Panduan Format Askep Anak

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


PADA WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI

Pengkajian

I. Identitas klien

Nama

: Tempat/tgl lahir/umur:

Jenis kelamin

: Alamat

: No. RM

:

Status perkawinan: Agama

: Pendidikan

: Pekerjaan

:.

Tanggal masuk RS: Sumber informasi: Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi:

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

.

2. Faktor pencetus :

3. Lamanya keluhan :

4. timbulnya keluhan : ( ) bertahap

( ) mendadak

5. Faktor yang memperberat .6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri

Oleh orang lain :

7. Diagnosa medik :

a.tanggal :b. tanggal :c. tanggal :d. tanggal :e. tanggal :III. Riwayat keluarga

Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : .b. Kecelakaan : .c. Pernah dirawat :d. Operasi :

2. Alergi

Tipe : ..

Reaksi

..........

Tindakan

..

3. Imunisasi

Tipe : .Reaksi

..........

Tindakan

..

4. Kebiasaan

Merokok/kopi/obat/alkohol/dll : .

5. obat-obatan

Lamanya : ...

Sendiri : ..

Orang lain (resep) : .V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :

1. Kesadaran : 2. Vital sign : S N T P

Kepala : BentukKeluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/ Mata :

Ukuran pupil .. isokor Reaksi terhadap cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva Fungsi penglihatan :

Baik/kabur/tidak jelas/ Dua bentuk Tanda-tanda radang Pemeriksaan mata terakhir Operasi Kaca mata Lansa kontak Hidung

Reaksi alergi Cara mengatasinya Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun Sinus perdarahan Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi Kesulitan atau gangguan berbicara Kesulitan menelan Pemeriksaan gigi terakhir Pernapasan

Suara paru Pola napas Bentuk Sputum Nyeri Kemampuan melakukan aktifitas Batuk darah RO terakhir hasil

Sirkulasi

Nadi perifer ..Capilary refill Distensi vena jugularis Suara jantung Suara jantung tambahan Irama jantung (monitor) Nyeri Oedema Palpitasi Baal ..

Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) Clubbing Keadaan ektremitas Sinkop ... Nutrisi

Berat badan .,tinggi badanStatus gizi Jenis diet Napsu makan Rasa mual Muntah Intake cairan .

Eliminasi

BAB : pola rutin ..obat pencahar Kolostomi/ileostomi Konstipasi/obstipasi Diare BAK : pola rutin Inkontinensia Hematuri .Kateter Urine output . Reproduksi

Kehamilan G : .P : .A :No anakGgan kehamilanProses persalinanLama persalinanTempat persalinan/ penolongMasalah persalinanMasalah nifas dan laktasiMasalah bayiKeadaan anak saat ini

Pemeriksaan payudara ....Keluhan payudara Pemeriksaan genetalia Keluhan genetalia Usia menarkhe.

Siklus menstruasi Karakteristik menstruasi Menopause keluhan yang muncul selama ini .masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi .Sejak kapan sudah dilakukan apaPembedahan ginekologi ...Kapan Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ...................................................................................Pemeriksaan pap smear terakhir ...Hasil Keputihan Pemeriksaan payudara sendiri Penggunaan kateter Neurosis

Tingkat kesadaranGCS : E :V :..M :Disorientasi Tingkah laku Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ..................................................Reflek Kekuatan menggenggam Muskuloskeletal

Kekuatan otot Pergerakan ektremitas Nyeri .

Kekakuan Pola latihan gerak Kulit

Warna Integritas Turgor VI. Kesehatan lingkungan

Kebersihan Bahaya Polusi VII. Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan

( ) kaca mata

( ) alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami

( ) sering pusing

( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit

( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin

( ) membaca/ menulis

2. Persepsi diri

Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini .Harapan setelah menjalani perawatan Perubahan yang dirasakan setelah sakit .3. Suasana hati Rentang perhatian ..4. Hubungan/ komunikasi

a. Bicara

Bahasa utama ( ) jelas

( ) relevan

( ) mampu mengekspresikan

( ) mempu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

( ) sendiri

( ) bersama orang lain, yaitu c. Kehidupan keluarga

Adat-istiadat yang dianut Pembuat keputusan dalam keluarga Pola komunikasi Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai

d. Kesulitan dalam keluarga

( ) hubungan dengan orang tua

( ) hubungan dengan sanak saudara

( ) hunbungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( ) fertilitas

( ) libido

( ) ereksi

( ) menstruasi

( ) kehamilan

( ) alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ..c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : 6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan b. Yang disukai tentang diri sendiri c. Yang ingin diubah dari kehidupan d. Yang dilakukan jika stress

