Format Mat

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk : Jam Masuk :Ruang/Kelas : Kamar No. :Pengkajian Tanggal :A. IDENTITASNama Pasien : Nama Suami :

Umur : Umur :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Status Perkawinan :

Lama Menikah :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kehamilan sekarang :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat kesehatan Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………….

5. Riwayat ObstetriA. Riwayat Menstruasi

▪ Menarche Umur : Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )

▪ Banyaknya : Lamanya :▪ HPHT : Keluhan :▪ HPL :

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak

No TAHUN Umur Kehamilan

Penyulit Jenis Penolong Penyulit lasrasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

6. Kebutuhan Dasar a. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

b. Pola nutrisi

c.Pola Eliminasi

d. Pola tidur istirahat

e. Pola aktivitas

f. Pola reproduksi dan seksual

g. Pola penanggulangan stress

h. Pola tata nilai dan kepercayaan

7.Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :…………………………………………………... Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :………………………………………………………….. Masalah yang terjadi :……………………………………………………………………………..

8. Aspek Psikososiala.Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ?

……………………………………………………………………………………………..b. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan

…………………………………………..............................................................................c.Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini

.............................................................................................................................................d. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap

kehamilan ini ……………………............................................................................................................

9. Pemeriksaan Fisik

▪ Keadaan Umum : ………………….. ▪ Kesadaran : ………………….

▪ Tekanan Darah : ……………mmHg ▪ Nadi : ………………x/menit

▪ Respirasi : ………...…x/Menit ▪ Suhu : ……………….....0 C▪ Berat badan : ………...……..kg ▪ Tinggi Badan : …………………. Cm

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Mulut dan Tenggoroan :

e. Dada dan Axilla :

f. Abdomen : Inspeksi : ……………………………………………………………………........................................

Palpasia. Leopold I :b. Leopold II :c. Leopold III :d. Leopold IV :

Auskultasi : …………………………………………………………………………………………………………

Ukuran panggul

Lainnya sebutkan :

g. Genitourinary : Vulva :

…………………………………………………………………………………................................ Perineum

…………………………………………………………………………………................................

Vesika urinaria : …………………………………………………………………………..........................................

Lainnya sebutkan : …………………………………………………………………………………………………..

h. Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) :

10. Data Penunjanga. Laboratorium

1. Urine

2. Darah

3. Feces

b. USG

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

MASALAH KEPERAWATAN :

1. …………………………………………………………………………………………………..2. …………………………………………………………………………………………………..3. …………………………………………………………………………………………………..4. …………………………………………………………………………………………………..5. …………………………………………………………………………………………………..6. …………………………………………………………………………………………………..7. …………………………………………………………………………………………………..8. …………………………………………………………………………………………………..9. …………………………………………………………………………………………………..

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


Tanggal Masuk : Jam Masuk :Ruang/Kelas : Kamar No. :Pengkajian Tanggal :A. IDENTITASNama Pasien : Nama Suami :

Umur : Umur :


Agama : Agama :



Alamat : Alamat :

Status Perkawinan :

Lama Menikah :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kehamilan sekarang :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat kesehatan Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………….

C. Riwayat ObstetriRiwayat Menstruasi


▪ Banyaknya : Lamanya :▪ HPHT : Keluhan :▪ HPL :

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak


Penyulit Jenis Penolong Penyulit lasrasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

a. Persalinan Sekarang1.Usia Kehamilan : ……………………………Taksiran persalinan : ……………………………..

2.Keluhan His :Mulai kontraksi tanggal/ jam ………………….. □ teratur □ tidak teratur

Interval ……………………………………………………………………………………………

Lamanya …………………………………………………………………………………………..

Kekuatan ………………………………………………………………………………………….

3.Pengeluaran Pervaginam :Jenis

: □ Lendir □ Darah □ Darah lendir □ Air ketuban

Jumlah : …………………………………………………………………………………………...

4.Periksa dalam :Jam : ………………………………….

Oleh : ………………………………….

Hasil : ………………………………….

Effecement ……………..%

Ketuban + / -

Presentasi Anak …………..

Bidang Hodge …………….

