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FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:
UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN EN CUATRO
HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO
AUTOR:
HUGO SAÚL BUSTAMANTE OJEDA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA
Quito, Mayo 2015
ii
FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:
UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN EN CUATRO
HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO
AUTOR
HUGO SAÚL BUSTAMANTE OJEDA
Trabajo de Grado presentado como requisito parcial
para optar el Título de Especialista,
en Anestesiología
Tutor
Dr. Xavier Mantilla
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA
Quito, Mayo 2015
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Hugo Saúl Bustamante Ojeda Correo electrónico personal: [email protected] Título de la obra:
“FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN EN CUATRO HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO” Tema del trabajo de investigación: prácticas de prescripción, fluidoterapia perioperatoria, anestesiólogos, población pediátrica, tipos de fluidos
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Hugo Saúl Bustamante Ojeda En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: “FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS: UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN EN CUATRO HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un
solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por el señor
Hugo Saúl Bustamante Ojeda, para optar el Título o Grado de Especialista en
Anestesiología, cuyo título es: Fluidoterapia perioperatoria en pacientes
pediátricos: un estudio de las prácticas de prescripción en cuatro Hospitales nivel
III de la ciudad de Quito.
Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los quince días del mes de abril del 2015
Firma
Dr. Xavier Mantilla
Cd. N° ...............................
v
DEDICATORIA
Deseo dedicar el presente trabajo investigativo primeramente a Dios por ser el ser
que guía mi camino; a mi familia que sacrifico tanto en el transcurso de esta
travesía; a mis padres y amigos que supieron apoyarme en este tiempo, a mis
hijas: Daniela y Emily por ser la inspiración y el motor de mi vida.
A cada uno de mis profesores que supieron transmitirme sus conocimientos, me
enseñaron a ejercer y querer esta noble profesión.
A los coordinadores del posgrado Dr. Páez V., Dra. Chang Huang V. y Dr.
Chango M. que supieron llevar la conducción de la carrera de manera eficiente e
impartirnos aspectos de la anestesia en sus diferentes escuelas.
A mis compañeros por compartir tantos momentos y experiencias que
definitivamente marcan nuestro nuevo camino.
A mi profesor, maestro y tutor de tesis, el Dr. Xavier Mantilla, gracias por ser
para mí más que un ejemplo a seguir, un verdadero amigo y compañero.
Finalmente un agradecimiento especial a mi esposa Charito, ya que sin su apoyo,
todos mis logros y metas no pudieran ser realidad, el sacrificio nunca es de uno
sólo, siempre sacrificamos a alguien más y tú has estado allí para apoyarme y
levantarme cuando a veces me sentía rendido, has estado allí siempre para darme
tu amor.
vi
TABLA DE CONTENIDO
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO
INSTITUCIONAL ............................................................................................................. iii
APROBACIÓN DEL TUTOR ...................................................................................................iv
DEDICATORIA ...................................................................................................................... v
TABLA DE CONTENIDO ........................................................................................................vi
LISTA DE CUADROS ............................................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................. xi
RESUMEN: .......................................................................................................................... xii
ABSTRACT .......................................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1
CAPÍTULO ............................................................................................................................ 5
I. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 5
I.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 5
I.2 FISIOLOGÍA DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS ................................................. 6
I.2.1 Distribución de los líquidos en el cuerpo ........................................................ 6
I.2.2 Agua corporal total ......................................................................................... 7
I.3 REGULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ............................................. 10
I.4 FISIOPATOLOGÍA DEL DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS ............. 11
I.4.1 Alteraciones del volumen circulante efectivo............................................... 11
I.4.2 Alteraciones del sodio plasmático ................................................................ 11
I.4.3 Alteraciones del potasio plasmático ............................................................. 12
I.5 TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS ............................... 13
I.5.1 Cristaloides .................................................................................................... 13
I.5.2 Coloides ......................................................................................................... 17
I.6 FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA ................................................................... 18
I.6.1 Líquidos intraoperatorios .............................................................................. 20
I.6.2 Ayuno preoperatorio .................................................................................... 20
I.6.3 Régimen liberal de fluidoterapia perioperatoria .......................................... 21
I.6.4 Terapia restrictiva de líquidos ....................................................................... 25
I.6.5 El Glicocálix endotelial .................................................................................. 26
vii
I.6.6 Terapia de líquidos dirigida a objetivos ........................................................ 30
I.6.7 Cómo predecir la respuesta a la administración de líquidos en niños ......... 37
I.6.8 Líquidos postoperatorios. ............................................................................. 39
I.6.9 Práctica en anestesia pediátrica ................................................................... 42
II. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 44
III. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 48
III.1 PREGUNTAS DIRECTRICES ................................................................................. 49
IV. OBJETIVOS ............................................................................................................. 50
V. MARCO METODOLÓGICO ......................................................................................... 51
V.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 51
V.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 51
V.3 POBLACIÓN ....................................................................................................... 52
V.4 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ........................ 53
V.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ............................. 54
V.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................................... 54
V.6.1 Criterios de Inclusión: ............................................................................... 54
V.6.2 Criterios de Exclusión: ............................................................................... 55
V.6.3 Criterios de eliminación: ........................................................................... 55
V.7 NORMAS ÉTICAS................................................................................................ 55
VI. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN .................................................................... 56
VII. RECURSOS ............................................................................................................. 57
VII.1 RECURSOS HUMANOS....................................................................................... 57
VII.2 RECURSOS TÉCNICOS ........................................................................................ 57
VII.3 RECURSOS ECONÓMICOS ................................................................................. 58
VII.4 RUBROS Y GASTOS ............................................................................................ 58
VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................... 59
IX. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................ 60
X. RESULTADOS Y ANÁLISIS ........................................................................................... 62
XI. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 81
XII. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 90
XIII. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 93
REFERENCIAS ..................................................................................................................... 95
ANEXOS ........................................................................................................................... 100
ANEXO A: Encuesta sobre fluidoterapia perioperatoria en la práctica pediátrica ..... 100
viii
ANEXO B: Niveles de evidencia y grados de recomendación CEBM Oxford ............... 104
ANEXO C: Ficha para la firma del Consentimiento Informado ................................... 105
CURRICULUM VITAE ........................................................................................................ 106
ix
LISTA DE CUADROS
CUADRO pp.
Tabla 1. Fórmula de Holliday y Segar (1957): los requerimientos promedio de
mantenimiento para líquidos. ............................................................................................ 22
Tabla 2. Factores que afectan y protegen el glicocálix endotelial .................................... 28
Tabla 3. Régimen para manejo de líquidos en niños ........................................................ 40
Tabla 4. Población objeto de estudio ................................................................................ 52
Tabla 5. Tipo de Hospital donde laboran los médicos Anestesiólogos en estudio ........... 62
Tabla 6. Años de ejercicio profesional como médico anestesiólogo ................................ 63
Tabla 7. Existencia de entrenamiento en Anestesia Pediátrica de los anestesiólogos
encuestados ....................................................................................................................... 64
Tabla 8. Tipo de entrenamiento en Anestesia Pediátrica .................................................. 65
Tabla 9. Frecuencia de procedimientos anestésicos en niños tanto en cirugía programada
como urgente ..................................................................................................................... 66
Tabla 10. Frecuencia de procedimientos anestésicos pediátricos de tipo electivo ............ 67
Tabla 11. Existencia de Protocolo de manejo de líquidos peri-operatorios en la población
pediátrica en los servicios de Anestesiología .................................................................... 68
Tabla 12. Tipo de fluido intraoperatorio para mantenimiento trans-operatorio,
considerando que no existe una pérdida apreciable de volumen ...................................... 69
Tabla 13. Tipo de solución utilizada ante la necesidad de administrar un bolo IV .......... 70
Tabla 14. Cálculo de compensación de líquidos pre-operatorios asociados al ayuno ...... 72
Tabla 15. Cálculo de líquidos de mantenimiento trans-operatorios para paciente ASA I
(ej: Amigdalectomía) ........................................................................................................ 73
Tabla 16. Tipo de fluido elegido para el manejo postoperatorio, considerando no pérdida
mayor de volumen ............................................................................................................. 74
Tabla 17. Tipos de parámetros utilizados para un monitoreo fiable de la fluidoterapia
perioperatoria en cirugía mayor ........................................................................................ 75
Tabla 18. Fórmula que se utiliza para el cálculo de los requerimiento de líquidos post-
operatorios en la Unidad de Cuidados Postanestésicos..................................................... 76
Tabla 19. % de volumen calculado prescrito en el postoperatorio ................................... 77
x
Tabla 20. Cambio de práctica en relación a fluidoterapia perioperatoria según la evidencia
de los últimos años ............................................................................................................ 78
Tabla 21. Relación años de ejercicio profesional y cambio de práctica de fluidoterapia
perioperatoria .................................................................................................................... 79
xi
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO pp.
Gráfico 1. Tipo de Hospital donde laboran los médicos anestesiólogos .......................... 62
Gráfico 2. Años de ejercicio profesional de los anestesiólogos encuestados .................. 63
Gráfico 3. Entrenamiento en Anestesia Pediátrica de los médicos Anestesiólogos ......... 64
Gráfico 4. Tipo de entrenamiento en Anestesia Pediátrica .............................................. 65
Gráfico 5. Frecuencia de sesiones de Anestesia pediátrica .............................................. 66
Gráfico 6. Frecuencia de Procedimientos anestésicos pediátricos de tipo electivo ......... 67
Gráfico 7. Existencia de Protocolo de manejo de líquidos peri-operatorios en la
población pediátrica en los servicios de Anestesiología ................................................... 68
Gráfico 8. Tipo de fluido intra-operatorio para mantenimiento, sin pérdida apreciable de
volumen ............................................................................................................................ 69
Gráfico 9. Tipo de fluido intraoperatorio ante la necesidad de administrar un bolo IV ... 71
Gráfico 10. Método de compensación de líquidos asociados al ayuno ............................ 72
Gráfico 11. Cálculo de líquidos de mantenimiento trans-operatorios para paciente ASA I
(Amigdalectomía) .............................................................................................................. 73
Gráfico 12. Tipo de Fluido elegido para el manejo postoperatorio, sin pérdida mayor de
volumen ............................................................................................................................ 74
Gráfico 13. Tipos de parámetros utilizados para monitoreo fiable de la fluidoterapia
perioperatoria en cirugía mayor ....................................................................................... 75
Gráfico 14. Cálculo de requerimientos de líquidos postoperatorios utilizados en Unidad
de Cuidados Post-anestésicos ........................................................................................... 77
Gráfico 15. % de volumen de líquidos calculados para el postoperatorio ....................... 78
Gráfico 16. Cambio de práctica en los anestesiólogos sobre fluidoterapia perioperatoria
asociada a la última evidencia .......................................................................................... 79
Gráfico 17. Relación años de ejercicio profesional y cambio de práctica de manejo de
fluidoterapia perioperatoria ............................................................................................. 80
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGÍA
FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:
UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCIÓN EN CUATRO
HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO
Autor: Hugo Bustamante
Tutor: Dr. Xavier Mantilla
Fecha: Abril 2015
RESUMEN:
Introducción: Las prácticas de los médicos anestesiólogos sobre fluidoterapia
perioperatoria para la población pediátrica, es una temática poco evaluada en
nuestro medio; existen estudios y guías al respecto que han modificado dichas
prácticas dentro de lo que se denomina la terapia de líquidos por objetivos que
busca evitar complicaciones perioperatorias asociadas al manejo de fórmulas
desactualizadas como la fórmula de Holliday y Segar. Al no existir un estudio
previo al respecto se realizó el presente trabajo de investigación que permitió
obtener dicha información.
Objetivo: Determinar las prácticas de prescripción sobre fluidoterapia
perioperatoria para pacientes pediátricos en cuatro hospitales de tercer nivel de la
ciudad de Quito.
Metodología: Se realizó un estudio de tipo descriptivo observacional mediante la
aplicación de una encuesta (tomada del estudio de Way y col.-2006) a cada uno
de los médicos tratantes del servicio de anestesiología que laboran en cuatro
hospitales nivel III de la ciudad de Quito. El análisis de datos se llevó a cabo a
través de la aplicación del programa EPI Info 7, las variables cualitativas fueron
expresadas en frecuencias simples y porcentajes. Todos los datos fueron
analizados con un intervalo de confianza del 95%,
Resultados: El 67% de encuestados continúan utilizando la fórmula original de
Holliday y Segar para la compensación del ayuno pre-operatorio y cálculo de
líquidos de mantenimiento. El 30%de ellos menciona tener algún tipo de
entrenamiento en anestesia pediátrica; El 84% de encuestados indica no contar
con protocolos sobre fluidoterapia perioperatoria para pacientes pediátricos en sus
servicios.
xiii
Conclusiones: Se evidenció que las prácticas sobre fluidoterapia perioperatoria
para pacientes pediátricos se cumplen únicamente en el tipo de fluido intra y
post-operatorio y, fluido para bolo intraoperatorio recomendados
internacionalmente. Sin embargo se continua utilizando la fórmula de Holliday y
Segar (1957) para compensar el ayuno pre-operatorio y los líquidos de
mantenimiento, evidenciándose la falta de protocolos al respecto.
PALABRAS CLAVE: Fluidoterapia perioperatoria, encuesta, cálculo de fluidos,
anestesiólogos, protocolo
ABSTRACT
Introduction: Perioperative fluid therapy practices on pediatric patients by
anesthesiologists is a little addressed topic in our environment. There are
studies and guides that have modified these procedures in order to avoid
perioperative complications associated to the use of outdated formulas such as
the Holliday and Segar formula. There being no prior studies in this area, this
research work gathered said information.
Objective: To determine the prescription procedures carried out during
perioperative fluid therapy for pediatric patients in four level III hospitals in
the city of Quito.
Methodology: This was a descriptive, observational study that conducted a
survey (taken from Way et al, 2006) on each of the treating physicians at the
anesthesiology service in four level III hospitals in the city of Quito. The
analysis of information was performed using EPI Info 7 software; the
qualitative variables were expressed in simple frequencies and percentages.
All data were analyzed with a 95% confidence interval.
Results: Sixty-seven percent of the respondents continue to use the original
Holliday and Segar formula for compensating for pre-surgery fasting and
calculating maintenance fluids. Thirty percent of respondents stated to have
had some type of training in pediatric anesthesiology. Eighty-four percent
answered that they do not have protocols for perioperative fluid therapy for
pediatric patients in their facilities.
Conclusions: This study observed that perioperative fluid therapy procedures
for pediatric patients are followed only for intra and post-operative fluids, and
for the internationally recommended intraoperative bolus fluid. However, they
continue to use the Holliday and Segar formula (1957) for maintenance fluids
and compensating for pre-operative fasting, with an evident the lack of
protocols.
KEYWORDS: Perioperative fluid therapy, survey, calculation of fluids,
anesthesiologists, protocols.
1
INTRODUCCIÓN
La administración de líquidos de mantenimiento IV ha sido descrita originalmente
en 1957 por Holliday y Segar (Najafi, y otros, 2012), quienes sugirieron el uso de
líquidos hipotónicos con la adición de glucosa al 5%. Estas recomendaciones
fueron efectuadas para mantener los requerimientos de agua libre y de energía en
niños sanos, pero las mismas pueden no necesariamente ser apropiados para
aplicarse a todos los niños en el escenario quirúrgico, donde existe una serie de
regulaciones en relación a glucosa, electrolitos y volumen intravascular diferentes
de aquellos en la población originalmente descrita. Sin embargo y a pesar de ello
la fórmula de Holliday y Segar fue adoptada por muchos años sin cuestionar su
confiabilidad y seguridad en la población quirúrgica pediátrica. (Najafi, y otros,
2012)
La idea de “reposición de líquidos iv, como tal”, apareció publicado por primera
vez en el Lance del 23 de junio de 1832 y en 1864 Goltz afirmó que la pérdida de
volumen intravascular podía causar la muerte (Najafi, y otros, 2012),
independientemente de la pérdida de células rojas. En años recientes ha habido
reportes de muertes postoperatorias debido a hiponatremia adquirida en niños
previamente sanos que recibieron soluciones hipotónicas de mantenimiento
durante y después de la cirugía electiva, y el objetivo final de la fluidoterapia
perioperatoria es mantener un correcto balance de fluidos y electrolitos, y como
consecuencia, una estabilidad cardiovascular. (Najafi, y otros, 2012)
2
Hay una evidencia incrementada de que las decisiones de fluidoterapia pueden
influenciar en los resultados postoperatorios (Doherty & Buggy, 2012). En el
pasado, a los pacientes sometidos a cirugía mayor con frecuencia se les
administraban grandes volúmenes de cristaloides, basados en una presumible
deshidratación preoperatoria y pérdida de líquidos al denominado tercer espacio.
Sin embargo, el balance de fluidos perioperatorio positivo, con ganancia
postoperatoria de peso basado en líquidos, está asociada con un incremento de la
morbilidad. El concepto de pérdidas a un “tercer espacio” ha sido enfáticamente
refutado, y la deshidratación ha sido casi eliminada mediante la reducción de los
tiempos de ayuno y el uso de líquidos orales hasta 2 horas antes de la cirugía.
(Doherty & Buggy, 2012)
Los últimos estudios demuestran (Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, &
Rehm, 2008) que las pérdidas por ayuno y evaporación se han sobreestimado,
tendiendo a la hiper-hidratación, la cual contribuye a la liberación de péptido
natriurético atrial y alteración de la barrera vascular y, del glicocálix endotelial, el
mismo que juega un papel clave en la homeostasis de los líquidos, éste puede ser
destruido, no solo por isquemia y cirugía, sino también por extrema hipervolemia,
lo cual implica que se debería usar el tipo de fluido correcto, en cantidades
adecuadas y en el momento oportuno para forzar la mejoría del paciente en
cualquier condición, y especialmente en el paciente cardiópata pediátrico.
(Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, & Rehm, 2008)
3
Por tal motivo ha existido una preocupación latente sobre el manejo de líquidos
perioperatorios en los pacientes pediátricos, tanto que se han elaborado
instrumentos de evaluación indirecta (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006) y
recomendaciones como lo refiere Busto et al (2014) para evitar las complicaciones
en este grupo de pacientes. (Busto, y otros, 2014)
A diferencia del Reino Unido, España u otros países, en el Ecuador no existen
estudios sobre las prácticas de prescripción al respecto de fluidoterapia
perioperatoria manejadas por los médicos anestesiólogos y, sus posibles
repercusiones sobre la población a la cual se aplica.
En los hospitales de tercer nivel de la ciudad de Quito por ser instituciones de
referencia en donde se brinda atención especializada a pacientes de todas las
edades, los médicos anestesiólogos que los conforman tanto en su desempeño
público y privado, se enfrentan al manejo cotidiano de pacientes pediátricos lo
que obliga a la prescripción perioperatoria de líquidos a este grupo de pacientes, y
que, con la evidencia actual sobre los cambios de esquemas de fluidoterapia peri-
operatoria siendo un advenimiento para un mejor control hemodinámico, se
convierten además en una muestra del comportamiento terapéutico basados en
conocimiento, experiencia personal o de prácticas protocolarias institucionales,
que pueden traer a exposición la realidad de lo que se vive día a día en nuestros
quirófanos.
4
El objetivo de la presente investigación fue determinar cuáles son las prácticas de
prescripción sobre fluidoterapia perioperatoria para pacientes pediátricos en
cuatro hospitales de tercer nivel de la ciudad de Quito, en relación a tipo de fluido
o solución utilizada, cálculos de líquidos intra-operatorios y postoperatorios,
monitoreo de fluidoterapia, existencia de protocolos sobre la temática en los
servicios de anestesiología, entre otros.
Los resultados que se obtuvieron con el presente trabajo de investigación
pretenden darnos una información inicial sobre la temática, además de ser un
punto de corte para el inicio de futuras investigaciones que permitan conocer el
impacto de nuestras decisiones en la homeostasia de nuestros pacientes y el
verificar si efectivamente lo que hacemos está en relación a lo que se debería
ejercer.
5
CAPÍTULO
I. MARCO TEÓRICO
I.1 INTRODUCCIÓN
Los trastornos electrolíticos son comunes en los niños debido a su pequeño
tamaño e inmadurez de los mecanismos homeostáticos. Como resultado, puede ser
que la administración de líquidos sea un desafío. En la sala de operaciones o en la
unidad de cuidados intensivos, se pueden presentar más dificultades cuando el
líquido administrado no se adapta al enfermo o cuando las decisiones terapéuticas
se basan en proyecciones de datos para adultos. (McClain & McManus, 2009)
En general la fluidoterapia intravenosa (FTI) se basa en la administración de agua,
electrolitos y glúcidos por vía intravenosa (IV) para suplir las necesidades basales
del paciente y las posibles pérdidas corporales; por lo antes mencionado se
utilizan soluciones intravenosas de diferentes composiciones con la finalidad de
mantener la volemia normal y el equilibrio de líquidos e iones, corrigiendo las
posibles alteraciones que se presenten. (Campo, García, Martínez, & Serrano,
2004)
6
I.2 FISIOLOGÍA DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS
I.2.1 Distribución de los líquidos en el cuerpo
El volumen total del agua del cuerpo en el hombre es de alrededor de un 60% del
peso corporal, aunque puede presentar variaciones fisiológicas de las cuales
consideramos las siguientes: edad, sexo, constitución, entre otras.
Edad: En general, mientras menor es la edad, mayor es la proporción de agua
total en el organismo, especialmente en el recién nacido, en el cual el agua
constituye hasta el 70-80% del peso corporal.
Género: Por las diferencias en la composición corporal desde el punto de vista del
tejido adiposo, el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el
género femenino.
Constitución: Por la misma razón expresada para el sexo, el porcentaje de agua
respecto al peso suele ser menor cuanto mayor es el peso corporal (mayor
cantidad de tejido adiposo). En el obeso, la proporción es de alrededor de un 50%,
mientras que en un sujeto delgado puede alcanzar el 70%.
Durante los primeros días de vida se produce una rápida pérdida de agua, de
alrededor de un 7% del peso en niños nacidos a término y de un 5% en
prematuros, que continúa de forma gradual hasta alcanzar proporciones
7
semejantes a las del adulto entre los nueve y los doce meses de edad. (Pandey &
Singh, 2003)
I.2.2 Agua corporal total
El agua corporal se divide en dos compartimentos principales: el espacio
extracelular e intracelular. Estos están separados por membranas celulares con
permeabilidad variable. Esta separación produce composiciones iónicas que
difieren en cada compartimento y también, posibilita la medición de los espacios
que componen el agua corporal. (Kaye & Riopelle, 2010)
El agua constituye el 60% de la masa corporal magra, ~ 42 litros en un hombre de
70 kg. De esta cantidad, alrededor de dos tercios son intracelulares (28 litros); Por
lo tanto, el volumen extracelular (VEC) comprende 14 litros. El compartimento
extracelular puede ser dividido en intersticial (11 litros) y plasma (3 litros) con
pequeñas cantidades de fluidos trans-celulares, que ocupan cavidades como el
líquido intraocular, el líquido pleural, el líquido cefalorraquídeo, entre otras.
El concepto de un "tercer espacio" para los fluidos del cuerpo fue introducido en
la década de 1960. Utilizando técnicas obsoletas de medición de sulfato, el VEC
se midió en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Se concluyó que
hubo una disminución en el VEC que no fue totalmente debida a una medida de la
pérdida sanguínea. Para explicar esto, se planteó la hipótesis de que el líquido fue
secuestrado en las áreas que se conocieron como el "tercer espacio". Su ubicación
8
era desconocida, pero se especuló que incluía tejido traumatizado o el tracto
gastrointestinal. A pesar de este concepto que carece de cualquier evidencia
científica, la práctica de reemplazo agresivo de esta pérdida de líquido hipotético
ganó acogida generalizada en la práctica anestésica perioperatoria. La
administración de grandes cantidades de cristaloides durante la operación se
convirtió en la práctica clínica estándar, por lo que no era infrecuente que los
pacientes postoperatorios tengan 7-10 kg de ganancia de peso, teniendo en si un
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en dichos pacientes. En una revisión
sistemática de ensayos que midieron los cambios del volumen extracelular, se
concluyó que los datos originales y la metodología de apoyo al concepto de tercer
espacio eran fundamentalmente defectuosos. (Doherty & Buggy, 2012)
En el periodo intraoperatorio, los líquidos de mantenimiento deben ser infundidos
utilizando infusiones cristaloides balanceadas. Hace más de 30 años, las medidas
directas de la tasa basal de evaporación de la piel y vía aérea durante la cirugía
mostró que la pérdida de líquidos es de 0.5 – 1 ml/Kg/h durante la cirugía
abdominal mayor. En la ausencia de hemorragia mayor, grandes cargas de
volumen están contraindicadas debido a que pueden conducir a hipervolemia
causando liberación de PAN (péptido auricular natriurético) y daño del glicocálix
endotelial, con formación de edema intersticial. (Doherty & Buggy, 2012)
9
I.2.2.1 Composición electrolítica de los compartimentos líquidos
La composición del medio interno conlleva a una relación con un pequeño margen
de variación entre agua y electrolitos para así sostener el funcionamiento
metabólico del organismo. Es sabido que en los lactantes las alteraciones
electrolíticas son más frecuentes por la especial distribución del agua y electrolitos
en los compartimentos celulares durante los primeros años de vida.
Las alteraciones electrolíticas pueden surgir de un exceso o defecto absoluto de
los mismos con un nivel de agua corporal normal, o bien, de un exceso o defecto
relativo, porque el nivel de agua corporal haya aumentado o disminuido. Por lo
tanto, cualquier situación que genere un desequilibrio entre las entradas y salidas
de agua y electrolitos va a provocar alteraciones electrolíticas. Con la variación en
permeabilidades y mecanismos de transporte activo presente en las membranas
celulares que separan los compartimentos líquidos, los diversos espacios líquidos
tienen composiciones iónicas diferentes. El sodio es el principal catión
extracelular y el potasio el intracelular. De igual manera, el cloruro y el
bicarbonato son los principales aniones extracelulares y, los fosfatos orgánicos y
proteínas los intracelulares. Por estas relaciones dominantes, el agua extracelular
corporal está en relación directa con el sodio total del cuerpo y el agua intracelular
está en relación directa con el potasio total corporal. (Kaye & Riopelle, 2010)
(Galán & Menéndez, 2006)
10
I.3 REGULACIÓN DE LOS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
La composición de los compartimentos líquidos varía con la edad, sexo, actividad
física, enfermedad y estado de hidratación, así para poder mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, el gasto de agua y electrolitos debe igualar a la ingesta. Cuando
ésta excede al gasto, la acumulación de agua o electrolitos genera un balance
positivo. Por el contrario, cuando el gasto excede a la ingesta, la reducción de
agua o electrolitos resultante se llama balance negativo. En la mayor parte de los
casos, la ingestión y gasto se equilibran por interacciones del sistema
neuroendocrino, circulatorio y renal. (Berl, y otros, 2010)
Sabiendo que las pérdidas insensibles son relativamente fijas, el volumen perdido
diariamente por las vías sensibles varía con la temperatura corporal, la del
ambiente, la actividad y la ingestión diaria de líquidos. Después de cualquier
lesión aguda, se presentan cambios en el equilibrio hidroelectrolítico y la función
renal como producto de variaciones diarias en la ingesta y en el gasto; el grado de
alteración depende en parte de la gravedad de la enfermedad, de la lesión o daño,
de la calidad y cantidad de líquido restituido, la edad del paciente, enfermedades
previas, los fármacos administrados al mismo tiempo y los anestésicos empleados.
(Kaye & Riopelle, 2010) (Berl, y otros, 2010)
11
I.4 FISIOPATOLOGÍA DEL DESEQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Los trastornos del agua corporal se explican por la alteración de alguno de los
siguientes procesos fisiológicos: la conservación de agua por parte del riñón, la
sed y la ingesta de agua y la protección del volumen encefálico. (McClain &
McManus, 2009)
I.4.1 Alteraciones del volumen circulante efectivo
La reducción del volumen circulante efectivo es frecuente en pacientes operados.
Puede producirse por pérdida de sangre, como en las hemorragias; ingestión oral
inadecuada, como en el coma; o pérdidas extra-renales excesivas no compensadas,
como en la diarrea, vómito y drenaje. Todas estas agresiones activan el sistema
neuroendocrino, el cual desencadena los mecanismos compensadores
hemodinámicos para mejorar el gasto cardíaco y la presión de perfusión; y regular
los mecanismos compensadores renales que tienden a mejorar la conservación de
sal y agua. (Kaye & Riopelle, 2010)
I.4.2 Alteraciones del sodio plasmático
Una concentración de sodio sérica menor de 135 mEq/l indica hiponatremia, pero
cuando aumentan las concentraciones de proteínas o lípidos en plasma, el sodio
sérico bajo no refleja su dilución, sino más bien una reducción del volumen de
12
agua por mililitro de plasma. Debido a que el sodio es el determinante principal de
la osmolalidad plasmática, la hiponatremia casi siempre refleja hiposmolalidad,
aunque también puede existir en el marco de una iso o hiperosmolaridad.
(Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, & Rehm, 2008)
La hipernatremia se caracteriza por un sodio sérico superior a 150 mEq /l, el cual
se produce por aumento en la concentración de sodio en el plasma. Como el sodio
plasmático es el soluto que más contribuye a la osmolalidad del plasma, la
hipernatremia siempre coincide con hiperosmolalidad. La hipernatremia se
produce ya sea por pérdida excesiva de agua o por retención en exceso de sal sin
movimiento osmótico de agua desde las células al agua extracelular. (Chappel,
Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, & Rehm, 2008) (Kaye & Riopelle, 2010)
I.4.3 Alteraciones del potasio plasmático
El contenido total medio de potasio corporal es de 3500 mEq, aproximadamente
55 mEq/kg, siendo el catión más abundante del fluido intracelular. La mayor
fracción de potasio intracelular está en el músculo esquelético, 2700mEq, el resto
del potasio intracelular está localizado en eritrocitos, hepatocitos y células
cerebrales. Solamente el 2% del potasio corporal total, está presente en el fluido
extracelular. (McClain & McManus, 2009) Tiene un papel crítico en una gran
variedad de funciones celulares, por lo que el mantenimiento del balance del
potasio entre el espacio intracelular y extracelular es de vital importancia para la
homeostasis del organismo vivo. Las funciones del potasio en la célula no pueden
ser reemplazadas por otros cationes sin producir alteraciones de las funciones
13
celulares considerándose, por tanto a este catión, imprescindible para la vida.
(Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, & Rehm, 2008)
La hipopotasemia o hipokalemia se define como la disminución del potasio
plasmático por debajo de 3,5 mEq/l. Puede ser el reflejo de una pérdida absoluta
de potasio o de la redistribución de éste por su paso al interior de las células. La
hiperpotasemia o hiperkalemia se define con concentraciones de potasio superior
a 5,5 mEq/l, con síntomas que comienza a aparecer cuando los valores son
mayores a 6,5 mEq/l. Con frecuencia esta alteración se debe a un desequilibrio en
la excreción renal de potasio y puede tener consecuencias cardíacas graves. Su
tratamiento puede constituir una urgencia vital. (Kaye & Riopelle, 2010) (Berl, y
otros, 2010)
I.5 TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LOS FLUIDOS INTRAVENOSOS
La fluidoterapia intravenosa en la población pediátrica es un tema muy discutido y
sin estrategias definidas por falta de estudios y su manejo se da por la experiencia
en los adultos. (Hervias & Llau, 2008)
I.5.1 Cristaloides
Estas soluciones contienen electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño que
difunden libremente por los tres compartimentos de líquidos en el organismo, por
lo antes mencionado los clasificamos en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en
14
función de su osmolaridad con respecto a la del plasma. (Kaye & Riopelle, 2010)
(Hervias & Llau, 2008)
I.5.1.1 Isotónicos:
Una solución es isotónica cuando su osmolaridad es parecida a la del plasma.
Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en el plasma,
aproximadamente 145mEq/l. Difunden muy rápidamente al espacio intersticial
por lo que al cabo de unos 30 minutos de su administración intravenosa, sólo
permanece en el espacio vascular el 25% del volumen total administrado pasando
el resto al espacio intersticial.
Poseen un bajo coste, y se pueden administrar en grandes cantidades sin
demasiados riesgos, salvo en cardiopatías e insuficiencia renal anúrica. Entre ellos
destacan el Ringer lactato, y el suero fisiológico (SSF 0,9%). Entre sus
desventajas se encuentra que no son buenos expansores del plasma, por lo que se
necesita administrar volúmenes muy grandes en estados de hipovolemia y a
intervalos frecuentes por su rápida difusión al espacio intersticial. (Kaye &
Riopelle, 2010)
I.5.1.2 Hipotónicos:
Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. El volumen
administrado en el espacio vascular se excreta muy rápidamente en orina, y
15
también pueden penetrar muy rápidamente al espacio intracelular, permaneciendo
un breve periodo de tiempo en el espacio vascular.
Son útiles como diuréticos osmóticos débiles, para reducir niveles de sodio
plasmáticos en casos de hipernatremia, y cuando sea conveniente emplear un
fluido que no contenga sodio, como en el caso de un paciente cardiópata. Son los
fluidos más indicados para reponer pérdidas de agua que no se acompañen de
pérdidas de electrolitos, como por ejemplo, cuando existe imposibilidad para
beber, diabetes insípida o hipertermia. En este grupo se encuentra el suero
glucosado al 5%.
Como inconvenientes, cabe mencionar que no sirven como solución de reemplazo
para restaurar la volemia en casos agudos de hipovolemia, como en el caso del
shock.15, 17 No resultan buenos expansores del plasma, y los volúmenes que habría
que administrar inducirían intoxicación acuosa con riesgo de edema celular.
(McClain & McManus, 2009)
I.5.1.3 Hipertónicos:
Son aquellos que poseen una osmolaridad superior a la del plasma, por eso al
infundirlos en el espacio intravascular aumentan rápidamente la presión osmótica
provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular. Estas
soluciones no son de ninguna utilidad en la corrección de estados de
16
deshidratación, ya que, al atraer agua de otros compartimentos al intravascular
pueden agravar aún más la situación. (McClain & McManus, 2009)
En esta clasificación se incluyen soluciones como el cloruro de sodio al 3% y
manitol al 20%, muy utilizadas en el manejo de pacientes con edema cerebral pos-
traumático y con aumento de la presión intracraneal (PIC) resultante. Se cree que
tienen un rol particular en el tratamiento de la PIC, dichas soluciones mejoran el
gasto cardiovascular tanto como la oxigenación cerebral reduciendo el edema a
este nivel. La hipertonicidad parece afectar algunas funciones de la inmunidad
celular innata, específicamente la actividad de los neutrófilos que ha sido vista en
estudios preclínicos, proveyendo un impacto benéfico en la modulación de la
respuesta inflamatoria al trauma. (Alvis, Castellar, & Moscote, 2014)
Sin embargo, los estudios clínicos no proveen una evidencia compilada para
soportar el uso de soluciones hipertónicas ya sea para el trauma intracraneal o para
el shock hemorrágico. Un pequeño estudio clínico randomizado reportó una
reducción significativa en la mortalidad cuando se comparó un bolo de 250 ml de
suero hipertónico/dextrano con solución salina normal en 222 pacientes con shock
hemorrágico. Pero, muchos otros estudios no han demostrado reducción en la
mortalidad en este grupo de pacientes. (Alvis, Castellar, & Moscote, 2014)
Rockswold y col. (2009) examinaron el efecto de la solución salina hipertónica en
la PIC, presión de perfusión cerebral (PPC) y tensión de oxigeno tisular cerebral
(PO2TC), y encontraron que la solución salina hipertónica tanto como un agente
17
osmótico sólo, disminuyó la PIC mientras mejoró la PPC y la PO2TC en pacientes
con trauma intracraneal severo. Los pacientes con PIC de base, más alta y bajos
niveles de PPC respondieron significativamente a la administración de solución
salina hipertónica. (Rockswold, y otros, 2009)
I.5.2 Coloides
Contienen moléculas de mayor tamaño que los cristaloides por lo que se
mantienen más tiempo dentro del espacio vascular, llegando a permanecer al
menos un 80% dentro de los vasos, según el tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas
de su administración intravascular. Al permanecer más tiempo dentro del espacio
vascular, la restauración de la volemia se mantiene durante más tiempo que con
los cristaloides. Además, al ser moléculas de gran tamaño que aumentan la
presión oncótica del plasma, son muy buenos expansores del mismo provocando
la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular, por lo que volúmenes más
pequeños son suficientes para restaurar la volemia de manera más eficaz que con
los cristaloides. (McClain & McManus, 2009) (Kaye & Riopelle, 2010)
Dentro de este grupo cabe destacar el dextrano-40 y dextrano-70, las gelatinas
(Gelafundina, Haemacel), los hidroxialmidones (Hemohes), el plasma y la sangre
completa.