( ) pemecahan masalah

( ) makan

( ) tidur

( ) makan obat

( ) cari pertolongan

( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : ..e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : 7. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda :c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : .8. Tingkat perkembangan :

Usia : ., Karakterisrik : Data laboratorium :

Tanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi

Pengobatan :

TanggalJenisRute terapiDosisIndikasi terapi

Hasil pemeriksaan diagnostik lain :

..................................

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

...............

Kesan perawat terhadap klien :

Patofisiologi singkat :

..Kesimpulan :

..................

.........ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL

PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Nama

:

2. Umur

:

3. Alamat

:

4. Pekerjaan

:

5. Agama

:

6. Status perkawinan

:

7. Pendidikan terakhir

:

8. Tanggal masuk RS

:

9. No. RM

:

10. Nama suami

:

11. Umur

: 12. Pekerjaan

: 13. Pendidikan Terakhir

: B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi Badan/Berat Badan

: 2. Berat badan sebelum hamil:

3. Masalah kesehatan khusus:

4. Obat-obatan

:

5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) :

6. Diet khusus

:

7. Menggunakan alat bantu (gigi tiruan/kaca mata/kontak lensa /alat dengar/lain-lain) :

8. Frekuensi BAB

: 9. Frekuensi BAK

:10. Kebiasaan waktu tidur

:

C. Data Umum Maternitas

1. Kehamilan ini direncanakan:

2. Status obstetrikus

: G A P , usia kehamilan bulan.

3. HPHT

: , HPL:

4. Jumlah anak di rumah

NoJenis KelaminCara LahirTempat Persalinan dan PenolongBB LahirKomplikasi Selama Proses PersalinanKeadaan Saat IniUmur

1.

5. Mengikuti kelas prenatal

:

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7. Masalah kehamilan yang lain

a. Trimester I : b. Trimester II:

c. Trimester III:

8. Masalah kehamilan sekarang

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : . Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini :

10. Makanan bayi sebelumnya

11. Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan :

12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu :

13. Masalah persalinan yang lalu : D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/JamKontraksi/Pengeluaran Pervaginam

2. Keadaan kontraksi

Tgl/jamFrekuensiLamaKekuatanInterval

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

Tgl/JamFrekuensi (kali/menit)Kekuatan

4. Pemeriksaan fisik

a. Kenaikan BB selama kehamilan :

b. Tanda-tanda vital

:

c. Kepala/Leher

:d. Dada

: e. Payudara

:

f. Abdomen

: g. Kontraksi

: h. Ekstremitas

:i. Refleks

:

5. Pemeriksaan dalam

JamDilakukan OlehHasil

6. Ketuban ( utuh/pecah),jika sudah pecah tgl/jam.Warna.

7. Laboratorium

Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanInterpretasi

8. Terapi yang diberikan

TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi

E. Data Psikososial

1. Penghasilan keluarga tiap bulan

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang

3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

F. Laporan Persalinan

1. Kala I

TanggalJamHasil Observasi

2. Kala II


Keadaan umum bayi baru lahir:

a. Berat badan

:

b. Panjang badan

:

c. Lingkar kepala

:

d. Lingkar dada

:

e. Lingkar perut

:

f. Lingkar lengan

:

APGAR Score

No.Tgl/JamKarakteristik yg Dinilai1 menit5 menit

1.Denyut jantung

Pernafasan

Refleks

Tonus otot

Warna kulit

Total

Kesimpulan:

3. Kala III


4 Kala IV



PADA PERIODE ANTENATAL

PENGKAJIAN

Data Demografi

Nama klien:

Umur klien:

Jenis kelamin:

Alamat:

Status perkawinan:

Agama:

No. RM:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Nama suami:

Umur suami:

Tanggal periksa:

Tanggal pengkajian:

Keluhan Utama Saat Ini

Riwayat Penyakit Dahulu

(Penyakit apa ? Sejak kapan ? Pengobatan yang sudah dilakukan ? dimana ?)

