David Campany, Josep Monterde, Salvador Duran,Mª Josep Carreras, Esmeralda Berdejo.

Servei de Farmacia. Hospital Universitari Vall d’Hebron.

IMPACTO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍASSOBRE LOS PROCESOS DE PRESCRIPCIÓN

Y DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS:INFORMATIZACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN.

3.3PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL II

FORMACIÓN CONTINUADA

F U N D A C I O N

P R O M O C I O N M E D I C A

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SUMARIO

1. INTRODUCCIÓN

2. SISTEMAS INFORMATIZADOS DE PRESCRIPCIÓN

3. SISTEMAS AUTOMATIZADOS Y ROBOTIZADOS

DE DISPENSACIÓN Y ALMACENAMIENTO3.1. Almacenes rotatorios horizontales centralizados3.2. Armarios rotatorios verticales centralizados3.3. Estaciones dispensadoras periféricas

4. SISTEMAS ROBOTIZADOS

5. CONCLUSIONES

6. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN

Es un hecho incuestionable que losavances tecnológicos en el ámbito sani-tario facilitan la realización de determina-das actividades, tanto desde el punto devista cuantitativo como cualitativo.Tradicionalmente, la tecnología se haorientado hacia el ámbito de la asisten-cia directa a pacientes y hacia el diag-nóstico (laboratorio, radiodiagnóstico).Mientras, los servicios de farmacia dehospital han quedado, por lo general,más desproveídos de recursos tecnoló-gicos, a pesar de que están implicadosen numerosos procesos que suponen unelevado número de transacciones demedicamentos, a partir de las cuales segenera una información de alto valor, útilpara medir la calidad del proceso asis-tencial desde el punto de vista farmaco-terapéutico.

Por otra parte, el entorno y las ten-dencias emergentes están empujando alos servicios de farmacia a la revisión desus paradigmas y a redirigir sus activida-des, orientándolos conceptualmentecomo estructuras de soporte que gestio-nan servicios, en detrimento de la visiónclásica de actividades basadas exclusi-vamente en la gestión de productos y lalogística como un fin en si mismas.

Estos nuevos retos sólo son asumi-bles si se reduce o se minimiza el tiem-po invertido en realizar las actividadesrutinarias y que añaden poco valor alproceso asistencial. En este sentido latecnología puede representar un exce-

lente sistema de soporte.Los servicios de farmacia que apues-

ten por la incorporación de sistemas tec-nológicos se sitúan ante la encrucijadade tener que decidir sobre cuál puederepresentar la opción más adecuadapara su actividad asistencial.

El objetivo de este capítulo es ofreceruna revisión de los principales sistemasde informatización y automatizaciónrelacionados con el circuito de prescrip-c ión-dispensación-administ ración(Figura 1) (1), que se han ido implantan-do durante la última década a nivel hos-pitalario y conocer diferentes experien-cias publicadas acerca del impacto de suutilización.

En este contexto, el soporte tecnoló-gico puede agruparse en dos partes dife-renciadas: sistemas informatizados deprescripción médica y sistemas automa-tizados y robotizados de dispensación yalmacenamiento. Esta división nos per-mite diferenciar los dos conceptos y ana-lizar separadamente sus características.

2. SISTEMAS INFORMATIZADOS DEPRESCRIPCIÓN

Es obvio que uno de los procesosmás importantes del tratamiento farma-cológico de los pacientes ingresados enel hospital es la prescripción.Habitualmente los centros hospitalariosintegran la prescripción dentro del circui-to de dispensación de fármacos en dosis

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PRESCRIPCIÓNSistema informatizado de prescripción médicaSistemas informatizados de soporte

TRANSCRIPCIÓNSistema electrónico de transcripción

DISPENSACIÓNRobotización, código de barras, dispensadores automatizados

ADMINISTRACIÓNCódigo de barras,dispensadores automatizados

MONITORIZACIÓNMonitorización informatizada de los tratamientosfarmacológicos.

REGISTRODE ADMINISTRACIÓN

Sistemas informatizadosde registro

Fuente: Bates DW 2000.

unitaria. El proceso tradicional requiere, en elmejor de los casos, la transcripción informati-zada de la prescripción médica redactadamanualmente. Esta circunstancia conllevauna serie de factores que pueden dar lugar ala aparición de errores de medicación: malaidentificación del paciente, falta de datos enla prescripción farmacológica, letra ilegible omala interpretación de la prescripción. Estaproblemática ya ha sido identificada en labibliografía médica (2).

Los sistemas informatizados de prescrip-ción médica (SIPM) permiten el registro direc-to del tratamiento farmacológico de cadapaciente por parte del prescriptor mediante elprograma informático instalado en el hospital.Esta posibilidad facilita el circuito de prescrip-ción-dispensación-administración de fármacosdebido a que se eliminan procesos interme-dios y los servicios implicados pueden accedermás rápidamente a la información del trata-miento prescrito para cada paciente. Además,el servicio de farmacia sigue manteniendo unaposición estratégica para seguir centralizandotoda esta información facilitando nuestra acti-vidad dirigida a garantizar un tratamiento far-macológico adecuado para cada paciente através de la monitorización de la prescripción yla intervención farmacéutica.

Las ventajas potenciales que puedenaportar los SIPM respecto al sistema tradicio-nal de prescripción sobre soporte papel son:

- Se elimina el proceso de transcripciónde órdenes médicas y, consecuentemen-te, se minimiza el riesgo de originar erro-res de medicación durante este proceso(interpretación errónea, uso de abreviatu-

ras, ilegibilidad y otros).- Se elimina el circuito de recogida yrecepción de prescripciones médicas.- Se dispone de la información relaciona-da con el tratamiento farmacológico decada paciente en el servicio de farmaciaen tiempo real.- Pueden conectarse sistemas de prescrip-ción asistida para facilitar la toma de deci-siones al prescriptor (guía farmacoterapéu-tica informatizada, datos de laboratorio,protocolos asistenciales, alertas, etc).- Reducción de costes (eliminación deprocesos intermedios y reducción dematerial auxiliar).

Todos estos aspectos que parecen favo-rables a la incorporación de SIPM siguensiendo compatibles con la filosofía del siste-ma de dispensación de fármacos en dosisunitarias ya que se mantiene el registro detodos los tratamientos farmacológicos de lospacientes ingresados en el hospital y facilitael poder participar más activamente en laatención farmacéutica (3).

