USO SISTEMICO DE LAS USO SISTEMICO DE LAS FLUOROQUINOLONASFLUOROQUINOLONAS..

INTRODUCCIONINTRODUCCION.. El ácido de Nalidíxico era el primer agente El ácido de Nalidíxico era el primer agente

antibacteriano de las quinolonas autorizado para el uso antibacteriano de las quinolonas autorizado para el uso en los Estados Unidos . en los Estados Unidos .

Desde los años 60, los generaciones subsecuentes de Desde los años 60, los generaciones subsecuentes de fluoroquinolonas han sido autorizadas (FDA) de los fluoroquinolonas han sido autorizadas (FDA) de los E.E.U.U. E.E.U.U.

Fluorinación de los compuestos de las quinolonas dio Fluorinación de los compuestos de las quinolonas dio lugar al introducción del norfloxacino en 1986 y al lugar al introducción del norfloxacino en 1986 y al ciprofloxacino en 1987, seguidos por otros ciprofloxacino en 1987, seguidos por otros fluoroquinolonas de segunda generación. fluoroquinolonas de segunda generación.

INTRODUCCION.INTRODUCCION.

Actualmente, el ciprofloxacino, el levofloxacino, el Actualmente, el ciprofloxacino, el levofloxacino, el gatifloxacino, y el moxifloxacino son las fluoroquinolonas gatifloxacino, y el moxifloxacino son las fluoroquinolonas más ampliamente utilizadas. más ampliamente utilizadas.

Tempranamente en su desarrollo se encontró que Tempranamente en su desarrollo se encontró que producían afectación del cartílago de animales jóvenes producían afectación del cartílago de animales jóvenes dando por resultado una artropatía.dando por resultado una artropatía.

Aunque la patogénesis sigue siendo desconocido, la Aunque la patogénesis sigue siendo desconocido, la artropatía irreversible en animales, ha sido encontrada artropatía irreversible en animales, ha sido encontrada constantemente con la mayor parte de las constantemente con la mayor parte de las fluoroquinolonas.fluoroquinolonas.

El potencial de producción de artropatía en niños, ha El potencial de producción de artropatía en niños, ha

limitado el uso de estas drogas en pacientes pediátricos. limitado el uso de estas drogas en pacientes pediátricos.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Numerosos reportes describen el uso de Numerosos reportes describen el uso de fluoroquinolonas para tratar infecciones en niños .fluoroquinolonas para tratar infecciones en niños . Los estudios publicados incluyen el tratamiento de.Los estudios publicados incluyen el tratamiento de.Enfermedad broncopulmonar en los niños con la Enfermedad broncopulmonar en los niños con la fibrosis quistica (CF). fibrosis quistica (CF). Infecciones complicadas del TU.Infecciones complicadas del TU.Otitis crónica supurada .Otitis crónica supurada . Osteocondritis .Osteocondritis .Shigellosis, la Salmonella invasora y las Shigellosis, la Salmonella invasora y las infecciones del Campylobacter jejuni.infecciones del Campylobacter jejuni.

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Estos últimos años, el uso también ha incluido profilaxis Estos últimos años, el uso también ha incluido profilaxis durante períodos de.durante períodos de.

Neutropenia.Neutropenia. Terapia empírica en niños febriles.Terapia empírica en niños febriles. Neutropenia con el cáncer.Neutropenia con el cáncer. Tratamiento de pacientes con septicemia o meningitis Tratamiento de pacientes con septicemia o meningitis

bacilar Gram-negativo multidroga-resistente. bacilar Gram-negativo multidroga-resistente.Los informes sobre el uso de fluoroquinolonas en Los informes sobre el uso de fluoroquinolonas en estudios retrospectivos , sin grupos de control, y estudios retrospectivos , sin grupos de control, y estudios que incluyen una pequeña cantidad de niños en estudios que incluyen una pequeña cantidad de niños en poblaciones seleccionadas, la artropatía que se poblaciones seleccionadas, la artropatía que se observaba en animales no se presentó. observaba en animales no se presentó.

