Embed Size (px)
DESCRIPTION
jhjhjhjj
Citation preview
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Badarsono…………………………………………NIM : 2011.C.03a.0155……………............................Ruang Praktek : Ruang mawar……………………………………...Tanggal Praktek : 30 november 2010………………………………...Tanggal & Jam Pengkajian : ...........................………………………………….
I. PENGKAJIANA. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.p………………………………………………………Umur : 66 thn…………………………………………………….Jenis Kelamin : perempuan……………………………………………….Suku/Bangsa : banjar/indonesia …………………………………………Agama : islam..……………………………………………………..Pekerjaan : ibu rumah tangga………………………………………...Pendidikan : SMA ……………………………………………………...Status Perkawinan : menikah……………………………………………………Alamat : jln.warjoss bahagia …………………..............………..Tgl MRS : 30 november 2010 ………………………..……………..Diagnosa Medis : fraktur femur dan anemia...........................................
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri dan sakit didaerah paha...............................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…
2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh nyeri dan sakit idaerah paha, pasien sudah dioperasi pada tanggal 29 november 2010. Pasien diantar oleh suami dan anaknya ke RS di UGD setelah itu pasien diperiksa dan didapatkan hasil laboratorium pemeriksaan elektrolit, DL, foto femur,EGC. Hasilnya: Na 140, kalium 4,0, BS 148, Wbc/leuko 5,62, thrombosit 281.000. TTV: TD 150/90, Nadi 98, RR 24x/menit dan suhu 37,2 …..............................................................…...........................................................................................................................................…
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)Pasien mengatakan pernah mengalami hipertensi, dan beberapa hari yang lalu juga pasien pernah dioperasi................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…l...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…
4. Riwayat Penyakit KeluargaSebelumnya keluarga tidak mempercayai penyakit riwayat penyakit yang dialami pasien sekarang. Dan pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti yang dialami pasien sekarang seperti hipertensi dan anemia...............…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…...........................................................................................................................................…
GENOGRAM KELUARGA:
C. PEMERIKASAAN FISIK1. Keadaan Umum:
Klien nampak meringis. TD:130/70, N:100x/menit, suhu:37,30, RR:21x/menit, T:32 axillapergerakan terbatas, ada infus ditangan kanan, pasien memakai O2 masker 6it/menit,dan pasien memakai maske................................................................................…...........................................................................................................................................…
2. Status Mental :a. Tingkat Kesadaran : compos metisb. Ekspresi wajah : meringisc. Bentuk badan : kurus/sedangd. Cara berbaring/bergerak : terlentange. Berbicara : lancarf. Suasana hati : glisahg. Penampilan : cukuph. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : baik, karena dapat menyebutkan waktu dengan benar Orientasi Orang : baik, karena dapat berbicara dengan perawat Orientasi Tempat : baik, karena mengetahui sedang berada di RS.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................................j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas Lainnya k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lainm. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptifn. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :a. Suhu/T : 37,30.0C Axilla Rektal Oralb. Nadi/HR : 1OO x/mtc. Pernapasan/RR : 21 x/tmd. Tekanan Darah/BP : 130/70 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)Bentuk Dada : Simetris....................................Kebiasaan merokok : ………………-…………………..Batang/hari Batuk, sejak ……………-………………………… Batuk darah, sejak ……………-…………………………
Sputum, warna ……………………………………… Sianosis Nyeri dada Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya …….……….. Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahatType Pernafasan Dada Perut Dada dan perut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot Lainnya
Irama Pernafasan Teratur Tidak teraturSuara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial TrakealSuara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales) Lainnya……………Keluhan lainnya : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING) Nyeri dada Kram kaki Pucat Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah Asites, lingkar perut ……………………. cm Ictus Cordis Terlihat Tidak melihatVena jugularis Tidak meningkat MeningkatSuara jantung Normal, S1 dan S2 tunggal………………….
