FORMAT PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFIIdentitas Kepala Keluarga1. Nama Umur:2.
Status:3. Pekerjaan:4. Pendidikan:5. Agama:6. Alamat:
Anggota Keluarga
NoNamaUmurJKPekerjaanStatusPendidikanJenis imunisasi yang sdh
didapatGol DarahKet
1
2
3
4
5
6
7
B. STATUS SOSIAL EKONOMI1. Berapa penghasilan keluarga dalam
sebulan ?a. Kurang dari Rp. 500.000,-()b. Rp. 500.000,- s/d
1.000.000,- ()c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ()
2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?a. Askes()b. Askeskin()c.
Jamsostek()d. Tidak punya()
C. FAKTOR LINGKUNGAN1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan
yang dimiliki ?a. Ya ()b. Tidak ()2. Bagaimana kondisi ventilasi
rumah ?a. Baik (>20% luas lantai)()b. Cukup (15-20% luas
lantai)()c. Kurang (< 15% luas lantai)()3. Bagaimana kondisi
pencahayaan rumah ?a. Baik (25 cm jarak baca)()b. Kurang (< 25
cm jarak baca)()4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?a.
Bersih()b. Tidak bersih()
D. KEPEMILIKAN TERNAK1. Apabila keluarga memiliki kanadang
ternak, dimanakah letak kandang ?a. Dalam rumah ()b. Luar rumah
()2. Kondisi kandang dalam rumah ?a. Sekat penuh ()b. Sekat
sebagian()c. Tidak disekat()3. Bagaimana kondisi kandang
?a.Bersih()bTidak bersih()
E. PEMBUANGAN SAMPAH1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?a. Ya
terbuka ()b. Ya, tertutup()c. Tidak()d. Lain-lain, sebutkan()2.
Cara pembuangan sampah keluargaa. Di bakar ()b. Di buang di
sungai()c. Di timbun()d. Di sembarang tempat()
F. SUMBER AIR1. Dari mana sumber air keluarga?a. Sumur gali ()b.
Sungai()c. Mata air ()d. PDAM()2. Tempat penyimpanan air keluarga
?a. Ember/Gentong terbuka ()b. Ember/Gentong tertutup()c. Tidak ada
()3. Kualitas sumber air keluarga?a. Berbau ()b. Berwarna()c.
Berasa()d. Tidak berbau, berasa, berwarna()
G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH1. Jarak sumber air dengan pembuangan
limbah?a. Kurang 10 meter()b. Lebih 10 meter()2. Jenis pembuangan
air limbah keluarga?a. Got/saluran terbuka ()b. Sungai()c. Bak
penampungan()d. Got/selokan tertutup()e. Di buang sembarangan()3.
Kondisi saluran limbah kelurga ?a. Saluran tertutup lancar()b.
Saluran tertutup tergenang()c. Saluran terbuka lancar()d. Saluran
terbuka tergenang()4. Tempat pembuangan tinja keluarga?a. Septik
tank ()b. Jumbleng()c. Kolam()d. Sungai()e. Sembarang tempat().5.
Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?a. WC Pribadi ()b. WC
Umum()6. Kondisi tempat pembuangan tinja?a. Terpelihara()b. Tidak
terpelihara()7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?a. Kurang
10 meter()b. Lebih 10 meter()
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI1. Sarana tranportasi yang
dimiliki keluarga ?a. Kendaraan roda 2 ()b. Sepeda()c. Kendaraan
roda 4()d. Lain-lain, sebutkan()2. Jarak ke sarana pelayanan
kesehatan?a. Kurang dari 5 km ()b. Lebih dari 5 km()
I. SISTEM NILAI1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang
mendukug kesehatan ?a. Tidak ada()b.
Ada()Sebutkan............................
J. DERAJAT KESEHATAN1. Apakah anggota keluarga ada yang
menderita sakit ?a. Asma()b. TBC()c. Hipertensi()d. Lain-lain
sebutkan........................2. Apa yang dilakukan keluarga
ketika ada anggota keluarga yang sakit ?a. Periksa ke Yankes()b.
Beli obat sendiri()c. Tidak periksa()d. Dukun()e. Lain-lain
sebutkan ......
K. KESEHATAN IBU DAN KB1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?a.
Trimester I()b. Trimester II()c. Trimester III()2. Ibu hamil anak
keberapa?a. Anak Pertama()b. Anak Kedua()c. Anak Ketiga()d. Anak ke
> 3()
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?a. 1 Kali()b. 2 kali()c. 3
kali()d. 4 kali()e. tidak pernah()4. Kemana ibu memeriksakan
kehamilannya ?a. Bidan()b. Dukun()c. Dokter ()d. Puskesmas()e.