DECLARACIÓN DEL PROBLEMA DE LA RESISTENCIA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA DE LA RESISTENCIA

A FLUOROQUINOLONASA FLUOROQUINOLONAS . .

Tratamiento postexposición para el ántrax .(FDA). uso Tratamiento postexposición para el ántrax .(FDA). uso sistémico de fluoroquinolonas en pacientes de 18 años sistémico de fluoroquinolonas en pacientes de 18 años antes de 2004, había aproximadamente 520 000 antes de 2004, había aproximadamente 520 000 prescripciones para los niños y los adolescentes de 18 prescripciones para los niños y los adolescentes de 18 años en los Estados Unidos en 2002. años en los Estados Unidos en 2002.

Aproximadamente 13 800 de esas prescripciones eran Aproximadamente 13 800 de esas prescripciones eran para los niños 2 a 6 años de la edad, y 2750 fueron para los niños 2 a 6 años de la edad, y 2750 fueron prescritos para los infantes menores de 2 años.prescritos para los infantes menores de 2 años.

El uso creciente de fluoroquinolonas en toda la edad; El uso creciente de fluoroquinolonas en toda la edad; están dando por resultado un aumento correspondiente están dando por resultado un aumento correspondiente

en resistencia bacterianaen resistencia bacteriana . .

Un estudio en pacientes adultos con QF demostró que Un estudio en pacientes adultos con QF demostró que la proporción de P. aeruginosa que se aisló , la la proporción de P. aeruginosa que se aisló , la susceptibilidad disminuyó del 100% a el 45 % después susceptibilidad disminuyó del 100% a el 45 % después de 14 días de tratamiento.de 14 días de tratamiento.

En muchos países se ha divulgado resistencia a las En muchos países se ha divulgado resistencia a las fluoroquinolones de C jejuni , las especies de Shigella, fluoroquinolones de C jejuni , las especies de Shigella, las especies de las Salmonelas, y los Escherichia coli las especies de las Salmonelas, y los Escherichia coli productora de toxina shiga. productora de toxina shiga.

En muchas áreas geográficas del mundo, incluyendo En muchas áreas geográficas del mundo, incluyendo los Estados Unidos, se han desarrollado patrones de los Estados Unidos, se han desarrollado patrones de resistencia.resistencia.

Fluoroquinolonas se han usado como profilacticos en pacientes con Fluoroquinolonas se han usado como profilacticos en pacientes con cancer,esto pudo contribuir al aumento de la resistencia.cancer,esto pudo contribuir al aumento de la resistencia.

En un estudio de 25 pacientes con tumores hematológico malignos En un estudio de 25 pacientes con tumores hematológico malignos se recolectaron un total de 122 muestras de heces que recibían se recolectaron un total de 122 muestras de heces que recibían norflóxacino profiláctico.norflóxacino profiláctico.

Se aisló de las muestras E .coli a la cual se le realizó suceptibilidad Se aisló de las muestras E .coli a la cual se le realizó suceptibilidad a norflóxacino.a norflóxacino.

2 tenían E. coli fluoroquinolona-resistentes antes de comenzar el 2 tenían E. coli fluoroquinolona-resistentes antes de comenzar el tratamiento del norfloxacino, y 8 (el 35%) tenían E .coli tratamiento del norfloxacino, y 8 (el 35%) tenían E .coli fluoroquinolonas-resistente después de un promedio de 10 días de fluoroquinolonas-resistente después de un promedio de 10 días de tratamiento. tratamiento.

La resistencia del Streptococcus pneumoniaeLa resistencia del Streptococcus pneumoniae.. En 377 hospitales de EE.UU en un estudio desde En 377 hospitales de EE.UU en un estudio desde

1997-1998 se encontró una resistencia a 1997-1998 se encontró una resistencia a ciprofloxacino de 0.3%.ciprofloxacino de 0.3%.