La implantación de SIPM es una prácticade la que cada vez se dispone de mayorexperiencia y un número creciente de traba-jos publicados que avalan su aplicabilidad enlos centros hospitalarios. Uno de los aspec-tos más importantes para lograr una buenaaceptación de los SIPM es la estrategia aseguir para su implantación. El resultado deinstaurar un sistema que no cubre las necesi-dades de los usuarios puede generar surechazo y la necesidad de regresar a fórmu-las anteriores. Se han publicado una serie de

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Figura 1.

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Un SIPM implantado en una unidad deonco-hematalogía debe permitir captar losdatos esenciales de cada paciente, facilitar lainformación de datos anatómicos y la intro-ducción de los parámetros analíticos másrelevantes, el estadío de la enfermedad y lalocalización del tumor para poder escoger elesquema de tratamiento más adecuado encada caso. El sistema debe integrar toda estainformación y programar los ciclos de admi-nistración. Es interesante que el SIPM integreun aplicativo de soporte para la toma de deci-siones para evitar tener que consultar dife-rentes fuentes de información pudiendoresultar en un sistema más incómodo de tra-bajo. La incorporación de un sistema de aler-ta añade valor al SIPM ya que puede minimi-zar el riesgo de aparición de efectos adver-sos o el riesgo de errores de medicación.Puede ser interesante disponer de un siste-ma de alerta de dosis máximas recomenda-das para cada citostático, de concentraciónmáxima, de alergias y de otros datos quepuedan ser relevantes para la seguridad deltratamiento. Todo ello tiene que ser compati-ble con un sistema de fácil accesibilidad y defácil manejo para todos los usuarios.

Impacto de los SIMP sobre la seguridaden el uso de medicamentos, la calidad en laprescripción y la satisfacción del usuario.

Se han publicado numerosas experien-cias acerca del impacto de la implantación deun SIPM sobre distintos aspectos relaciona-dos con el proceso farmacoterapéutico endiferentes centros hospitalarios.

Seguridad en el uso de medicamentos

El impacto sobre los errores de medica-ción es uno de los parámetros que mejor seha analizado tras la implantación de unSIPM.

La utilización de un SIPM requiere infor-mar de unos datos imprescindibles paragarantizar un uso correcto de los fármacos(dosis, frecuencia y vía de administración),eliminando el riesgo de ausencia de algunode ellos o de su ilegibilidad. La posibilidad depoder utilizar interactivamente la guía farma-coterapéutica de cada centro durante el pro-ceso de la prescripción facilita su utilización yprevisiblemente podrá reducir la incidenciadel número de medicamentos prescritos noincluidos en los formularios.

Además, la incorporación de sistemas deaviso en el sistema de prescripción facilita laprescripción de fármacos alternativos ensituaciones de alergia o de riesgo de interac-ciones medicamentosas.

En aquellas situaciones en la que serequiere una información adicional antes dedispensar un determinado medicamento(antibióticos de reserva, uso compasivo,etcétera), cabe la posibilidad de incorporar enel mismo SIPM la opción para introducir estainformación, eliminando la necesidad detener que recurrir a impresos manuales.

En un estudio en el que se comparó laincidencia de errores de medicación relevan-tes clínicamente (efectos adversos preveni-bles + efectos adversos potenciales) en dife-rentes áreas de hospitalización, se observóuna disminución del 55% después de la ins-

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recomendaciones procedentes de expe-riencias previas en la instalación deSIPM que pueden guiarnos en nuestratoma de decisión (4,5).

De éstas podemos destacar:

• La experiencia acumulada por elservicio de farmacia en la implanta-ción de sistemas de dispensación endosis unitaria debe ser útil parapoder liderar la implantación de unSIPM. A pesar de ello, es imprescin-dible contar con el soporte de unequipo multidisciplinar (médicos,informáticos, enfermería) que seimplique en el proyecto y que ofrez-ca sus opiniones durante el diseñodel SIPM.• Identificar y explicar claramentecuáles son los principales objetivos aconseguir con la implantación de losSIPM.• Conocer experiencias similares enotros centros hospitalarios y preverlas posibilidades de adaptación a lascaracterísticas de cada centro.• Una vez establecido el SIPM, moni-torizar su funcionamiento para corre-gir posibles errores y para poderincorporar elementos de mejora.Analizar el impacto del SIPM sobrela seguridad, la calidad y la reduc-ción de costes que puede habersupuesto su implantación.

Es recomendable, además, no pre-tender alcanzar la totalidad de adhesióndesde el inicio del proyecto de implanta-

ción de un SIPM. Debemos ser cons-cientes de que se trata de un cambiocultural importante en el que es másinteresante asegurar éxitos por etapassucesivas. De este modo, los resultadosfavorables obtenidos en una etapa pue-den facilitar la implantación de lasiguiente.

Una de las áreas asistenciales que,por su complejidad, cargas de trabajo eimpacto sobre la seguridad de lospacientes, puede resultar más proble-mática en un centro hospitalario es laasistencia al paciente onco-hematológi-co. Por ello, la implantación de un SIPMfacilita la creación de un sistema integralde prescripción-preparación-administra-ción de fármacos citostáticos. Los erro-res de medicación relacionados con laquimioterapia pueden ser especialmen-te graves. En la literatura se citan dife-rentes casos clínicos en los que la admi-nistración de dosis erróneas de citostáti-cos ha tenido consecuencias graves eincluso fatales (6-8). Entre los factoresque facilitan los errores de medicaciónen quimioterapia se describe (9) la com-plejidad del circuito de prescripción,transcripción, preparación, dispensa-ción, administración y factores relacio-nados con las características del trata-miento (margen terapéutico estrecho,individualización de dosis en base asuperficie corporal o a parámetros far-macocinéticos, aumento de complejidadde los regímenes de quimioterapia yotros).

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pesar de ello, no existen estudios suficiente-mente bien diseñados para poder medir obje-tivamente el impacto que puede haber tenidoesta práctica. Recientemente, Kalmeijer ycolaboradores (14), en un trabajo descriptivo,han publicado su experiencia después de laimplantación de un SIPM. Los autores desta-can, como una de las ventajas más relevantesdel programa, poder evitar las prescripcionesincompletas, su ilegibilidad y, además, la posi-bilidad de incorporar protocolos, prescripcio-nes estandarizadas y esquemas terapéuticosque simplifican la prescripción y minimizar elriesgo de prescripciones erróneas.

