7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

1/10

LAMPIRAN IV

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

KELOMPOK 4 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UB 2015

DATA DEMOGRAFI

Identitas Pengisi / RespondenNama :Jenis kelamin :Umur :Agama :Suku :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat : RW/ RT:Jumlah anak dalam keluarga : ............ orang

Susunan anggota keluargaNo Nama Umur L/P Hu

dg!!

Agama Pendidikan Pekerjaan StatusPernikahan

"munisasi

## T#

STATS !ESE"ATAN

Petun#uk pengisian $#erilah tanda $%& 'ada ja(aan )ang menurut #a'ak / "u sesuai.

A'akah anda dan atau anggota keluarga anda mengalami demam $dalam * minggu/ ulan

terakhir&+a. ,a . Tidak

#ila ,a- sudah era'a lama demam )ang anda dan atau anggota keluarga anda alami+

a. minggu . 0 minggu

A'akah demam disertai n)eri sendi dan intik kemerahan 'ada kulit+

a. ,a . Tidak

A'akah ada keluhan lain+a. ,a . TidakJika )a- seutkan1.11111111111111111111111111..

A'akah salah satu anggota keluarga anda ada )ang mengalami demam dan n)eri sendi

dalam (aktu )ang lama+

a. ,a .Tidak

!E%T"AN DAN !E&!PANGI'I

A'akah dalam keluarga anda ada keiasaan makan ersama+a. Ada . Tidak ada

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

2/10

#agaimana 2ara anda men)im'an makanan setelah dimasak+

a. Teta' di atas kom'or 2. diatas meja makan dan ditutu'. 3iletakkan dalam lemari d. diatas meja dan tidak ditutu'

#agaimana 2ara 'engolahan makanan )ang 'aling sering anda lakukan di rumah+

a. dikukus . 3ireus 2. diakar d. ditumis e. digoreng

A'akah anda menggunakan 'en)eda' rasa saat memasak+

a. ,a . Tidak

!eiasaan dalam mengelola air minum :

a. !adang dimasak 2. 3imasak . Tidak dimasak d. Lain4lain- seutkan......

!eiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak di2u2i d. 3i2u2i lalu di'otong . 3i'otong lalu di2u2i e. Lain4lain- seutkan......

A'akah anak Anda menda'at AS" eksklusi5+

a. )a . tidak

Jenis makanan dan minuman )ang iasa dikonsumsi sehari4hari:

Jenis makanan Selalu Sering !adang4kadang Tidak 'ernah!arohidrat$nasi/jagung/singkong/roti/kentang&

Protein Tumuhan$Tahu/tem'e/ka2ang4ka2angan&

Protein He(an $ikan- a)am-udang- telur&

Lemak $daging- susu&

Sa)uran

#uah4uahan

A'akah keluarga iasa menggunakan garam er)odium dalam makanan sehari4hari

a. )a . tidak

PENGETA"AN DAN SI!AP

A'a )ang anda ketahui tentang 'en)akit 2ikungun)a+Jelaskan

............................................................................................................................................

..................................................................................................................................

6enurut Anda- a'akah 'en)akit 2ikungun)a itu eraha)a+

a. sangat eraha)a . eraha)a 2. iasa saja d. lainn)a

6enurut Anda- a'akah 'en)akit 2ikungun)a itu menular+

a. ,a . tidak

6enurut Anda- melalui a'akah 'en)akit 2ikungun)a itu menular+

a. udara 2. gigitan n)amuk. sentuhan kulit d. lainn)a1111111111

6enurut anda- a'akah 'en)ea 2ikungun)a+ Jelaskan

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

3/10

............................................................................................................................................

..................................................................................................................................

6enurut Anda- a'akah tanda4tanda 2ikungun)a+ Jelaskan

............................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Jika anak Anda sakit demam a'a )ang Anda lakukan+

a. 3ioati sendiri 2. 3ia(a ke Puskesmas.

