Upload
others
View
21
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EGZERSİZ EĞİTİMİFonksiyonel değerlendirme yöntemleri, reçeteleme
Doç.Dr.PINAR ERGÜNAtatürk Göğüs Hastalıklarıve Göğüs Cerrahisi Eğitim
Araştırma Hastanesi
Sunum içeriği
Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerEgzersiz eğitimiEgzersiz reçetelendirilmesi
Egzersiz kapasitesi değerlendirme yöntemleri
Merdiven çıkmaAlan testleri- 6DYT-Mekik yürüme testi (SWT)Lab bazlı testler-Kardiyak stress test-Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET)
Alan testleri
Yetersizliğin tanımlanmasıCerrahiye uygunlukEgzersiz programlarının reçetelendirilmesiPulmoner rehabilitasyon etkinliğinin değerlendirilmesiOksijen reçetelemeBronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesiPrognoz tayini
6 DYT özellikleri
6 dakika yürüme testi: hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir
• 54 m = minimal klinik anlamlı değişim.• Standartlara uyulmalı
Altı dakika türüme testi (6DYT)
Yürünen mesafe ölçülürDinlenme/durma sayısı%SatO2, Kalp hızı, Borg skalasıEn az 1 deneme testiMinimum koridor uzunluğu : 30m
Sağlıklı kişilerde 6DYT için beklenen değerler eşitliği
Erkek: (7.57X B-cm)- (5.02X Y)-(1.76X A-Kg)-309
Kadın : (2.11X B-cm)- (2.29X A-Kg)- (5.78X Y)+ 667
Normalin alt sınırı için erkeklerde 153, kadınlarda 139 çıkartılır
Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1384-1387
Incremental Shuttle Walking test(SWT)
(Mekik yürüme testi)
• Semptom sınırlı max test• Yürüme hızı sinyallerle kontrol edilir
• Yürüme hızı ↑(0.17m/s)• 10m’lik ‘mekik’ düzlemi• %SatO2,Kalp hızı, Borgskalası,sonlandırma kriteri
• Yürünen mesafe ölçülür• 1 Deneme testi• Cesaretlendirme yok
VO2 max hesaplanabilir
Endurans Shuttle walk (ESWT)
10 m
• Sabit hızlı test
• Açık uçlu, semptom sınırlı
• Endurans yoğunluğu- ISWT’de ulaşılan max’un %80’i
• %SatO2,Kalp hızı, Borgskalası,sonlandırma kriteri
• Yürüme süresi kayıt edilir
• ISWT ile aynı gün ise deneme yürüyüşü gerekmez
Egzersiz reçetelenmesinde SWT
1. Beklenen VO2 peak (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT) mesafe
2.Endurans kapasitesi 85%
3. Endurans kapasitesinin ölçümü için hızı belirle
Örnek
SWT mesafe = 200m
• beklenen VO2 peak = 9.2ml/min/kg
• 85% = 7.8ml/min/kg
• Endurance walking speed = 3.3km/hr
• Endurance test level 6
7.8ml/min/kg
3km/h
Level 6
Alan testleri: Neyi ölçüyorlar?
Maksimal kapasite (ISWT)
- VO2 pik ile korele mi?
Endurans kapasitesi (ESWT)
Günlük yaşam aktiviteleri (6DYT)
- Submaksimal ?
Physiological responses to the 6 minute walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Troosters et al Europ Respir J 2002 20:564-9
Cesaretlendirmenin kullanıldığı6DYT’inde oksijen tüketiminde yüksek düzeylere ve platoya ulaşmak mümkün
Pooled data from 20 subjects of the changes in HR during the 6MWT, ISWT, and incremental CET
Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773
6 DYT mi yoksa ISWT mi?
Amaç: 6 DYT ve ISWT ‘nin gaz değişim yanıtını karşılaştırmak
Tez: ISWT maksimum egzersiz kapasitesini & 6DYT enduranskapasiştesini daha iyi yansıtır
Sonuçlar: - SWT’de kardiyopulmoner parametrelerde artış lineer6MWT önce hızlı sonra durağan artış
- SWT sonuçları KPET ile yakın ilişkili (peak VO2 r=0.86)- eğer amaç endurans kapasitesini değerlendirmekse,
6 DYT tercih edilmeli
( 6MWT ile ESWT mi ? )
Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336
Egzersiz kapasitesi değerlendirme yöntemleri
Laboratuvar bazlı testler-Treadmill-Bisiklet ergometre
Pulmoner rehabilitasyon uygulamalarında KPET;
Egzersize KE ?Egzersiz kapasitesi ?Egzersizi kısıtlayan faktörler neler ?Egzersiz reçetelendirmeEgzersiz sırasında O2 destek gerekliliği ?Pulmoner rehabilitasyon etkinliğinin değerlendirilmesi
KPET’i kontraendikasyonlarıMutlak KE’ler;
İstirahat EKG’sinde yeni iskemik değişiklik2-gün içerisinde geçirilmiş MI veya kardiyak olayAnstabil anjinaHemodinamik baskılanmaya neden olan kontrol edilemeyen aritmilerCiddi semptomatik Aort darlığıAkut pulmoner emboliŞüpheli veya bilinen dissekan anevrizmaAkut ewnfeksiyonPaO2< 50mmHg, PaCO2≥ 70 mmHgFEV1<%30 beklenen
KPET’i kontraendikasyonlarıGöreceli KE’ler ;
Sol ana koroner arter darlığıOrta düzeyde kalp kapak hastalığıElektrolit düzensizliği( hipokalemi, hipomagnezemi)Ciddi arteryel hipertansiyon( sistolik KB≥ 200 ve/veya diastolik KB≥110)Taşiaritmi, bradiaritmiHipertrofik kardiyomyopatiEgzersizle atağa girebilecek nöromüsküler, kas-iskelet veya romatizmalhastalıkYüksek düzeyde AV blokVentriküler anevrizmaKontrol edilememiş metabolik hastalık( Diabetes mellitus, tirotoksikoz, miksödem)Kronik enfeksiyöz hastalık(hepatit, AİDS)Ortopedik engel
Treadmill ergometer
Yürüme yüzeyinin hızı ve eğiminin değiştirilerek ayarlanırHastanın uyumu ve kooperasyonuna bağlıolarak uygulanan değişik egzersiz protokolleri vardır
Avantajları; • pik VO2, bisiklete göre %5-10
yüksekDezavantajları• Uygulanan iş yükünü belirlemek
zordur• düşme riski vardır, • semptomlar geliştiğinde testi
sonlandırmak bisiklete göre daha zordur
Bisiklet ergometer
Uygulanan yük, pedal rezistansı ve çevirme hızıile ayarlanır
Hastanın kilo, boy ve yaşına göre değişik ölçülerde uygulanan iş yüküistirahatteki oksijen tüketimi göz önünde bulundurularak hesaplanır
Bisiklet ergometre
Avantajları; • daha az alan kaplar, • iş yükünün hesaplanması daha kolaydır, • EKG, TA ve AKG takibi kolaydır, • ramp protolü ve endurans testleri için daha
uygundur, • düşme riski azdır. Dezavantajları• uyum ve koordinasyon gerektirir, • bazı hastalar için pedal çevirme ve oturma rahat
gelmeyebilir
Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde KPET ?
Ölçülen parametreler:
► Peak VO2► Peak WR► Anaerobik eşik► Kalp hızı► Semptom skalası
Dispne, bacak yorgunluğu
Fonksiyonel değerlendirme;
Kas gücü ve dayanıklılığıEklem ağrısı, hareket kısıtlılığıOksijen gereksinimiDispneEgzersiz gerekliliğini anlayamamaEgzersiz korkusuDenge bozukluğuAğrı düzeyi ve lokalizasyonu
Aktivite düzeyi
Günlük yaşamla ilgili aktiviteleri yapabilmeKomponentleri:
• Kapasite: hastanın yapabileceği• performans: hastanın yaptığı• Rezerv:Kapasite ve performans arasındaki
fark.• Kapasitenin kullanımı: ne kadar sıklıkla
performans = kapasite.
Aktivite düzeyi
Pulmonary Functional Status Scale (PFSDQ):
164 soru , kendi kendine uygulama, 17dk.2 bölüm (fonksiyonel durum, dispne)
6 kategori:
• Kendine bakım,• Hareketlilik• Ev işleri• Yemek yeme• Rekreasyon• Sosyal
Nefes darlığı Azalmışaktivite
Sosyal izolasyonDepresyon
KOAH
Dekondisyonİlaçlar
Hipoksi
Kronik İnflamasyon
Beslenme Boz
AzalmışAktivite ve Performans
Periferik KasDisfonksiyonu
KOAH’da iskelet kas disfonksiyonugelişim mekanizmaları
Kas kitlesinde azalmaKapillaritede azalmaAerobik Enzim konsantrasyonunda ↓Tip I fibrillerdeazalmaKortikosteroidmyopatisiDüşük anabolik hormon düzeyleri
Kas disfonksiyonu gelişiminde kondüsyonsuzluğun katkısı nedir ?
