Embed Size (px)
DESCRIPTION
vmnmnbmnm
Citation preview
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
KETERANGAN KELAIKAN ETIK(”ETHICAL CLEARANCE”)
No. /KEPK-FKUB/ EC / / /2007
Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan :
Judul : Uji Toksisitas Akut Ramuan Ekstrak Dekoktasi Akar Alang-
alang (Imperata cylindrica), Daun Sambung Nyowo (Gynura
procumbeons), dan Daun Salam (Syzygium polyanthum) pada
Ikan Zebra (Danio rerio)
Peneliti : Ika Wahyu Adita Rini
NIM : 210.121.0009
Unit / Lembaga : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Tempat Penelitian : Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Malang
Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat atau laik etik.
Malang,
An. Ketua
Koordinator Divisi I,
Prof..Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParKNIP.19520410 198002 1 001
FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN
1 Peneliti : Dibawah bimbingan komisi pembimbing
a. dr. Noer Aini, M.Kes2. Judul Penelitian :
Uji Toksisitas Akut Ramuan Ekstrak Dekoktasi Akar Alang-alang (Imperata cylindrica), Daun Sambung Nyowo (Gynura procumbeons), dan Daun Salam (Syzygium polyanthum) pada Ikan Zebra (Daniorerio)
3. Subyek :Ikan Zebra (Danio rerio)
4. Perkiraan waktu Penelitian± 1 bulan
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian.
a. TujuanMenguji toksisitas dekok ramuan akar alang-alang, daun sambung nyowo dan daun salam sebagai ramuan antihipertensi.
b. KegunaanSebagai dasar penelitian lanjutan terhadap efek preventif dan kuratif ramuan ekstrak akar alang-alang, daun sambung nyawa dan daun salam sebagai ramuan antihipertensi.
c. AlasanRamuan alang-alang, sambung nyowo dan daun salam telah digunakan sebagai obat hipertensi, untuk menguji keamanan penggunaannya maka diperlukan uji toksisitas.
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)Peneliti akan memperlakukan hewan coba sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada manusiaPenelitian menggunakan hewan coba.
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :1. Ikan zebra dewasa diadaptasikan selama 1 minggu, sedangkan embrio
ikan zebra diadaptasikan selama 10 menit di Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang.
2. Ekstraksi menggunakan metode dekoktasi. Dekok merupakan sediaan cair yang dibuat dengan mengekstraksi sediaan herbal dengan air pada suhu 90ºC selama 30 menit.
3. LC50 pada ikan zebra dewasa : Setelah di berikan paparan dalam 3 macam dosis perlakuan dan perlakuan penilaian LC50 dilakukan dengan mencatat kematian setiap 24 jam dalam periode 96 jam dicatat dan didokumentasikan. Dimana perhitungan dilakukan untuk mencapai kematian 50% dalam satu populasi.
4. LC 50 pada embrio ikan zebra: Setelah di berikan paparan dan perlakuan penilaian LC50 dilakukan dengan mencatat kematian setiap 24 jam dalam periode 96 jam dicatat dan didokumentasikan. Dimana perhitungan dilakukan untuk mencapai kematian 50% dalam satu populasi.
5. Malformasi organ embrio : Embrio dipapar pada saat awal masa gastrula (5,25 jam paca fertilisasi) sampai waktu penetasan (48-72 jam) kemudian difoto pada jam ke 5,25 , 8 jam, 24 jam, 48 jam dan 72 jam.
6. Perubahan denyut jantung pada embrio ikan zebra : Ikan berusia 2 hari pasca fertilisasi diinkubasi dengan ramuan herbal tersebut selama 4 jam pada suhu 28 C, setelah diinkubasi diamati dibawah mikroskop stereo dan dihitung jumlah denyut jantung ikan selama 1 menit.
7. Perubahan perilaku pada ikan zebra dewasa: mengamati perubahan perilaku melalui aktifitas berenang ikan zebra. Setiap ikan dimasukkan ke dalam akuarium dengan ukuran 30 x 10 x 15 cm dan perilaku mereka direkam 2 kali, yaitu 60 detik setelah 30 detik aklimatisasi dan 60 detik setelah 10 menit aklimatisasi. Aktifitas berenang ikan akan diamati dengan cara menggambar garis transparan dengan membagi akuarium dalam 4 segmen dan menghitung jumlah berapa kali ikan berenang melewati tiap segmen.