Ada kelainanKeluhan lainnya : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah Keperawatan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)Nilai GCS : E : 4 V : 5
M : 6Total Nilai GCS : 15Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus ComaPupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi ……………………………….. Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan Bingung Disarthria Kejang Trernor PeloUji Syaraf Kranial :Nervus Kranial I : ..................................................................................................Nervus Kranial II : ..................................................................................................Nervus Kranial III : ..................................................................................................Nervus Kranial IV : ..................................................................................................Nervus Kranial V : ..................................................................................................Nervus Kranial VI : ..................................................................................................Nervus Kranial VII : ..................................................................................................Nervus Kranial VIII : ..................................................................................................Nervus Kranial IX : ..................................................................................................Nervus Kranial X : ..................................................................................................Nervus Kranial XI : ..................................................................................................Nervus Kranial XII : ..................................................................................................Uji Koordinasi :Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif NegatifEkstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif NegatifUji Kestabilan Tubuh : Positif NegatifRefleks :Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Trisep
: Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Patella : Kanan +/- Kiri +/- Skala………….
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/- Refleks lainnya : ..................................................................................................Uji sensasi : ..................................................................................................
..................................................................................................Keluhan lainnya : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah Keperawatan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :Produksi Urine : 200 cc/ml 5-6 x/hrWarna : kuningBau : - Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen Oliguri Nyeri Retensi Poliuri Panas Hematuri Dysuri Nocturi Kateter CystostomiKeluhan Lainnya : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :Mulut dan FaringBibir : ............................................................................................................Gigi : ............................................................................................................Gusi : ............................................................................................................Lidah : ............................................................................................................Mukosa : ............................................................................................................Tonsil : ............................................................................................................Rectum :Haemoroid :BAB : 1-2 x/hr Warna : kuning . Konsistensi : lunak Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung Feaces berdarah Melena Obat pencahar LavementBising usus : 18 x/menit..................................................................................Nyeri tekan, lokasi : ...................................................................................................Benjolan, lokasi : ...................................................................................................Keluhan lainnya : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Masalah Keperawatan :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas Parese, lokasi kaki sebelah kiri Paralise, lokasi Hemiparese, lokasi ........................................................................................................ Krepitasi, lokasi Nyeri, lokasi kaki kiri tidak bisa digerakan Bengkak, lokasi Kekakuan, lokasi ...........................................................................................................Flasiditas, lokasi ............................................................................................................ Spastisitas, lokasi ..........................................................................................................Ukuran otot Simetris
Atropi Hipertropi Kontraktur Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas…5……5. Ekstrimitas bawah…5…x Deformitas tulang, lokasi Peradangan, lokasi......................................................................................................... Perlukaan, lokasi............................................................................................................Patah tulang, lokasi paha /femur....................................................................................Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi Obat................................................................................... Makanan............................................................................ Kosametik.......................................................................... Lainnya...............................................................................
Suhu kulit Hangat Panas DinginWarna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasiTurgor Baik Cukup KurangTekstur Halus KasarLesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi.................................................................... Nodula, lokasi..................................................................... Vesikula, lokasi.................................................................. Papula, lokasi..................................................................... Ulcus, lokasi.......................................................................
Jaringan parut lokasi..........................................................................................................Tekstur rambut ............................................................................................................Distribusi rambutBentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger LainnyaMasalah Keperawatan :Nyeri pada kaki kiri........................................................................................................................................................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :......................................................................Mata kiri (VOS) :........................................................................