However. Aislo S. pneumoniae desde enero 1999 a However. Aislo S. pneumoniae desde enero 1999 a agosto 2000 encontrando.agosto 2000 encontrando.

1.1. 3% de resistencia para ciprofloxacino.3% de resistencia para ciprofloxacino.2.2. 0.5 % para levofloxacino.0.5 % para levofloxacino.3.3. 0.4 % para gatifloxacino.0.4 % para gatifloxacino. Estudios en otros paises demuestran un porcentaje Estudios en otros paises demuestran un porcentaje

más alto de resistencia para algunas fluoroquinolonas.más alto de resistencia para algunas fluoroquinolonas.

ENSAYOS CLÍNICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOSPACIENTES PEDIÁTRICOS

Tratamiento empírico para la fiebre en los Tratamiento empírico para la fiebre en los niños neutropenicos con el cáncer niños neutropenicos con el cáncer

Investigadores han estudiado el uso empírico de los fluoroquinolonas orales en estos pacientes.

Estos estudios han demostrado las ventajas potenciales de tal terapia y han divulgado pocos acontecimientos

adversos relacionados con la droga.

Tratamiento de la infección Salmonella tiphyTratamiento de la infección Salmonella tiphy En un estudio de ensayo con cefixima vrs ofloxacino 7 En un estudio de ensayo con cefixima vrs ofloxacino 7

dias y 5 dias en 82 niños vietnamitas con FT probada dias y 5 dias en 82 niños vietnamitas con FT probada se encontró que.se encontró que.

1.1. Las fallas de tratamiento fueron menos.Las fallas de tratamiento fueron menos.2.2. Los días de fiebre fueron menos.Los días de fiebre fueron menos.3.3. Tolerancia a la comida.Tolerancia a la comida.4.4. La inmovilidad era significativamente más corto .La inmovilidad era significativamente más corto .

Los autores concluyeron que el cefixime puede Los autores concluyeron que el cefixime puede proporcionar un tratamiento alternativo útil para la proporcionar un tratamiento alternativo útil para la fiebre tifoidea en niños pero son menos eficaces que fiebre tifoidea en niños pero son menos eficaces que ofloxacina. ofloxacina.

Tratamiento de la infección por Tratamiento de la infección por Shigella disenteríaeShigella disenteríae. .

Se revisó un estudio de grupo Zimbabwe, Se revisó un estudio de grupo Zimbabwe, Bangladesh, Sur Africa en el cual asignaron 253 Bangladesh, Sur Africa en el cual asignaron 253 niños entre 1ª y 12ª recibir 3 a 5 días de niños entre 1ª y 12ª recibir 3 a 5 días de ciprofloxacina oral.ciprofloxacina oral.

1.1. Tipo de S .disenteríae aislaron fue tipo 1 de niños.Tipo de S .disenteríae aislaron fue tipo 1 de niños.2.2. 66 y 62 niños recibieron el esquema antes descrito.66 y 62 niños recibieron el esquema antes descrito.3.3. Todos las cepas aisladas eran susceptibles al Todos las cepas aisladas eran susceptibles al

ciprofloxacino.ciprofloxacino.4.4. Todos los niños curaron microbiológicamente al día 5. Todos los niños curaron microbiológicamente al día 5. 5.5. 65% de los niños en el grupo de esquema corto fue 65% de los niños en el grupo de esquema corto fue

curado clínicamente al día 5, comparado con el 69% en curado clínicamente al día 5, comparado con el 69% en el grupo del esquema estandard. el grupo del esquema estandard.