Tradicionalmente la albúmina ha sido considerada el coloide de referencia en
pediatría. La presentación del 5% contiene 50 g/l, siendo esta la misma
18
concentración plasmática humana en condiciones normales. Sin embargo, una
revisión de la Cochrane indicó que no existían evidencias de una menor
mortalidad en el uso de albúmina como terapia de reposición de volumen.
Además, se debe tener en cuenta ciertas limitaciones que presenta, como son su
elevado coste y su paso al espacio intersticial en procesos con permeabilidad
aumentada, como la sepsis. (Perez & Fernández, 2008)
Entre las principales ventajas de estas soluciones se mencionan que restauran la
volemia de manera más rápida y más prolongada que los cristaloides. Están
especialmente indicados cuando el hematocrito del paciente es menor al 25% y la
proteinemia menor a 4g/dl, ya que en estos casos la hemodilución que provocaría
la administración de grandes volúmenes de cristaloides sería perjudicial.
Una de sus limitaciones más importantes es su elevado coste con respecto a los
cristaloides, además de que pueden provocar problemas en la coagulación de la
sangre e insuficiencia renal aguda. (McClain & McManus, 2009)
I.6 FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA
La terapia de líquido perioperatoria está dirigida a proveer los requerimientos
basales, compensar el déficit de ayuno preoperatorio y remplazar las pérdidas que
se generan durante el procedimiento quirúrgico, manteniendo una correcta
homeostasis hidroelectrolítica, una adecuada perfusión tisular y, por lo tanto,
estabilidad cardiovascular.
19
El escenario ha cambiado dramáticamente en la última década. La cantidad de
líquido infundido ha mostrado afectar enormemente el curso del manejo
postoperatorio, al menos después de algunos tipos de operaciones. Otro aspecto
importante es que la terapia de líquidos guiada por medidas dinámicas
hemodinámicas reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias. Un cambio
desde la colocación de catéter arterial pulmonar a herramientas menos invasivas e
incluso no invasivas para el monitoreo de la administración de líquidos está en
total auge. (Cambridge University Press, 2011)
Los líquidos perioperatorios también son usados como líquidos de mantenimiento
para restituir pérdidas insensibles y urinarias, así como para contrarrestar el efecto
de agentes anestésicos en el mantenimiento de la presión arterial o para remplazar
las pérdidas asociadas con la cirugía, lo cual expandirá el volumen del líquido
extracelular. Estás perdidas deben ser remplazadas con una solución que se
aproxime a la composición del líquido extracelular perdido. (Najafi, y otros, 2012)
Sin embargo, parece que la práctica actual de anestesiólogos con respecto a la
prescripción de líquidos perioperatorios más probablemente se enfoque a la
disponibilidad comercial de las soluciones, su entrenamiento en anestesia
pediátrica, la política departamental para la prescripción de líquidos y la
conciencia de los proveedores de salud con respecto al potencial peligro de la
hiponatremia iatrogénica y la hiperglicemia asociada con el uso de soluciones
hipotónicas más que las necesidades del niño tanto en el periodo intraoperatorio y
postoperatorio.
20
I.6.1 Líquidos intraoperatorios
Durante el periodo intraoperatorio, la respuesta al estrés quirúrgico causa
liberación máxima de vasopresina y las pérdidas urinarias serán bajas. Las
pérdidas insensibles (pérdidas de agua por transpiración y respiración) también
serán bajas, los requerimientos de agua para mantenimiento son bajos. Sin
embargo, hay una necesidad para mantener la presión arterial, para contrarrestar el
efecto de los agentes anestésicos, y reemplazar los déficits de líquidos debido a
ayuno y pérdidas asociadas con cirugía. (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006)
I.6.2 Ayuno preoperatorio
Las recomendaciones son basadas en revisiones y guías publicadas en los pasados
1990 y más recientemente. El ayuno preoperatorio está dirigido a disminuir el
riesgo de aspiración pulmonar, pero la incidencia de esta complicación es muy
baja en recientes series y, aunque el riesgo de aspiración parece ser ligeramente
mayor en niños que en adultos, la diferencia es menor que la previamente
reportada. Todas las encuestas recientes indican los resultados relativamente
buenos de este evento en la población pediátrica comparada con series previas.
(Smith, y otros, 2011)
Hay bastante evidencia que los líquidos claros pueden ser dados hasta 2 horas
previo a la cirugía en neonatos, bebes y niños. En neonatos y lactantes, el
21
vaciamiento gástrico de los líquidos claros sigue la cinética de primer orden como
en niños mayores y adultos.
El permitir líquidos claros previos a la cirugía mejora el confort de los niños y sus
padres, disminuyendo el miedo y el riesgo de deshidratación en infantes. El
volumen de líquidos permitidos en el periodo preoperatorio no parece impactar en
el volumen intragástrico o pH de los niños. Esto también aplica para los niños con
sobrepeso y obesidad. (Doherty & Buggy, 2012)
Según Smith et al (2011) los niños deben ser alentados para beber líquidos claros
(incluyendo agua, jugo de pulpa y té o café sin leche) hasta 2 horas antes de una
cirugía electiva (nivel de evidencia 1++, recomendación grado A). Los infantes
deben ser alimentados antes de la cirugía electiva. La leche materna es segura
hasta 4 horas antes y otro tipo de leches hasta 6h. En relación a lo anterior, los
líquidos claros deben ser dados como en los adultos (evidencia nivel 1++,
recomendación A). (Doherty & Buggy, 2012)
Estudios han mostrado que en efecto en pacientes sanos, el volumen sanguíneo es
normal incluso después de ayuno prolongado. (Grocott, Mythen, & Gan, 2005)
I.6.3 Régimen liberal de fluidoterapia perioperatoria
La administración de líquidos intravenosos de mantenimiento en niños fue
originalmente descrita por Holliday y Segar (1957), sugirieron el uso de líquidos
22
hipotónicos con la adición de glucosa al 5%. Dicha práctica fue adoptada por
muchos años sin cuestionar su efectividad y seguridad en la población quirúrgica
pediátrica. (Holliday & Segar, The maintenance need for water in, 1957)
Integrando el conocimiento fisiológico relevante hasta esa fecha, estos autores
observaron que las “pérdidas insensibles de agua y pérdida urinaria de agua
aparentemente era paralelo a la energía metabólica y no paralela al peso”. Sin
embargo, debido a que la utilización de agua era paralela al metabolismo
energético, este le sigue a la superficie corporal y ésta al peso, ello permitiría
estimar los requerimientos de agua (en una forma no lineal) desde el cálculo
basado en el peso. Los autores luego procesaron bajo una serie de presunciones
para extrapolar desde datos limitados a una relación entre el peso y el gasto de
energía que podría fácilmente ser recordado.
Tabla 1. Fórmula de Holliday y Segar (1957): los requerimientos promedio
de mantenimiento para líquidos.
Peso Corporal (Kg) ml/día ml/hora
0-10 100 ml/Kg 4 ml/Kg
10-20 1000 ml + 50 ml/Kg por cada
Kg más de 10 Kg
40 ml + 2 ml/Kg por cada Kg
más de 10 Kg
20-30 1500 ml + 20 ml/Kg por cada
Kg más de 20Kg
60 ml + 1 ml/Kg por cada Kg
mayor de 20 Kg
Fuente: Holliday, M., & Segar, W. (1957). The maintenance need for water in. Pediatrics,
19, 823-832.
23
Asumiendo que los requerimientos de los “pacientes hospitalizados” son
aparentemente medianos entre los niveles basales y normales, una curva de
requerimiento calórico versus el peso fue construida. Viendo de esta manera, los
autores razonaron que, el promedio necesario para el agua, expresada en ml,
equivale al gasto energético en calorías. 100 ml/kg/día para peso hasta 10 Kg, un
adicional de 50 ml/Kg/día por cada kg desde 11 a 20 Kg, y 20 ml/Kg/día más por
cada Kg más de 20 Kg. En la práctica anestésica esto ha sido simplificado como
se muestra en la tabla 1.
Se estableció que durante todos los procedimiento quirúrgicos, las pérdidas
hídricas desde el espacio intravascular serían primariamente el resultado de tres
procesos fisiológicos. Primero, se pierde sangre a diferentes velocidades y debe
ser restituida. Segundo, la fuga capilar y debida al trauma quirúrgico resulta en
una extravasación de líquidos isotónicos que contiene proteínas hacia un
compartimiento no funcional (el llamado tercer espacio). Tercero, la relajación del
tono simpático inducido por la anestesia produce vasodilatación y relativa
hipovolemia (una pérdida virtual). (Hervias & Llau, 2008) En muchos pacientes
infantes, una cuarta fuente debe ser considerada: la evaporación directa. Aunque
estas pérdidas en desarrollo ocurrían en niños de todos los tamaños, el pequeño
volumen sanguíneo circulante de un infante (por ej: para un niño de 5 Kg = 80ml
x 5 Kg = 400 ml), dejaba poco margen para el error.
Como una regla, al igual que en los adultos, las pérdidas sanguíneas son
remplazadas 1ml por cada 1 ml de pérdida sanguínea con coloides (albúmina al
24
5%) o con sangre, o 3ml por cada 1 ml de sangrado con cristaloides isotónicos,
como el lactato de Ringer. Dichos cristaloides también eran utilizados para
reemplazar las pérdidas al tercer espacio. De este modo, los procedimientos
quirúrgicos que implicaban sólo un leve daño tisular podrían conllevar pérdidas al
tercer espacio de 3-4 ml/kg/hora. Procedimientos más extensivos englobaban un
trauma moderado con requerimientos de remplazo equivalentes a 5 – 7 ml/kg/hora
para un adecuado soporte de la volemia. En infantes sometidos a procedimientos
quirúrgicos abdominales extensos, las pérdidas podrían abordar los 10 ml/kg/hora
o incluso más. (Shires, Williams, & Brown, 1961)
Aunque calculados en base a las perdidas por el tercer espacio, estás representan
fugas de sal y sobrecarga hídrica que necesitará ser movilizada
postoperatoriamente. El precio de la administración de líquidos sin control se
reflejará en anasarca, edema pulmonar, intestinal y laringo-traqueal, lo cual
repercutiría en mayor medida en aquellos niños con deterioro pulmonar, cardiaco
o renal, generando una importante morbilidad postoperatoria. (McClain &
McManus, 2009)
El objetivo de la fluidoterapia intra-operatoria es mantener un adecuado volumen
circulatorio para asegurar la perfusión de los órganos diana y la entrega de
oxígeno a los tejidos, debido a los cambios inherentes a la anestesia.
Tradicionalmente esto fue alcanzado mediante la infusión de rutina de grandes
cantidades de cristaloides y fue basada en la premisa desactualizada que el
paciente perioperatorio tenía hipovolemia debido al ayuno prolongado (nada por
25
la boca después de la media noche) y al uso de preparaciones catárticas
intestinales, además a la pérdidas que se generaban por transpiración y gasto
urinario. Hubo también un amplio concepto de que la exposición quirúrgica
requería una restitución agresiva de las pérdidas insensibles, con frecuencia
denominadas tercer espacio. Por lo tanto, la hipotensión durante la anestesia
general y neuroaxial activaban la administración liberal de líquidos
compensatorios. Sin embargo, la carga de líquidos no tiene influencia sobre la
hipotensión relacionada con la anestesia y debe ser tratada más apropiadamente
con terapia vasoactiva. (Jacob, Chappell, Canzen, Finsterer, & Rehm, 2008)
I.6.4 Terapia restrictiva de líquidos
En los últimos años, y teniendo en cuenta las actuales estrategias restrictivas de
reposición de volumen y periodos de ayuno acortados, se aconseja tratar con
vasoactivos la hipotensión y la vasodilatación producidas por la anestesia si esta
es mantenida y si no está causada por una falta de volumen evidente, en lugar de
administrar una carga de volumen (nivel de evidencia III; grado de recomendación
C). (Busto, y otros, 2014) (Ver Anexo B)
En cirugía torácica, la restricción de líquidos es la práctica estándar, pero el
volumen de líquidos intraoperatorios en la población quirúrgica general es
ampliamente variable. Un estudio multicéntrico randomizado comparó los
regímenes liberal y restrictivo en 141 pacientes sometidos a cirugía colo-rectal. El
grupo restrictivo recibió una media de volumen de 2.7 litros y el liberal 5.4 litros.
26
El número de pacientes con complicaciones fue significativamente reducido en el
grupo restrictivo, 33% vs 51%. Los resultados evaluados incluyeron fuga
anastomótica, infección de la herida y complicaciones cardiovasculares y
pulmonares. No se observó incremento en las complicaciones renales en el grupo
restrictivo. Sin embargo los dos grupos recibieron diferentes líquidos, así el grupo
restrictivo recibió una mayor cantidad de coloides mientras que el grupo liberal,
solución salina normal. (Doherty & Buggy, 2012)
En múltiples estudios clínicos randomizados, se ha concluido que debido a
definiciones inconsistentes tanto del régimen liberal como restrictivo y a una falta
de estandarización de las medidas de resultado clínico y fisiológico, no existen
guías basadas en la evidencia para fluidoterapia perioperatoria específica de
procedimientos que puedan ser tomadas. Esta revisión, en combinación con otras
investigaciones publicadas al respecto de la fluidoterapia liberal vs restrictiva,
sugiere que un “abordaje para todos” no es apropiado para el manejo de líquidos
en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. (Doherty & Buggy, 2012)
I.6.5 El Glicocálix endotelial
Investigaciones en los últimos años han ampliado nuestro entendimiento sobre el
movimiento de líquidos en la denominada barrera endotelial. El endotelio es una
barrera celular recubierta en su lado luminal por una capa, el glicocálix, el cual
provee una primera línea de barrera para regular el transporte macromolecular al
endotelio. La capa de glicocálix endotelial (CGE) está compuesta de
27
glucoproteínas ligadas a membrana y proteoglicanos, además contiene
glicosaminoglicanos. La CGE crea una zona de exclusión para eritrocitos, que no
circula, pero que contiene plasma rico en proteínas dentro de él. Así el volumen
intravascular verdaderamente consiste del volumen del glicocálix, el volumen del
plasma y el volumen de distribución eritrocitario. (Woodcock & Woodcock,
2012) Tanto el glicocálix como las células endoteliales comprenden la capa de
superficie endotelial (CSE), cuyo espesor es de 0.4 a 1.2 um y se encuentra en un
equilibrio dinámico con el plasma circulante.
Mejoras en el entendimiento de la fisiología microvascular permiten explicar la
discrepancia entre los hallazgos clínicos durante la fluidoterapia y el principio
original de Starling. (Shires, Williams, & Brown, 1961) La diferencia de presión
transendotelial y la diferencia de presión oncótica coloidal del subglicocálix
plasmático son centrales en la filtración del líquido, con una presión oncótica
coloidal (POC) intersticial insignificante. A una presión capilar subnormal, el
flujo transcapilar se acerca a cero. Cuando la presión capilar es supranormal, la
POC es máxima y el movimiento de líquido depende de la diferencia de presión
transendotelial. Cuando una solución coloide es infundida en esta situación se
distribuye a través del volumen plasmático, manteniendo la POC mientras se
incrementa la presión capilar y por lo tanto la filtración de líquido se incrementa.
Mientras que una solución cristaloide en la misma situación se distribuye a través
del volumen intravascular e incrementa la presión capilar pero disminuyendo la
POC, de tal modo que la filtración de líquido se incrementará mucho más que con
los coloides. Cuando la presión capilar está baja, ambos tipos de fluidos son
28
retenidos en el espacio intravascular hasta que la presión transendotelial se
incremente al punto cuando el flujo transcapilar se reanuda. Por lo tanto este
modelo fisiológico soporta el uso de fluidos cristaloides sobre los coloides para la
resucitación mientras que los coloides tienen un rol en la hemodilución
euvolémica o hipervolémica.
El endotelio no sólo constituye una barrera entre la sangre y los tejidos sino
también juega un rol primario en la hemostasia, coagulación, fibrinólisis,
inflamación y regulación del tono vasomotor. (Ait-Oufella, Maury, Lehoux,
Guidet, & Offenstadt, 2010) Numerosos factores han mostrado ser dañinos para el
glicocálix endotelial causando agregación plaquetaria, adhesión leucocitaria e
incremento de la permeabilidad vascular conduciendo a edema intersticial. Estos
factores son resumidos a continuación.