Rumah sakit()f. Tidak pernah periksa()5. Alasan apa ibu tidak
periksa kehamilan ?a. Tidak tahu()b. Tidak punya biaya()c. Tidak
punya waktu()d. Tidak penting()6. Apakah ibu sudah mendapatkan
imunisasi ?a. Lengkap()b. Belum lengkap()c. Belum / tidak
memperoleh()7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ?a. Belum
cukup kehamilan()b. Tidak diberi()c. Tidak tahu manfaat()d. Takut
efek samping()
8. Apakah ibu minum tablet SF?a. Ya()b. Tidak()
9. Alasan ibu tidak minum SF ?a. Tidak tahu manfaat()b. Tidak
diberi()c. Takut efek samping()10. Apakah ibu mendapatkan gizi
seimbang ?a. Ya()b. tidak()11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi
seimbang ?a. Tidak tahu manfaat()b. Tidak ada biaya()12. Apakah ibu
melakukan perawatan payu dara ?a. Ya()b. tidak()13. Alasan Ibu
hamil tidak melakukan perawatan payudaraa. Tidak tahu()b. Tidak
sempat()
IBU MENETEKI14. Ibu meneteki anak dengan usiaa. 0 6 bulan()b. 6
12 bulan()c. 1 2 tahun()d. > 2 tahun()15. Apa alasan ibu tidak
meneteki anaknyaa. Asi tidak keluar()b. Papila mamae masuk
kedalam()c. Sibuk bekerja()d. Menderita sakit()e. Lain-lain
sebutkan16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?a. Terpancang
waktu()b. Setiap saat()17. Apakah ibu melakukan perawatan
payudara?a. Ya()b. Tidak()
KELUARGA BERENCANABAGI PASANGAN USIA SUBUR18. Apakah Ibu ikut
KB?a. Ya()b. tidak()19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?a.
Suntik()b. IUD()c. Kondom()d. MOW / MOP()e. Pantang berkala()20.
Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ?a. Ya()b.
Tidak()21. Apa alasan tidak ikut KB ?a. Tidak boleh suami()b. Adat
dan agama()c. Tidak tahu()d. Ingin punya anak()
KESEHATAN BAYI DAN BALITA22. Bagaimana cara persalinan anak
balita ibu?a. Spontan()b. Operasi()23. Siapa yang menolong
persalinan anak balita ibu?a. Tenaga kesehatan()b. Lain-lain()24.
Berapa berat badan anak waktu lahir?a. < 2500 gram()b. > 2500
gram()25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?a. Tidak tahu
manfaat()b. Takut akibat imunisasi()c. Tidak tersedianya yankes()d.
Anak sedang sakit()e. Lain-lain ...........26. Apa jenis makanan
yang diberikan pada anak < 4 bl ?a. ASI()b. PASI()c. ASI +
Makanan tambahan()27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang
dari 4 bulan ?a. Tidak tahu()b. Adat kebiasaan()28. Apakah anak
mendapatkan vitamin A ?a. Ya()b. tidak()29. Apa alasan anak tidak
mendapat vitamin A ?a. Belum cukup umur()b. Tidak tahu manfaat()30.
Apakah anak mempunyai KMS ?a. Ya()b. Tidak ()31. Berapa kali anak
dibawa ke POSYANDU ?a. Setiap bulan()b. Tidak teratur()32. Berada
pada titik mana berat badan anak ?a. Bawah garis merah()b. Atas
garis titik-titik()c. Garis hijau()d. Garis titik-titk()33. Apakah
anak menderita sakit ?a. Batuk pilek()b. Diare ()c. Kulit()d. Batuk
> 2 miggu()e. Tidak ()
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 12 TAHUN )34. Bagaimana pola makan anak?a.
Teratur()b. Tidak teratur()35. Apakah anak sakit?a. ISPA()b. Diare
()c. Sakit kulit()d. Tidak ()e. Lain-lain()36. Apa yang dilakukan
keluarga ketika anak sakit?a. Dibiarkan ()b. Dibawa ke dukun()c.
Dibawa ke mantri()d. Dibawa ke bidan()e. Di bawa ke Puskesmas()f.
Dibawa ke Rumah Sakit()
REMAJA37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?a.
Ya()b. Tidak ()38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?a. Ya()b.
Tidak ()39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?a.
Ya()b. Tidak ()40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini
?a. Merokok ()b. Minum minuman keras()c. Narkoba()d. Sex bebas()e.
Tidak ada()
LANSIA41. Apakah lansia sakit ?a. DM()b. TBC Paru()c. Katarak
()d. Hipertensi()e. Pikun()f. Rheumatik ()g. Tidak ()h. Lain-lain
.................................()42. Apakah lansia membutuhkan
bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?a. Ya()b. Tidak ()43.
Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?a. Lantai licin()b. Selokan
terbuka()c. Tempat gelap dalam rumah()d. Lubang terbuka()e. Tidak
membahayakan()f. Lain-lain..................()44. Bagaimana
kebiasaan lansia ?a. Merokok ()b. Minm alkohol()c. Minum kopi()d.
Lain-lain......................()45. Apakah lansia melakukan
kegiatan sosial ?a. Ya()b. Tidak ()46. Apakah lansia memiliki KMS
?a. Ya()b. Tidak ()
DESA SIAGA47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan?a. Ya()b.
Tidak()48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat pelayanan ?a.
Kendaraan pribadi()b. Kendaraan umum()c. Ambulan()d.
Lain-lain.............() 49. Apakah perlu adanya sarana
transportasi bagi penderita di desa...a. Ya()b. Tidak ()50. Dimana
perlu disiapkan kendaraan tersebut?a. Balai desa()b. Tiap RW()c.
Lain-lain..()51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada
bencana di masyarakat ?a. Ya()b. Tidak ()52. Apakah bersedia ikut
menjadi petugas penanggulangan gawat darurat ?a. Ya()b. Tidak ()53.
Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ?a. PMI()b.
Saudara ()c. Tetangga ()d. Lain-lain ...............()54. Apakah
perlu adanya bank darah di desa ?a. Ya()b. Tidak ()55. Apakah
bersedia menjadi donor darah bila anggota mayarakat sedang
membutuhkan ?a. Ya()b. Tidak ()