Kala Persalinan : ……………………… Jam ………………..Menit

Masalah Keperawatan :

…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

5.Pengobatan yang a. Kala I :

Mulai persalinan : Tgl ……………..jam ……………….. Lama Kala I ………………………. didapat ……………………………………………… Keluhan …………………………………………………………………………………….

b.Kala II : Mulai : Tgl ………………Jam …………………… Lama Kala II …………….jam ……………………Menit Pengobatan yang didapat ………………………………………………………... Penyulit ………………………………………………………………………….. Cara mengatasi …………………………………………………………………… Keluhan …………………………………………………………………………. Keadaan bayi :

Lahir Tgl : ………………….Jam ………………………..

Jenis kelamin L/P

Apgar Score 1 : …………………………………………..

Apgar Score 5 : …………………………………………..

c. Kala III : Mulai : Tgl ………………Jam …………………… TFU ……………………..Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek Lama Kala II ..…………..Jam …………………… Menit Cara kelahiran plasenta : □ Spontan □ Tindakan Sebutkan …………………………………………..

Kotiledon: □ Lengkap □ Tidak Lengkap Selaput : □ Lengkap □ Tidak Lengkap Perdaran selam persalinan ………………………CC Pengobatan yang didapat …………………………… Keluhan …………………………………………………………………………………

d.Kala IV : Keadaan Umum ……………………………………………………………………. Tanda Vital :

TD : …………………………........mmHg P : …………………………..X/menit

N : ……………………………...X/menit S : …………………………..o C

TFU ……………………. Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek Perdarahan : □ Ya □ Tidak Jumlah : ………..CC Perinium : □ Ruptur Spontan □ Episiotomi


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

6.Keadaan Bayi :a. BB : ………………………………..gramb.PB :…………………………………cmc. Pusat : □ Normal □ Abnormald.Perawatan tali pusat :o Alkohol 70%o Bethadineo Lainnya : ……………………….

e. Anus : □ Berlubang □ Tertutupf. Suhu : ………………0 Cg.Lingkar kepala :

Lingkar Sub Occipito Bregnatica : ………………….cm Lingkar Fronto Occipitalis : ………………………...cm Lingkar Mento Occipitalis : …………………………cm

h.Kelainan Kepala :o Coput succedanumo Cephal Hematomao Microcepaluso Hidrocepaluso An encepalus

i. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………..j. Pengobatan yang didapat : ……………………………………………………………………

b. Rencana Perawatan BayiRencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

▪ Breast Care : …………………………………………………………………………..

▪ Perinial Care : …………………………………………………………………………..

▪ Nutrisi : …………………………………………………………………………..

▪ Senam Nifas : …………………………………………………………………………..

▪ KB : …………………………………………………………………………..

▪ Menyusui : …………………………………………………………………………..

11. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :…………………………………………………... Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :………………………………………………………….. Masalah yang terjadi :……………………………………………………………………………..

..........................................................................................................................................................


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

12. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu :……………………………………………………………. Pengobatan yang didapat :…………………………………………………………………….. Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit Lain : ………………………………………………………………………………

13. Riwayat Lingkungan Kebersihan :…………………………………………………………………….. Bahaya :…………………………………………………………………….. Lainnya sebutkan :……………………………………………………………………..

14. Aspek Psikososiala.Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ?

……………………………………………………………………………………………..b. Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan

…………………………………………..............................................................................c.Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan ini

.............................................................................................................................................d. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap

persalinan ini ……………………............................................................................................................

15. Kebutuhan Dasar Khususi. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : ………………………….x/hari Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alas an ……………………………………………… Jenis makanan rumah : ………………………………………………………………………... Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan………………………………………………....

j. Pola EliminasiBAK

Frekuens :…………………………………………………………………………kali Warna :……………………………………………………………….……………. Keluhan saat BAK :…………………………………………………………………………...


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

BAB

Frekuensi :……………………………………………………………………………. Warna :……………………………………………………………………………. Bau :……………………………………………………………………………. Konsentrasi :……………………………………………………………………………. Keluhan :…………………………………………………………………….

k.Pola Personal Hygiene Mandi : Frekuensi : ……………………………………………………………x/hari

Sabun : ( ) ya ( ) tidak

Oral Hyiene : Frekuensi : ……………………………………………………………x/hari Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

Cuci Rambut : Frekuensi : ……………………………………………………………x/hari Shampo : ( ) ya ( ) tidak

l. Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur :…………………………………………………….jam/hari Kebiasaan sebelum tidur :………………………………………………………………………… Keluhan : ……………………………………………………………………………….. ….………………………………………………………………………………………………

m. Pola Aktifitas dan Latihan Kegiatan dalam pekerjaan :………………………………………………………………………. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam Olah raga : ( ) ya ( ) tidak

Jenisnya :…………………………………………………………………………….