Impacto sobre las cargas de trabajo delusuario

La implantación de un SIPM debe reali-zarse contando con el apoyo de un equipomultidisciplinar en el que estén integrados losfuturos usuarios del mismo. Ello facilitará suaceptación y la inclusión de las característi-cas que pueden ofrecer valor añadido al sis-tema.

Se han publicado algunos trabajos en losque se ha evaluado el grado de aceptaciónde distintos SIPM y las características másapreciadas de los usuarios. En un estudiopublicado por Bates y colaboradores amediados de los años 90 (15) ya se observóque una de las características más importan-tes que deben ofrecer los SIPM es la veloci-dad con la que puede operar el usuario.Posteriormente, se publicaron los resultadosobtenidos de un estudio en el que se evaluóel grado de satisfacción de los usuarios des-pués de la implantación de un SIPM (16). De

los resultados obtenidos resalta el alto gradode satisfacción de los prescriptores (5 puntossobre una escala de 7), superior en el casode los médicos en comparación al de los ciru-janos. Entre los aspectos que más valoraronlos entrevistados destaca la opción de laprescripción desde puntos del hospital distin-tos a la unidad de ingreso de los pacientes,aumentando, en su opinión, el nivel de pro-ductividad del SIPM. Los autores concluye-ron que los aspectos que más deben incidiren la instalación de un SIPM son la velocidaddel sistema y la posibilidad de poder integrarsistemas de soporte a la prescripción, asícomo la necesidad de enfatizar la aportaciónde los SIPM sobre la calidad en la atenciónsanitaria.

3. SISTEMAS AUTOMATIZADOS Y ROBO-TIZADOS DE DISPENSACIÓN Y ALMACE-NAMIENTO

En este apartado se describe un grupomuy heterogéneo de tecnología en el que seincluyen, por una parte, sistemas automatiza-dos que facilitan al usuario los procesos dedispensación y almacenamiento de medica-mentos y, por otra, sistemas robotizados quesuplen la actividad humana en aquellos pro-cedimientos para los que han sido especial-mente diseñados.

Para poder describir con detalle los siste-mas automatizados de dispensación demedicamentos que pueden integrarse en lasáreas del hospital implicadas en el circuito deprescripción-dispensación-administración de

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tauración de un SIPM (10,7/1000pacientes-día vs 4,86/1000 pacientes-día; p=0,01) (10). Los autores concluyenque la posibilidad de disponer de unSIPM en el que sea imprescindible infor-mar de la vía de administración y ladosis del fármaco prescrito, juntamentecon un sencillo sistema de alarma dereacciones alérgicas e interacciones far-macológicas, ofrece la posibilidad dereducir significativamente la incidenciade errores de medicación.

Los mismos autores, en un análisisposterior, observaron que introduciendonuevos programas de soporte a la pres-cripción al SIPM se conseguían mejoresresultados en la reducción de la inciden-cia de errores de medicación (11).Concretamente, en la última fase de esteestudio, se observó una disminución del86% (p=0,0003) respecto a la fase inicial(previa a la implantación del SIPM).

En un estudio realizado en un centrode patología renal (12) se evaluó elimpacto de la implantación de un SIPMcon un sistema de soporte de decisiónintegrado (mensajes de alerta de aler-gias o riesgo de interacciones, accesolimitado a ciertos fármacos, sistema defármacos alternativos, cálculo del acla-ramiento de creatinina). El sistema, ade-más, integraba un mecanismo de segu-ridad que generaba mensajes de avisofrente a determinadas prescripcionesque podían suponer alguna situación deriesgo para el paciente (interaccionesfarmacológicas, contraindicaciones,..) ysolicitaba la introducción de una clave

para poder superar estas incidencias obloqueaba la prescripción frente a situa-ciones de alto riesgo para el paciente.Durante un periodo de 11 meses el sis-tema bloqueó 58 (0.07%) prescripcionesque incluyeron alguna circunstancia deelevado riesgo para el paciente y segeneraron más de 700 mensajes deadvertencia que requirieron su confirma-ción con una clave adecuada.

Recientemente se ha publicado unarevisión sistemática de los estudios quehan evaluado el impacto de los SIPM ylos sistemas de soporte de decisiónsobre la incidencia de errores de medi-cación y los efectos adversos en lospacientes ingresados en el hospital (13).Los autores concluyen que los SIPMreducen sustancialmente la incidenciade errores de medicación aunquemuchos estudios no tienen la suficientepotencia como para demostrar tambiénuna menor incidencia de efectos adver-sos. Además, destacan la necesidad derealizar un número mayor de estudiospara identificar adecuadamente cuálesson las características clave que debentener estos sistemas y la metodologíamás adecuada para garantizar que suinstalación será satisfactoria.

Impacto sobre la calidad de la pres-cripción

Existen algunos trabajos en los quese ha citado la influencia que puedehaber tenido la implantación de un SIPMsobre la calidad de la prescripción. A

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medicamentos, es necesario definirlospreviamente. La National Association ofBoard of Pharmacy (NABP) ha propues-to una definición para describir toda latecnología que puede formar parte deun sistema de control de medicamentosautomatizado (17):

“Los sistemas automatizados sonunidades mecanizadas que realizanactividades relacionadas con procesosde almacenamiento, dispensación o dis-tribución de medicamentos y que, ade-más, controlan y mantienen toda lainformación que genera cualquier tran-sacción.”

Existen diferentes sistemas automa-tizados destinados a cubrir diferentesáreas del hospital en las que se requie-re un control estricto de la medicación(18). Cada uno de estos sistemas debe-rá tener una serie de características quele permitan ajustarse a los requerimien-tos exigidos en cada caso.

Además, para que los sistemas auto-matizados de control de la medicaciónsean efectivos, debemos tener presenteque resulta imprescindible que el soft-ware de éstos sea integrable con los sis-temas informáticos establecidos encada hospital.