Tabla 2. Factores que afectan y protegen el glicocálix endotelial
Degradación Protección
Isquemia/reperfusión Sevoflurano
Hipoxia/pre oxigenación Hidrocortisona
Citoquinas inflamatorias Antitrombina
Péptido auricular natriurético (PAN)
Fuente: Doherty, M., & Buggy, D. (2012). Intraoperative fluids: how is too much? British
Journal of Anaesthesia, 109(1), 69-79. doi:10.1093/bja/aes171
La protección peri-operatoria del glicocálix endotelial es una estrategia verosímil
para prevenir el edema intersticial. Estudios experimentales han mostrado que el
29
pretratamiento con hidrocortisona y antitrombina preservan la integridad del
endotelio mediante reducción del derramamiento del glicocálix y la adhesión de
leucocitos después de la lesión por isquemia/reperfusión. (Chappel, Dorfler, &
Jacob, 2010) El sevoflurano también muestra efectos protectores mediante la
estabilización del glicocálix endotelial y disminución de la adhesión de leucocitos
y plaquetas después de la lesión por isquemia/reperfusión en corazones de
cobayos aislados. Actualmente no existen agentes farmacológicos que
incrementen la síntesis o directamente prevengan la degradación enzimática del
glicocálix. Por lo tanto, el evitar los factores precipitantes del daño glicocalicial y
la incorporación de agentes potencialmente protectores (tabla 2) debe ser
considerado. (Becker, Chappel, Annecke, & Jacob, 2010)
En el escenario intraoperatorio, los líquidos de mantenimiento deben ser
infundidos utilizando líquidos cristaloides balanceados. Ya hace más de 30 años,
medidas directas de la tasa de evaporación a través de la piel y vía aérea durante
la cirugía mostraron que las pérdidas de líquidos son de 0.5 a 1 ml/kg/h durante la
cirugía abdominal mayor. (Lamke, Nilsson, & Reithner, 1977) De tal manera que
en ausencia de hemorragia mayor, la gran carga de líquidos está contraindicada,
debido a que puede conducir a un estado de hipervolemia causando liberación de
péptido auricular natriurético (PAN) y daño al glicocálix endotelial con formación
de edema intersticial. Debido a que la disminución del glicocálix conduce a un
incremento de la permeabilidad capilar, pérdida de líquido hacia el espacio
intersticial, comúnmente considerada ser una pérdida hacia el “tercer espacio”, es
una consecuencia mayor de la degradación de la CSE. Estudios al respecto de la
30
terapia de líquidos y volumen proveen un efecto adverso de la formación del
edema tisular en la función de órganos y la mortalidad. Por lo tanto, el
conocimiento de las consecuencias de utilizar diferentes tipos de cristaloides y
coloides durante los estados fisiológicos y patológicos es necesario. Por ello la
administración de líquidos y volumen son dos terapias diferentes para dos
diagnósticos diferentes. La deshidratación resulta de pérdidas urinarias, ayuno
perioperatorio y pérdidas insensibles que requieren la administración de líquidos
basados primariamente en cristaloides. El déficit de volumen intravascular, como
en la hipovolemia aguda, resultando en un descenso del gasto cardiaco requiere
restitución del volumen, donde la administración de coloides parece principal,
aunque los datos clínicos actuales finalmente no son consistentes. La cantidad
ideal de volumen administrado debe ser titulada a “objetivos dirigidos” utilizando
estrategias basadas en los parámetros macro-hemodinámicos de flujo y volumen.
(Strunden, Heckel, Goetz, & Reuter, 2011)
I.6.6 Terapia de líquidos dirigida a objetivos
En recientes años, la evidencia está aumentando al respecto de que los resultados
pueden ser mejorados si la fluidoterapia es individualizada basada en la
retroalimentación de objetivos de la respuesta del paciente a la administración de
líquidos (terapia dirigida a objetivos, TDO). Esto es derivado del viejo principio
fisiológico de la curva de Frank-Starling.
31
Las medidas tradicionales no tienen la capacidad de identificar y guiar la
fluidoterapia. Un paciente sano puede perder más del 25% de volumen sanguíneo
antes que haya una disminución en la presión arterial o un incremento de la
frecuencia cardiaca mientras monitores sensibles pueden mostrar disminución del
volumen sistólico y pH de la mucosa gástrica, indicando isquemia. (Doherty &
Buggy, 2012)
El uso de variables hemodinámicas para resucitar a los pacientes y para predefinir
los objetivos finales fue primeramente descrito en el año 1970 y demostró un
beneficio en la supervivencia de pacientes quirúrgicos de alto riesgo. La terapia
dirigida a objetivos está basada en la presunción que la resucitación hídrica
maximiza los parámetros relacionados al flujo tanto como la entrega de oxígeno
alrededor de los tejidos pueden mejorar los resultados. (Glassford, Myles, &
Bellomo, 2012)
En los años 80’s, la terapia dirigida por objetivos requirió el uso de catéteres de
arteria pulmonar (CAP) para medir la entrega tisular de oxígeno en pacientes
quirúrgicos de alto riesgo con el fin de alcanzar una entrega supranormal de
oxígeno para mejorar los resultados. (Shoemaker, Appel, & Kram, 1988)
Desafortunadamente, rápidamente llego a ser claro que el CAP causó un
incremento de la morbilidad y mortalidad, con interés indeterminado en el
concepto de utilizar objetivos fisiológicos para optimizar el rendimiento
cardiovascular y mejorar los resultados.
32
Sobre los años venideros, métodos menos invasivos de monitoreo de parámetros
hemodinámicos basados en flujo han sido desarrollados. Monitores mínimamente
invasivos incluyen el doppler esofágico y análisis de forma de onda arterial
(variación del volumen sistólico, variación de la presión de pulso). Otros métodos
requieren acceso venoso central y arterial para medir el gasto cardiaco. Tanto los
sistemas LiDCO y PiCCO usan análisis del pulso para medir el volumen sistólico
después de la calibración inicial ya sea con litio (LiDCO) o indicadores térmicos
(PiCCO).
El rol de las tasas de líquido de mantenimiento en el escenario de la TDO
recientemente ha sido analizado. Un estudio prospectivo randomizado de 88
pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor fue conducido. El régimen
restrictivo recibió una tasa de fondo de 4ml/kg/h y el convencional de 8 ml/Kg/h
de solución de lactato de Ringer. El sistema de monitoreo LiDCO fue utilizado
para guiar la intervención con bolos de líquidos de coloides (gelatina) e
inotrópicos. Se concluyó que el régimen restrictivo durante la optimización de los
parámetros hemodinámicos redujo las complicaciones mayores en pacientes con
comorbilidades sometidos a cirugía mayor. En el escenario intraoperatorio sin
embargo, la técnica mínimamente invasiva más promisoria de medida del
rendimiento cardiovascular dinámico es el uso del monitor Doppler esofágico
(MDE). (Kuper, Gold, & Callow, 2011)
La corrección de estados de deshidratación o hipovolémicos requiere de bolos de
cerca de 10 ml/Kg de líquidos para su corrección. La rapidez de la administración
33
depende de la seriedad y velocidad de la instalación de estas condiciones. (Alvis,
Castellar, & Moscote, 2014)
En la terapia dirigida a objetivos, al igual que en los regímenes liberal y
restrictivo, los cristaloides (solución salina normal o Lactato de Ringer) son
primeramente administrados para tratar los déficits absolutos o relativos de
volumen sanguíneo frecuentemente observados durante la cirugía en niños. Esta
práctica también debe ser aplicada a recién nacidos e infantes prematuros.
Además recientes estudios realizados en infantes prematuros hipotensos o recién
nacidos policitémicos han demostrado que la solución salina normal es tan
efectiva como la albúmina para restaurar y mantener la presión arterial o para
tratar la policitemia neonatal. (So, Fok, & Wong, 1997) La tasa de administración
de líquidos será indicada por la condición cardiovascular. Normalmente, 15 – 20
ml/Kg de solución de Lactato de Ringer en un periodo de 15 – 20 min restablecerá
la estabilidad cardiovascular. Después de la administración de un total de 50
ml/Kg de cristaloides la administración de una solución coloide para mantener la
presión osmótica intravascular está indicada. (Alvis, Castellar, & Moscote, 2014)
I.6.6.1 Variación de la presión de pulso/variación del volumen sistólico
(VPP/VVS)
La VPP/VVS es un fenómeno natural en donde la presión de pulso arterial cae
durante la inspiración y aumenta durante la espiración debido a cambios en la
presión intratorácica secundaria a la ventilación con presión negativa (respiración
34
espontánea). Mientras que en la ventilación mecánica controlada, la presión
arterial aumenta durante la inspiración y cae durante la espiración debido a
cambios en la presión intratorácica secundaria a la ventilación con presión
positiva. La VPP es la diferencia entre los valores máximo y mínimo de la presión
de pulso arterial (PP) durante una respiración mecánica dividida por la media de
los dos valores (PPmax-PPmin/PPmean) con un valor normal menor a 13%.
(Guenoun, y otros, 2006) La VVS es calculada tomando el VSmax-VSmin/VSmean en
un ciclo respiratorio o un periodo de tiempo; su valor normal es menor a 13%.
(McGee, 2009)
Los principios subyacentes a la VPP y VVS son basados en el hecho fisiológico
que la vena cava inferior (VCI) es un vaso sanguíneo de capacitancia sujeto a la
presión abdominal y actúa como un reservorio. Su calibre es alterado por la
respiración, volumen sanguíneo y función cardiaca derecha. (Marik, Baram, &
Vahid, 2008)
Cambios dinámicos de las variables derivadas de la forma de onda arterial, tales
como la VPP y VVS, durante la ventilación mecánica son altamente confiables en
predecir la respuesta al volumen en pacientes críticamente enfermos con una
agudeza mayor que los índices estáticos tradicionales de la respuesta a volumen.
Esta técnica, sin embargo está limitada a pacientes que reciben ventilación
controlada y quienes no respiran espontáneamente. (Marik, Baram, & Vahid,
2008)
35
I.6.6.2 Sistema PiCCO
El sistema PiCCO utiliza la termodilución transpulmonar para calibrar el
monitoreo continuo del gasto cardiaco. Las medidas iniciales son alcanzadas
cuando solución salina inyectada hacia una vena central causa fluctuaciones en le
temperatura detectadas por un termistor tipeado en el catéter arterial colocado en
una arteria axilar o femoral, aunque algunos estudios sugieren que el uso de un
catéter arterial radial provee igual confianza. (De Wilde, Breukers, Van den Berg,
& Jansen, 2006) El gasto cardiaco es calculado con la ecuación de Steward-
Hamilton y aplicado con el método de contaje de pulso para monitorear la
variabilidad latido a latido en la función cardiaca. PiCCO ha mostrado ser más
confiable en reflejar el llenado y volumen del ventrículo izquierdo (VI) que el
CAP en numerosos estudios. (Della Rocca, y otros, 2002) Una ventaja más del
sistema PiCCO es que a través de una técnica de dilución con indicador doble a
nivel transpulmonar, el agua pulmonar extravascular puede ser estimada. Esta
información puede ser utilizada como un indicador de edema pulmonar el cual
puede reflejar una excesiva carga de volumen. (So, Fok, & Wong, 1997)
I.6.6.3 Sistema LiDCO
Inicialmente descrito por Linton et al (1993), la dilución de litio reportó tener alta
correlación con la medición del gasto cardiaco (GC) por termodilución con CAP.
(Linton, Band, & Haire, 1993) Esta técnica engloba la administración de un bolo
de cloruro de litio isotónico (0.002-0.004 mmol/Kg) en una vena central o
36
periférica. La detección de litio es más tarde medida con un electrodo específico
para el ion litio que es colocado en una línea arterial. La concentración plasmática
de litio, al variar sobre el tiempo, es luego incorporada hacia la derivación del GC.
(Pinsky & Payen, 2005) Las ventajas del litio son que tampoco se une a las
proteínas presentes en la sangre, permitiendo una medida más confiable de los
niveles que se encuentran en el rango no tóxico. En la práctica, LiDCO es
comúnmente aplicado con un análisis de contaje de pulso que permite el
monitoreo continuo del gasto cardiaco. Este sistema ha mostrado ser clínicamente
efectivo en predecir la respuesta a volumen incluso comparado a la
ecocardiografía transesofágica. (Gutierrez, Moore, & Liu, 2013)
I.6.6.4 Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha sido comúnmente utilizada para
examinar la función cardiaca y parámetros hemodinámicos durante la última
década. Puede proveer información en tiempo real sobre los volúmenes
intracardiacos y la función cardiaca. La medida por ETE del volumen
telediastólico ventricular izquierdo (VTDVI) en la vista del eje corto medio
papilar transgástrico ha sido ampliamente utilizada para monitorizar la volemia.
Con esta herramienta, la observación directa del lado izquierdo del corazón a
través del ultrasonido permite la evaluación de información como los volúmenes
finales sistólicos y diastólicos ventriculares izquierdos, los cuales son indicadores
de la precarga del VI y pueden ser utilizados para guiar el manejo e intervención
para optimizar la volemia y el estado cardiovascular del paciente. Cuando fue
37
comparado con la PECP, las medidas ETE del VTDVI han mostrado ser más
confiables en reflejar la precarga del VI y mejorar la capacidad para detectar
cambios en la función y volumen del VI causada por pérdida aguda de sangre.
(Smith, y otros, 2011) (Cheung, Savino, Weiss, Aukburg, & Berlin, 1994) El
valor de VTDVI fue más bajo en pacientes quienes subsecuentemente responden a
un cambio de líquido y una relación significativa entre la línea de base del índice
del VTDVI y los cambios en el volumen sistólico inducidos por la expansión del
volumen han sido reportados. Con todas estas ventajas de la ETE, sus medidas del
área o volumen VI son considerados por algunos como el “gold standard” clínico
de la precarga cardiaca estimada. (Tousignant, Waish, & Mazer, 2000) Sin
embargo, para utilizar esta tecnología, se requiere un extenso entrenamiento y de
un equipo costoso, además de que no puede ser practicable para el monitoreo
postoperatorio.
I.6.7 Cómo predecir la respuesta a la administración de líquidos en niños
Tradicionalmente, nos hemos guiado por los cambios en la presión arterial
sistólica y la frecuencia cardíaca para determinar cuándo los niños requieren bolos
de líquidos. Las variables estáticas invasivas tales como la presión venosa central
predicen con fiabilidad la respuesta a la reanimación con líquidos en los niños,
mientras que en los adultos, podrían hacerlo. Más recientemente, el interés en
predecir quién responderá al fluido de carga se ha centrado en el uso no invasivo
de índices dinámicos tales como cambios en la presión Doppler, la variación de la
presión del pulso, variación del volumen sistólico y índice de variabilidad
38
pletismográfica (IVP). (Choong, y otros, 2011) Los índices ecocardiográficos
predicen la respuesta a la carga de fluido, pero la misma no está ampliamente
disponible en las salas de operaciones. Las variaciones en la presión del pulso y el
volumen sistólico requieren monitores invasivos. El IVP es una variable dinámica
derivada del oxímetro de pulso que refleja los cambios derivados del índice de
pulsatilidad durante la ventilación. Esta interacción cardio-respiratoria depende de
al menos dos variables claves: la compliance pulmonar y la compliance vascular.
(Chung & Cannesson, 2012) En adultos, volúmenes corrientes superiores a 7 ml/
kg generan suficiente aumento de la presión intratorácica como para disminuir la
precarga. Sin embargo, la mayor compliance torácica en los niños genera menos
cambios en la presión intratorácica y por lo tanto un menor efecto en la precarga.
(Choong, y otros, 2011)
Además, la compliance vascular no es constante: es mayor en los niños que en los
adultos y cambia con la edad. Es mayor en el niño más joven y disminuye con el
aumento de la edad. (Cheung, Brogan, Pilla, Dillion, & Redington, 2002) En
consecuencia, el IVP precisa que los niños pueden requerir algún tipo de
compensación para estos cambios relacionados con la edad, aunque un estudio
más reciente sugirió que el IVP fue independiente de la edad. (Chandler, y otros,
2012) Teniendo en cuenta el efecto de la edad en ambos compliance torácica y
vascular en los niños, no es de extrañar que sea difícil de documentar como fiable
a los índices no invasivos como el IVP para predecir quien será respondedor a la
carga de líquidos. Dos estudios sugieren que los valores de IVP mayor al 11%53 y
mayor de 13% (Renner, y otros, 2011) puede predecir quién va a responder de
39
manera positiva a la carga de líquidos con buena sensibilidad y especificidad
razonable. Aunque estos estudios son alentadores, hay mucho trabajo por hacer
antes de que los índices no invasivos como PVI puede predecir con fiabilidad que
niño va a responder a la carga de líquido. (Choong, y otros, 2011)
I.6.8 Líquidos postoperatorios.
Existen numerosos estímulos para la producción de ADH en este intervalo de
tiempo (algunos de ellos directamente relacionados con el proceso quirúrgico y
anestésico como son el propio estado postoperatorio, el estrés, el dolor, los
vómitos y el empleo de morfina) que disminuyen la capacidad de eliminación de
agua por el riñón y, en este contexto, el factor principal para el desarrollo de
hiponatremia postoperatoria es el uso de sueros hipotónicos. (Moritz & Ayus,
2011)
En el estado postoperatorio inmediato, se recomienda evitar las soluciones
hipotónicas y dado el estado de gran producción de ADH, la solución salina
normal al 0.9% debe ser utilizada como opción inicial en este periodo.
(Montañana, y otros, 2008) (Friedman, 2013) También se considera una opción
adecuada la utilización de Lactato de Ringer como fluidoterapia de
mantenimiento.
Además se recomienda administrar sueros isotónicos con glucosa al 5% para
evitar hipoglicemia o cetosis, especialmente en niños menores de 6 años. Los
40
cálculos de fluidoterapia de mantenimiento pueden ser calculados utilizando la
fórmula (aunque un poco desactualizada) de Holliday y Segar. (Busto, y otros,
2014)
Tabla 3. Régimen para manejo de líquidos en niños
1957, Holliday y Segar 1980- Sin evidencia 2004 al presente, Holliday
y Segar
Soluciones hipotónicas Soluciones isotónicas Soluciones isotónicas
Tasa de infusión
perioperatoria y
postoperatoria
Tasa de infusión
perioperatoria y
postoperatoria
Tasa de infusión
perioperatoria: bolos 20-
40ml /Kg sobre 2-4h
4ml/Kg/h 1eros 10Kg + 2
ml/Kg/h x 2dos 10 Kg +
1ml/Kg/h para > 20 Kg
4ml/Kg/h 1eros 10Kg + 2
ml/Kg/h x 2dos 10 Kg +
1ml/Kg/h para > 20 Kg
Tasa de infusión
postoperatoria en paciente
hospitalizado
2/1/0.5 ml/Kg/h para los
1eros y 2dos 10 Kg y > 20
Kg respectivamente y
realizar concentraciones
séricas de Na c/día.