Frekuensi :……………………………………………………………………………….

Kegiatan waktu luang :………………………………………………………………………….. Keluhan dalam aktivitas :………………………………………………………………………..

n.Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok : ……………………………………………………………………………… Minuman keras : …………………………………………………………………………… Ketergantungan obat :…………………………………………………………………………...


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

16. Pemeriksaan Fisik▪ Keadaan Umum : ………………….. ▪ Kesadaran : ………………….

▪ Tekanan Darah : ……………mmHg ▪ Nadi : ………………x/menit

▪ Respirasi : ………...…x/Menit ▪ Suhu : ……………….....0 C

▪ Berat badan : ………...……..kg ▪ Tinggi Badan : …………………. Cm

i. Kepala : Bentuk : ………………………………………………………………………………………… Keluhan : ……………………………………………………………………………………….

j. Mata : Kelopak mata : …………………………………………………………………………… Gerakan bola mata : ……………………………………………………………………………. Konjungtiva : ………………………………………………………………………………… Sklera : ………………………………………………………………………………….. Pupil : ………………………………………………………………………………… Akomondasi : ………………………………………………………………………………... Lainnya sebutkan : …………………………………………………………………………

k. Hidung : Reaksi alergi : ………………………………………………………………………………… Sinus :………………………………………………………………………………………….... Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………………

l. Mulut dan Tenggoroan : Gigi Geligi : …………………………………………………………………………………. Kesulitan menelan : …………………………………………………………………………… Lainnya sebutkan :…………………………………………………………………………….

m. Dada dan Axilla : Mamae : Membesar ( ) ya ( ) tidak Areolla mammae : …………………………………………………………………………….. Papila mammae : …………………………………………………………………………….. Colostrum : …………………………………………………………………………………….

n. Pernafasan : Jalan nafas : ………………………………………………………………………………….. Suara nafas : ………………………………………………………………………………….. Menggunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………………………………. Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

o. Sirkulasi jantung : Kecepatan denyut apical : ……………………………………………………………………... Irama : …………………………………………………………………….. Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………………………………… Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………

p. Abdomen :q. Membesar : ……………………………………………………………………............r. Linea dan striae : ……………………………………………………………………………s. Luka bekas operasi : ……………………………………………………………………………t. TFU : ……………………………………………………………………………u. Kontraksi : ……………………………………………………………………………v. Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………………

w. Genitourinary : Perinium : …………………………………………………………………………………... Lokhea :…………………………………………………………………………………... Vesika urinaria : …………………………………………………………………………... Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………………..

x. Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) : Turgor kulit : …………………………………………………………………………………... Warna kulit : …………………………………………………………………………………... Kesulitan dalam pergerakan : ………………………………………………………………….. Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………………..

C. DATA PENUNJANG :

Laboratorium : …………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

USG : ………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………

Terapi yang didapat : ……………………………………………………………………………...

D. DATA TAMBAHAN :

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

E. MASALAH KEPERAWATAN :

1. …………………………………………………………………………………………………..2. …………………………………………………………………………………………………..3. …………………………………………………………………………………………………..4. …………………………………………………………………………………………………..5. …………………………………………………………………………………………………..6. …………………………………………………………………………………………………..

Surabaya, ………………………

Pemeriksa

…………………………………

ANALISIS DATA DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

DS :

DO :

………………………………..

………………………………..

DS : ………………………………..

………………………………..

DO :

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL


Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang/Kelas : Kamar No. :

Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Nama Suami :

Umur : Umur :


Agama : Agama :



Alamat : Alamat :

Status Perkawinan : Lama Menikah :

B. RIWAYAT PENYAKIT :

Keluhan Utama :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Penyakit yang pernah dialami Klien

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Pengobatan yang didapat

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit keluarga




( ) Penyakit Lain : …………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………..............

C. GENOGRAM (3 Generasi)

D. RIWAYAT OBSTETRI Riwayat Menstruasi


▪ Banyaknya : Lamanya :

▪ HPHT : Keluhan :

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………...