Con la incorporación cada vez másfrecuente de sistemas automatizados dedispensación de medicamentos ha sur-gido la necesidad de redactar una seriede recomendaciones y protocolos por

parte de diferentes sociedades profesio-nales para poder definir qué represen-tan estos sistemas para la profesión far-macéutica e intentar establecer unosestándares que garanticen su correctautilización (19,20). Además, se han des-crito los estándares requeridos paravalidar los sistemas automatizados dedistribución de medicamentos en loshospitales (21).

A continuación se describen distintossistemas automatizados y robotizadoscon los que se dispone de cierta expe-riencia y se realiza una revisión biblio-gráfica en la que se recogen las evalua-ciones y los resultados más interesantesdespués de su incorporación en diferen-tes centros sanitarios.

3.1 Almacenes rotatorios horizonta-les centralizados

Son sistemas automatizados degran capacidad de almacenamiento demedicamentos ubicados en el serviciode farmacia. Estos almacenes sonespacios cerrados formados por cestasmetálicas de gran capacidad verticalque rotan horizontalmente a modo decarrusel a lo largo de un circuito lineal(Figura 2). El acceso a las cestas estácontrolado por un sistema informatiza-do. Éste gestiona los procesos derecepción, distribución y dispensación.El almacén rotatorio sitúa la medicaciónsolicitada o el espacio donde se tiene

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1. Cestas metálicas.2. Eje de rotación horizontal del sistema carrusel.3. Cajones de almacenamiento de medicamentos en las cestas metálicas.

Figura 2. Almacén rotatorio horizontal. Cestas metálicas en rotación tipo carrusel.

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- Reducción de tiempo de almacenamien-to. El sistema automatizado facilita la dispo-nibilidad del medicamento solicitado. Se evi-tan los desplazamientos del personal pararetirar los medicamentos de las estanteríasya que son éstas las que se desplazan haciala persona solicitante.

- Gestión del espacio más eficiente. Laubicación de los medicamentos en el alma-cén es gestionada por el sistema informatiza-do. Así, no es necesario identificar un espa-cio físico para cada medicamento sino quelos distribuye en función de su volumen y ladisponibilidad de espacio libre del almacén(sistema “caótico” de gestión).

- Más eficiencia en la gestión del estoc.Los almacenes automatizados están diseña-dos para poder realizar una función de dis-pensación racional. Así, por ejemplo, el siste-ma da prioridad de acceso a los lotes alma-cenados con anterioridad a los lotes recibidosmás recientemente.

Este tipo de almacenes permiten la incor-poración de líneas de refrigeración para laconservación de medicamentos termolábiles.

El sistema informatizado que controla losmovimientos realizados sobre los almacenesautomatizados, registra toda la información ypermite su incorporación al programa de ges-

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que almacenar un medicamento enfren-te de las puertas que se abren automá-ticamente, indicando cuál es el espacioconcreto que debe ocupar cada fármaco(Figuras 3 y 4).

Las principales ventajas de los alma-cenes rotatorios horizontales son:

- Reducción importante del espaciorequerido para el almacenamiento. No

es necesario recorrer el almacén parasuministrar un medicamento y, conse-cuentemente, éste es un espacio quese gana para el almacenamiento.Además, los almacenes automatiza-dos suelen aprovechar más eficiente-mente el espacio vertical. La instala-ción de un almacén automatizadopuede lograr una reducción de hasta el50% del espacio físico ocupado por unalmacén convencional.

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Figura 3. Figura 4.

Figura 5. Integración del almacén horizontal con el sistema informatizado de gestión del serviciode farmacia y con armarios rotatorios verticales y dispensadores automatizados.

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Son armarios dispensadores ubicados enel servicio de farmacia. Son sistemas auto-matizados e informatizados que facilitantodas las tareas propias de la dispensaciónde fármacos. Son sistemas cerrados en elque los medicamentos se incorporan en uni-dades individualizadas que el sistema lasofrece al usuario cuando éstos deben ser dis-pensados. Estos sistemas trabajan mediantesoftware que facilita el acceso al armario yregistra todas las operaciones realizadas y,además, permite la captura de datos de otrosprocesos característicos del servicio de far-macia de hospital (dispensación en dosis uni-taria o reposición de dispensadores periféri-cos) (Figuras 6 y 7).

Las principales ventajas atribuidas a losarmarios dispensadores centralizados sedescriben a continuación:

* Dispensación más ágil y segura. Lasoperaciones de dispensación de fármacosque se realizan en un servicio de farmacia dehospital suelen ser procesos que requierenmanejar elevadas cantidades de un númeroimportante de medicamentos. Así, estas ope-raciones son las que requieren de un mayortiempo de dedicación del personal técnico yauxiliar del servicio de farmacia y son, entreotras, el origen de errores de medicación en elhospital (22). Los armarios rotatorios automa-tizados limitan el acceso a la medicaciónrequerida en cada momento y minimizan elriesgo de error en la dispensación.

Además estos sistemas contribuyen a unmayor confort en el trabajo ya que se evitaque la persona que está realizando la dis-

pensación deba desplazarse dentro del áreade dispensación para localizar cada medica-mento. En este caso es el propio sistema elque pone a disponibilidad de la persona elmedicamento solicitado en cada momento.

* Gestión del espacio físico más eficiente:Los armarios dispensadores suelen ser siste-mas que aprovechan mucho mejor el espaciofísico del área de dispensación del servicio defarmacia ya que gran parte de su capacidadfísica se desarrolla en espacio vertical y demanera compacta, optimizando espacioslibres de forma inteligente.

* Registro informatizado: todos los movi-mientos realizados sobre el estoc de medica-mentos incluidos en el armario automatizadoquedan registrados informáticamente. Así, esposible compartir esta información con otrasaplicaciones del servicio de farmacia (almacéncentral) evitando la necesidad de seguir un con-trol manual del estoc y permitiendo generarpedidos automáticamente de los medicamen-tos que deben ser repuestos.

La integración informática entre los armariosautomatizados y otras aplicaciones del serviciode farmacia (dispensación en dosis unitaria,armarios descentralizados, reposición de exis-tencias de unidades de hospitalización) facilitacompartir información y agiliza la tarea de dis-pensación evitando procesos intermedios.

Al igual que los almacenes rotatorios hori-zontales, los armarios rotatorios verticales dedispensación permiten incorporar un sistemade refrigeración para poder operar con medi-camentos termolábiles.

