RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RM 02 B

No.DxDATADIAGNOSA KEPERAWATAN, TUJUAN & KRITERIA HASILINTERVENSI

Dx. 1DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Tidak sadar Episode pingsan Disoreantasi Ekstermitas terasa kebas/ kesemutan Penurunan rentang gerak

DATA OBJEKTIF Nadi tidak teraba Akral teraba dingin Luka sukar sembuh Kulit/mukosa pucat Kapiler refil > 3 dtk TD menurun Gelisah Penurunan kesadaran Edema

Gangguan perfusi jaringan b/d ... Penurunan aliran darah vena/arteri Edema jaringan Edema serebral / hemoragi serebral Vasospasme serebral Pembentukan hematom

Tujuan : Perfusi jaringan adekuat

Kreiteria hasil Tingkat kesadaran normal Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK TTV stabil Pengisian kapiler baik Mukosa warna merah muda

Kaji penyebab terjadinya penurunan kesadaran atau peningkatan TIK Catat status neurologis (GCS) Pantau TTV Pertahankan pasien dalam posisi tirah baring, ciptakan lingkunngan yang nyaman, batasi pengunjung. Tinggikan kepala 30 Lakukan palpasi pada tempat operasi untuk mengetahui adanya pembengkakan. Inspeksi balutan untuk melihat pengeluaran drainase. Lakukan pengukuran terhadap drainase pada setiap pertukaran dinas. Tinggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat Lakukan rentang gerak aktif maupun pasif pada daerah yang tidak sakit Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

Dx.2DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Bingung / disorientasi Gemetaran Berkeringat terutama malam hari Pusing rasa berdenyut Pingsan karena kerja

DATA OBJEKTIF Dispnea Bunyi jantung murmur Kelemahan/kalelahan Gelisah/ketakutan Menurunnya nadi perifer Perubahan EKG Kulit dingin/pucat Penurunan haluaran urinPenurunan curah jantung b/d..... Gangguan pada frekuensi / irama jantung Aliran keluar ventrikel kiri terhambat Peningkatan tekanan atrium dan kongerti vena Gangguan kontraktilitas miokard Penggunaan obat

Tujuan: curah jantung adekuat

Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas Bebas gejala gagal jantung Haluaran urine adekuat Penurunan episode dispnea, angina

Pantau tanda vital Catat bunyi jantung Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis Pantau haluaran urin, catat penurunan haluaran Evaluasi adanya udema Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut Anjurkan keluarga membantu klien memenuhi kebutuhannya Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut Kolaborasi dalam berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan Kolaborasi dalam beriakan obat sesuai advis dokter

Dx.3DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Sulit bernapas Batuk berdahak Sesak napas saat beraktivitas/istirahat Sakit tenggorokan / benjolan Hemoptisis

DATA OBJEKTIF Bunyi napas mengi/ronki/mendengkur Napas pendek dan cepat Sianosis Penggunaan oksigen Gelisah Menggunaan otot bantu pernapasanInefektif bersihan jalan napas b/d.... Bronkospasme Peningkatan produksi sekret Penurunan energi/kelemahan Pengangkatan glotis Pembentukan edema

Tujuan: Jalan napas efektif

Kriteria hasil: Jalan napas paten Bunyi napas bersih Batuk efektif Kaji kepatenan jalan napas Auskultasi bunyi napas dan frekuensi napas, catat adanya bunyi napas. Beri posisi yang nyaman, seperti peninggian kepala tempat tidur Bantu/ ajarkan batuk efektif Hisap lendir sesuai kebutuhan Anjurkan banyak minum minimal 3000 cc/ hari sesuai toleransi jantung Kolaborasi dalam memberi oksigen sesuai indikasi Kolaborasi dalam memberikan fisioterapi dada sesuai indikasi Kolaborasi dalam memberikan obat sesuai advis dokter

Dx.4DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Sesak napas Lemah / lelah Bingung dan gelisah Napas berbunyi ada dahak

DATA OBJEKTIF Sianosis Hipoksia Muka tampak pucat Ketidak mampuan membuang sekret Nilai GDA tak normal Perubahan tanda vitalGangguan pertukaran gas b/d .... Gangguan suplai O2 Kerusakan alveoli Perubahan aliran darah Pengangkatan jaringan paru

Tujuan : pertukaran gas adekuatKriteria hasil : Menunjukan perbaikan ventilasi Oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal Bebas gejala distres pernapasan Berpartisipasi dlam program pengobatan sesuai tingkat kemampuan Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, catat penggunaan otot aksesori. Awasi tanda vital dan irama jantung Awasi tingkat kesadaran/ status mental, selidiki adanya perubahan Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas Pertahankan istirahat tidur Kolaborasi dalam pemeriksaan GDA Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai indikasi