Riwayat Penyakit Keluarga

(Hipertensi, DM, Hepatitis, TBC, Jantung atau penyakit lain)

Riwayat Ginekologi

(Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi, keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear : kapan terakhir ? hasil ?)Riwayat Obstetri

Menstruasi

Menarche:

Siklus menstruasi:

Karakteristik:

G1 P0 A0HPMT:

HPL:

Usia kehamilan:

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

TrimesterKeluhan

I

II

III-

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

NoTahun LahirTipe PersalinanLama/

Proses PersalinanTempat/

Penolong PersalinanBBLKondisi Saat LahirMasalah Nifas & LaktasiKomplikasi Selama Kehamilan

---------

II. Kebiasaan yang Merugikan

(Merokok, alkohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)III. Imunisasi

IV. Kebutuhan Dasar

Nutrisi

Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah :Perubahan pola makan selama hamil :Alergi makanan

:Minum jumlah dan jenis

:Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :Eliminasi

Buang air kecil (Frekkuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)Buang air besar (Frekkuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan atau keluhan yang berhubungan dengan BAK)

Aktifitas dan latihan

Aktifitas selama hamil

Keluhan dalam beraktivitas

Istirahat dan tidur (Pola istirahat dan tidur, faktor yang mendukung, faktor yang mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur)Seksualitas (Pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami pasangan selama hamil, keluhan klien)Persepsi dan kognitif

Status mental:

Sensasi

1). Pendengaran:

2). Berbicara:

3). Penciuman:

4). Perabaan:

5). Kejang:

6). Nyeri:

Persepsi dan konsep diri

Motivasi terhadap kehamilan:Efek kehamilan terhadap body image :Orang yang paling dekat

:Tujuan dari kehamilan

:V. Keluarga Berencana

(Alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan ? sudah berapa lama ? pemasangan alat dimana ? kontrol dimana ? keluhan selama penggunaan alat kontrasepsiVI. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital

Tekanan darah:

Nadi:

Temperatur:

Respirasi rate:

Status gizi

Berat badan:

Tinggi badan:

Kulit, rambut, dan kuku

Inspeksi kulit: ( Catat daerah yang mengalami pigmentasi : misal linea nigra, striae gravidarum, chloasma ; Observasi vaskularisasi kulit : angioma, eritema, pucat)Inspeksi kuku dan rambut:

Kepala dan leher

Ekspresi :

Mata: (sklera, konjungtiva, palpebra, menggunakan alat bantu penglihatan)Telinga: (kebersihan dan keutuhan membran tympani, menggunakan alat bantu pendengaran)Leher: (palpasi pembesaran limpho node posterior dan anterior, palpasi kelenjar tiroid)Mulut, tenggorokan dan Hidung :

Inspeksi mulut: (mukosa dan kelainan)Inspeksi tenggorok: (Mukosa, kelainan dan eksudate)Inspeksi hidung: (Mukosa, kemerahan dan epistaksis)Thoraks dan paru-paru

Inspeksi:

Palpasi:Perkusi:

Auskultasi:

Payudara

Inspeksi: (vena kongesti, hiperpigmentasi pada areola mammae dan puting, peningkatan ukuran)Palpasi: (teraba nodular, sensitif bila disentuh)Jantung

InspeksiPalpasi:

Perkusi: Auskultasi: Abdomen

Inspeksi: (Striae gavidarum, scar, bentuk abdomen)Palpasi:

Leopold I: pada daerah fundus uteri teraba

Leopold II: Leovold III:

Leopold IV: tinggi fundus uteri : Cm.

Auskultasi DJJ: (mendengarkan DJJ : Frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan)Tafsiran berat janin: TFU-12 Cm x 155 gr

.

Genetalia

Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomi/perineal,laserasi untuk multipara)

Palpasi (Pembesaran kelenjar bartolini)

Bila dilakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegars)

Anus dan rektum (inspeksi apakah ada lesi, warna, discharge, adanya hemoroid)Vaskularisasi perifer

Inspeksi wajah dan ekstremitas: (warna, pucat, kemerahan, udema, kapilari refill)Perkusi refleks tendo: (normal refleks +1 - +2 tidak ada klonus, abnormal refleks +3 - +4 klonus + untuk kehamilan dengan hipertensi)Muskuloskeletal

Neurologik (kaji keluhan neurologik dan ketidakmampuan selama hamil)VII. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan Jenis PemeriksaanHasil Pemeriksaan dan Nilai NormalInterpretasi

---

VIII. Terapi Medis yang DiberikanTanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi

ANALISA DATADIAGNOSA KEPERAWATAN ( NOC, NIC

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI


PADA PERIODE POST PARTUM

PENGKAJIAN

Data Demografi

1. Nama klien

:

2. Umur klien

:

3. Jenis kelamin

:

4. Nama suami

:

5. Umur suami

:

6. Alamat

:


: 8. A g a m a

:

9. No. RM

:

10. Pendidikan

:

11. Pekerjaan

:

12. Diagnosa medik

: 13. Tanggal masuk RS

: 14. Tgl Pengkajian

: Keluhan Utama Saat Ini

1. Riwayat Penyakit Dahulu

(apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Lama persalinan:

Posisi fetus Tipe kelahiran

Penggunaan analgesik dan anestesiMasalah selama persalinanData Bayi Saat Ini

Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin)

Berat badan

:

Panjang badan

:.

Lingkar kepala

:

Lingkar dada

: Lingkar perut

:

Lingkar lengan atas

:

Apgar Score

NoA. Tgl/JamB. Karakteristik PenilaianMenit 1Menit 5

1.

2.

3.

4.

5.

Total

Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

Keadaan Psikologis Ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini ? penyesuaian ibu terhadap kehadiran bayi ?)


( Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular ? dapat dilengkapi dengan genogram)Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

hs : Hidup sehat

Riwayat Ginekologi

Riwayat Obstetri

NoJenis KelaminCara LahirTempat Persalinan dan PenolongBB LahirKomplikasi Selama Proses PersalinanKeadaan Saat IniUmur

1.

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan umum

:

.

2. Tinggi badan

:.

3. Tanda-tanda vital:

No.KomponenReview of SystemPemeriksaan Fisik

1.Kulit, rambut, kuku

2.Kepala dan leher

3.Telinga

4.Mulut, tenggorokan, hidung

5.Thoraks dan paru-paru

6.Payudara

7.Jantung

8.Abdomen

9.Genetalia

10.Anus dan rektum

11.Musculoskeletal

Riwayat Kesehatan

No.KomponenHasil

1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan

2.Pola nutrisi-metabolisme

3.Pola aktifitas-latihan

4.Pola eliminasi

5.Pola isitirahat-tidur

6.Pola persepsi-kognitif

7.Pola persepsi terhadap diri

8.Pola hubungan-peran

9.Pola seksualitas-reproduksi

10.Pola stress-koping

11.Pola kepercayaan-nilai-nilai

Profil Keluarga

Pendukung keluarga

Jumlah anak

Tipe rumah dan komunitas

Pekerjaan

Tingkat pendidikan

Tingkat Sosial EkonomiRiwayat dan Rencana Keluarga Berencana Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan Nilai

NormalInterpretasi

Terapi Medis yang Diberikan

TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi

Analisa Data

DataPenyebabMasalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NURSING CARE PLANRENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

AreaRencana Tindakan

Kerja

Istirahat

Latihan

Hygiene

Koitus

Kontrasepsi

Follow up

Lain-lain

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NoImplementasiEvaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN POST SC a/i Re SC

Nama Mahasiswa

: Tanggal Praktek

: 16 21 January 2006

PENGKAJIAN

Data Demografi

15. Nama klien

: Ny. Sukarti

16. Umur klien

: 32 tahun

17. Jenis kelamin

: Perempuan

18. Nama suami

: Tn. Sriyono

19. Umur suami

: 36 tahun

20. Alamat

: Sukorejo Wedi Klaten


: Kawin

22. A g a m a

: Iskam

23. S u k u

: Jawa

24. Pendidikan

: SMTP

25. Pekerjaan

: Buruh

26. Diagnosa medik

: Post SC a/i Re SC 14 bulan yll

27. Tanggal masuk RS

: 16 januari 2006 jam. 12.30 WIB

28. No. RM

: 44 19 44

29. Tgl Pengkajian

: 17 Januari 2006

Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah bekas operasi, terasa lelah dan lemes sehingga aktivitas dibantu suaminya serta ASI belum keluar

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Lama persalinan:

Operasi dilakukan tgl 16 januari 2006 sore

Total waktu operasi 2 jam .

Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.

Tipe kelahiran Re SC.

Penggunaan analgesik dan anestesi, tipe anestesi. Regional : Spinal , analgetik Kaltrofen 1 Amp

Masalah selama SC tidak ada. Total perdarahan 500 cc.

Data Bayi Saat Ini

Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)

Berat badan

: 2600 Gram.

Panjang badan

: 47 Cm.

Lingkar kepala

: 33 Cm.

Lingkar dada

: 31 Cm.

Lingkar perut

: 28 Cm.

Lingkar lengan atas

: 9,5 Cm.Apgar ScoreNoC. Tgl/JamD. Karakteristik PenilaianMenit 1Menit 5

1.16 jan 06Denyut jantung22

2.Pernapasan22

3.Refleks12

4.Tonus otot11

5.Warna kulit22

Total89

Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah yang berarti walaupun seharng harus SC , mengingat kelahiran anak yang I juga lahir SC dengan Berat Bayi Lahir Rendah


Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

hs : Hidup sehat

Riwayat Ginekologi

Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 7 hari dengan siklus 28 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 13 April 2005 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 20 januari 06.

Ibu merupakan akseptor KB Suntik 1 X, tetapi untuk 3 bulan yang berikutnya lupa tidak suntik sehingga hamil .

Riwayat Obstetri

Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 14 bln dengan BBL 1200 gram, SC a/i Plasenta Previa di RSUP Dr. Soeradji Klaten.

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

4. Penampilan umum

: Ibu tampak rapi, terlihat lelah dan lemah terbaring di TT.

5. Berat badan

: 53 Kg.

6. Tinggi badan

: 144 Cm.

7. Tanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.

No.KomponenReview of SystemPemeriksaan Fisik

1.Kulit, rambut, kukuIbu mengatakan setelah operasi langsung dilap dg air hantat oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah.

Tidak ada keluhan.Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek.

2.Kepala dan leherIbu mengatakan tadi pagi sudah di bersihkan oleh suaminya.Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah.Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.

3.TelingaTidak ada keluhan.Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.

4.Mulut, tenggorokan, hidungTidak ada keluhan.Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.

5.Thoraks dan paru-paruTidak ada keluhan.Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.

6.PayudaraIbu mengatakan air susu belum keluar dan akan berusaha menyususi setelah Rawat GabungLunak, puting susu menonjol keluar, ASI belum keluar.

7.JantungTidak ada keluhan.Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.

8.AbdomenIbu mengatakan perut bekas operasi terasa nyeri, dengan skala 4Terdapat bekas operas SC tertutup kassa, peristaltik positif (baik).

9.GenetaliaIbu mengatakan tidak ada keluhan di genetalianya dan untuk BAK tidak masalah karena terpasang catether.Terpasang cateter, genetalia tidak diperiksa

10.Anus dan rektumIbu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum.Tidak diperiksa

11.MusculoskeletalTidak ada keluhan.Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, kekuatan otot 5, ROM normal.

Riwayat Kesehatan

No.KomponenHasil

1.Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatanIbu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Soeradji ini semuanya dgn operasi, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.

Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke poliklinik kebidanan RS Soeradji

2.Pola nutrisi-metabolisme

Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.

3.Pola aktifitas-latihanSelama hamil ibu aktivitas sehari-hari dapat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.

Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.

4.Pola eliminasiBiasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak terpasang kateter.

5.Pola isitirahat-tidur

Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tidak dapat tidur nyenyak karena , terasa lemah dan terasa lapar dan haus.

6.Pola persepsi-kognitifIbu mengatakan merasa sakit pada daerah bekas operasi. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena lupa suntik KB, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.

7.Pola persepsi terhadap diri

Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.

8.Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.

9.Pola seksualitas-reproduksi

Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.

10.Pola stress-kopingIbu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami bila ada masalah atau harus mengambil keputusan.

11.Pola kepercayaan-nilai-nilaiIbu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat jarak operasi yang sekarang hanya 14 bulan.

Profil Keluarga

Pendukung keluarga

Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan ibunya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.

Jumlah anak

Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua laki-laki.

Tipe rumah dan komunitas

Rumah milik sendiri dengan bangunan semi permanen, lantai semen dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air sumur dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.