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak


Penyulit Jenis Penolong Penyulit laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

1

2

3

4

5


Riwayat Persalinan Sekarang

Tanggal Partus :

BB Bayi : …………kg TB Bayi : …………cm Penyulit Persalinan ini : ……………………………………………………………………….

a. Kala I : Mulai persalinan : Tgl ……………..jam ……………….. Lama Kala I : ……….Jam…………..Menit Pengobatan yang didapat : …………………………………………………………………….

b.Kala II : Mulai : Tgl ………………Jam …………………… Lama Kala II …………….jam ……………………Menit Pengobatan yang didapat ……………………………………………………………………... Penyulit ……………………………………………………………………………………….. Cara mengatasi …………………………………………………...…………………………… Keadaan bayi :

- Lahir Tgl : ………………….Jam ………………………..

- Jenis kelamin L/P

- Apgar Score : ………………………………………………………………………………..

c. Kala III : Mulai : Tgl ………………Jam …………………… TFU ……………………..Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek Lama Kala III ..…………..Jam …………………… Menit Cara kelahiran plasenta : □ Spontan □ Tindakan

Sebutkan …………………………………………..

Kotiledon : □ Lengkap □ Tidak Lengkap Selaput : □ Lengkap □ Tidak Lengkap Perdarahan selam persalinan ………………………CC Pengobatan yang didapat ……………………………..

d.Kala IV : Keadaan Umum ……………….………………………………………………………………. Tanda Vital :

TD : ……………………........mmHg RR : …………………..X/menit

N : ………………………...X/menit S : ………………………..o C

TFU ……………………………………………………………………………………………. Kontraksi uterus : □ Baik □ Jelek Perdarahan : □ Ya □ Tidak Jumlah : ………..CC Perinium : □ Ruptur Spontan □ Episiotomi Waktu pindah keruang nifas : …………………..WIB

Rencana Perawatan Bayi.Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

▪ Menyusui

□ Asi

□ Susu Formula

:

:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

▪ Nutrisi Bayi : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

▪ Perawatan Tali Pusat

: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

▪ Memandikan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………


Riwayat Pengetahuan Ibu Hamil

▪ Breast Care : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

▪ Perinial Care : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

▪ Nutrisi : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

▪ Senam Nifas : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...


Riwayat Keluarga Berencana.a. Jumlah Anak yang direncanakan : …………b. Melaksanakan KB : (….) Ya (….) Tidakc. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan □ Pil □ Suntik □ IUD □ Susuk □ Steril

d. Bila tidak, alasannya……………………………………………………………………………………………………………

e. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

f. Keluhan yang terjadi :……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………..

Riwayar Psikososial.

o Apakah persalinan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ? …………………………………

o Harapan yang ibu inginkan setelah masa persalinan …………………………………………..

o Bagaimana dukungan pasangan terhadap persalinan ini ?..........................................................

o Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap persalinan ini …………………….

o Lainnya sebutkan :……………………………………………………………………………...

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik Umum.a. Pemeriksaan Fisik

▪ Keadaan Umum : ………………… ▪ Kesadaran : ………………….…

▪ Tekanan Darah : …………….mmHg ▪ Nadi : …………….…x/menit

▪ Respirasi : ……………x/menit ▪ Suhu : …………..………0 C

▪ Berat badan : ……………...…kg ▪ Tinggi Badan : …………….………cm

1. Kepala :

2. Mata :a. Kelopak mata: ……………………………………………………………………………..b. Gerakan bola mata : …………………………………………………………………….c. Konjungtiva : ………………………………………………………………………………d. Sklera : ………………………………………………………………………………e. Pupil : ………………………………………………………………………………f. Akomondasi : ………………………………………………………………………………g. Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………...

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………

3. Hidung : Reaksi alergi : ………………………………………………………………………….. Sinus : ………………………………………………………………………………….. Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………..


4. Mulut dan Tenggoroan : Gigi Geligi : …………………………………………………………………………… Kesulitan menelan : …………………………………………………………………….. Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………


5. Dada dan Axilla : Mamae : Membesar (….) ya (….) tidak

: Nyeri (….) ya (….) tidak

: Panas (….) ya (….) tidak

: Keras (….) ya (….) tidak

Areolla mammae : ………………………………………………………………………. Papila mammae : ………………………………………………………………………. Colostrum : …………………………………………………………………………… Bayi Menetek : (….) ya (….) tidak


6. Pernafasan : Jalan nafas : ……………………………………………………………………………. Suara nafas : ……………………………………………………………………………. Menggunakan otot-otot Bantu nafas : …………………………………………………… Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….