Kas fonksiyonlarında iyileşme günlük yaşam kalitesini artırır
Lacasse et al Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2006. (Last major update 2001)
Effect of Exercise Training on Oxygen Uptake and Ventilation During Constant-Work Rate Exercise in a Patient with Severe COPD
Porszasz et al. Chest, 2005
VO2 Post
VO2 Pre
Work rate Pre
Work rate Post
Time (min)
120
100
80
60
40
20
0
1.0
0.5
0 5 10 15 20 25 30
VE Post
VE Pre
Time (min)
50
10
0 5 10 15 20 25 30
40
30
20
00
Dolaşım-KalpVentilatuar Akciğerlerde
O2 TaşınmasıPeriferk Kas
Gücü Diğer
EnduransEğitimi
Evet
•Solunum kas zayıflığı•Hiperinflasyon
Egzersizdehipoksemi/hiperkapni
AralıklıegzersizVe O2
IMTPozisyonlama
Non invaziv ventAktif ekspirasyonBüzük dudak sol
Kas eğitimiBeslenmeElektrik
kas stimül
Psikolojik destek
Hayır
Evet
Evet
Evet Evet
Kas eKas eğğitim prensipleriitim prensipleri
ÖÖzgzgüüllllüükkoo Kas gruplarKas gruplarııoo EEğğitim tipiitim tipi
YYüükkoo YoYoğğunlukunlukoo SSııklklııkk & & SSüürere
Bireysel FarklBireysel Farklııllııklarklar
•YOĞUNLUK: 55-90% Maks kalp hızı40-85% VO2 max
•SÜRE: 20-60 Dk
•SIKLIK: 3-5 Kez/HfMed. Sci. Sports. Med. 1998; 30:975-991
EGZERSİZ YOĞUNLUĞU, SIKLIĞI, SÜRESİ ?
EGZERSİZ YOĞUNLUĞU
Casaburi et al ARJD 1991
Yüksek yoğunlukta egzersizi kısıtlayan nedenler
Azalmış ventilatuar kapasiteHava akımı kısıtlamasıDinamik hiperinflasyonSolunum kas zayıflığı
Artmış ventilatuar ihtiyaçErken laktat akumülasyonuÖlü boşluk ventilasyonunda artma
ÇÖZÜMLER
VENTİLATUAR İHTİYACI AZALTMAK
VENTİLATUAR KAPASİTEYİ ARTIRMAK
VENTİLATUAR GEREKSİNİMİAZALT
Küçük kas gruplarıKısa aralıklarEk oksijen desteği
Güçlendirme egzersizleriAralıklı egzersizTek bacak egzersizi
Yüksek yoğunlukta
PERİFERAL KASEĞİTİMİ
0
10
20
30
40
50
3 Months 6 Months
EndurInter
Δ6M
WD (% init)
Gosselink et al. Am J Resp Crit Care Med 159: A691, 1999
35
55
75
95
115
1 6 12 1 6 12 1 6 12 1 6 12 1 6 12
week
cycling walkingstairclimbing le g pre ss
armcranking
VO2(%
VO2m
ax)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 6 12
week
Bor
g dy
spne
a*p<0.05
* * *
Cycling, leg press
#p<0.05 vs cycling, walking and stair climbing
Tüm vücut egzersizine karşı güçlendirme egzersizi
Probst et al, ERJ 2006; 27:1110-1118
0 400 800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 48000
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
w-upcycling cycling
50 Wcycling40 W
steps
Time (sec)
VE (l
/min
)quadriceps3 x 8 reps.
15,5Kg
walking5.8 km/h
1x8min / 1x5min
Probst et al, ERJ 2006; 27:1110-1118
Resistance versus endurance training in patients with COPD
and peripheral muscle weakness
Spruit et al. Eur.Respir.J. 2002;19:1072-1078.