Fuente: Holliday, M., Friedman, A., Segar, W., Chesney, R., & Finberg, L. (2004). Acute
hospital-induced hyponatremia in children: A physiologic approach. The Journal
of Pediatrics, 145(5), 584-487.
Con la prescripción de fluido perioperatorio revisada muy firmemente establecida
por la nueva práctica pediátrica, la hiponatremia perioperatoria ha ido
desapareciendo. Sin embargo, la hiponatremia ahora aparece cada vez más en el
41
período de recuperación postanestésica. (Choong, y otros, 2011) Las soluciones
hiponatrémicas continúan siendo administradas por los cirujanos y médicos
auxiliares que siguen siendo algo ajenos a los riesgos asociados con tales
soluciones. Ellos continúan administrando soluciones hipotónicas en el
postoperatorio sin la medición de los electrolitos séricos. Holliday y Segar
(Holliday, Friedman, Segar, Chesney, & Finberg, 2004) abordaron esta cuestión,
lo que sugiere que las recomendaciones para fluido en el postoperatorio deben
comprender una solución isotónica infundida a una velocidad que debe ser la
mitad de su prescripción realizada en 1957, es decir 2/1 / 0,5 ml / kg / h (Tabla
3), en la que cada tasa de infusión corresponde a los rangos de peso anterior.
(Byon, y otros, 2013)
Es de suma importancia controlar las concentraciones de electrolitos séricos
después del procedimiento quirúrgico para establecer si existe o no hiponatremia,
reportada incluso después de la administración de líquidos isotónicos. Además, es
importante conocer la concentración sérica de sodio, porque es un marcador
sustituto para edema cerebral. Juntas estas estrategias pueden prevenir la
hiponatremia y sus complicaciones asociadas en los niños durante el periodo
perioperatorio. (Gueli & Lerman, 2013)
En determinadas ocasiones, como los estados edematosos (insuficiencia cardiaca
congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis o hipoalbuminemia) o en las situaciones
de insuficiencia renal, hay indicación de restricción de la fluidoterapia para
42
prevenir la sobrecarga, administrando aproximadamente un 25 – 40% del volumen
habitual calculado.
I.6.9 Práctica en anestesia pediátrica
Way, et al. (2006) realizaron una encuesta a 477 anestesiólogos en dos áreas de
entrenamiento en el Reino Unido, encontrando que la práctica de anestesiólogos
con especialidad en pediatría difiere significativamente de los no especialistas
para la prescripción de líquidos intra-operatorios (los líquidos isotónicos son
significativamente más utilizados). Sin embargo, los anestesiólogos pediatras
tuvieron tan solo la probabilidad de prescribir dextrosa en solución salina
hipotónica como los no especialistas. 74% de los anestesiólogos prescribieron el
total de los líquidos de mantenimiento postoperatoriamente (o más), de acuerdo a
la fórmula descrita por Holliday y colegas, pero los anestesiólogos pediatras
tienden a ser más restrictivos en cuanto a líquidos postoperatoriamente. Según ello
un total de 67.7% de los encuestados no tienen una política departamental para la
prescripción de líquidos, y el 58.1% fueron inconscientes de la correspondencia de
la Joint Royal College of Paediatrics and ChildHealth (RCPCH) al respecto de
hiponatremia iatrogénica en niños y el uso de dextrosa al 4% en sol. Salina al
0.18%. (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006)
Way et al. (2006) en su trabajo mencionan que 198 de un total de 203
encuestados, indican anestesiar regularmente a niños, los cuales proveen
información sobre los líquidos administrados en el periodo perioperatorio. La
43
elección más común de líquido intraoperatorio de mantenimiento fue la dextrosa
al 4% en Sol. Salina al 0.18% (50%). Otras elecciones incluyeron la solución de
Hartmann (36.4%), solución salina al 0.9% (24.2%) o dextrosa al 2.5 o 5% en sol.
Salina al 0.45% (15.7%). Varios encuestados indicaron que pueden dar una
mezcla de estas soluciones.
44
CAPÍTULO
II. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
La administración de líquidos de mantenimiento IV ha sido descrita originalmente
en 1957 por Holliday y Segar (Najafi, y otros, 2012), quienes sugirieron el uso de
líquidos hipotónicos con la adición de glucosa al 5%. Estas recomendaciones
fueron actualmente planificadas para mantener los requerimientos de agua libre y
de energía en niños sanos, pero estos pueden no necesariamente ser apropiados
para aplicarse a todos los niños en el escenario quirúrgico, donde existe una serie
de regulaciones en relación a glucosa, electrolitos y volumen intravascular
diferentes de aquellos en la población originalmente descritas. Sin embargo y a
pesar de ello la fórmula de Holliday y Segar fue adoptada por muchos años sin
cuestionar su confiabilidad y seguridad en la población quirúrgica pediátrica.
(Najafi, y otros, 2012)
La idea de “reposición de líquidos iv, como tal”, apareció publicado por primera
vez en el Lance del 23 de junio de 1832 y en 1864 Goltz afirmó que la pérdida de
volumen intravascular podía causar la muerte (Najafi, y otros, 2012),
independientemente de la pérdida de células rojas. En años recientes ha habido
reportes de muertes postoperatorias debido a hiponatremia adquirida en niños
previamente sanos que recibieron soluciones hipotónicas de mantenimiento
durante y después de la cirugía electiva, y el objetivo final de la fluidoterapia
45
perioperatoria es mantener un correcto balance de fluidos y electrolitos, y como
consecuencia, una estabilidad cardiovascular. (Najafi, y otros, 2012)
Pérez, (2008) en una revisión bibliográfica concluye que los líquidos que son
administrados sin un adecuado monitoreo para guiar su dosis (volumen) pueden
generar resultados adversos relacionados ya sea a una inadecuada o excesiva
administración de líquidos. (Perez & Fernández, 2008)
El conocimiento de los efectos de diferentes tipos de soluciones se ha
incrementado en recientes años (Grocott, Mythen, & Gan, 2005), y la elección del
tipo de fluido en una variedad de situaciones clínicas puede ahora ser
racionalmente guiada por el entendimiento de las propiedades fisicoquímicas y
biológicas de las diferentes soluciones cristaloides y coloides. (Grocott, Mythen,
& Gan, 2005)
Hay una evidencia incrementada de que las decisiones de fluidoterapia pueden
influenciar en los resultados postoperatorios. (Doherty & Buggy, 2012) En el
pasado, los pacientes sometidos a cirugía mayor con frecuencia se les
administraban grandes volúmenes de cristaloides, basados en una presumible
deshidratación preoperatoria y pérdida de líquidos al denominado tercer espacio.
Sin embargo, el balance de fluidos perioperatorio positivo, con ganancia
postoperatoria de peso basado en líquidos, está asociada con un incremento de la
morbilidad. El concepto de pérdidas a un “tercer espacio” ha sido enfáticamente
refutado, y la deshidratación ha sido casi eliminada mediante la reducción de los
46
tiempos de ayuno y el uso de líquidos orales hasta 2 horas antes de la cirugía.
(Doherty & Buggy, 2012)
Al hablar de fluidoterapia restrictiva (Asuero & Moral, 2008), la mayor parte de
los estudios publicados se han realizado en cirugía abdominal,
predominantemente neoplasia de colon, y cristaloides (77 mmol de Na+) al día,
frente a más de 3 L de cristaloides al día (154 mmol de Na+), permiten una
recuperación más precoz de la función gastrointestinal, con 3 días menos de
estancia hospitalaria.
Con respecto a los líquidos de mantenimiento si son utilizados deben ser limitados
a 2 ml/Kg/h incluyendo cualquier infusión de medicamentos así como el uso de la
solución electrolítica balanceada como la solución de Hartmann, minimizará la
incidencia de acidosis hiperclorémica. (Mythen, y otros, 2012)
Los últimos estudios demuestran (Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, &
Rehm, 2008) que las pérdidas por ayuno y evaporación se han sobreestimado,
tendiendo a la hiperhidratación, la cual contribuye a la liberación de péptido
natriurético atrial y alteración de la barrera vascular y, del glicocálix endotelial, el
mismo que juega un papel clave en la homeostasis de los líquidos, éste puede ser
destruido, no solo por isquemia y cirugía, sino también por extrema hipervolemia,
lo cual implica que se debería usar el tipo de fluido correcto, en cantidades
adecuadas y en el momento oportuno para forzar la mejoría del paciente en
47
cualquier condición, y especialmente en el paciente cardiópata pediátrico.
(Chappel, Jacob, Hofmann-Kiefer, Conzen, & Rehm, 2008)
Por tal motivo ha existido una preocupación latente sobre el manejo de líquidos
peri-operatorios en los pacientes pediátricos, tanto que se han elaborado
instrumentos de evaluación indirecta (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006) y
recomendaciones como lo refiere Busto et al (2014) para evitar las complicaciones
en este grupo de pacientes. (Busto, y otros, 2014)
En el Ecuador no existe reporte alguno sobre el manejo o complicaciones en
relación a la terapia hídrica perioperatoria ni tampoco estudios investigativos que
demuestren lo mismo.
En los hospitales de tercer nivel de la ciudad de Quito por ser instituciones de
referencia en donde se brinda atención especializada a pacientes de todas las
edades, los médicos anestesiólogos que los conforman tanto en su desempeño
público y privado, se enfrentan al manejo cotidiano de pacientes pediátricos lo
que obliga la prescripción perioperatoria de líquidos a este grupo de pacientes, y
que, con la evidencia actual sobre los cambios de esquemas de fluidoterapia peri-
operatoria siendo un advenimiento para un mejor control hemodinámico, se
convierten además en una muestra del comportamiento terapéutico basados en
conocimiento, experiencia personal o de prácticas protocolarias institucionales,
que pueden traer a exposición la realidad de lo que se vive día a día en nuestros
quirófanos.
48
CAPÍTULO
III. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El reconocer que la fluidoterapia perioperatoria tiene implicaciones en la
morbilidad de los pacientes a quienes se prescriben como lo demostró Way et al,
(2006) en su estudio, concluyendo que la prescripción de soluciones hipotónicas
en el perioperatorio está relacionada con el riesgo de desarrollar hiponatremia
iatrogénica en el postoperatorio en los pacientes pediátricos y que no era común
el planteamiento de protocolos de fluidoterapia en los departamentos
institucionales. (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006)
La hiponatremia postoperatoria es una de las complicaciones relacionada con la
infusión inadecuada de líquidos en el perioperatorio; siendo la causante de cuatro
muertes intrahospitalarias entre los años 2000 al 2007 llevó a preocupación de la
National Patient Safety Agency ( 2007) que motivó a realizar recomendaciones
para minimizar las complicaciones realacionadas con la hiponatremia secundaria a
fluidoterapia. (National Patient Safety Agency, 2007)
Cordero, Moreno, Gomis, Valero, & Calleja, (2012) realizaron un estudio sobre el
manejo de la fluidoterapia en un hospital de tercer nivel encontrando que mas del
90% de los médicos prefieren utilizar prescripciones de terapia hídrica
individualizadas, concluyendo que los profesionales que prescriben fluidoterapia
49
intravenosa (FTI) perciben la necesidad de programas de formación en FTI, junto
con la elaboración de protocolos consensuados. (Cordero, Moreno, Gomis, Valero,
& Calleja, 2012)
Por lo antes mencionado se propuso realizar un estudio de las prácticas de
prescripción en cuatro hospitales tercer nivel de la ciudad de Quito, para obtener
datos reales del manejo de los anestesiólogos en materia de FTI en sus servicios, y
a partir de esta información impulsar el uso de protocolos en este tema, para así
conseguir una correcta conducta clínica mejorando su eficacia y seguridad en la
población pediátrica.
III.1 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Cuáles son las prácticas de prescripción de fluidoterapia peri-operatorias para
pacientes pediátricos en cuatro hospitales de tercer nivel de la ciudad de Quito?
¿Qué tipo de líquido o solución para fluidoterapia es el más utilizado en el manejo
perioperatorio de los pacientes pediátricos?
¿Existen protocolos sobre fluidoterapia perioperatoria en los pacientes pediátricos
en los servicios de anestesia de los hospitales a estudiar?
¿Qué recomendaciones sobre el manejo de fluidoterapia perioperatoria en
pacientes pediátricos se encuentran vigentes y cuáles pueden ser aplicables en los
hospitales a estudiar?
50
CAPÍTULO
IV. OBJETIVOS
General:
- Determinar las prácticas de prescripción sobre fluidoterapia perioperatoria
para pacientes pediátricos en cuatro hospitales de tercer nivel de la ciudad
de Quito.
Específicos:
- Verificar qué tipo de líquido o solución para fluidoterapia es el más
utilizado en el manejo perioperatorio de los pacientes pediátricos.
- Confirmar la existencia de protocolos sobre fluidoterapia perioperatoria en
los pacientes pediátricos en los servicios de anestesia de los hospitales a
estudiar.
- Recomendar prácticas sobre el manejo de la fluidoterapia perioperatoria en
pacientes pediátricos que se encuentran vigentes y que puedan ser
aplicables en los hospitales a estudiar.
51
CAPÍTULO
V. MARCO METODOLÓGICO
V.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Bibliográfica.-Por cuanto se recogió y analizó la información de diferentes
fuentes bibliográficas del Ecuador, América Latina y países Europeos,
relacionados con el problema de investigación; se apoyó también en análisis y
críticas de documentos y, guías actuales al respecto de la fluidoterapia
perioperatoria.
Descriptiva Explicativa.- En razón de que se explicó y se describió los hechos del
problema planteado.
V.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio de tipo descriptivo observacional con el objeto de determinar
las prácticas de prescripción de los médicos anestesiólogos al respecto de
fluidoterapia perioperatoria para pacientes pediátricos en cuatro hospitales de
tercer nivel de la ciudad de Quito durante el periodo marzo a abril del 2015.
52
La información fue recopilada a través de una encuesta dirigida a cada uno de los
médicos anestesiólogos que laboran en cuatro Hospitales Nivel III de la ciudad de
Quito.
V.3 POBLACIÓN
La población que se estudió estuvo conformada por el total de 93 médicos
especialistas del servicio de anestesiología de los hospitales: Carlos Andrade
Marín (IESS), Baca Ortiz, Militar de especialidades y Metropolitano de la ciudad
de Quito, durante el periodo en mención.
Tabla 4. Población objeto de estudio
Médicos Anestesiólogos del servicio NUMERO
Hospital del IESS “Carlos Andrade Marín” 40
Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” 17
Hospital de Especialidades N. 1 de las FFAA 20
Hospital Metropolitano 16
TOTAL 93
Fuente: autor
53
Según lo indican las normas de investigación, si la población es menor a 200 se
deberá trabajar con toda la población, por lo que así se procedió en el presente
estudio.
V.4 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recolección de la información se llevó cabo a través de una encuesta aplicada a
cada uno de los médicos especialistas del servicio de anestesiología de los
hospitales en estudio. Dicha encuesta fue tomada del estudio: fluidoterapia
perioperatoria en niños: una encuesta de las prácticas de prescripción actual,
llevado a cabo en dos escuelas de entrenamiento de anestesiólogos del Reino
Unido en mayo del 2004 (Way, Dhamrait, Wade, & Walker, 2006) y, que se
demuestra en el Anexo A. Los resultados de dicha encuesta fueron presentados
con un intervalo de confianza del 95%, en donde se utilizó la regresión logística
para comparar el uso de líquidos isotónicos intraoperatoriamente y de manera
postoperatoria en diferentes escenarios hospitalarios y entre anestesiólogos con
diferentes años de práctica médica. Dicha encuesta fue además aplicada en el año
2009, en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesia y
reanimación que tuvo lugar en Salamanca y cuyos resultados se presentaron en el
Congreso de Anestesia Pediátrica que se desarrolló en Murcia en el año 2010 y
fueron publicados en la Revista Española de Anestesiología a inicios del 2014.
(Busto, y otros, 2014)
54
V.5 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recolección de datos se llevó a cabo mediante la aplicación de la encuesta
detallada en el Anexo A. a cada uno de los médicos anestesiólogos de los
hospitales en mención durante los meses de marzo y abril del 2015.
V.6 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
V.6.1 Criterios de Inclusión:
Médicos anestesiólogos tratantes que laboran en los Hospitales: Carlos Andrade
Marín (IESS), Baca Ortiz, Militar de especialidades y Metropolitano de la ciudad
de Quito que:
1. Firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio,
2. Tuvieron más de un año de desempeño laboral en los servicios de
anestesiología.
3. Se desempeñan en unidades hospitalarias con atención a la población
pediátrica.
55
V.6.2 Criterios de Exclusión:
1. Quienes se negaron a participar en el estudio.
2. Los profesionales que no fueron encontrados en el período de estudio en su
unidad operativa tras 3 visitas consecutivas.
3. Los profesionales anestesiólogos que laboraban menos de 1 año en las
instituciones objeto de estudio.
4. Profesionales que no manejan pacientes pediátricos.
V.6.3 Criterios de eliminación:
1. Personal evaluado y que presentó cuestionarios incompletos, repetidos o con
respuestas alteradas.
V.7 NORMAS ÉTICAS
Se obtuvo un consentimiento informado firmado por cada uno de los médicos
especialistas encuestados. Así mismo se aseguró la confidencialidad de la
información y su publicación se realizó únicamente como datos agrupados. El
consentimiento informado se encuentra detallado en el Anexo C.
Las encuestas aplicadas fueron de carácter anónimas, de tal modo que se protegió
la identidad de cada uno de los participantes del estudio.
