt till egenförälder/föräldrarsvärföräldrar Pågående/tidigare svåra upplevelser under

barndom/trauma

Stöd från partner/familj Saknas emotionellt/praktiskt stöd från partner/familj

Tankar inför föräldraskap hos kvinnan/ Saknas tankar kring föräldraskappartnern Idealisering av egen förälder/föräldrar

Påtaglig negativ bild av föräldraskapOro/ångest inför att bli förälder

Nuvarande psykisk hälsa/ohälsa Depression (ev. EPDS)Oro/ångestStark oro/rädsla inför förlossningenPågående påtaglig stress/belastning

Tredje trimestern (separationsfas)Uppmärksamma Observandum

Kvinnans/partners inställning till och Inga förberedelser, undviker att tänka på förberedelser för förlossningen förlossningen

Stark rädsla/oro inför förlossningen/barnets hälsaOro/orealistiska tankar inför att bli förälder

Psykisk hälsa Nedstämdhet/depression/ångest

Stöd inför förlossning och postpartum tid Bristande stöd/problem i parrelationenProblem i social situation

Post partum period (0-12 veckor)Uppmärksamma Observandum

Förlossningsupplevelse Traumatisk upplevelseTecken på PTSD

Parets relation, samliv Svårigheter/konflikt i parrelationen och samarbeteSamarbete i föräldraskap kring barnet

Välbefinnande/sömn Fysiska krämporTrötthet/sömnbrist

Psykisk hälsa Tecken på depression/depressionÖverdriven oro/ängslan för sig själv/barnet

Livsstil Alkohol, rökning, ätproblemRelationen till barnet Svårigheter i samspel förälder-barn

"Svårskött" barn

101

Om kvinnan har svårt att knipa när hon lig-ger i gynläge skapar en brits placerad mot envägg en bra förutsättning för palpation. Dåkan kvinnan luta ena benet mot väggen ochdet andra stöttar du.

Utförande: kvinnan intar ryggläge medordentligt böjda knän och du sätter dig bred-vid henne med ditt ansikte mot hennes.

Nu registrerar du vävnadsstrukturen:Känns det väldigt löst (hypotont)? rymligt?slappt?

Känns det som att vävnaden sluter till väl runtfingrarna (normotont) eller var det svårt att fåin fingrarna, så att de omsluts väldigt stramt(hypertont)?

Mot fingrarnas baksida har du nu bakre slid-väggen. Här känner man ofta knölar, vilketsom regel utgörs av avföring i rektum.

Åt sidorna, cirka 3-4 cm in, känner du pubo-cocyggeus-muskeln. Här kan man notera ommuskelskänkeln är tjock eller tunn. Hos enung oförlöst kvinna kan den vara cirka en cmtjock, till skillnad från hos en äldre kvinna därden knappt känns.

Framåt kännerman främre vaginalväggen.Denkan bukta, framför allt om man fött barn, efter-som slidväggen töjts ut då barnet föddes fram.

Bedömning av bäckenbottens funktion:1. Tippa fingrarna något bakåt och be kvinna

spänna igen den anala öppningen. Be hennetänka sig att hon tätar för gas eller avföring.Om kvinnan kan kontrahera riktigt - dåflyttas dina fingrar bakifrån och framåt.

2. Be nu kvinnan att hålla emot en tarmtöm-ningsreflex så länge hon kan, normalt är att

kunna knipa cirka 30 sekunder. Detta gerdig en uppfattning om uthålligheten i denanala ringmuskeln och pubococcygeus-muskeln.

3. Be kvinnan sedan spänna igen, som om honvore ’kissnödig och stod i kö". Om hon kankontrahera på rätt sätt flyttas dina fingrarännu mer mot symfysen.

4. Be kvinnan nu att spänna uppåt så att honfår en känsla av att något "lyfts upp " inuti(spänn utmed slidans hela längd i femvåningar och tänk fast en ’diamant’). Spän-ner hon på rätt sätt kommer dina fingrar attklämmas åt från sidorna och lyftas uppåtinåt. Detta är en bedömning av levator-funktionen.

5. Be kvinnan nu hosta och känn vad som hän-der. Får du nu den främre vaginalväggenmot din hand då tyder det på svag upp-hängningsstruktur (ligament eller fascior).1. Be henne spänna fast diamanten i tan-ken och återigen hosta. Känns det stadigthar hon en muskelfunktion.

6. Sära nu dina fingrar och be kvinnan spän-na ihop dem (krossa dem) och be hennefortsättningsvis hindra dig från att dra utdina fingrar. Detta test bedömer levatorer-nas styrka.

Dokumentera gärna hur många sekunderkvinnan aktivt orkar hålla snabba, uthålligarespektive maximala knip för att du sedan skakunna utvärdera om det skett någon förän-dring vid återbesöket. Om du bedömer attkvinnan har en svag bäckenbottenmuskulaturbör du boka återbesök efter tre och sex måna-der. Det är viktigt att ge kvinnan individuelltanpassade råd.

A P P E N D I X 3

Bedömning av bäckenbottens strukturoch funktion

102

A P P E N D I X 4

Symfys-fundusmätningMätfel minskar om samma mätare (barnmorska) gör samtliga mätningar.

Om moderns, uteri och barnets längsaxlar ej sammanfaller, mäts utmed barnets längsaxel.

Modern i ryggläge, sträckta ben, tom urinblåsa. Mätning från symfysens övre kant till fundus uteri.