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tión del servicio de farmacia, facilitando elcontrol del estoc de medicamentos y laedición de pedidos a los laboratorios far-macéuticos.

El almacén automatizado puede fun-cionar de manera integrada con losarmarios rotatorios verticales u otrossub-almacenes de manera que reciba

las órdenes de reposición sin necesi-dad de tener que editar listados de pro-cesos y simplificando el proceso deaprovisionamiento y distribución demedicamentos en el servicio de farma-cia (figura 5).

3.2 Armarios rotatorios verticales centra-lizados

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Figura 6. Armario rotatorio vertical centralizado.El esquema muestra el sistema de desplazamiento vertical de las estanterías que contienen las divisiones

de medicamentos. Se observa el aprovechamiento vertical del espacio.Fuente: http://www.Kardex.com

Figura 7. Armario rotatorio vertical centralizado.

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contener un número limitado de medicamen-tos y que requieren la selección manual porparte de la enfermera o técnico cuando setiene que realizar cualquier operación.

Todas las operaciones realizadas a travésdel armario dispensador son registradasmediante la unidad principal instalada en elServicio de Farmacia. Estos registros nospermiten, entre otras operaciones, elaborarlos listados de reposición.

Autodrugs®

La finalidad con la que se ha diseñado elsistema Autodrugs” es similar a la del siste-ma anteriormente descrito. A pesar de elloexisten algunas diferencias en su diseño y

funcionamiento que es recomendable tenerpresentes a la hora de decidirse por uno uotro sistema (26).

El acceso a la medicación en este armarioes limitado al fármaco seleccionado y al núme-ro de unidades solicitadas. Esta característicaminimiza el riesgo de descuadre del inventariode la medicación contenida en el armario. Elacceso al sistema se realiza mediante una tar-jeta magnética previamente activada desde launidad central (instalada habitualmente en elservicio de farmacia) (27).

Otro factor destacable del sistemaAutodrugs® es su sistema de almacenamien-to que permite disponer manualmente lasunidades de medicamentos según su fechade caducidad. Esta característica facilita la

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3.3 Estaciones dispensadoras periféricas

Son sistemas de almacenamientoque dispensan automáticamente losmedicamentos en las unidades de hos-pitalización en las que están instalados.Todas las unidades están conectadas aun sistema centralizado de control situa-do en el servicio de farmacia, que regis-tra informáticamente todos los movi-mientos realizados a través de estasestaciones dispensadoras.

Se han comercializado diferentesversiones de dispensadores automati-zados distribuidos por distintas compa-ñías. Se han publicado algunas revisio-nes en las que se describen las princi-pales características de las diferentesopciones (23-25). Actualmente, en elestado español existen 3 distribuidoresde estaciones dispensadoras, los siste-mas Medstation Rx® (fabricado porPyxis Corporation, USA), Autodrugs®

(fabricado por KRZ SL, Barcelona) yOmniSupplier® (fabricado por OmnicellCorporation, USA).

Medstation Rx®

Es una estación dispensadora queconsta de una unidad principal con unapantalla táctil a través de la cual seopera con el sistema. Además, esta uni-dad principal puede incorporar unidadesauxiliares en función del espacio físicorequerido para almacenar la medicación(Figura 8) en cada unidad de hospitali-zación. Cabe destacar la posibilidad que

ofrece este sistema para incorporar cir-cuitos refrigerados para medicamentostermolábiles.

Para poder operar a través de lasestaciones dispensadoras se requiereun código de entrada personal. De estamanera, queda registrada la personaque realiza cada una de las operacio-nes. Cuando se requiere la administra-ción de un medicamento, el personal delequipo de enfermería accede al sistemaprevia identificación. En la pantalla apa-recen las opciones de trabajo disponi-bles para el personal de enfermería. Apartir de esta pantalla, para poder dis-poner del medicamento requerido, elpersonal de enfermería debe:

1) Seleccionar la opción de dispen-sar un medicamento. 2) El sistema ofrece el listado depacientes ingresados en la unidad.Es imprescindible seleccionar elpaciente a quien debe administrar elmedicamento.3) Seleccionar el medicamento y las unidades requeridas.Automáticamente, el dispensadorfacilita el acceso al medicamentorequerido. 4) Confirmar la operación realizada ydesconectarse del sistema.

Los medicamentos se almacenan endiferentes cajones automatizados ycompartimentados. El acceso al sistemapuede ser limitado al medicamentoseleccionado o a espacios que pueden

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Figura 8. Estación dispensadora periférica MedStation Rx“.

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El entorno informático operativo de estesistema es gráfico y se basa en herramien-tas “web” con la finalidad de facilitar la utiliza-ción por parte del usuario. El armarioOmniSupplier” ofrece la posibilidad de inte-grar un sistema de control de la prescripciónprevio a la dispensación, aunque el “softwa-re” debe ser proporcionado por el propiofabricante. De manera similar a MedstationRx®, OmniSupplier® puede operar medianteun sistema de código de barras (28)

La instalación de estaciones dispensado-ras requiere una serie de actuaciones previaspara garantizar su correcto funcionamiento.Se han publicado algunas experiencias yrecomendaciones que pueden ser de utilidadante la posibilidad de instalar algún armarioautomático de dispensación (29,30). A conti-nuación citamos las que, según nuestraexperiencia, pueden ser más relevantes:

Identificar unidades clínicas: un primerejercicio que debe realizar el servicio de far-macia es identificar qué unidades clínicaspueden ser candidatas para la instalación delas estaciones automatizadas de dispensa-ción. Es imprescindible para ello haber defini-do previamente cuál será la función del arma-rio. Estos sistemas pueden operar como sus-titución de los depósitos de medicamentos enlas unidades clínicas o como botiquín en uni-dades que simultáneamente disponen de sis-tema de dispensación en dosis unitarias.Habitualmente las unidades de hospitaliza-ción en las que se recomienda la implemen-tación de estaciones automatizadas son uni-dades con un elevado consumo de medica-

mentos y con dificultades para la obtenciónde información sobre la utilización de losrecursos farmacológicos.