Dx. 5DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mangatakan : Enggan untuk makan Perubahan indra pengecapan Diare Mual / muntah Kejang perut Kurang tertarik terhadap makanan

DATA OBJEKTIF Berat badan menurun Penurunan lemak subkutan/massa otot Klien tampak kurus Napsu makan menurun Turgor kulit buruk Kulit kering Bising usus hiperaktif / diareNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (resiko) b/d ......... Pembatasan cairan dan makanan Perubahan proses absorpsi nutrisi Ketidakmampuan mencerna / mengunyah Mual / muntah Peningkatan laju metabolisme Anoreksia

Kriteria hasil : Berat badan stabil Bebas dari tanda malnutrisi Mengidentifikasi perilaku yang perlu untuk mempertahankan berat badan tepat Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan Auskultasi bising usus Timbang berat badan sesuai kebutuhan Rencanakan diet dengan pasien/ orang terdekat, berikan makanan kesukaan pasien bila memungkinkan. Batasi makanan yang dapat menyebabkan mual/muntah, diatensi abdomen, laporkan peningkatann nyeri/kram Anjurkan makan diet dalam keadaan hangat, sedikit tapi sering. Catat pemasukan kalori Berikan perawatan oral teratur Kolaborasi / konsulkan ke ahli gizi Kolaborasi dalam pemasangan NGT Kolaborasi dalam pemberian cairan Intra vena Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

Dx. 6DATA SUBJEKTIFKlien/ keluarga mengatakan: Peningkatan haluaran urin Lemah, haus Urin pekat/ menurun Penurunan berat badan tiba-tiba

DATA OBJEKTIF Kulit/membran mukosa kering Turgor kulit buruk Hipotensi Takikardi Pelambatan pengisian kapiler Pucat, berkeringat

Kekurangan volume cairan (resiko) b/d ...... Kehilangan yang berlebihan : muntah, berkeringat Status hipermetabolisme, demam Pembatasan masukan : mual, anoreksia Diuresis osmotik Perdarahan

Tujuan : volume cairan adekuat

Kriteria hasil : Membran mukosa lembab Turgor kulit baik Tanda-tanda vital stabil Pengisian kapiler baik Haluaran urin adekuat Pantau tanda-tanda vital Kaji tanda klinis dehidrasi Observasi perdarahan sekunder Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, selimuti pasien dengan selimut tipis Pertahankan tirah baring, mencegah muntah Kolaborasi dalam memberikan cairan / elektrolit / darah melalui IV sesuai indikasi Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

SAMBUNGAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RM 02 B

Dx. 7DATA SUBJEKTIF Klien / keluarga mangatakan: Luka lama sembuh Nyeri Mengigil Demam

DATA OBJEKTIF Kemerahan Sehu tubuh meningkat Luka tampak basah dan ada purulen Pemulihan luka lambat Urin warna keruh atau berkabut Leukosit meningkat Glukosa darah meningkat

Infeksi (resiko) b/d ........ Tidak adekuatnya imunitas Perubahan pada sirkulasi Kadar glukosa tinggi Proses penyakit kronis Malnutrisi Prosedur invasif Tujuan : infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : Pemulihan luka tepat waktu Bebas dari drainase purulen Tidak ada tanda-tanda infeksi Kadar glukosa dealam batas normal Menunjukana perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang nyaman

Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu Lakukan cuci tangan yang baik sebelum dan sesudah tindakan Observasi keadaan luka Pertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering. Beri kebutuhan masukan nutrisi adekuat Berikan perawatan kulit, perineal dan oral dengan cermat Dorong ambulasi yang sering Amati eritema / cairan luka Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

Dx. 8DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan Keluhan nyeri pada gerakan Menolak untuk bergerak

DATA OBJEKTIF Paralisis Atropi otot Klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas Penurunan kekuatan otot Kerusakan koordinatorKerusakan mobilitas fisik b/d ........ Kerusakan neuromuskuler Imobilisasi oleh traksi Spasme otot Nyeri dan ketidaknyamanan Kehilangan tungkai

Tujuan : mobilitas fisik meningkat

Kriteria hasil : Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktivitas Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit

Kaji secara teratur fungsi motorik Kaji adanya udema pada kaki/ tangan. Tinggikan ekstremitas beberapa saat. Bantu / lakukan latihan rom pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut. Pertahankan istirahat tirah baring /duduk jika diperlukan Ubah posisi setiap 2 jam Inspeksi kulit setiap hari. Observasi adanya daerah yang tertekan dan lakukan perawatan kulit dengan benar. Beri lingkungan yang aman Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai kebutuhan. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai advis dokter