9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
1.Menggunakan jumlah minimal yakni 6 ekor ikan zebra dewasa2.Memberikan makanan yang layak3.Menjaga akuarium agar tetap bersih dan layak
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan. Pengalaman terdahulu:tidak adaTindakan yang hendak diterapkan :Penelitian menggunakan ikan zebra, ikan akan dikelompokkan menjadi 4 kelompok dan diberi paparan ramuan ekstrak akar alang-alang, daun sambung nyowo dan daun salam, kemudian akan dihitung jumlah kematian populasi, perubahan jumlah denyut jantung, perubahan morfologi embrio dan perubahan perilaku ikan zebra.
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?Penelitian menggunakan hewan coba.
12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehatPenelitian menggunakan hewan coba
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti dengan subyek yang ditelitiPenelitian menggunakan hewan coba
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannyaPenelitian menggunakan hewan coba
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila adaData yang dicatat: Jumlah kematian (dicari nilai LC50 baik pada ikan dewasa maupun pada embrio ikan zebra), perubahan jumlah denyut jantung embrio ikan zebra, perubahan morfologi embrio ikan zebra, dan perubahan perilaku embrio ikan zebra.Efek samping: perubahan jumlah denyut jantung, perubahan morfologi,perubahan perilakuKomplikasi:Kecatatan dan kematian
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk ituPenelitian menggunakan hewan coba
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi bila ada efek samping? Berapa banyak?Penelitian menggunakan hewan coba
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?Penelitian menggunakan hewan coba
Peneliti
1.Ika Wahyu Adita Rini
2.Fandaruzzahra Putri Perdani
3.Bisma Dani Saputro
4.Septian Tri Anggara
5.Siti Vitria
210.121.0009
210.121.0002
210.121.0031
210.121.0038
210.121.0052
Pembimbing :
1. dr. Noer Aini, M.Kes 205.
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ............................................................
An. Ketua
Koordinator Divisi I,
Prof..Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParKNIP.19520410 198002 1 001
Curriculum Vitae
PENELITI UTAMA
Nama : Ika Wahyu Adita Rini
Tempat, tanggal, lahir : Malang, 14 Nopember 1992
Alamat : Jl. Tata Surya 3 No 5 Malang
Telp : 081945190422
Alamat Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : TK Nurul Huda
SDN 02 Rejoyoso
SMPN 01 Kepanjen
SMAN 01 Kepanjen
ANGGOTA PENELITI I
Nama : Fandaruzzahra Putri Perdani
Tempat, tanggal, lahir : Banyuwangi, 19 September 1993
Alamat : Jl. Sigura-gura Barat 36 Ubud
Malang
Telp : 085746924966
Alamat Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : TK Ar-rohman
SDS Ar-Risalah Kediri
SMPS Ar-Risalah Kediri
SMAN 01 Glagah
ANGGOTA PENELITI II
Nama : Bisma Dani Saputro
Tempat, tanggal, lahir : Blitar, 11 Juni 1992
Alamat : Jl. MT Haryono 210 Dinoyo-Malang
Telp : 085755908881
Alamat Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : SDN Suko 2 Sidoarjo
SMPN 4 Sidoarjo
SMAN 2 Sidoarjo
ANGGOTA PENELITI III
Nama : Septrian Tri Anggara
Tempat, tanggal, lahir : Nganjuk, 24 September 1991
Alamat : Jl. Simpang Tata Surya 4a RT/RW 03/04
Lowokwaru- Malang
Telp : 085649344443
Alamat Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : TK Dharma Wanita II
SDN Balonggebang 3
SMPN 1 Gondang
SMAN 3 Nganjuk
ANGGOTA PENELITI IV
Nama : Siti Vitria
Tempat, tanggal, lahir : 18 November 1991
Alamat : Jl. Erlangga Gang SDLB No 5
Gianyar-Bali
Telp : 085237001201
Alamat Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : TK Santa Maria Ratu Rosari
SDN 1 Gianyar
SMPN 1 Gianyar
SMAN 1 Blahbatuh