. 3ia(a ke #idan- 6antri- 3okter d. 3ia(a ke RS

Jika ada )ang terkena 7ikungun)a- sia'a )ang 'aling eresiko+

a. 3iri sendiri d. sia'a'un )ang erusia muda. anggota keluarga e. sia'a'un )ang erusia

tua

2. tetangga

Jika anak Anda sakit sia'a )ang iasan)a mera(at+

a. "u dan #a'ak . "u 2. #a'ak d. !eluarga lain

e. Pengasuh

A'akah man5aat imunisasi+ Jelaskan

............................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Seera'a sering anda atau anggota keluarga meman5aatkan 5asilitas kesehatan )ang

ada- se'erti 'os)andu- 'uskesmas- dll+a. Sering . Jarang 2 Tidak 'ernah

A'akah anak Anda menda'at imunisasi lengka'+

a. ,a . TidakJika ,a- seutkan11111111111 11111111111111111

7ara 'en2egahan 2hikungun)a a'a )ang 'aling anda minati :

a. 68

. 9ogging

2. uuk aate

d. 'emuatan oitra'

e. Perilaku Hidu' #ersih dan Sehat $PH#S&

"ISTOR(/RI)A(AT

3imana anak anda dilahirkan+

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

4/10

a. #idan . Puskesmas 2. Rumah sakit d. 3ukun

#agaimana 'roses kelahiran anak anda+

a. Tan'a o'erasi . 3engan ;'erasi

#agaimana keadaan anak anda saat lahir+

a. Normal . !uning 2. Tidak menangis

A'akah anak anda lahir 2uku' ulan $

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

5/10

A'akah jendela rumah anda da'at diuka lear+

a.,a . Tidak

A'akah kondisi tem'at tinggal anda lema/erjamur+

a.,a . Tidak

A'akah terda'at halaman di rumah anda+

a.,a . Tidak

A'akah terda'at lading atau keun di sekitar rumah anda+

a.,a . Tidak

+diisi ole, responden-

#era'a kali rumah Anda diersihkan dalam * minggu+...............................................

A'akah sumer air ersih )ang digunakan keluarga anda +

a. P3A6 . Sumur 2. 'om'a air A'akah Anda mem'un)ai jaman sehat $leher angsa dan erada di dalam rumah&+

a. ,a . Tidak

#era'a jarak remesan tem'at tinja dengan sumer air ersih $sumur&+

a. ? meter . B meter 2. 0 *@ meter

3imana anda memuang sam'ah+

a. 3i tem'at sam'ah . 3i sungai 2.Lainn)a- seutkan...........

#agaimana 2ara 'emersihan sam'ah )ang ada di rumah dan di lingkungan sekitar

anda+2. 3iakar . 3i TPA 2.3itimun d.Lainn)a- seutkan.........

#agaimana saluran 'emuangan limah di rumah anda+

a. Tertutu'. 3ialirkan melalui 'er'i'aan2. Lainn)a-seutkan..............

#era'a jarak tem'at 'emuangan limah rumah tangga dari sumer air ersih+

a. ? meter . B meter 2. 0 *@ meter

A'akah Anda mem'un)ai inatang 'eliharaan+

a. ,a . TidakJika)a-seutkan....................................................................................................

A'akah 'eliharaan anda memiliki kandang tersediri +

a. ,a . Tidak

Jika ,a- dimana letak kandang he(an 'eliharaan Anda+

a. 3i dalam rumah . 3i luar rumah A'akah Anda memersihkan kandang he(an 'eliharaan+

a. Sering . !adang 2. Selalu d. Tidak 'ernah

A'akah ada kolam ikan di sekitar rumah anda+

d. ada- di seelah 111111rumahe. tidak ada

PELA(ANAN !ESE"ATAN DAN SOSIAL

Jika anda atau anggota keluarga sakit- kemana anda eroat+

a. Alternati5 . Puskesmas 2.#idan/mantri/dokter d. #eroat

sendiri

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

6/10

Seera'a sering keluarga Anda eroat ke tem'at 'ela)anan/'etugas kesehatan+

a. 0 * C/minggu . 0 * C/ulan 2. 0 * C/ ulan

A'akah ada 5asilitas 'ela)anan kesehatan ra(at jalan > jam di sekitar lingkungan

anda+5. ada- di111111 . tidak ada

A'akah ada 5asilitas 'ela)anan kesehatan ra(at ina' di sekitar lingkungan anda+d. ada- di111111 . tidak ada

!a'an anda menggunakan atau meman5aatkan la)anan kesehatan +

a. setia' sakit 2. saat

sakit sudah 'arah. setia' sakit ditamah dengan kontrol

kesehatan rutin

A'akah Anda memiliki asuransi kesehatan+

a. ,a . Tidak

A'akah jenis asuransi kesehatan )ang Anda miliki+

a. #PJS !esehatan . Asuransi S(asta 2. Lainn)a- seutkan11.. A'akah Anda meman5aatkan asuransi kesehatan terseut+