Selera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening KeruhAlat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya…….Nyeri : Keluhan lain :
…………………………………………………………………b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tulic. Hidung / Penciuman:
Bentuk : Simetris Asimetris Lesi Patensi Obstruksi Nyeri tekan sinus TransluminasiCavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan Sekresi, warna ……………………… Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFEMassa Ya TidakJaringan Parut Ya TidakKelenjar Limfe Teraba Tidak terabaKelenjar Tyroid Teraba Tidak terabaMobilitas leher Bebas Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSIa. Reproduksi Pria
Kemerahan, LokasiGatal-gatal, LokasiGland Penis .......................................................................Maetus Uretra ....................................................................Discharge, warnaSrotum ..........................................................................Hernia ..........................................................................Kelainan ……………………………………………Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi WanitaKemerahan, LokasiGatal-gatal, LokasiPerdarahan .......................................................................Flour Albus ....................................................................Clitoris ..............................................................................Labis ..........................................................................Uretra ..........................................................................Kebersihan : Baik Cukup KurangKehamilan : ……………………………………Tafsiran partus : ……………………………………Keluhan lain....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Payudara : Simetris Asimetris Sear Lesi Pembengkakan Nyeri tekanPuting : Menonjol Datar Lecet MastitisWarna areola ................................................................................................................ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................2. Nutrisida Metabolisme
TB : tidak diukur CmBB sekarang : 50 KgBB Sebelum sakit : > 50 Kg
Diet : Biasa Cair Saring LunakDiet Khusus : Rendah garam Rendah kalori TKTP Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya………. Mual Muntah…………….kali/hariKesukaran menelan Ya TidakRasa hausKeluhan lainnya............................................................................................................................................................................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi ¼ bubur, ½ roti ¼-1/2 piring
Nafsu makan kurang baik
Jenis Makanan Bubur dan roti gorengan
Jenis Minuman Air mineral Air putih dan teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1500 cc/hari 1500 cc/ hari
Kebiasaan makan Kurang baik baik
Keluhan/masalah Tidak mau makan daging dan sayur
Tidak suka makan sayur
Masalah KeperawatanNutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat
3. Pola istirahat dan tidurIstirahat tidur siang pukul 14.00-15.00, tidur malam pukul 21.00. tidak ada kesulitan untuk tidur, dan bangun pukul 05.00. saat dikunjunggi dirumah sakit bed rest dan mengeluh semalam kurang tidur karena kedinginan (AC ruang). …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
4. Kognitif :Tidak ada ganguan kognitif pada pasien …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
6. Aktivitas Sehari-hariNy.p sehari-hari menjaga toko bersama suaminya. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
7. Koping –Toleransi terhadap StressPasien selalu mengatakan apabila ada masalah selalu berdiskusi untuk mencari jalan keluar dengan suami dan anaknya. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
8. Nilai-Pola Keyakinan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………………………………
E. SOSIAL - SPIRITUAL1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hariBahasa yang digunakan pasien bahasa indonesia/ banjar.……………………….......………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik,karena dapat melakukan rutinitas sehari-hari seperti biasa. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :baik…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :Suami dan anaknya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :Pasien menggunakan waktu luang untuk istirahat dan berkumoul dengan keluarga……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :Dapat mengerjakan sholat 5 waktu seperti bisanya…………………………..............………………………………………………………………………………………………...
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)Data penunjang tanggal 30 november 2010Hb : 10,7 (N : P13-16, W 12-14 g/dl)Pcv : 32,1 (N : P40-48, W 37-43)
G. PENATALAKSANAAN MEDISObat-obatan :Naropin 0,2 %, 5 ml/jam 2x1 gr IVBroadced 100 mg 2x100 mg IVRemopain 10 mg 3x1 amp IVTheravask 5 mg 0-0-1 (jika TD >140/90)Allopurino 100 mg 1x1Catopril 25 mg ½-0-0Omeperazol 20 mg 1x1Concor 2,5 mg ½-0-0
Palangka Raya,……………………………Mahasiswa
( ………………………………)
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
Ds : pasien mengatakan nyeri dan sakit didaerah paha
bekas operasi.
Do: - pasien nampak meringis kesakitan-skala nyeri 4-6-TD: 130/70 mmhg-N: 100x/menit-S: 37,30-RR : 21x/menit
Ds : pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena terasa nyeri sehabis operasidibagian paha/femur.