Dx.9

DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan : Letih dan lelah Menolak untuk bergerak Nyeri dada ketika kerja

DATA OBJEKTIF Kelemahan Lebih banyak memerlukan istirahat/ tidur Palpitasi, takikardi Sesak napas dengan kerja ringan Penurunan kekuatan otot Perubahan EKG Intoleransi aktivitas b/d.... Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Kelemahan umum Tirah baring lama / imobilisasi Inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard Pembatasan pengisian jantung/ kontraksi ventrikel

Tujuan : toleransi aktivitas meningkat

Kriteria hasil : Peningkatan aktivitas sehari-hari Tanda vital dalam batas normal selama aktivitas Penurunan tanda fisiologis intoleransi Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas Kaji kelemanahan otot dan penyebab kelemahan Awasi TD, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi Gunakan teknik penghematan energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk malakukan tugas-tugas Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan atau pusing terjadi. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas/ perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.

Dx .10DATA SUBJEKTIFKlien / keluarga mengatakan: Ketidaknyamanan pada area bedah Kekakuan leher Perubahan pada pola tidur Sakit kepala / berdenyut Pusing

DATA SUBJEKTIF Klien tampak hati-hati Gelisah Wajah tampak meringis Perubahan tanda vital Fokus diri menyempit Menggaruk kepala Menghindari sinar terang dan keributan Mengerutkan keningGangguan rasa nyaman : nyeri b/d ..... Insisi bedah Pembengkakan jaringan Adanya selang Nasogastrik Spasme otot Cedera fisik/jaringan Luka pada mukosa gaster Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan : nyeri berkurang/ terkontrol

Kriteria hasil : Menunjukkan rileks Mengungkapkan metode yang menghilangkan nyeri Klien dapat istirahat/ tidur dengan tepat

Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan dan skala. Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri Pertahankan tirah baring selama fase akut Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggikan kaki tempat tidur atau menggunakan bantal secara periodik Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri (seperti :kompres dingin pada dahi, teknik napas dalam, relaksasi, buli-buli hangat dll) Hilangkan /minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat ,meningkatkan sakit kepala misalnya mengejan saat BAB, batuk panjang, dan membungkuk Berikan tindakan nyaman pijatan pungggung atau rubah posisi Beri lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi perdarahan hidung atau kompres hidung untuk menghentikan perdarahan. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai advis dokter

Dx.11DATA SUBJEKTIFKlien/ keluarga mengatakan: Badan terasa panas Mual Pusing Kejang

DATA OBJEKTIF Kulit memerah Takikardi Suhu tubuh meningkat Frekuensi napas menigkat Kulit hangat bila disentuhHipertermi b/d ...... Dehidrasi Penyakit atau truma Menurun kemampun untuk berkeringat Kecepatan metabolisme meningkat Terpajan pada lingkungan yang panas

Tujuan : keseimbangan diantara produksi panas

Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal Naadi dan pernapasan normal Perubahan warna kulit tidak ada Keletihan tidak tampak

Pantau aktivitas kejang Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhan Pantau TD, Nadi dan pernapasan Ajarkan pasien/ keluarga dalam mengukur suhu unuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermi Lepaskan pakaian yang berlabihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian Gunakan kompres hangat pada aksila, kening, leher dan lipat paha Anjurkan asupan cairan oral Gunakan kipas yang berputar diruangan pasien Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik

Dx.12DATA SUBJEKTIFKlien/ keluarga mengatakan : Tidak mengerti tentang penyakit dan pengobatan Tidak mengatahui diet dan program aktivitas Tidak mengetahui perawatan di rumah

DATA OBJEKTIF Meminta informasi Pernyataan masalah Pernyataan salah konsepsi Ketidakakuratan mengikuti instruksiKurang pengetahuan b/d ..... Kurang pemajanan informasi Kurang mengingat/ keterbatasan kognitif Kesalahan interprestasi informasi

Tujuan : pengetahuan meningkat

Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial komplikasi Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari pasien dan keluarga Identifikasi sumber-sumber yang berada di masyarakat Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan penyakit Berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang Diskusikan dengan pasien dan orang terdekat perkembangan dari gejala Anjurkan dalam tindakan pencegahan, bila diperlukan Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat, tujuan, efek samping, dosis dan jadwal pemberian Bantu membuat rencana memenuhi kebutuhan individu setelah pulang.