56
CAPÍTULO
VI. VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
1 Periodo
perioperatorio
Tempo en el cual
un paciente es
manejado por el
equipo de
anestesia
Periodo Días a minutos
antes de la
cirugía
Preoperatorio
Manejo
intraoperatorio
propiamente
dicho
Transoperatorio
Llegada a UCPA
hasta salida de
UCPA
Postoperatorio
2 Profesional de
Anestesiología
Profesional
anestesiólogo
que ha sido
formado en la
especialidad de
anestesiología
con o sin
subespecialidad
en pediatría
Tipo de
especialidad
Profesional
formado en
Anestesiología
Anestesiólogo
general
Subespecialista
formado en
Anestesia
pediátrica
Anestesiólogo
Pediatra
3
Pautas de
Fluidoterapia
Estrategia a base
de cálculos sobre
el manejo de
líquidos trans-
operatorios
Estrategia Liberal
Basada en la
fórmula 4,2,1
(Holliday y Segar)
Restrictiva Líquidos totales < 2
ml/kg/h
Basada en
objetivos
Uso de parámetros
dinámicos
4 Solución de
fluidoterapia
Tipo de solución
utilizada para el
manejo
perioperatorio
Característic
as de
osmolaridad
en relación al
plasma
Soluciones
cristaloides
Cloruro de sodio al
0.9%
Lactato de Ringer
Dextrosa en Agua
al 5%
Dextrosa al 2.5%
en cloruro de sodio
al 0.45%
Soluciones
coloides
Gelatinas
Almidones (HES)
Albúmina
57
CAPÍTULO
VII. RECURSOS
VII.1 RECURSOS HUMANOS
El presente trabajo investigativo fue desarrollado en su totalidad por el autor,
quien recibió apoyo tanto del asesor metodológico como del tutor de tesis.
VII.2 RECURSOS TÉCNICOS
Se contó con los materiales necesarios para la realización de las encuestas y su
posterior procesamiento, lo cual incluyó: fotocopiadoras, impresora, transporte
para dirigirse a los hospitales y realizar la encuesta a los anestesiólogos.
Finalmente se contó con una computadora laptop Acer con soporte de internet,
que permitió efectuar la búsqueda de bibliografía a través del buscador google con
palabras afines al tema como: fluidoterapia perioperatoria, población pediátrica,
manejo de líquidos perioperatorios, fluid therapy perioperative in children, fluid
management, con soporte en páginas web como MED Escape, current opinión in
anesthesiology, anesthesiology news, Pediatrics, British Journal of Medicine,
entre otras. Se contó con el programa informático (EPI Info 7 y Microsoft Excel)
para el procesamiento y análisis de datos.
58
VII.3 RECURSOS ECONÓMICOS
El financiamiento del estudio en base a los recursos descritos corrió por parte de
los fondos del autor.
VII.4 RUBROS Y GASTOS
FUENTES DE FINANCIAMIENTO RUBROS DE GASTOS VALOR
1. Copias 25
Estu
vo b
ajo
los
recu
rso
s p
rop
ios
del
au
tor
2. Material varios 100
3. Materiales Bibliográficos 200
4. Impresiones 100
5. Movilización 100
6. Uso de computadora, tintas, hojas. 100
7. Empastado de Tesis 65
8. Imprevistos y Otros 100
TOTAL $ 790
59
CAPÍTULO
VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014 2015
MESES AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. ENE. FEB. MAR. ABR. MAY
ACTIVIDADES 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Elección del tema de tesis 2 Elaboración del proyecto previo 3 Elaboración de instrumentos de la investigación 4 Elaboración del marco teórico 5 Revisión del proyecto 6 Aprobación en hospitales de estudio
7 Presentación de proyecto de tesis y aprobación en ISP
8 Aprobación del proyecto 9 Aplicación de los instrumentos de Investigación
10 Tabulación y Análisis de la investigación 11 Conclusiones y recomendaciones
12 Aprobación para la defensa del informe de investigación
13 Preparación y defensa de la investigación 14 Tutorías
60
CAPÍTULO
IX. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
La recolección de datos se realizó a través de una encuesta (tomada del estudio
Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice,
llevado a cabo en mayo del 2004 en el Reino Unido y replicada posteriormente en
el año 2009 en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Anestesiología y
Reanimación), que fue aplicada a cada uno de los médicos tratantes del servicio
de anestesiología de los hospitales en estudio que cumplieron con los criterios de
inclusión, durante el periodo comprendido entre marzo y abril del 2015.
La población a ser estudiada constituyó un total de 93 médicos anestesiólogos que
laboran en los servicios de anestesiología de cuatro hospitales nivel III de la
ciudad de Quito, de los cuales 2 se rechazaron a ser parte del estudio, 2 señalaron
no proveer anestesia a la población pediátrica y 4 indicaron tener una práctica
menor a 1 año como médico anestesiólogo, por lo tanto sus encuestas fueron
excluidas. Por ello los resultados que se presentan son basados en la información
recabada de los restantes 85 médicos anestesiólogos encuestados. El tiempo
asignado para completar la encuesta fue de aprox. 30 min., tras lo cual se procedió
a recogerla.
Luego de recopilar la información se creó una encuesta similar digitalizada a
través del programa EPI Info 7, en el cual se ingresaron todos los datos de las
61
encuestas físicas. Las preguntas abiertas fueron recopiladas a través del programa
Microsoft Excel 2010, se recogieron respuestas afines en un solo grupo y se
crearon tablas con valores asignados que permitieran su posterior tabulación.
Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias simples y porcentajes.
Todos los datos fueron analizados con un intervalo de confianza del 95%, se
relacionaron algunas variables con sus respectivos odds ratio, desviación estándar
y se consideró un valor significativo con una p < 0,05.
62
CAPÍTULO
X. RESULTADOS Y ANÁLISIS
Tabla 5. Tipo de Hospital donde laboran los médicos Anestesiólogos en
estudio
Tipo de Hospital f % % acumulado
Hospital pediátrico 17 20,00% 20,00%
Hospital docente 68 80,00% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 1. Tipo de Hospital donde laboran los médicos anestesiólogos
El 20% de anestesiólogos encuestados labora en un hospital pediátrico, mientras
que el 80% restante labora en un hospital docente de III nivel.
63
Tabla 6. Años de ejercicio profesional como médico anestesiólogo
Años de ejercicio profesional f % %
acumulado
1 a 5 21 24,71% 24,71%
6 a 10 24 28,24% 52,94%
11 a 20 28 32,94% 85,88%
> 20 12 14,12% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 2. Años de ejercicio profesional de los anestesiólogos encuestados
Entre los anestesiólogos encuestados el 33 y 28% de los mismos posee una
práctica de entre 11 a 20 y 6 a10 años respectivamente, mientras que el 25% de
ellos presenta un ejercicio profesional entre 1 a 5 años.
64
Tabla 7. Existencia de entrenamiento en Anestesia Pediátrica de los
anestesiólogos encuestados
Entrenamiento en Anestesia Pediátrica
f % % acumulado
No 49 57,65% 57,65%
Sí 36 42,35% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 3. Entrenamiento en Anestesia Pediátrica de los médicos Anestesiólogos
Sólo el 42% de anestesiólogos encuestados menciona tener algún tipo de
entrenamiento en Anestesia pediátrica, mientras que el resto menciona no tener
entrenamiento en este campo posterior a la obtención de la especialidad.
65
Tabla 8. Tipo de entrenamiento en Anestesia Pediátrica
Tipo de entrenamiento en Anestesia Pediátrica
f % % acumulado
Curso 22 61,11% 61,11%
Subespecialidad 4 11,11% 72,22%
Taller 10 27,78% 100,00%
Total 36 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 4. Tipo de entrenamiento en Anestesia Pediátrica
Del total de anestesiólogos que mencionan tener entrenamiento en anestesia
pediátrica (42% de los encuestados), el 61% ha realizado cursos en la
especialidad, mientras que sólo el 11 % presenta una subespecialidad afín a la
anestesia pediátrica.
66
Tabla 9. Frecuencia de procedimientos anestésicos en niños tanto en cirugía
programada como urgente
Frecuencia de Anestesia pediátrica
f % % acumulado
Algunas veces al mes 37 43,53% 43,53%
Algunas veces en una quincena 10 11,76% 55,29%
Más de una vez por semana 31 36,47% 91,76%
Menos de una vez al mes 7 8,24% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 5. Frecuencia de sesiones de Anestesia pediátrica
El 36,47% y 43,5% de médicos anestesiólogos mencionan proveer anestesia a la
población pediátrica más de una vez por semana y algunas veces al mes
respectivamente, lo que indica que el gran porcentaje de especialistas están
familiarizados con la temática en estudio.
67
Tabla 10. Frecuencia de procedimientos anestésicos pediátricos de tipo
electivo
Procedimientos Anestésicos electivos
f % % acumulado
Nunca de manera regular 18 21,18% 21,18%
Tres o más sesiones por semana
34 40,00% 61,18%
Una o 2 sesiones por semana 33 38,82% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 6. Frecuencia de Procedimientos anestésicos pediátricos de tipo electivo
El 38,82% y 40% de anestesiólogos encuestados mencionan proveer anestesia en
procedimientos quirúrgicos electivos en una o 2 sesiones por semana y tres o más
sesiones por semana respectivamente, lo que refleja el conocimiento que sobre el
tema posee la población encuestada.
68
Tabla 11. Existencia de Protocolo de manejo de líquidos peri-operatorios en
la población pediátrica en los servicios de Anestesiología
Existencia de Protocolo de manejo de líquidos
perioperatorios
f % % acumulado
No 56 65,88% 65,88%
No lo sé 16 18,82% 84,71%
Sí 13 15,29% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 7. Existencia de Protocolo de manejo de líquidos peri-operatorios en la
población pediátrica en los servicios de Anestesiología
La gran mayoría de médicos anestesiólogos (65,88%) mencionan no tener o no
saber (18,82%) de la existencia de un protocolo departamental o del servicio al
respecto del manejo de líquidos peri-operatorios en la población pediátrica.
69
Tabla 12. Tipo de fluido intraoperatorio para mantenimiento trans-
operatorio, considerando que no existe una pérdida apreciable de volumen
Tipo de fluido intraoperatorio F % %
acumulado
Sol. Salina al 0.9% 35 41,18% 100,00%
Lactato de Ringer 35 41,18% 54,12%
Dextrosa al 5% en sol. Salina al
0.9%
8 9,41% 9,41%
Dextrosa en Agua al 5% 3 3,53% 12,94%
Sol. Salina al 0.45 % en
Dextrosa al 2.5%
3 3,53% 58,82%
Otros 1 1,18% 55,29%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 8. Tipo de fluido intra-operatorio para mantenimiento, sin pérdida apreciable
de volumen
Un gran porcentaje de médicos anestesiólogos utilizan soluciones isotónicas como
fluido de mantenimiento trans-operatorio, principalmente Sol. Salina al 0.9%
70
(41,18%) y lactato de Ringer (41,18%). Mientras que sólo el 3,53% menciona
seguir utilizando soluciones hipotónicas como la Sol. Salina al 0,45% en Dextrosa
al 2,5%, que ha probado ser una de las causantes de hiponatremia perioperatoria.
Tabla 13. Tipo de solución utilizada ante la necesidad de administrar un bolo
IV
Bolo IV
10 ml/kg
20ml/kg
30ml/kg
Tipo de solución f % f % f %
Sol. Salina 0.9% 43 51% 48 56% 49 58%
Lactato Ringer 27 32% 25 29% 22 26%
Dextrosa al 5% 5 6% 1 1% 1 1%
Coloides 2 2% 5 6% 5 6%
Hemoderivados 2 2% 0 0% 2 2%
No contesta 6 7% 6 7% 6 7%
Total 85 100% 85 100% 85 100%
Fuente: Autor
71
Gráfico 9. Tipo de fluido intraoperatorio ante la necesidad de administrar un bolo IV
Se puede apreciar que ante la necesidad de administrar un bolo IV (por
hipotensión, sangrado, entre otras) se elige soluciones isotónicas como la
solución salina (entre el 51% y 58%) o el lactato de Ringer (entre el 26 y 32%)
para las cantidades de bolo enunciadas, lo cual se encuentra acorde a lo
establecido en la terapia de líquidos dirigida a objetivos. Sin embargo un 6% de
encuestados menciona utilizar soluciones glucosadas (dextrosa al 5%) para
reposición de volumen, aunque las guías actuales de fluidoterapia en esta
población recomienda su no uso para este objetivo. (Busto, y otros, 2014); así
mismo recomiendan el uso de coloides sólo en bolos de 10ml/kg (2% de
encuestados) y no volúmenes mayores como mencionan hacerlo el 6% de
encuestados.
72
Tabla 14. Cálculo de compensación de líquidos pre-operatorios asociados al
ayuno
Compensación de líquidos asociados al ayuno
f % % acumulado
Fórmula de Holliday y Segar 40 47,06% 47,06%
Líquidos de mantenimiento 17 20,00% 67,06%
Líquidos claros 2 horas antes del procedimiento quirúrgico
21 24,71% 91,76%
Otro cálculo 7 8,24% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 10. Método de compensación de líquidos asociados al ayuno
Cerca de la mitad de anestesiólogos encuestados (47,06%) continúa realizando
compensación de líquidos asociados al ayuno según la Fórmula de Holliday y
Segar, mientras que sólo el 24,71% no compensa dicho déficit inexistente e indica
líquidos claros 2 horas antes del procedimiento quirúrgico como lo establecen las
guías actuales. (Busto, y otros, 2014)
73
Tabla 15. Cálculo de líquidos de mantenimiento trans-operatorios para
paciente ASA I (ej: Amigdalectomía)
Cálculo de líquidos de mantenimiento
f % % acumulado
0.5 a 2 ml/Kg/h 33 38,82% 38,82%
3 a 5 ml/Kg/h 26 30,59% 69,41%
6 a 10 ml/Kg/h 10 11,76% 81,17%
11 a 20 ml/Kg/h 5 5,88% 87,05%
Otros cálculos 11 12,94% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 11. Cálculo de líquidos de mantenimiento trans-operatorios para paciente ASA
I (Amigdalectomía)
Se aprecian diferentes criterios de subjetividad para valorar los requerimientos de
líquidos de mantenimiento aplicados según la fórmula de Holliday y Segar en
relación al tipo de cirugía, así el 30,59% lo considera como un daño tisular leve
con compensación de 3 a 5 ml/Kg/h; el 11,76% como cirugía con exposición
tisular mediana que debería manejarse con cálculo de 6 a 10 ml/kg/h y, el 5,88%
lo considera como cirugía mayor con compensación de volumen a 11-20 ml/kg/h.
74
Es decir el gran porcentaje de encuestados mantiene un régimen de fluidoterapia
liberal como su práctica estándar. Mientras que sólo el 38,83% de encuestados
menciona compensar con 0,5 a 2 ml/kg/h como lo dictan las guías actuales en
relación a este parámetro. (Doherty & Buggy, 2012)
Tabla 16. Tipo de fluido elegido para el manejo postoperatorio, considerando
no pérdida mayor de volumen
Tipo de fluido para manejo postoperatorio f % % acumulado
Dextrosa al 5% en Sol. Salina al 0.9% 24 28,24% 28,24%
Lactato de Ringer 25 29,41% 57,65%
Sol. Salina al 0.9% 21 24,71% 82,36%
Dextrosa en agua al 5% 11 12,94% 95,30%
Sol. Salina al 0.45% en Dextrosa al 2.5% 3 3,53% 98,83%
Otros 1 1,18% 100,01%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 12. Tipo de Fluido elegido para el manejo postoperatorio, sin pérdida mayor
de volumen
75
Se aprecia que un gran porcentaje de anestesiólogos encuestados utilizan
soluciones cristaloides isotónicas para el manejo postoperatorio principalmente
lactato de Ringer (29%), dextrosa al 5% en sol. Salina al 0,9% (28%) y sol. Salina
al 0,9% (25%). Mientras que sólo el 4% de encuestados menciona utilizar
soluciones hipotónicas como la Dextrosa al 2,5% en sol. Salina al 0,45%.
Tabla 17. Tipos de parámetros utilizados para un monitoreo fiable de la
fluidoterapia perioperatoria en cirugía mayor
Parámetros de Monitoreo fiable de la
Fluidoterapia perioperatoria
f % %
acumulado
Parámetros estáticos 60 70,59% 70,59%
Parámetros dinámicos 20 23,53% 94,12%
Parámetros mecánicos (ECOtrans-esofágico) 3 3,53% 97,65%
No contesta 2 2,35% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
Gráfico 13. Tipos de parámetros utilizados para monitoreo fiable de la fluidoterapia
perioperatoria en cirugía mayor
76
Un gran porcentaje de encuestados (70,59%) menciona a los parámetros estáticos
(FC, TA, DH, PVC) como buenos predictores de respuesta de la fluidoterapia
perioperatoria en cirugía mayor. Mientras que sólo el 23,53% menciona a los
parámetros dinámicos (DPP, Variabilidad pletismográfica, lactato sérico) para
este fin, lo cual está en relación a la evidencia proporcionada en la actualidad
sobre la temática.
Tabla 18. Fórmula que se utiliza para el cálculo de los requerimiento de
líquidos post-operatorios en la Unidad de Cuidados Postanestésicos
Cálculo de requerimientos
postoperatorios de fluidos
en UCPA
f % %
acumulado
No lo manejo 48 56,47% 56,47%
5-15 ml /Kg/día 12 14,12% 70,59%
Fórmula de Holliday y Segar 8 9,41% 80,00%
100 ml/kg/día 4 4,71% 84,71%
Otras mediciones 7 8,24% 92,94%
No contesta 6 7,06% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
77
Gráfico 14. Cálculo de requerimientos de líquidos postoperatorios utilizados en Unidad
de Cuidados Post-anestésicos
El 56,47% de encuestados mencionan no manejar líquidos postoperatorios en el
área de UCPA, y comentan que dicho manejo lo realizan otros servicios como
pediatría, cirugía pediátrica o cuidados intensivos, según el caso. El 14,12%
indican ser restrictivos en la UCPA con cálculos de 5-15 ml/kg/día; mientras que
el 9,41% lo realizan a través de la Fórmula de Holliday y Segar.
Tabla 19. % de volumen calculado prescrito en el postoperatorio
% de volumen prescrito en el
postoperatorio
f % %
acumulado
100% de los requerimientos
diarios
11 12,94% 12,94%
Habitualmente no lo hago 63 74,12% 87,06%
Por debajo de los requerimientos
diarios
7 8,24% 95,29%
Por encima de los requerimientos
diarios
4 4,71% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
78
Gráfico 15. % de volumen de líquidos calculados para el postoperatorio
La mayor parte de encuestados (74,12%) mencionan no realizar el manejo
postoperatorio de líquidos, ya que dicho manejo es llevado a cabo por otras
especialidades principalmente cirugía pediátrico o pediatría, mientras que el
12,94% que si lo hacen indican dar el 100% de los requerimientos calculados.