Do : -adanya bekas luka nebgering pada plantaris 15 kaki kanan-Kaki kiri terbungkus hepavik
benturan
terputus kontuinitas
kerusakan jaringan
perdarahan
operasi
cidera jaringan lunak
pelepasan mediator kimia
nyeri
benturan
putusnya kontuinitas jaringan
fraktur
operasi
cidera jaringan lunak
disfungsi moskoloskeletal
hambatan mobilitas
Nyeri post operasi berhubungan dengan codera jaringan lunak
Hambatan mobilitas berbuhungan disfungsi muskoloskeletal ditandai denganpergerakan pasien terbatas.
PRIORITAS MASALAH
- Nyeri post operasi berhubungan dengan cedera jaringan lunak ditandaidengan pasien menyeringai kesakitan dibagian femurdengan skala 4-6
- Hambatan mobilitas berhubungan dengan disfungsi moskoloskeletal ditandai dengan pergerakan pasien yag terbatas.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.P……………………..
Ruang Rawat : ICU……………………..
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi RasionalNyeri post operasi berhubungan dengan cedera jaringan lunak ditandai dengan pasien menyeringai kesakitan dibagian femur dengan skala 4-6
Hambtn mobilitas berhubungan dengan disfungsi muskoloskeletal ditandai dengan pergerakan pasien terbatas.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, rasanyeri berkurang/ hilang.KH: -skala(2-4)-ekspresi wajah menyeringis (-)-TTV dalam batas normalTD:120/70S : 36,5-37,4N : 80-100 x/menitRR : 16-20 x/menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, hambatan mobilitas berkurang.KH :1. dapat melakukan pergerakan dan perpindahan2. pasien dapat beraktifitasdengan alat bantu3. TTV dalam batas normal
lakukan manajemen nyeri seperti :1.istirahatkan pasien pada nyeri muncul2.anjurkan teknik distraksi pada saat nyeri3.tingkatkan pengetahuan tentang sebab nyeri menghubungkan lama nyeri berlangsung.4.observasi TTV5.kolaborasikan dengan tim medis tentang pemberian analgesik.
1. jelaskan tindakan yang akan dilakukan 2. jelaskan fungsi dari latihan room pasif 3. kolaborasi dalam pemberian diit tinggi kalsium dan tinggi protein4. observasi TTV5. observasi kemampuan mobilitas pasien
1.istirahat secara fisiologis akan menurunkan keutuhan oksigen yang diperlukan untuk mememenuhi kebutuhan metabolisme basal.2.distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulasi internal.3.pengetahuan yang dirasakan dapat membantu mengurangi rasa nyeri dan dapat membantu kepatuhan terhadap terapeutik4.pendekatan komperensip untuk menentukan rencana intervensi.5.untuk mengetahui keadaan umum pasien6.analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri berkurang.
1. mempersiapkan mental pasien2. agar menambah pengetahuan pasien tentang guna dari room pasif3. untuk mencegaah kekakuan4. kalsium dan protein ynag cukup untuk proses penyembuhan 5. untuk mengetahui keadaan umum pasien.6. untuk mengetahui seberapa
kemampuan mobilitas pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan danNama Perawat
30 september 2013 1. mengistirahatkan pasien pada saat nyeri muncul2. mengajarkan teknik distruksi pada pasien 3. meningkatkan pengtahuan tentang sebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri berlangsung4. mengobservasi TTV5. mengkolaborasikan dengan tim medis tentang pemberian analgesik.
1. menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 2. menjelaskan fungsi dari latihan room pasif 3. mengkolaborasikan dalam pemberian diit tinggi kalsium dan tinggi protein4.mengobservasi TTV5. mengobservasi kemampuan mobilitas pasien
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeriO : Pasien naampak masih meringis KH : skala (2-4) TTV : TD = 120/80 mmHg S = 36,8 - 37,4oc N = 80 – 100x/menit RR = 16 – 20x/menitA : masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no.3
S : Pasien mengatakan nyeri berkurangO : Pasien nampak tidak meringis lagi KH : Skala (1-5) TTV : TD = 120/80 mmHg S = 36,8 – 37,4oc N = 80 – 100x/menit RR = 16 -20x/menitA : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi
