LAMPIRAN IIFORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal :...............................................)

I. DATA UMUM

1. Kepala Keluarga (Inisial) :

2. Alamat dan Telepon :

3. Pekerjaan Kepala Keluarga :

4. Pendidikan Kepala Keluarga :

5. Komposisi Keluarga :

NO:

NAMA JKHUBUNGAN

DGN KK UMUR PENDIDIKAN

STATUS IMUNISASIKETBCG POLIO DPT HEPATITIS CAMP

AK1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

1

2

3

4

5

6

GENOGRAM : klien berada pada generasi ke 3

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

27

6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama : 9. Status Sosial ekonomi keluarga : dlm bentuk narasi yg berisi total

pendapatan keluarga perbulan kemudian diuraian penghasilan tersebut didapatkan dari hasil apa, bagaimana dan oleh siapa. Kemudian bagaimana persepsi keluarga menurut pendapatan tersebut cukup atau kurang disertai alasan keluarga tst.

10. Aktivitas rekreasi keluarga : narasi

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :11. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : bentuk narasi berisi tentang tahap perkembangan keluarga dan tugas keluarga yang belum tercapai sesuai dengan tahap perkembangan keluarga saat ini.

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

28

13. Riwayat kesehatan keluarga inti : narasi mencakup tiap-tiap individu dalam keluarga inti tersebut

14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : narasi

III. Data Lingkungan15. Karakterisitik rumah : narasi (luas rumah, tipe bangunan, keadaan lantai, pencahayaan, jumlah jendela/ventilasi dan ukurannya, kamar, sumber air minum yang digunakan, WC dan septik tank beserta jarak dari sumur, adakah kebiasaan memasak menggunakan kayu akar di dalam rumah, tempat menyimpan barang-barang bekas, ternak, dll.

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

29

Denah Rumah : Sketsa gambar disertai ukuran dan keterangannya

16. Karakterisitik tetangga dan komunitas RW : narasi

17. Mobilitas Geografis keluarga : narasi

18. Perkumpulan keluarga dan interksi dengan masyarakat : narasi

19. Sistem pendukung keluarga : narasi

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

30

IV. Struktur keluarga20. . Pola komunikasi keluarga : narasi

21. Struktur peran kelaraga : narasi

22. Nilai dan norma keluarga : narasi

23. Struktur kekuatan keluarga : narasi

V. Fungsi Keluarga24. Fungsi ekonomi : narasi

25. Fungsi sosial : narasi

26. Fungsi pendidikan : narasi

27. Fungsi sosialisasi : narasi

28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan : narasi tentang tugas keluarga dibidang kesehatana. Mengenal masalah kesehatan b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg sehat e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

31

29. Fungsi religius : narasi

30. Fungsi rekreasi : narasi

31. Fungsi reproduksi : narasi

32. Fungsi afektif : narasi

VI. Stress dan Koping Keluarga33. Stressor jangka pendek dan panjang : narasi

34. Kemampuan keluarga berespon thd situasi/stressor : narasi

35. Strategi koping yang digunakan : narasi

36. Strategi adaptasi disfungsional : narasi

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

32

VII. Pemeriksaan Fisik (tiap anggota keluarga dengan pendekatan “head to toe” terutama yg diidentifikasi sebagai klien/sasaran askep keluarga)

Tabel berikut diisi dan dibuat dalam bentuk landscape ! Tanggal Pemeriksaan Fisik :..........................................

PEMERIKSAAN

FISIK

NAMA ANGGOTA KELUARGA (Inisial)

KEPALA :Rambut

Mata

Hidung

Telinga

Gigi – mulut

LEHER :

DADA :

PERUT :

EXTREMITAS

LAIN – LAIN :Tekanan DarahNadiRespirasiSuhuBerat badan

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

33

VIII. Harapan Keluarga dibidang Kesehatan

IX. Pengkajian Fokus : sesuai tugas perkembangan keluarga saat ini

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data No Data Masalah Penyebab

1 Subjektif

Objektif

2 Subjektif

Objektif

3 Subjektif

Objektif

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

34

II. Perumusan Diagnosa KeperawatanNo. Diagnosa Keperawatan (PES)1

2

3

III. Penilaian (Skoring) diagnosa keperawatan

Dx 1NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN1 Sifat Masalah Skala :

2Kemungkinan Masalah dapat diubah

Skala : 3 Potensial Masalah untuk dicegah Skala : 4 Menonjolnya Masalah Skala :

∑=

Dx 2

NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN1 Sifat Masalah Skala :

2Kemungkinan Masalah dapat diubah

Skala : 3 Potensial Masalah untuk dicegah Skala : 4 Menonjolnya Masalah Skala :

∑=

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

35

Dx 3

NO KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN1 Sifat Masalah Skala :

2Kemungkinan Masalah dapat diubah

Skala : 3 Potensial Masalah untuk dicegah Skala : 4 Menonjolnya Masalah Skala :

∑= Jangan lupa rumusnya....

NO KRITERIA BOBOT1 Sifat Masalah 1 Skala : Tidak / kurang sehat 3 Ancaman Kesehatan 2 Keadaan Sejahtera 1 2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2 Skala : Mudah 2 Sebagian 1 Tidak dapat 0 3 Potensi masalah untuk dicegah 1 Skala : Tinggi 3 Cukup 2 Rendah 1 4 Menonjolnya masalah 1 Skala : Masalah berat, harus segera ditangani 2 Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1 Masalah tidak dirasakan 0

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

36

IV. Prioritas Diagnosa KeperawatanPrioritas Diagnosis Keperawatan Skor

1.2.3.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa

TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI & RASIONAL PARAF

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

37

D. IMPLEMENTASI

FORMAT PELAKSANAANASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diag. Kep

Tanggal & Waktu

Implementasi dan Respon Klien PARAF

1

2

3

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

38

E. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal &Waktu

No. Diagnosa

Evaluasi PARAF

1. S :

O:

A:P :

2. S :

O:

A:P :

3. S :

O:

A:P :

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

39

Praktek Keperawatan Keluarga_PSIK FKM UMI_2013/2014

40