Kemikaliernas spridningVi utsätts hela tiden för kemikalier eftersomde finns överallt i vår miljö. Kemikalier finnsi många vardagsprodukter, till exempel i tex-tilier, elektronisk utrustning, ytbeläggningarpå möbler och golv, i barnens leksaker, i plast-kärl och teflonpannorna i köket. Vi får i osskemikalier via mat och dricksvatten samt isamband med att varor används eftersommånga kemikalier kan läcka. Dessutom spridskemikalier både när varor tillverkas och när deblir till avfall (1).

Var försiktig under graviditetenEftersom endast ett fåtal av de kemikalier somanvänds i samhället har testats med avseendemiljö- och hälsoeffekter kan det vara bra attutgå från försiktighetsprincipen. Om vi intevet hur en kemikalie påverkar människanshälsa ska vi undvika den så långt det går. Detär särskilt viktigt under graviditeten (2).1. Några enkla råd för att minska exponering-

en under graviditet2. Kontrollera dricksvatten från egna brunnar.3. Tvätta nya kläder och textilier.4. Använd få och oparfymerade kosmetiska

produkter.5. Använd glas och porslin när du värmer mat.6. Undvik antibakteriella medel.

Kontrollera dricksvatten från egnabrunnarDen som har en enskild brunn ansvarar självför vattenkvaliteten. Socialstyrelsen rekom-menderar att vattnets kvalitet kontrolleras varttredje år. Socialstyrelsen har rekommendatio-ner om vilka parametrar som ska testas ochvattenlaboratorierna brukar ha särskilda prov-tagningspaket som utgår från dessa. Det kanockså vara bra att kontakta miljöförvaltning-en i kommunen för att diskutera om det finnsnågra särskilda problem med dricksvattnet,som kan medföra att en utvidgad provtagningbehövs. Miljöförvaltningen kan även hjälpatill med andra frågor (3).

Tvätta nya kläder och textilierTvätta alltid nya kläder innan du själv tar dempå dig. Det gäller även andra textilier innande används som till exempel lakan.Tillverkarna använder kemikalier för att ge tex-tilierna exempelvis färg, flamskydd ochimpregnering. Ofta tillsätts också särskildakemikalier för att kläderna inte ska bli skrynk-liga eller skadas av fukt under långa transpor-ter (2).

Använd få och oparfymerade kosmetiska produkterPersonlig hygien är en del av vardagen, menvi tänker inte alltid på att hygieniska och kos-

103

Kemikalier i vår vardag, patientinformation

Åke Berggren, mhöl och Katja Hagström, Arbets- och Miljömedicin,Universitetssjukhuset Örebro

A P P E N D I X 5

metiska produkter innehåller kemikalier.Under graviditeten kan du försöka minska dinförbrukning av sådana produkter. Exempel påsådana produkter är smink, deodorant, scham-po och tvål. Du kan leta efter hygieniska ochkosmetiska produkter som är miljömärkta medbland annat Svanen, då undviker du de mesthormonstörande kemikalierna. Undvik parfy-merade produkter. Parfymämnen i olika pro-dukter är ofta kända ämnen som kan vara aller-giframkallande. Parfymerade hygien- och kos-metikaprodukter kan även innehålla ftalater(4).

Använd glas och porslin när du värmer matUndvik att värma mat i plast, så som matlå-dor, plasttallrikar, plastförpackningar ochplastflaskor. Kemikalier i plasten kan frigörasav värme. Bisfenol A är ett exempel på en kemi-kalie som kan läcka från plasten när den värmsupp. Studier har visat att Bisfenol A är hor-monstörande och det är osäkert vilken nivåsom är säker (2,5).

Undvik antibakteriella medel De flesta bakterier som finns på kroppen ärnyttiga. Bakteriedödande medel behövs van-ligtvis inte med undantag för vissa sjukvårds-produkter som endast bör användas vid läkar-ordination. Vanliga antibakteriella medel ärblanda annat silver och triclosan som numerafinns i många av våra produkter i hemmet såsom träningskläder, golv och kylskåp. Detfinns farhågor om att en ökad användningskulle kunna bidra till antibiotikaresistens hosbakterier. I reklamen framställer marknads-förarna även produkterna som något hygie-niskt. Vid rengöring är det bättre att användatvål och vatten eller alkoholbaserade rengö-ringsmedel. Förutom risken för antibiotikare-sistens, kan silver och triclosan även ha ennegativ påverkan på miljön (2).

Referenser1. Naturvårdsverket. Gifter och miljö: om påverkan på

yttre miljö och människor, 2013. http://www.natur-vardsverket.se/Documents/publikationer6400/978-91-620-6569-0.pdf

2. Kemikalieinspektionen. http://www.kemi.se/3. Socialstyrelsen rekommenderar provtagning av

dricksvatten från enskilda brunnar minst vart tredjeår. Socialstyrelsen; 2013. http://www.socialstyrel-sen.se/nyheter/2013juni/socialstyrelsenrekommen-derarprovtagningavdricksvattenfranenskildabrun-narminstvarttredjear

4. Gravid? Kend kemien (Miljøministeriet, Miljø-styrelsen, Danmark). http://mst.dk/borger/kemi-kalier-i-hverdagen/kampagne-gravid-kend-kemien/

5. Naturskyddsföreningen. http://www.naturskydds-foreningen.se

104

APPENDIX 5