FORM PEMBINAAN KESEHATAN HAJI

Tanggal Pembinaan : _________________________________

Tempat Pelaksanaan : Puskesmas _______________________

Nama Jemaah : _________________________________

No. Porsi : _________________________________

Jenis Pembinaan : _________________________________

Gangguan Kesehatan1. Latihan Fisik YA / TIDAK

2. Merokok YA / TIDAK

3. Diet : Kurang Sayur (< 2 Porsi/Hari) YA / TIDAK

4. Diet : Kurang Buah (< 3 porsi/Hari) YA / TIDAK

Perilaku1. Mencuci tangan dengan air mengalir sebelum YA / TIDAK

makan dan setip selesai melakukan aktivitas

2. Memakai alat pelindung diri (masker) YA / TIDAK

3. Tidak meludah di sembarang tempat YA / TIDAK

4. Menutup hidung dan mulut ketika batuk/bersin YA / TIDAK

Pemeriksaan1. BTA POSITIF / NEGATIF

2. Status Gizi (IMT) BAIK / BURUK

3. Kesehatan Jiwa (Konsultasi Psikiater) YA / TIDAK

4. Kebugaran SANGAT BAIK / BAIK / CUKUP / KURANG / BURUK

Kemandirian

Barthel Index ( ≥ 60 Tahun) : _______________

Keterangan : ___________________________________________________

Lainnya :

Pernah mendapatkan kunjungan atau YA / TIDAK

diberi Pelayanan Kesehatan dari petugas kesehatan

Pernah mendapatkan penjelasan YA / TIDAK

tentang Akupressure Mandiri (Pijat)

Dapat melakukan Akupressure Mandiri (Pijat) YA / TIDAK

FORMULIR SKRINING GEJALA TUBERKULOSIS (TB)

Tanggal : ____________________________________

Nama Lengkap : ____________________________________ L / P

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________

Alamat : ____________________________________

Skrining TB Ya Tidak

Gejala Utama : Batuk berdahak selama lebih dari 2 minggu ( ) ( )

Gejala Tambahan :

- Batuk/dahak bercampur darah ( ) ( )

- Sesak nafas dan nyeri dada ( ) ( )

- Keringat dingin pada malam hari walaupun tanpa kegiatan ( ) ( )

- Berat badan turun secara drastis ( ) ( )

- Demam meriang lebih dari 1 bulan ( )

( ) ......................................................................................................................................................

........

Riwayat Pengobatan TB Ya Tidak

Apakah JCH pernah mendapat pengobatan TB? ( ) ( )

Jika “Ya” - Kapan (tahun) : ____________________________________

- Lamanya : ____________________________________

- Tempat : ____________________________________

Pemeriksaan fisik :

- Berat Badan _________Kg

- Tinggi Badan _________Cm

KESIMPULAN : Suspek TB Ya ( ) Tidak ( )

Catatan :

Suspek TB Paru adalah Seseorang dengan batuk berdahak lebih dari 2 minggu disertai dengan

atau tanpa gejala lain

................................,........................................

( _________________ )