Tratamiento empírico de la Tratamiento empírico de la enteritis bacterianaenteritis bacteriana

Se revisó un estudio de niños israelíes 6 meses Se revisó un estudio de niños israelíes 6 meses a 11 años de la edad con diarrea invasora.a 11 años de la edad con diarrea invasora. Ceftriaxona intramuscular o ciprofloxacino oral Ceftriaxona intramuscular o ciprofloxacino oral en un estudio controlado . en un estudio controlado . Los patógeno entéricos fueron aislados 60% de Los patógeno entéricos fueron aislados 60% de los 201 niños estudiados. los 201 niños estudiados. La curación o la mejoría clínica fue observada La curación o la mejoría clínica fue observada en 100% de los niños tratados con el en 100% de los niños tratados con el ciprofloxacino y en 99% de los tratados con ciprofloxacino y en 99% de los tratados con ceftriaxona . ceftriaxona . No se usa en países desarrollados.No se usa en países desarrollados.

Tratamiento de la meningitisTratamiento de la meningitis

Un ensayo internacional del multicentro Un ensayo internacional del multicentro comparó la seguridad y la eficacia de comparó la seguridad y la eficacia de administrar parenteral de trovafloxacina más administrar parenteral de trovafloxacina más ceftriaxona con o sin vancomicina.ceftriaxona con o sin vancomicina.

El FDA limitó los indicaciones para el El FDA limitó los indicaciones para el trovafloxacina por sus efectos adversos. trovafloxacina por sus efectos adversos.

No se han realizado estudios sobre el uso de No se han realizado estudios sobre el uso de fluoroquinolonas en meningitis bacterianafluoroquinolonas en meningitis bacteriana

Tratamiento de la otitis media Tratamiento de la otitis media agudaaguda..

Dos estudios no comparativos se encontraron Dos estudios no comparativos se encontraron sobre el uso de gatifloxacino en otitis media.sobre el uso de gatifloxacino en otitis media.

En ninguno de los estudios hubo grupo control.En ninguno de los estudios hubo grupo control.

No se definió otitis media aguda.No se definió otitis media aguda.

Los autores recomiendan usarlo solo en Los autores recomiendan usarlo solo en aquellos casos que no responden a los aquellos casos que no responden a los tratamiento antibacterianos recomendados.tratamiento antibacterianos recomendados.

Artropatía en pacientes Artropatía en pacientes pediátricospediátricos

Los fluoroquinolonas se han asociado a Los fluoroquinolonas se han asociado a acontecimientos adversos musculoesqueléticos en acontecimientos adversos musculoesqueléticos en niños.niños.

Pefloxacino era extensamente usado en Francia y se Pefloxacino era extensamente usado en Francia y se encontró que causaba artralgia/artritis en niños y encontró que causaba artralgia/artritis en niños y adultos .adultos .

Ciprofloxacino estuvo etiquetado por la FDA por Ciprofloxacino estuvo etiquetado por la FDA por producir efectos adversos musculoesqueléticos en producir efectos adversos musculoesqueléticos en pacientes pediátricos 1 a 17 años de la edad.pacientes pediátricos 1 a 17 años de la edad.

Reservado para tratar casos de ITU complicada. Reservado para tratar casos de ITU complicada.

Artropatía en pacientes Artropatía en pacientes pediátricospediátricos

Los índices de efectos adversos musculoesqueléticos que ocurrían en el Los índices de efectos adversos musculoesqueléticos que ocurrían en el plazo de 6 semanas del tratamiento.plazo de 6 semanas del tratamiento.

9.3% (31 de 335) en los pacientes que recibían el ciprofloxacina 9.3% (31 de 335) en los pacientes que recibían el ciprofloxacina comparado con 6.0% (21 de 349) en el grupo control .comparado con 6.0% (21 de 349) en el grupo control .

La mayoría de los acontecimientos musculoesqueléticos divulgados La mayoría de los acontecimientos musculoesqueléticos divulgados asociados a uso del fluoroquinolonas eran de intensidad moderada y eran asociados a uso del fluoroquinolonas eran de intensidad moderada y eran transitorios.transitorios.

estudio de una base de datos muy grande no demostró una diferencia en estudio de una base de datos muy grande no demostró una diferencia en toxicidad musculoesquelética entre los pacientes que recibían toxicidad musculoesquelética entre los pacientes que recibían ciprofloxacina ,el ofloxacin y azithromycina.ciprofloxacina ,el ofloxacin y azithromycina.

Fluoroquinolonas asociadas tendinopatía en adultos es más probable que Fluoroquinolonas asociadas tendinopatía en adultos es más probable que ocurria en pacientes mayores, pacientes que reciben corticosteroides ocurria en pacientes mayores, pacientes que reciben corticosteroides sistémico, y pacientes con enfermedades renales .sistémico, y pacientes con enfermedades renales .

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES El uso inadecuado de fluoroquinolonas en niños y El uso inadecuado de fluoroquinolonas en niños y

adultos es probable se ha asociado con el aumento de adultos es probable se ha asociado con el aumento de resistencia bacteriana a estos agentes.resistencia bacteriana a estos agentes.

El uso de un fluoroquinolonas en un niño o un El uso de un fluoroquinolonas en un niño o un adolescente se puede justificar en circunstancias adolescente se puede justificar en circunstancias especiales valorando beneficio-riesgo.especiales valorando beneficio-riesgo.

Aunque no hay evidencia suficiente de la ocurrencia de Aunque no hay evidencia suficiente de la ocurrencia de lesión a las articulaciones en seres humanos por una lesión a las articulaciones en seres humanos por una fluoroquinolona, la posibilidad que ocurra no se ha fluoroquinolona, la posibilidad que ocurra no se ha excluido . excluido .

Circunstancias en las cuales los Circunstancias en las cuales los fluoroquinolones pueden ser útilesfluoroquinolones pueden ser útiles . .

1.1. Infección causada por patógenos multidroga-Infección causada por patógenos multidroga-resistentes para los cuales no hay alternativa resistentes para los cuales no hay alternativa segura y eficaz.segura y eficaz.

2.2. Terapia parenteral no son factibles y no hay Terapia parenteral no son factibles y no hay otro agente oral eficaz disponible. otro agente oral eficaz disponible.

LOS USOS APROPIADOS SE DEBEN LIMITAR A LO LOS USOS APROPIADOS SE DEBEN LIMITAR A LO SIGUIENTESIGUIENTE

Exposición en aerosol al Bacillus anthrcis.III.Exposición en aerosol al Bacillus anthrcis.III. ITU causada por P aeruginosa multidroga-ITU causada por P aeruginosa multidroga-

resistente.infección por bacteria gram negativa .II-2.resistente.infección por bacteria gram negativa .II-2. Otitis media supurativa crónica u otitis maligna externa Otitis media supurativa crónica u otitis maligna externa

causada por P aeruginosa.II-3.causada por P aeruginosa.II-3. Osteomielitis y osteocondritis aguda o crónica causada por P Osteomielitis y osteocondritis aguda o crónica causada por P

aeruginosa .IIIaeruginosa .III La enfermedad pulmonar en pacientes con los QF que La enfermedad pulmonar en pacientes con los QF que

tienen colonización con P aeruginosa y se pueden tratar en tienen colonización con P aeruginosa y se pueden tratar en un forma ambulatoria. II-2 . un forma ambulatoria. II-2 .

LOS USOS APROPIADOS SE DEBEN LIMITAR LOS USOS APROPIADOS SE DEBEN LIMITAR A LO SIGUIENTEA LO SIGUIENTE

Infecciones por mycobacterias suceptibles Infecciones por mycobacterias suceptibles a los fluoroquinolonas . III . a los fluoroquinolonas . III .

Infección del aparato gastrointestinal Infección del aparato gastrointestinal causada por la especies multidro -causada por la especies multidro -garesistant de Shigella, la especie de las garesistant de Shigella, la especie de las salmonelas, colera, C jejuni .II-2 salmonelas, colera, C jejuni .II-2