0 4 8 12
50
75
100
125
150
Time (weeks)
Load
(% in
itial
1R
M)
Çalışma Planı
n=48
GÜÇLENDİRME: n=24
%70 1-RM: 3X8 tekrar
6 üst ve alt ekstremite kas grubu
ENDURANCE: n=24
60% Wmax + 60% W hız
40Dk egzersiz
12- Hafta ayaktan takipli rehabilitasyon: 36 seans
C
0
10
20
30
40
50
6MWD VO2max RDQ
STRENGTHSTRENGTH
ENDURANCEENDURANCE
Δ(%
initial o
r po
ints
)
Spruit et al. Eur.Respir.J. 2002; 19:1072-1078
Bacak germe egzersizleriBacak germe egzersizleri((EnduransEndurans eeğğitimine ek)itimine ek)
• Kas gerginliğinde iyileşme
• Dispne de düzelmeye katkısı yok
• Egzersiz kapasitesinde artış yok
• Yaşam kalitesine katkısı yok
Üst ekstremite eğitimi(Endurans eğitimine ek)
•Solunum fonksiyonları, solunum kas gücü ve genel egzersiz performansına etkisiz
•Ventilasyonda ve V02’ de azalma
•Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme
Egzersiz eğitimi
PERİFERAL KASEĞİTİMİ
Yüksek yoğunlukta
VENTİLATUAR KAPASİTEYİ ARTIRBronkodilatatörler
İnspiratuar kas eğitimiSolunum egzersiziVentilatuar destek
SOLUNUM KAS EGZERSSOLUNUM KAS EGZERSİİZLERZLERİİ
İnspiratuvar yük Ekspiratuvar yük
Ramírez et al. Thorax 2002Orozco et al. Lung 2001
- Maksimal solunum manevraları-Resistive ya da eşik yüklere karşı soluma-İzokapnik hiperventilasyon
40 % MIP 30dk /gün, 5/haftada,
5 hafta
PImax (cm H2O)Endurance (sec)Endurance (cm H2O)6MWD (m)Dyspnoe (Borg)Dyspnoe (TDI)
111541048-1.5+2.7
Effect size0.0010.010.0010.110.010.01
p value
Meta-analiz
Lötters et al. Eur.Respir.J. 2002; 20:570-576
EGZERSİZ PERFORMANSI
Lötters et al. Eur.Respir.J. 2002; 20:570-576
P = 0.10Pi max<60
Pi max> 60
Periferal kas elektrik stimülasyonu
Somfray et al. ERJ 2001; 18:77-84
0
2
4
6
8
10
12
Time Borg (iso)
21
30
50
75
100
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
IC IRV
21
30
50
75
100
EK OKSİJEN
30
0
Wor
k (W
atts
)
Emtner et al. AJRCCM: 2003; 168:1034-1042
40
50
60
70
0 5 10 15 20Training sessions
Δ Work (O2-Air) ≈ Training effect (R=0.50, p<0.01)
0
5
10
15
20
25
O2 AIREn
dura
nce
time
(min)
EK OKSİJEN
NON-İNVAZİV VENTİLATUAR DESTEK
van 't Hul et alEur Respir J. 2006;27:65-72
İİDAMEDAME
Ries AJRCCM;167:880
Kazanımlarda kayıp ?
Kas eğitiminde zaman içinde fizyolojik kazanımlarda kayıp olur.
Sub-maksimal egzersiz toleransı ve yaşam kalitesindeki artışlar en azından iki yıl süreklilik gösterir.
SonuçPR ’da egzersiz eğitimi kas fonksiyonlarında iyileşme sağlayan güçlü bir tedavi yaklaşımıdır.Kas eğitiminde farklı yaklaşımlar kullanılabilir:
Endurans eğitimiAralıklı eğitimGüçlendirme eğitiminerömusküler elektriksel stimülasyon
Pulmoner rehabilitasyon direkt yada yaşam biçiminde yarattığı olumlu değişiklikler ve atak oranlarındaki azalma ile indirekt olarak koruyucu etki gösterir.
TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER
(I)
AGHH Pulmoner rehabilitasyon ünitesi verileri; 2005- 2007
Haftada 2 gün / 8 haftaProgramı tamamlayan toplam 71 olgu49 KOAH: ( Evre I)=5
( Evre II)=10(Evre III)= 18(Evre IV)= 16
3 Persistan Astım7 Bronşiektazi4 Kifoskolyoz + restriktif Akciğer hastalığı1 Pnömokonyoz1 İPF1 Sarkoidozis
0
1
2
3
4
5
6
KOAH
1
KOAH
2
KOAH
2
KOAH
2
KOAH
2
KOAH
2
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
3
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
KOAH
4
Bronşi
ekta
zi
Bronşi
ekta
zi
Bronşi
ekta
zi
Res
trikt
if
Res
trikt
if
Astım
Astım
MRCönce
MRCsonra
PR Etkinlik/DİSPNE Algılanması
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
KOAH1 KOAH2 KOAH3 KOAH3 KOAH4 KOAH4 KOAH4 Restriktif Astım
Endurans sonra
Enduransönce
PR ETKİNLİK/ EGZERSİZ TOLERANSIEn
dura
ns/D
akika
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CRDQönce
CRDQ sonra
PR ETKİNLİK/ Yaşam kalitesi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
SGRQönce
SGRQsonra
PR ETKİNLİK/Yaşam kalitesi