Sesiones multidisciplinares: el objetivo delas sesiones multidisciplinares previas a laimplantación de las estaciones periféricas es,en primer lugar, presentar el proyecto y defi-nir el objetivo que se pretende alcanzar consu implementación. Es recomendable que elgrupo multidisciplinar esté integrado por unresponsable del servicio de farmacia, un res-ponsable médico y un miembro del equipo deenfermería de la unidad clínica, un responsa-ble del Servicio de informática del hospital yun miembro de la empresa instaladora de losarmarios automatizados. Este grupo debedecidir el cronograma para la preparación delos armarios dispensadores, el entrenamien-to del personal del servicio de farmacia y delequipo de enfermería y la instalación en launidad clínica.

Formación: es preceptivo que antes de lainstalación definitiva de las estaciones dis-pensadoras, todo el personal del servicio defarmacia y del equipo de enfermería de launidad de hospitalización se familiaricen conel nuevo sistema. Una medida que puede serfavorable es la instalación previa de una uni-dad piloto experimental para iniciar la prácti-ca con los nuevos sistemas dispensadores.

Posteriormente, se podrá proseguir con lafase de instalación. El servicio de farmaciadebe ser el responsable de esta fase y debecontar con la colaboración del servicio deinformática y de la empresa instaladora. En

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utilización de las unidades de fármacossegún su fecha de caducidad, dandoprioridad a las unidades con la fecha decaducidad más próxima.

Uno de los aspectos poco favorablede Autodrugs® es su reducido nivel deimplantación en los hospitales y, conse-cuentemente, el desconocimiento delimpacto real que puede suponer suimplantación a gran escala.

OmniSupplier®

Las características técnicas de estossistemas son similares a las ofrecidas porMedstation Rx®. Originalmente el diseñode OmniSupplier® se orientó más hacia lagestión de material sanitario aunque pos-teriormente se adaptó a la dispensaciónde medicamentos (Figura 9).

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Figura 9. Estación dispensadora periférica OmniSupplier“.

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Mantenimiento del stock de medicación:es necesario ajustar regularmente el stock demedicamentos de cada dispensador automa-tizado. Para ello es recomendable manteneruna buena línea de comunicación con la per-sona responsable de la medicación de la uni-dad de hospitalización. De esta manera sefacilitará la inclusión de nuevos medicamen-tos y la exclusión de aquellos que no esnecesario seguir manteniendo por su bajoconsumo (fácilmente objetivable mediante laedición de informes).

Problemas de funcionamiento de los dis-pensadores automatizados: como todo siste-ma informático/electrónico/mecánico, no sepuede descartar que alguno de los compo-nentes genere algún problema de funciona-miento. El mismo sistema debe ser capaz depoderlos identificar. El técnico de farmaciadebe haber recibido la formación necesariapara poder solucionar una gran mayoría deestos problemas. Por otro lado, el servicio defarmacia debe establecer con la empresa ins-taladora un servicio técnico de mantenimien-to de todo el sistema de automatización paraevitar o resolver todas las incidencias técni-cas que requieran de su atención.

Experiencias más relevantes descritasen la literatura

Desde mediados de la década de los 90se han publicado numerosas experienciascomunicando los resultados obtenidos des-pués de medir distintos parámetros con lautilización de estaciones dispensadorasperiféricas.

Cargas de trabajo e impacto económico

Schwarz y colaboradores (29), evaluaronel impacto de la instalación de dispensadoresperiféricos en las unidades de post cirugíacardiovascular y en una unidad coronaria(unidades con sistema de dispensación endosis unitaria). Los autores compararon laincidencia de dosis no administradas, erroresde medicación, impacto en las cargas de tra-bajo del servicio de farmacia y del equipo deenfermería e impacto económico después dela implantación de los armarios. Observaronuna importante reducción en el número dedosis no administradas, aunque no se pudie-ron extraer otras conclusiones acerca delimpacto de los armarios en la reducción delos errores de medicación. En el servicio defarmacia se detectó una disminución en eltiempo requerido para determinadas activida-des como la distribución de fármacos o larevisión de los tratamientos dispensadosmediante el sistema de dosis unitaria. Elimpacto más destacable sobre el equipo deenfermería se observó en la reducción deltiempo necesario para el inventario de losmedicamentos que los autores describieroncomo “controlados”. Los autores calcularon elimpacto económico que podría suponer,durante un período de 5 años, la implanta-ción de estaciones periféricas en 10 unidadesconvencionales de hospitalización y 4 unida-des de críticos. Para el cálculo se utilizó elcoste que suponía para la institución el dis-poner de los dispensadores automatizadosdurante 5 años y el tiempo ahorrado en per-sonal del servicio de farmacia y del equipo deenfermería. Los autores estimaron un ahorro

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primer lugar se tiene que definir quémedicamentos se incorporarán en eldispensador automatizado y sus canti-dades. Para ello basta con consultar loslistados de consumo de la unidad dehospitalización del año anterior. Lo queresulta un poco más laborioso es esta-blecer el número de unidades de cadauno de los medicamentos. Estos datosse calcularán en función de la progra-mación que se pueda establecer dereposición de los armarios. En cualquiercaso, el mantenimiento de los armariosnos permitirá ajustar, en el futuro, elstock de medicamentos incluidos paraaumentar la eficiencia del sistema.

Otro aspecto a tener presente antes dela instalación definitiva de las estacionesperiféricas es definir el perfil de los usua-rios y de sus privilegios de acceso, esto es,definir las operaciones autorizadas paracada uno de ellos dependiendo de las tare-as que tenga que realizar. Limitando lasactividades que cada usuario va a poderrealizar mediante los dispensadores auto-matizados se facilitará la formación al per-sonal de enfermería y del servicio de far-macia y evitará errores de funcionamiento.

Paralelamente a la preparación delos dispensadores automatizados, en elservicio de farmacia es imprescindible lavalidación de los puntos de red que per-mitan conectar la estación con el siste-ma central del servicio de farmacia y quela conexión con el sistema de censo depacientes del hospital sea correcta asícomo cualquier otra aplicación informáti-ca que deba interaccionar con el sistema

de estaciones dispensadoras periféricas.Una vez las estaciones han sido car-

gadas con la medicación necesaria y seha realizado la docencia a todo el per-sonal, se procederá a su instalación. Esnecesaria la presencia de algún repre-sentante de la empresa instaladora paracertificar el buen funcionamiento de losarmarios. Además, es aconsejable quedurante los primeros días de funciona-miento, el personal de enfermería puedaescoger libremente la utilización delnuevo sistema dispensador o el sistemaclásico, evitando la sensación de impo-sición y facilitando el proceso de transi-ción de un sistema a otro.