Pekerjaan

Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang buruh.

Tingkat pendidikan

Ibu dan suaminya berpendidikan terakhir SLTP.

Tingkat sosial ekonomi

Bawah dengan penghasilan ( Rp 450.000.00.-

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan KB Suntik 1 x setelah melahirkan, tapi lupa yang kedua tidak suntik, sehingga hamil sekarang. Ibu mengatakan berencana akan memakai KB Suntik lagi

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis PemeriksaanHasil pemeriksaan dan Nilai

NormalInterpretasi

16 januari 2006

DarahRutin

TGL 17 Jan 2006

WBC 15.2 x 10 3 (4,8 10,8 )

RBC 3,87 x 106 ( 3,7 6,5 )

HGB 11,5 ( 12 17 )

HCT 35,8 ( 47 75 )

MCV 92,5 ( 80 99 )

MCH 29,7 ( 27 31 )

MCHC 32,1 ( 33 37)

PLT 371 x 10 3 (150 450 )

RDW 50,3 ( 35 47 )

PDW 9,4 ( 9- 13 )

MPV 7,9 ( 7,2 11,1)

PLC-R 11,1 ( 15 25 )

Gol Darah : O

BT : 3 menit

CT : 6 menit

WBC 18.3 x 10 3 (4,8 10,8 )

RBC 3,60 x 106 ( 3,7 6,5 )

HGB 10,8 ( 12 17 )

HCT 33,2 ( 47 75 )

MCV 92,2 ( 80 99 )

MCH 30,0 ( 27 31 )

MCHC 32,5 ( 33 37)

PLT 258 x 10 3 (150 450 )

RDW 50,0 ( 35 47 )

PDW 8,7 ( 9- 13 )

MPV 7,4 ( 7,2 11,1)

PLC-R 8,8 ( 15 25 )Tinggi

Normal

Rendah

Rendah

Normal

Normal

Normal

Normal

Tinggi

Normal

Normal

Normal

Tinggi

Rendah

Rendah

Rendah

Normal

Normal

Rendah

Normal

Normal

Rendah

Normal

Rendah

Terapi Medis yang Diberikan

TanggalJenis TerapiRute TerapiDosisIndikasi Terapi

17 jan 06Ampicillin

Gentamicin

Vit. C

Alinamin FKaltrofenIntra vena

Intra vena

Intra vena

Intra venaIntra vena3 x 500 mg

2 x 80 mg

2 x 1 amp

2 x 1 amp3 x 1 ampAntibiotik

Antibiotik

Roboransia

Memperbaiki peristaltik usus

Analgetik

Analisa Data

DataPenyebabMasalah

DS:

Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi terutama jika untuk bergerak, nyeri tajam, lokasi di perut nyeri 4.

DO:

Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.

Ekspresi wajah merintih ketika bergerak

Tanda-tanda vital: TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.Agen injuri fisik

Nyeri akut

DS:

Ibu mengatakan terdapat bekas operasi di perut dan rasanya sakit.

DO:

Luka tampak tertutup kassa

Lb. Darah (17 jan 06):

HB: 10,8 gr/dL

AL: 18,4 . 103 /U L

Terpasang kateter dan infus di tangan kananFaktor risiko:

Trauma jaringan,Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuhRisiko infeksi

DS:

Ibu mengatakan merasa lelahDO:

Ibu terbaring di TT

Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi.

Tampak lemah.

Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.KelelahanDefisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting

DS: Ibu mengatakan ASI nya belum keluar

DO: puting nampak keluar, payudara tidak terlalu tegang, peristaltik usus 12 x/menit

Ibu belum makan dan minumASI belum keluarMenyusui tidak effektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.

2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.

4. Menyusui tidak effektif berhubungan dengan ASI belum keluar

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

AreaRencana Tindakan

KerjaMemberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.

Istirahat

Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.

LatihanMengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum senam post partum.

HygieneMengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun, serta menjaga kebersihan luka bekas SC

KoitusMengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila sudah selesai masa nifas dan telah mengikuti/ pasang kontrasepsi.

KontrasepsiMenjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah masa nifas dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi

Follow upIbu bisa mengontrolkan diri 3 hari setelah pulang dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum

Lain-lain-

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NoImplementasiEvaluasi

Documents

Panduan Format Askep Anak