a. ,a . Tidak

#agaimana ke'uasan Anda terhada' 'ela)anan )ang Anda da'atkan di sarana

Pela)anan !esehatan+a. Puas . #iasa saja 2. Tidak Puas

A'akah 'ela)anan kesehatan tersedia selama > jam+

a. ,a . Tidak

A'akah Anda mengetahui kegiatan 'os)andu di lingkungan sekitar rumah anda+

a.,a . Tidak

Seera'a sering anda mengikuti kegiatan 'os)andu+

a.Seulan sekali . !adang 2. Tidak 'ernah

E!ONOMI

A'a 'ekerjaan anda+

a. PNS . S(asta 2. Wiras(asta d. Tidak #ekerja

#era'akah rata4rata 'enghasilan 'erulan anda+

a. R'. ?@@.@@@ . ?@@.@@@4*.@@@.@@@ 2. 0 * juta>. Sia'a saja anggota keluarga anda )ang ekerja+

a. !e'ala keluarga saja 2. a)ah- iu dan anak. a)ah dan iu

A'akah 'enghasilan keluarga da'at men2uku'i untuk ia)a hidu' dan kesehatan

a. ,a . Tidak

6enurut Anda- agaimana ia)a 'ela)anan kesehatan saat ini+

a. Terjangkau . Tidak terjangkau

TRANSPORTASI DAN !EAMANAN

#agaimana 2ara anda 'ergi ke tem'at 'ela)anan kesehatan terdekat+

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

7/10

a. !endaraan 'riadi . Angkutan umum 2. Lainn)a

#era'a jarak tem'at 'ela)anan kesehatan terdekat dari rumah Anda+

a. km . 0 km

Seera'a sering anda meman5aatkan 'ela)anan kesehatan )ang ada di dekat rumah

anda+a. Sering . !adang 2. Tidak 'ernah

A'akah di lingkungan rumah anda terda'at 'oskamling+

a.,a . Tidak

POLITI! DAN !E%I.A!AN

A'akah anda mengetahui 'rogram 'emerintah terkait 'en2egahan dan 'enanggulangan

demam 2hikungun)a+a. ,a . Tidak 2. Tidak Tahu

A'akah 'rogram terseut ada di daerah anda+a. ,a . Tidak 2. Tidak TahuJika )a- 'rogram a'a+............................................................................................................................................

A'akah anda meman5aatkan 'rogram terkait demam 2hikungun)a dari 'emerintah

$PUS!DS6AS& +a. ,a . Tidak

A'akah ada kader kesehatan di desa anda+

a. ,a . Tidak

Seera'a sering !unjungan kader dilakukan di desa anda+a. Tia' minggu 2. Tidak 'ernah. Tia' ulan

. Jika ada keluarga anda )ang terkena demam 2hkungun)a- kemanakah anda mela'or+a. !ader d. Puskesmas. Perangkat desa e. Tidak la'or2. Petugas kesehatan terdekat

!OMNI!ASI

A'akah Anda 'ernah menerima in5ormasi tentang demam 2hikungun)a+

a. ,a . Tidak

3arimana anda menda'atkan in5ormasi terseut+

a. !A3DR . Pen)uluhan mahasis(a 2. !egiatan Puskesmas d. Lainn)a1.. 6edia kesehatan a'a )ang anda gunakan+

a. Poster ."klan 2. #rosur d.Pen)uluhane. TE 5. !oran g. radio h. internet

. Seera'a sering anda menerima in5ormasi dari kader dan 'etugas

kesehatan +a. * ulan sekali 2. Tidak 'ernah. ln sekali

PENDIDI!AN

A'a )ang anda ketahui tentang 'en)akit demam 2hikungun)a+Jelaskan

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

8/10

...............................................................................................................................................

....................................................................................................................................

6enurut Anda- a'akah 'en)akit demam 2hikungun)a 'ada anak itu eraha)a+

a. sangat eraha)a . eraha)a 2. iasa saja d. lainn)a

6enurut Anda- a'akah 'en)akit demam 2hikungun)a itu menular+

a. ,a . tidak

6enurut anda- a'akah 'en)eademam 2hikungun)a+ Jelaskan

...............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

A'akah tanda4tanda demam 2hikungun)a+

............................................................................................................................................

..................................................................................................................................

RE!REASI

#iasan)a kemana anda dan keluarga rekreasi+

a. 6enonton 9ilm . Rekreasi alam 2. 6all d. Dent tertentu

Seera'a sering anda erekreasi+

a. Setia' minggu . Setia' ulan 2.Lainn)a-seutkan........

A'akah di sekitar rumah andaterda'at tem'at rekreasi+

a. ,a- seutkan11111111111111111111111111111111

. Tidak ada.

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

9/10

7/26/2019 Form Pengkajian Banyak

10/10