Tabla 20. Cambio de práctica en relación a fluidoterapia perioperatoria
según la evidencia de los últimos años
Cambio de práctica en
fluidoterapia perioperatoria
f % %
acumulado
No 31 36,47% 36,47%
Sí 54 63,53% 100,00%
Total 85 100,00% 100,00%
Fuente: Autor
79
Gráfico 16. Cambio de práctica en los anestesiólogos sobre fluidoterapia
perioperatoria asociada a la última evidencia
El 64% de los encuestados menciona haber cambiado su práctica de fluidoterapia
perioperatoria en base a la evidencia existente en los últimos años y, comentan
cambios como la terapia de líquidos dirigida a objetivos, el ser más restrictivo en
cuanto a volumen de líquidos, la importancia del glicocálix en el manejo de
líquidos, entre otros comentarios. Mientras que el 36% de los anestesiólogos
mencionan no tener un cambio al respecto de su práctica habitual.
Tabla 21. Relación años de ejercicio profesional y cambio de práctica de
fluidoterapia perioperatoria
Años de
práctica/
cambio
Odds Ratio 95% C.I. Coefficient S. E. Z-Statistic P-Value
11-20/> 20 0,4333 0,1056 1,7775 -0,8362 0,7201 -1,1612 0,2455
1-5/> 20 0,25 0,0555 1,1255 -1,3863 0,7676 -1,8059 0,0709
6-10/> 20 0,25 0,0575 1,0873 -1,3863 0,75 -1,8484 0,0645
Fuente: Autor
80
Gráfico 17. Relación años de ejercicio profesional y cambio de práctica de manejo de
fluidoterapia perioperatoria
Al relacionar los años de ejercicio profesional y el cambio de práctica de
fluidoterapia perioperatoria se aprecia que no existe una diferencia
estadísticamente significativa entre los anestesiólogos cuya práctica es reciente de
1 a 5 años (Coef. –1,38, Error Stand. 0.76, Z-statistic -1,80 y P=0,070) de
aquellos con experiencia mayor como de entre 6 a 10 años (Coef.. -1,38, Error
Stand. 0.75, Z-statistic -1,84 y P=0,064) o incluso mayores años de ejercicio
profesional.
81
CAPÍTULO
XI. DISCUSIÓN
La investigación se llevó a cabo en una población total de 85 médicos
anestesiólogos que cumplieron con los criterios de inclusión y que laboran en
cuatro Hospitales nivel III de la ciudad de Quito, pertenecientes a los Hospitales
Pediátrico “Baca Ortiz”, de especialidades N.1 de las FFAA, del IESS “Carlos
Andrade Marín y Metropolitano.
El 20% de anestesiólogos encuestados labora en un hospital pediátrico, mientras
que el 80% restante labora en un hospital docente de III nivel. Lo que difiere del
estudio de Way y col. en el Reino Unido (Way, Dhamrait, Wade, & Walker,
2006) en donde un 60,6%de encuestados trabajaban en hospitales distritales, un
33% en hospitales docentes, mientras que sólo el 6,4% lo hacían en hospitales
pediátricos especializados.
Entre los anestesiólogos encuestados el 33 y 28% de los mismos posee una
práctica de entre 11 a 20 y 6 a10 años respectivamente, mientras que el 25% de
ellos presenta un ejercicio profesional entre 1 a 5 años.
Sólo el 42% de anestesiólogos encuestados menciona tener algún tipo de
entrenamiento en Anestesia pediátrica; ello está en relación ya que sólo uno de los
82
cuatro hospitales en estudio es pediátrico, mientras que el resto se constituye en
hospitales docentes. Mientras que según el estudio de Way y col. (Way, Dhamrait,
Wade, & Walker, 2006) Un total de 25.6% de anestesiólogos indicaron no recibir
entrenamiento en la práctica pediátrica, 22,7% tuvieron un entrenamiento por 3
meses o menos, 23,6% por 6 a 12 meses y 27,6% mayor a 12 meses.
En el presente estudio del total de anestesiólogos que mencionan tener
entrenamiento en anestesia pediátrica (42% de los encuestados), el 61% ha
realizado cursos en la especialidad, mientras que sólo el 11 % presenta una
subespecialidad afín a la anestesia pediátrica. Ello se asemeja al estudio de Way y
col. en el Reino Unido (2006), donde sólo el 7.9% de los anestesiólogos fueron
subespecialistas en anestesia pediátrica.
El 36,47% y 43,5% de médicos anestesiólogos mencionan proveer anestesia a la
población pediátrica más de una vez por semana y algunas veces al mes
respectivamente, lo que indica que el gran porcentaje de profesionales están
familiarizados con la temática en estudio.
La gran mayoría de médicos encuestados (65,88%) mencionan no tener o no saber
(18,82%) de la existencia de un protocolo en el servicio de anestesiología para el
manejo de líquidos peri-operatorios en la población pediátrica, a pesar de que
proveen anestesia a dicha población, lo que se asemeja al estudio de Way y col. en
el Reino Unido (2006), donde igualmente un 67,7% de encuestados indicaron no
tener una política departamental al respecto de la fluidoterapia perioperatoria en
83
niños. Mientras que en el estudio de Cordero y col. (2012) mas del 90% de los
médicos prefieren utilizar prescripciones de terapia hídrica individualizadas, no
basadas en un protocolo establecido, concluyendo que los profesionales que
prescriben fluidoterapia intravenosa (FTI) perciben la necesidad de programas de
formación en FTI, junto con la elaboración de protocolos consensuados. (Cordero,
Moreno, Gomis, Valero, & Calleja, 2012)
Un gran porcentaje de médicos anestesiólogos utilizan soluciones isotónicas como
fluido de mantenimiento trans-operatorio, principalmente Sol. Salina al 0.9%
(41,18%) y lactato de Ringer (41,18%). Mientras que sólo el 3,53% menciona
seguir utilizando soluciones hipotónicas como la Sol. Salina al 0,45% en Dextrosa
al 2,5%, que ha probado ser una de las causantes de hiponatremia perioperatoria.
Ello distancia mucho del estudio de Way y col. en donde el 50% de encuestados
utilizaba de rutina la solución de dextrosa al 4%/sol. Salina 0,18% como fluido
intraoperatorio de mantenimiento, mientras que de manera global el 60,1% de
anestesiólogos indicaron seguir dando soluciones de dextrosa hipotónicas en este
periodo; sólo el 34,9% de ellos indicó dar solución de Hartmann o sol. Salina al
0.9%. En este estudio también se evidenció que los especialistas de hospitales
pediátricos tienen 5.1 más probabilidades de usar soluciones isotónicas que los
anestesiólogos de hospitales distritales (IC 95% 1.48 – 17.65, P=0,01). De
manera similar fueron más propensos a utilizar soluciones isotónicas si tuvieron
entrenamiento en anestesia pediátrica (odds ratio > 12 meses vs ninguno 2,4
(1,08-5.33), P= 0.03.
84
Los datos anteriores contrastan además con los obtenidos en el Congreso Nacional
de la sociedad Española de Anestesiología y reanimación de Salamanca (2009) en
donde el 25 y el 65% de anestesiólogos indicaron utilizar fluidos hipotónicos tanto
en el intra como en el post-operatorio respectivamente.
Ante la necesidad de administrar un bolo IV (por hipotensión, sangrado, entre
otras cosas) se elige soluciones isotónicas como la solución salina (entre el 51% y
58%) o el lactato de Ringer (entre el 26 y 32%) para las cantidades de bolo
estudiadas (10-30 ml/kg), lo cual se encuentra acorde a lo establecido en la terapia
de líquidos dirigida a objetivos. Sin embargo un 6% de encuestados menciona
utilizar soluciones glucosadas (dextrosa al 5%) para reposición de volumen, pese
a que las guías actuales de fluidoterapia en esta población recomienda su no uso
para este objetivo. (Busto, y otros, 2014); Además recomiendan el uso de coloides
sólo en bolos de 10ml/kg (2% de encuestados) y no volúmenes mayores como
mencionan hacerlo el 6% de encuestados. Estos resultados se asemejan a lo
observado por Way y col. (2006) donde los líquidos isotónicos fueron la elección
más común de fluido para ser usado en bolo ante el evento de hipovolemia (sol.
Salina, Hartmann o coloide), mientras que un 11,1% de encuestados indicaron que
usarían su práctica estándar (dextrosa en sol. Salina hipotónica) como bolo para
corregir la hipovolemia intra-operatoria.
Cerca de la mitad de anestesiólogos encuestados (47,06%) continúa realizando
compensación de líquidos asociados al ayuno según la fórmula de Holliday y
Segar, mientras que sólo el 24,71% no compensa dicho déficit inexistente e indica
85
líquidos claros 2 horas antes del procedimiento quirúrgico como lo establecen las
guías actuales. (Busto, y otros, 2014), cuya indicación mejora la estabilidad
hemodinámica intraoperatoria y el bienestar tanto del niño como de sus padres.
Al respecto de los requerimientos de líquidos de mantenimiento para pte. ASA I ,
dado el ejemplo de ser sometido a amigdalectomía se observaron criterios de
subjetividad al aplicar la fórmula de Holliday y Segar en relación al tipo de
cirugía, así el 30,59% lo considera como un daño tisular leve con compensación
de 3 a 5 ml/Kg/h; el 11,76% como cirugía con exposición tisular mediana que
debería manejarse con cálculo de 6 a 10 ml/kg/h y, el 5,88% lo considera como
cirugía mayor con compensación de volumen a 11-20 ml/kg/h. Es decir el gran
porcentaje de encuestados mantiene un régimen de fluidoterapia liberal y
compensa pérdidas asociadas al procedimiento quirúrgico al parecer basándose en
el denominado tercer espacio. Mientras que sólo el 38,83% de encuestados
menciona compensar con 0,5 a 2 ml/kg/h como lo dictan las guías actuales en
relación a este parámetro. (Doherty & Buggy, 2012)
Para el periodo post-operatorio, un gran porcentaje de anestesiólogos encuestados
menciona utilizar soluciones cristaloides isotónicas como lactato de Ringer (29%),
dextrosa al 5% en sol. Salina al 0,9% (28%) y sol. Salina al 0,9% (25%).
Mientras que sólo el 4% de encuestados menciona utilizar soluciones hipotónicas
como la Dextrosa al 2,5% en sol. Salina al 0,45%; a diferencia de los datos
obtenidos por el estudio de Way y col. (2006) en donde el 65,7% de encuestados
indicaron prescribir dextrosa al 4% /sol. Salina 0,18% para el postoperatorio; los
86
líquidos isotónicos sólo fueron prescritos por el 24,7% de encuestados. Mientras
que en el estudio de Davies y col. (Davies, Hall, Ali, & Lakhoo, 2008), la
solución más utilizada en el postoperatorio por ambos grupos (cirujanos pediatras
y anestesiólogos) encuestados fue: cloruro sódico al 0,45% con glucosa al 5%;
además el cloruro de sodio hipotónico 0,18% con glucosa al 4% fue prescrito por
un 20-25% de los anestesiólogos y 36-39% de los cirujanos pediatras,
dependiendo del escenario clínico descrito; los líquidos isotónicos (solución salina
normal o solución de Hartmann) fueron prescritos sólo por el 41% de los
anestesistas y 10% de los cirujanos en el niño mayor.
Un gran porcentaje de encuestados (70,59%) menciona a los parámetros estáticos
(FC, TA, DH, PVC) como buenos predictores de respuesta de la fluidoterapia
perioperatoria en cirugía mayor. Mientras que sólo el 23,53% menciona a los
parámetros dinámicos (DPP, Variabilidad pletismográfica, lactato sérico) para
este fin, lo cual está en relación a la evidencia proporcionada en la actualidad
sobre la temática.
El 56,47% de encuestados mencionan no manejar líquidos postoperatorios en el
área de UCPA, y comentan que dicho manejo lo realizan otros servicios como
pediatría, cirugía pediátrica o cuidados intensivos, según fuere el caso. El 14,12%
indican ser restrictivos en la UCPA con cálculos de 5-15 ml/kg/día; mientras que
el 9,41% lo realizan a través de la Fórmula de Holliday y Segar. Lo anterior
contrasta con el estudio de Way y col. donde la mayoría de encuestados (81,8%)
87
basaron su cálculo en la fórmula original descrita por Holliday y Segar, mientras
que el 9,3% de anestesiólogos indicaron una aproximada pero incorrecta fórmula.
La mayor parte de encuestados (74,12%) mencionan no realizar el manejo
postoperatorio de líquidos, ya que dicho manejo es llevado a cabo por otras
especialidades principalmente cirugía pediátrica o pediatría, mientras que el
12,94% que sí lo hacen indican dar el 100% de los requerimientos calculados. En
contraste, en el estudio de Way y col (2006) sólo el 5.9% de encuestados
restringen líquidos en el postoperatorio, mientras que el 72,4% pueden prescribir
el 100% de líquidos de mantenimiento calculados y el 2% pueden dar volúmenes
mayores a la cantidad calculada, al parecer los datos sugieren que en el
postoperatorio es el anestesiólogo el que se encarga de su manejo.
El 64% de los encuestados en el presente estudio, mencionan haber cambiado su
práctica de fluidoterapia perioperatoria en base a la evidencia existente en los
últimos años y, comentan cambios como la terapia de líquidos dirigida a
objetivos, el ser más restrictivo en cuanto a volumen de líquidos, la importancia
del glicocálix en el manejo de líquidos, entre otros comentarios. Mientras que el
36% de los anestesiólogos mencionan no tener un cambio al respecto de su
práctica habitual. Ello contrasta con los resultados del estudio de Way y col.
(2006) donde el 58,1% de anestesiólogos fueron inconscientes de la
correspondencia de la Joint Royal College of Paediatrics and ChildHealth
(RCPCH) al respecto de hiponatremia iatrogénica en niños y su relación con el
uso de soluciones hipotónicas en el perioperatorio como dextrosa al 4%/sol.
88
Salina 0,18%; y, en donde sólo el 12,8% de anestesiólogos indicaron haber
cambiado sus prácticas de fluidoterapia perioperatoria al respecto.
Al relacionar los años de ejercicio profesional y el cambio de práctica de
fluidoterapia perioperatoria se aprecia que no existe una diferencia
estadísticamente significativa entre los anestesiólogos cuya práctica es reciente de
1 a 5 años (P=0,070) de aquellos con experiencia mayor como de entre 6 a 10
años (P=0,064) o incluso mayores años de ejercicio profesional. Ello podría
deberse a que el profesional independientemente de sus años de práctica, continua
actualizando sus conocimientos al respecto de la temática y que además cada vez
más en los programas de posgrados de anestesiología se ha recalcado el cambio
de paradigma al respecto de la fluidoterapia y se ha reafirmado la importancia de
mantener la integridad del glicocálix mediante la utilización de la denominada
terapia de líquidos dirigida a objetivos, lo cual entrega a la sociedad profesionales
con conocimientos actuales sobre su práctica diaria.
La presente investigación concluye que las prácticas de prescripción al respecto de
fluidoterapia perioperatoria para pacientes pediátricos efectuadas por
anestesiólogos en cuatro hospitales nivel III de la ciudad de Quito, en su mayor
parte se apegan a las recomendaciones internacionales en cuanto a tipo de fluido
de mantenimiento intraoperatorio, fluido para bolo intraoperatorio y tipo de fluido
postoperatorio. Sin embargo en un porcentaje considerado de especialistas
continua existiendo el concepto de tercer espacio por cuanto siguen reponiendo las
89
denominadas pérdidas asociadas a la cirugía según lo propuesto hace ya más de 50
años basándose en la fórmula original de Holliday y Segar mencionada en 1957.
Es de rescatar que las soluciones hipotónicas como la dextrosa al 2.5 en sol.
Salina al 0,45%, ya no siguen siendo utilizadas dentro de la fluidoterapia
perioperatoria, tal como lo dictan las guías actuales de manejo de líquidos en la
población pediátrica y más bien están contraindicadas.
Los datos obtenidos en el presente estudio pueden ser limitados, sin embargo
fueron obtenidos mediante la aplicación de una encuesta a cerca del 95% de
anestesiólogos objeto de estudio, lo que permite de uno u otro modo avalar esta
información. El que menos de la mitad de especialistas encuestados (46%)
indicaran tener entrenamiento en anestesia pediátrica, y que de estos sólo el 11%
indicaran tener una subespecialidad afín, refleja la necesidad de ampliar la sub-
especialización en este campo. Sin embargo en el Ecuador y más específicamente
en Quito, no contamos con Hospitales pediátricos de especialidades a parte del
Hospital “Baca Ortiz”, en donde se llevan a cabo procedimientos de mayor
complejidad con mayor proporción, y más bien existen hospitales de
especialidades y docentes en donde se llevan a cabo procedimientos de menor a
mediana complejidad, donde el manejo perioperatorio puede ser llevado a cabo
por un anestesiólogo general que debe tener el conocimiento necesario para un
manejo adecuado de la fluidoterapia perioperatoria y así disminuir el riesgo de
complicaciones asociadas a la misma como la hiponatremia peri-operatoria.
90
CAPÍTULO
XII. CONCLUSIONES
1. Las prácticas de prescripción al respecto de fluidoterapia perioperatoria para
pacientes pediátricos efectuadas por anestesiólogos en cuatro hospitales nivel
III de la ciudad de Quito, en su mayor parte (82-90% de encuestados) se
apegan a las recomendaciones internacionales en cuanto a tipo de fluido de
mantenimiento intraoperatorio (82,36%), fluido para bolo intraoperatorio (83 a
84%,) y tipo de fluido postoperatorio (95.30%) con enfoque principal en el
uso de cristaloides isotónicos.