Algunos autores (y nuestra experien-cia también lo certifica) han descrito unaserie de problemas inevitables (30) conla utilización de los dispensadores auto-matizados. A continuación describimoslos que nos parecen más relevantes:

Medicamentos no incluídos en losdispensadores automatizados: es inevi-table seguir manteniendo el circuito con-vencional de stock para algunos medi-camentos debido a que resulta imposi-ble incluir el 100% de los recursos far-macológicos en los dispensadores.Clásicamente estamos hablando desueros, medicamentos incluídos encarro de paros, medicamentos querequieren refrigeración, etc.. Debemosintentar minimizar el número de medica-mentos que no puedan incluirse en lossistemas automatizados para evitar cir-cuitos de dispensación paralelos.

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de los fármacos estupefacientes en el equipode enfermería y en el personal del servicio defarmacia después de la implementación delos armarios automatizados (34). Los resulta-dos demostraron una reducción significativadel tiempo invertido por parte de amboscolectivos profesionales y, además, unaexcelente aceptación de los nuevos sistemasdispensadores. La capacidad de las estacio-nes dispensadoras periféricas para registrarlos datos del paciente al que se va adminis-trar el fármaco estupefaciente, las unidadesrequeridas, la fecha de la administración y lapersona que la va a realizar, hacen innecesa-rio el tener que registrar manualmente todosestos datos evitando los inconvenientes queello conlleva. La posibilidad de integrar lasestaciones automatizadas con el programade gestión del servicio de farmacia facilita elregistro de la utilización de fármacos estupe-facientes y la dispensación.

Errores de medicación

Algunos autores (35,36) han apuntado elpotencial de dispensadores automatizadosen las unidades de hospitalización y otrasnuevas tecnologías para disminuir el númerode errores de medicación que se producenen los centros hospitalarios. Existen algunostrabajos publicados en los que se ha evalua-do el impacto de las estaciones periféricassobre la incidencia de errores de medicación.Destacamos los resultados obtenidos porBorel y colaboradores (37). Los autoresobservaron una disminución de la incidenciade errores de medicación del 16,9% antes dela instalación de armarios automatizados

hasta el 10,4% (p<0,001) después de su pues-ta en funcionamiento. El tipo de error de medi-cación que mejor se consiguió corregir fue elrelacionado con la administración del medica-mento al intervalo de tiempo adecuado.

Recientemente se ha publicado una revi-sión del impacto de las nuevas tecnologíasen los servicios de farmacia de hospital sobrelos errores de medicación y efectos indesea-bles de los fármacos. El trabajo pone demanifiesto el escaso número de trabajos biendiseñados que evalúan adecuadamente losresultados obtenidos con la implantación dearmarios automatizados y los resultados con-tradictorios que se han obtenido en aquellosestudios seleccionados por los autores (38).

Otras experiencias

Destacamos el trabajo realizado porBotwin y colaboradores (39) en el que seanalizó el impacto de los nuevos sistemasdispensadores sobre la calidad en la profila-xis antibiótica quirúrgica. Concretamente seevaluó el porcentaje de dosis profilácticas deantibióticos administradas después de 24hde la intervención quirúrgica antes y despuésde la limitación de acceso a estos medica-mentos en un dispensador automatizado.

Futuras líneas de trabajo

Uno de los potenciales de los dispensa-dores descentralizados es su potencial deintegrarlos con el sistema informatizado dedistribución de medicamentos en dosis unita-rias. Ello permite extraer un medicamentosólo si ha sido previamente registrado en el

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para la institución aproximado de 1millón de dólares.

En el análisis coste-beneficio realiza-do por Poveda y colaboradores (31) trasla instalación de dispensadores automa-tizados en los servicios de UCI, reanima-ción y Urgencias, se estima un ahorrosuperior a los 300000 euros para unperíodo de amortización de 5 años. Parael análisis los autores definen cuatroparámetros, las inversiones de capitalnecesarias para la instalación de losarmarios dispensadores, el coste delpersonal, los costes del inventario demedicamentos y los costes en política deconsumos. Entre los parámetros quemás destacan por la disminución de cos-tes posteriormente a la instalación de lossistemas automatizados se encuentra elde inventario de medicamentos, espe-cialmente en las unidades de UCI (32%).Esta experiencia es compartida en nues-tro análisis (32) en la que se calculó unadisminución aproximada de un 40% delas existencias acumuladas (9000 ,aproximadamente) tras la instalación delprimer dispensador automatizado en elhospital (sub-unidad de UCI; 8 camas) yuna disminución aproximada del consu-mo de fármacos de 108.000 (20%)durante un periodo de 12 meses.

En un estudio publicado reciente-mente (33), se evaluó el impacto logísti-co y económico tras la implantación deestaciones automatizadas en el Serviciode Urgencias de un hospital de tercernivel (18 estancias/día médicas y quirúr-gicas). Los autores destacan un aumen-

to en las cargas de trabajo del personaldel servicio de farmacia para la reposi-ción de los armarios (de 3h/sem a8,75h/sem) compensado por una dismi-nución de las tareas relacionadas con elcontrol de los medicamentos del perso-nal del servicio de urgencias. De la infor-mación ofrecida por el sistema, los auto-res consiguieron recuperar un estocacumulado no utilizado durante 6 mesesde 922,75 (13% del estoc original).

Otra experiencia publicada tambiéndurante el presente año (27) ha evalua-do el impacto de la instalación de unaestación como sistema dispensador demedicamentos urgentes durante el perí-odo horario en que el servicio de farma-cia permanece cerrado. Los autoresevaluaron, entre otros, la reducción enel número de entradas al servicio de far-macia por necesidad de un medicamen-to urgente y el número de medicamen-tos dispensados por el armario dispen-sador durante un periodo de 3 meses.Se observó una disminución del 34% enel número de entradas y del 84%(1,21(0,5 especialidades/día) frente alas 6,3(2,8); p<0,05) en el número deespecialidades farmacéuticas retiradasdel servicio de farmacia

Manejo de fármacos de especialcontrol

En un estudio realizado en un servi-cio de cuidados intensivos se evaluó elimpacto sobre las cargas de trabajo enla dispensación, administración y control

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casos, el control de los lotes de medica-mentos almacenados en su interior, aun-que para realizar una gestión lo suficiente-mente adecuada de las fechas de caduci-dad se debe dedicar un tiempo adicional.- Riesgo de pérdida de control si no se inte-racciona con la prescripción.