2. Un porcentaje considerable (67%) de médicos anestesiólogos continúan
utilizando la fórmula original de Holliday y Segar para la compensación del
ayuno preoperatorio y el cálculo de líquidos de mantenimiento. Sin embargo
el 24,7% de ellos indica líquidos claros 2 horas antes del procedimiento
quirúrgico, sin compensar ayuno perioperatorio y el 38% establece un régimen
de 0,5 a 2 ml/kg/h para mantenimiento como se indica en la terapia de líquidos
dirigida a objetivos.
3. La mayor parte de médicos anestesiólogos utilizan fluidos isotónicos para el
manejo perioperatorio, principalmente Sol. Salina al 0.9% (41,18%) y lactato
91
de Ringer (41,18%), recomendados por las guías actuales al respecto de la
temática.
4. No existen protocolos sobre el manejo de fluidoterapia perioperatoria para
pacientes pediátricos en los servicios de anestesia de los hospitales estudiados,
por lo que se requiere su implementación en base a la evidencia actual.
5. Existe una mínima tendencia (4%) al uso de soluciones hipotónicas como
dextrosa al 2.5% en sol. Salina al 0.45% para el manejo de fluidoterapia
perioperatoria en la población pediátrica, demostrada estar en relación a la
incidencia de hiponatremia iatrogénica perioperatoria.
6. La mayor parte de médicos anestesiólogos (70,59%) continúan manejando la
fluidoterapia perioperatoria para cirugía mayor en base a parámetros estáticos
(FC, TA, DH, PVC) los cuales han demostrado ser malos predictores de la
respuesta a la misma. Sin embargo un porcentaje apreciable (26%) de
encuestados concuerda con lo demostrado por la evidencia actual al respecto
del uso de parámetros dinámicos (DPP, lactato) o mecánicos (eco trans-
esofágico) como predictores adecuados de la respuesta a la fluidoterapia
perioperatoria.
7. Existe un cambio conceptual de la mayor parte de médicos anestesiólogos
(64%) al respecto de las prácticas de fluidoterapia perioperatoria en relación a
las normas internacionales actuales y que coinciden con disminuir el aporte de
92
líquidos, ser más restrictivos, cuidar el glicocálix endotelial y tener una
tendencia hacia la terapia de líquidos dirigida a objetivos.
8. No existe diferencia estadísticamente significativa en relación a los años de
ejercicio profesional y cambio de práctica de fluidoterapia perioperatoria, con
tendencia a ser más restrictivos y utilizar una fluidoterapia individualizada, lo
que probablemente está en relación a que los profesionales sin importar su
años de experiencia continúan actualizando sus conocimientos al respecto de
la temática. Sin embargo existen todavía conceptos y parámetros que deben
ser adaptados conforme las recomendaciones establecidas en la actualidad.
93
CAPÍTULO
XIII. RECOMENDACIONES
1. En los servicios de Anestesiología se deben crear protocolos de manejo de
fluidoterapia perioperatoria para la población pediátrica que sean basados en
las recomendaciones actuales acerca de la temática.
2. Se requiere la formación de nuevos anestesiólogos especialistas en anestesia
pediátrica que permitan un manejo perioperatorio adecuado de dicha
población.
3. Se debe evitar el uso de soluciones hipotónicas como la dextrosa al 2.5% en
sol. Salina al 0.45% para el manejo perioperatorio, ya que su uso ha
demostrado estar en relación con la incidencia de hiponatremia iatrogénica
perioperatoria e incluso con casos reportados de mortalidad pediátrica en
algunos países.
4. Según lo indican las guías actuales de fluidoterapia perioperatoria en pacientes
pediátricos sometidos a procedimientos electivos, se recomienda prescribir
líquidos claros 2 horas antes del procedimiento quirúrgico, a fin de mejorar el
manejo hemodinámico trans-operatorio y evitar la sobre-hidratación que
94
pueda generar un daño en el glicocálix endotelial, si se usan regímenes
liberales como la fórmula de Holliday y Segar.
5. Se sugiere eliminar el concepto ya desechado del denominado tercer espacio,
ya que estudios en los últimos años no han corroborado su verdadera
existencia y más bien su consideración de compensación a establecido la
existencia de regímenes liberales de hidratación que han demostrado también
afectar la evolución clínico-quirúrgica de los pacientes y la población
pediátrica no es la excepción.
6. Frente al déficit existente de médicos especialistas en anestesia pediátrica, y a
través de los jefes del servicio se recomienda efectuar capacitaciones
planificadas al respecto de la temática dirigida a los médicos anestesiólogos
que permitan actualizar a los mismos sobre las normas actuales de
fluidoterapia perioperatoria en la población pediátrica.
95
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survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest, 94, 1176-
1186.
Smith, I., Kranke, P., Murat, I., Smith, A., O´Sullivan, G., Soreide, E., & Spies, C. (2011).
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European Society of Anaesthesiology. European Journal Anaesthesiology, 28(8),
556-569. doi:10.1097/EJA.0b013e3283495ba
So, K., Fok, T., & Wong, W. (1997). Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in
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Woodcock, T. E., & Woodcock, T. M. (2012). Revised Starlin equation and the glycocalix
model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing
intravenous fluid therapy. British Journal of Anaesthesia(108), 384-394.
100
ANEXOS
ANEXO A: Encuesta sobre fluidoterapia perioperatoria en la práctica
pediátrica
Por favor marque con una X en el cuadro correspondiente y conteste o escriba con
mayor detalle donde se le pregunte. Sea tan específico como pueda. Gracias por
darse su tiempo para contestar este cuestionario.
1. ¿Trabaja Usted en un hospital pediátrico de especialidad u Hospital docente?
SI NO
2. ¿Cuantos años ha estado practicando como médico anestesiólogo?
<1 1-5 6-10 11-20 >20
3. ¿Ha tenido algún entrenamiento en el campo de la anestesia pediátrica luego
de haber obtenido su especialidad como anestesiólogo?
SI NO
Si su respuesta es sí, señale:
Taller Curso Subespecialidad
4. Por favor de detalles en relación a la pregunta 3
………………………………………………………………………………
5. ¿Con que frecuencia Usted provee anestesia a niños, ya sea de forma
programada o urgente?
a. Nunca
b. Menos de una vez al mes.
c. Algunas veces al mes
d. Algunas veces en una quincena
101
e. Más de una vez por semana
(si tu respuesta es ningún, por favor para aquí y entrega esta encuesta)
6. ¿Cuántos procedimientos anestésicos pediátricos a la semana son electivos?
a. Nunca de manera regular
b. Una o 2 sesiones por semana
c. Tres o más sesiones por semana
7. ¿Existe en su departamento algún protocolo para el manejo de líquidos
perioperatorios en la población pediátrica?(entiéndase como perioperatorio a
las fase de pre, intra y postoperatorio)
Si NO No lo sé
Por favor comentar:……………………………………………………
8. ¿Qué tipo de fluido de mantenimiento administra a un niño que requiere
fluidoterapia intraoperatoria, asumiendo que no hay una pérdida apreciable de
volumen?
a. Sol. Salina al 0.9%
b. Lactato de Ringer
c. Dextrosa al 5% en sol. Salina al 0.9%
d. Sol. salina al0.45% en Dextrosa al 2.5%
e. Dextrosa en Agua al 5%
f. Otros: …………………………………………………………………
9. Si precisa un bolo de fluido intraoperatoriamente, ¿Qué tipo de fluido
emplearía? (por ej.: sol. Salina al 0.9%) (conteste los 3 ítems)
a. Para un bolo de 10 ml/kg……………………………………………….
b. Para un bolo de 20 ml/Kg………………………………………………
102
c. Para un bolo de 30 ml/Kg………………………………………………
10. ¿Cómo compensa Usted el déficit de líquidos asociados al ayuno en un niño
que va a ser sometido a cirugía electiva?
a. En base a la fórmula de Holliday y Segar.
b. Iguales a los líquidos de mantenimiento.
c. Indicando líquidos claros 2 horas antes del procedimiento quirúrgico
d. Otro cálculo:………………………………………………………….
11. Cómo calcula Usted los requerimientos de líquidos para el mantenimiento en
el transoperatorio, por ejemplo para un paciente ASA I, sometido a una
amigdalectomía?
a. 0.5 a 2 ml/Kg/h
b. 3-5 ml/Kg/h
c. 6 -10 ml/Kg/h
d. 11-20 ml/Kg/h
e. Otros cálculos:………………………………………………………..
12. ¿Qué fluido de mantenimiento administraría a un niño ASA I que requiere
líquidos en el postoperatorio, asumiendo que no existe una pérdida mayor de
volumen (< 7ml/Kg)?
a. Sol. Salina 0.9%
b. Dextrosa en agua al 5%
c. Dextrosa al 5% en sol. Salina al 0.9%
d. Lactato de Ringer
e. Sol. Salina al 0.45% en Dextrosa al 2.5%
f. Otros ………………….…………………………………………….
103
13. Qué parámetros hemodinámicas nos permiten valorar con mayor fiabilidad la
fluidoterapia intraoperatoria en pacientes pediátricos sometidos a cirugía
mayor?
…………………………………………………………………………………
14. ¿Qué fórmula podría utilizar para calcular los requerimientos postoperatorios
de líquidos en la Unidad de cuidados postanestésicos? Por ejemplo,
100ml/Kg/día…………………………………………………………………..
En caso de que no lo haga, especifique el por qué…..........……………………
15. Qué proporción de este volumen calculado podría prescribir en el
postoperatorio?
a. De los requerimientos totales, dar el 100% del volumen calculado
b. Por encima de los requerimientos diarios, por favor especifica el
porcentaje………..%
c. Por debajo de los requerimientos diarios, por favor especifica el
porcentaje………..%.
d. Habitualmente, no lo hago
16. Ha cambiado su práctica con respecto a los artículos y estudios actuales
(últimos 5 años) sobre el manejo de líquidos?
Sí No
¿Cuál es la naturaleza del cambio?....................................................................
17. Por favor adicione cualquier comentario sobre este trabajo.
………………………………………………………………………………..
104
ANEXO B: Niveles de evidencia y grados de recomendación CEBM
Oxford
1. Niveles de evidencia
Nivel I Ensayo clínico controlado (ECC) de alta calidad con diferencia
estadísticamente significativa o sin esta pero con intervalos de confianza
estrechos
Revisión sistemática (meta-análisis) de ECC nivel I (y homogeneidad de
los resultados)
Nivel II ECG de menor calidad (por ej: < 80% seguimiento, sin cegamiento o
aleatorización inadecuada)
Estudio prospectivo comparativo
Revisión sistemática de estudios nivel II o de estudios nivel I con
resultados inconsistentes
Nivel III Estudios de casos controles
Estudio retrospectivo y comparativo
Nivel IV Serie de casos
Nivel V Opinión del experto
2. Evaluación de la evidencia científica
Grados de
recomendación
Nivel de evidencia sobre la que
se basa
Significado
A Estudio nivel I Hay buena o muy buena evidencia para
recomendarla
B Evidencias de nivel 2 y 3 o
extrapolación de estudios de
nivel I
Hay evidencia razonable para
recomendarla
C Evidencias de nivel 4 o
extrapolación de los niveles 2 y 3
Después de analizar las evidencias
disponibles con relación a posibles sesgos,
el grupo de consenso las admite y
recomienda la intervención
D Evidencias de nivel 5 o estudios
inconsistentes o inacabados de
cualquier nivel
Los estudios disponibles no pueden
utilizarse como evidencia, pero el grupo
de consenso considera por experiencia
que la intervención es favorable y la
recomienda
Adaptado de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica.
Médicina Clínica (Barcelona). 1955; 105; 740-743.
105
ANEXO C: Ficha para la firma del Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
AUTORIZACIÓN
Yo, _______________________________, con C.I. No. ________________,
doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en el trabajo
de tesis titulado: FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS: UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE
PRESCRIPCION EN CUATRO HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD
DE QUITO, de autoría del Dr. Hugo Bustamante.
Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo deseo retirarme de
dicho estudio, lo haré previa información dada al autor de este trabajo sin
ninguna obligación de cualquier índole con el mismo.
Firma y C.I. No.:
Fuente: Autor
106
CURRICULUM VITAE
DE: Dr. HUGO SAÚL BUSTAMANTE OJEDA.
GRADO MILITAR: Teniente de navío
1. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: Bustamante Ojeda Hugo Saúl.
EDAD: 33 años.
FECHA DE NACIMIENTO: 06 de marzo de 1982.
LUGAR DE NACIMIENTO: Loja
ESTADO CIVIL: Casado (Rosario María Jaramillo Pineda)
DOMICILIO: Esmeraldas, Ciudadela Naval.
CÉLULAR: 0987433608
2. ESTUDIOS
PRIMARIOS: Escuela Particular de niños “Miguel Ángel Suarez”.
SECUNDARIOS: Instituto Técnico Superior "Daniel Álvarez Burneo"
SUPERIORES: Universidad Nacional de Loja – Área de la Salud – Escuela
de Medicina Humana.
TÍTULO: Doctor en Medicina y Cirugía
AÑO DE GRADUACIÓN: Noviembre del 2005. Acta de Grado: 9.69/10
POSTGRADO: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias
Médicas - Instituto Superior de Postgrado
TÍTULO: Médico Anestesiólogo
107
TESIS DE GRADO: FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS: UN ESTUDIO DE LAS PRÁCTICAS DE PRESCRIPCION EN CUATRO
HOSPITALES NIVEL III DE LA CIUDAD DE QUITO.
3. EXPERIENCIA LABORAL:
o Internado Rotativo: o 6 meses en el Hospital Manuel Ignacio Monteros IESS Loja, de
septiembre del 2004 a febrero del 2005, en las rotaciones de cirugía y clínica.
o 6 meses en el Hospital Regional Isidro Ayora de Loja, de marzo a agosto del 2005, en las rotaciones de gineco-obstetricia y pediatría.
o Medicatura Rural: Director del Subcentro de Salud de Pindal – Área N.- 9 Loja, del 1 de diciembre del 2005 al 30 de noviembre del 2006, que me permitió obtener la experiencia suficiente para poder resolver individualmente la mayoría de los problemas de salud que someten a la población rural.
o Residencia Médica: en el Hospital de Brigada N.-7 Loja, desde el 1de febrero del 2007 hasta el 31 de enero del 2009 (2 años).
o Curso para ingreso a la Fuerza naval como Oficial especialista: junio a diciembre del 2009.
o Médico General en el Subcentro de Salud de la Segunda Zona Naval (Galápagos) desde marzo del 2010 a febrero del 2011.
o Médico Residente Militar en el Hospital Naval de Esmeraldas desde marzo a diciembre del 2011.
o Postgradista de Anestesiología en la Universidad Central del Ecuador desde enero del 2012 a diciembre del 2014.
108
o Médico Anestesiólogo y Jefe del Centro Quirúrgico del Hospital Básico HOSNAE, desde enero del 2015, donde me encuentro laborando actualmente.
4. ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS:
II curso de Actualización en programas de salud pública efectuado en la ciudad de Loja del 5 al 8 de diciembre del 2005. (32 horas)
I Congreso Médico Internacional Sexualidad, Salud y Género, realizado del 22 al 24 de marzo del 2006, en la Corte Superior de Justicia de Loja. (71 horas)
IV Congreso Internacional de Sanidad Militar y III de Enfermería con el tema “Bioseguridad y Bioética”, realizado del 24 al 27 de abril del 2007. (40h)
IX Congreso Ecuatoriano de Trauma, II Congreso Prehospitalario de Trauma y I Encuentro Nacional de Enfermedades en Trauma realizado en Cuenca, del 17 al 19 de octubre del 2007. (40h)
Curso de Gestión y Atención a la Salud I parte desarrollado de enero a junio del 2008. (60h)
Curso de Gestión y Atención a la Salud II parte desarrollado de enero a junio del 2008. (60h)
VIII Jornadas Nacionales de Actualización Clínico-Quirúrgicas, realizado del 4 al 8 de agosto del 2008 en la ciudad de Loja. (45 h)
Curso de gestión en servicios de salud, realizado en la escuela de sanidad de la Fuerza Naval, desde el 08 de enero al 28 de febrero del 2010
109
Alumno del Curso de Cuidados de Heridos en Combate, realizado en el fuerte aguayo-Valparaíso-Chile, del 20 al 27 de agosto del 2010.
Taller de enfoque de interculturalidad en la oferta de servicios y prestaciones, realizado en el Cantón de San Cristóbal, Provincia de Galápagos, del 28 al 30 de junio del 2010.
II Curso de Educación Médica Continua en Anestesiología “Bodas de Oro”, realizado en la ciudad de Quito del 26 de enero al 11 de mayo del 2012. (32h)
Congreso Internacional de Medicina Perioperatoria SANESPI 2013, realizado en la ciudad de Quito, del 10 al 13 de abril del 2013. (40h)
Asistente en el Taller de Interpretación de Gasometrías en el Congreso Internacional de Medicina Perioperatoria SANESPI 2013, realizado en la ciudad de Quito, del 10 al 13 de abril del 2013. (40h)
III Curso de Educación Médica Continua SANESPI 2014, realizado en la ciudad de Quito de enero a abril del 2014. (40h)
Exposición de Tema Libre: “Herramientas de Estratificación de Riesgo para predicción de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos sometidos a cirugía mayor”, en el III Curso de Educación Médica Continua SANESPI 2014, realizado en la ciudad de Quito de enero a abril del 2014. (40h)
Curso de Soporte Vital Básico (BLS), realizado en Guayaquil, el 26 de febrero del 2014. (válido por 2 años)
5. DOCENCIA REALIZADA:
Docente en el curso de Enfermeros de Combate realizado del 4 de junio al 31 de julio del 2007 en la ciudad de Loja, HB-7.
110
Docente en el curso de Enfermeros de Combate realizado del 1 de septiembre al 17 de octubre del 2008, en la ciudad de Loja, HB-7.
Auxiliar de docencia en Internado y Externado Rotativo de la Escuela de Medicina Humana de la Universidad Técnica Particular de Loja, durante el año 2007.
Actualmente docente del Internado Rotativo realizado en el Hospital Naval de Esmeraldas a través de la Universidad Católica de Cuenca y el Hospital Naval de Guayaquil.