4. SISTEMAS ROBOTIZADOS

Entendemos como robotización la sustitu-ción de la actividad humana por máquinasconcebidas para realizar determinadas tare-as. El diseño de robots para implantación enun servicio de farmacia está dirigido básica-mente para la realización de tareas de repo-sición de dispensadores automatizados peri-féricos y de dispensación en dosis unitaria.Concretamente, se han desarrollado unida-

des robotizadas para dispensación en dosisunitarias (URDDU) .

Las URDDU son sistemas modulares, cir-culares o longitudinales, en las que se alma-cena la medicación acondicionada en dosisunitarias de forma estandarizada (mismo tipode envasado y etiquetaje con código debarras) y accesible unidad a unidad. El soft-ware de la URDDU controla la ubicación decada unidad de medicamento. La parte robo-tizada del sistema consiste en un brazo arti-culado que accede a la medicación para rea-lizar las tareas de dispensación. Cuando lainformación validada de la prescripción decada paciente accede al sistema de informa-ción de la URDDU el brazo articulado dispo-ne todas las unidades de cada medicamentorequerido en el cajetín de paciente. El brazoarticulado obtiene la información de cada uni-

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sistema informático (mediante prescrip-ción directa o mediante transcripción) ysi, según el registro, es la hora de admi-nistrarlo según la prescripción médica.Esta práctica requiere un diseño ade-cuado de la accesibilidad al armario dis-pensador en cuanto a la disponibilidadde fármacos no incluidos en la ficha far-macoterapéutica del paciente. Se debefacilitar el acceso a las primeras dosisprescritas para evitar el intervalo detiempo entre prescripción y transcripciónde la orden médica ya que el retraso enla administración del fármaco podríaconllevar perjuicio para el paciente.Algunos autores, además, han observa-do una disminución del riesgo de erro-res de medicación debido a que la limi-tación en el acceso a la medicaciónevita la administración de dosis nonecesarias de fármacos (40).

La compatibilidad entre los armariosdispensadores y el programa de gestióninformatizado de la prescripción ofreceuna serie de ventajas y puede acarrearalgunos inconvenientes:

Ventajas:

- Desvinculación del sistema dedispensación de los horarios depase de visita y generación deprescripciones. - Descompresión del horario dedispensación.- Disminución de los problemasrelacionados con el suministro demedicamentos en los cajetines del

carro de dosis unitaria.- Disminución del número de devo-luciones de pacientes. Aplicacióndel concepto “just in time” en ladispensación de medicamentos.- Se mejora la asignación apacientes de la utilización demedicamentos.- Aumenta la sensación de ordende todo el proceso de dispensa-ción por una mayor previsión delas necesidades y por una dismi-nución de los “imprevistos”. - Libera tiempo a los farmacéuti-cos.

Inconvenientes:

- Uno de los inconvenientes descri-tos tras la instalación de dispensado-res automatizados es el posibleaumento en el tiempo de reposiciónpor parte del servicio de farmacia,principalmente durante las fases ini-ciales. A pesar de ello, si se analizaglobalmente el tiempo invertido porparte de enfermería en controlar elestoc de medicamentos en la unidadde hospitalización y el tiempo inverti-do por el servicio de farmacia en ladispensación convencional de medi-cación, la suma resultante es supe-rior al tiempo invertido con la dispen-sación mediante sistemas automati-zados. - Control de la caducidad de losmedicamentos. Los dispensadoresautomatizados facilitan, en muchos

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Figura 10. Unidad robotizada de dispensación en dosis unitaria que integra un sistema estandarizado de re-enva-sado y un sistema de almacenamiento y dispensación de medicamentos (Homerus“). Fuente: www.pyxis.com

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dad de medicamento mediante la lectu-ra del código de barras (fármaco, cadu-cidad, lote y numero de envasado). Lamisma unidad robotizada puede etique-tar todos los cajetines con los datos decada paciente. De manera similar, laURDDU es capaz de preparar la medi-cación para la reposición de los dispen-sadores automatizados periféricos. Enalguna variante, la medicación de unmismo paciente se agrupa según lahora de administración mediante un bra-zalete.

La medicación devuelta desde lasunidades de hospitalización es deposi-tada en un re-clasificador al cual accedeel brazo robotizado y, tras leer el códigode barras, reubica la medicación.

Como se ha comentado anterior-mente las URDDU requieren que lamedicación se haya envasado en unida-des individuales según un procedimien-to estandarizado, incluyendo la informa-ción imprescindible en cada unidad yasignando un código de barras para suidentificación. Existen máquinas re-envasadoras que alimentan directamen-te las URDU (Figura 10). Es posibletambién incorporar las unidades reenva-sadas por máquinas independientes(siempre según normas estandarizadas)en pequeñas cajas que pueden incorpo-rarse al sistema robotizado. Por laingente tarea que genera, éste es, pro-

bablemente, el aspecto más conflictivode las URDDU.

5. CONCLUSIONES

La implantación de sistemas deprescripción médica informatizada o desistemas automatizados y robotizadosen los hospitales es compleja y requiereuna adaptación cultural y de organiza-ción importante. Sin embargo, la evolu-ción de los servicios de farmacia avanzaen esta dirección: primeras experienciasde prescripción electrónica, implanta-ción de sistemas automatizados dealmacenamiento, integración de esta-ciones dispensadoras periféricas con elsistema de dosis unitaria, etcétera.Seguir liderando la informatización yautomatización del proceso asistencialfarmacoterapéutico (prescripción, dis-pensación y administración de medica-mentos) desde una visión integral es laestrategia fundamental para que laincorporación tecnológica esté al servi-cio del uso eficaz, seguro y eficiente delmedicamento, al permitir minimizar lastareas rutinarias y repetitivas y liberartiempo en beneficio de actividadesorientadas a la mejora de la calidadasistencial.

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