7. Sirkulasi jantung : Kecepatan denyut apical : ………………………………………………………………. Irama : ……………………………………………………………… Kelainan bunyi jantung : ………………………………………………………………. Lainnya sebutkan : ……………………………..………………………………..


8. Abdomen :a. Membesar : …………………………………………………………………….b. Linea dan striae : …………………………………………………………………….c. Distensi : …………………………………………………………………….d. TFU : …………………………………………………………………….e. Luka bekas operasi : …………………………………………………………………….f. Lainnya sebutkan : …………………………………………………………………….


9. Genitourinary : Keputihan : …………………………………………………………………………… Pap Smear : …………………………………………………………………………… Loukea : …………………………………………………………………………… Luka Perineum : …………………………………………………………………… Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………


10.Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) : Turgor kulit : …………………………………………………………………………… Warna kulit : …………………………………………………………………………… Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………………………... Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………


DATA PENUNJANG.

Laboratorium

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Terapi Medikamentosa………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Data Tambahan………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

MASALAH KEPERAWATAN.………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI


Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang/Kelas : Kamar No. :

Pengkajian Tanggal

:

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Nama Suami : Ke :

Umur : Umur :


Agama : Agama :



Alamat : Alamat :

Status Perkawinan : Lama Menikah :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1.Alasan kunjungan ke rumah sakit : ……………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………………………...

2.Keluhan utama : ……………………………………………………………...........................………………………………………………………………………………………………………...

3.Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak4.Faktor yang memperberat : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

5.Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi : ……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………

6.Diagnosa medik : ………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. Riwayat Obstetria. Riwayat Menstruasi


▪ Banyaknya : Lamanya :

▪ HPHT : Keluhan :

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas anak


Penyulit Jenis Penolong Penyulit laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

c. Genogram ( 3 Generasi)

2. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :…………………………………………………… Sejak kapan menggunakna kontrasepsi :………………………………………………………….. Masalah yang terjadi :…………………………………………..

......................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu :……………………………………………………………. Pengobatan yang didapat :…………………………………………………………………….. Riwayat penyakit keluarga




( ) Penyakit Lain : ……………………………………………

4. Aspek Psikososiala. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan …………………………………………..b.Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ?..........................................................c. Bagaimana sikap anggota keluarga yang lainnya terhadap kehamilan ini …………………….d.Lainnya sebutkan :………………………………………………

…………………………………………………………………..

5. Kebutuhan Dasar Khususa. Pola Nutrisi Frekuensi makan : ………………………….x/hari Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alas an ……………………………………………… Jenis makanan rumah : ………………………………………………………………………... Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan…………………..

…………………………………………………………………..

b. Pola Eliminasi


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...

BAK

a. Frekuens :…………………………………………………………………………kalib.Warna :……………………………………………………………….…………….c. Keluhan saat BAK :…………………………………………………………………………...BAB

Frekuensi :……………………………………………………………………………. Warna :……………………………………………………………………………. Bau :……………………………………………………………………………. Konsentrasi :……………………………………………………. Keluhan :……………………………………………………

…………………………………………………….

c. Pola Personal Hygienea. Mandi : Frekuensi : ………………x/hari

Sabun : ( ) ya ( ) tidak

b.Oral Hyiene : Frekuensi : ………………x/hari Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci Rambut : Frekuensi : ………………x/hari Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d.Pola Istirahat dan Tidura. Lama tidur :…………………………………………………….jam/harib.Kebiasaan sebelum tidur :…………………………………………………………………………c. Keluhan : …………………………………………………….………………………………………………………………

e. Pola Aktifitas dan Latihana. Kegiatan dalam pekerjaan :……………………………………………………………………….b.Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malamc. Olah raga : ( ) ya ( ) tidak

Jenisnya :……………………………………………………………………………….

Frekuensi :……………………………………………………………………………….

Kegiatan waktu luang :………………………………………………………………………….. Keluhan dalam aktivitas :……………………………………………

……………………………………………

f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatana. Merokok : ………………………………………………………………………………b.Minuman keras : ………………………………………………………………………………c. Ketergantungan obat :…………………………………………………

…………………………………………………

6. Pemeriksaan Fisik▪ Keadaan

Umum……………………….. ▪ Kesadaran : ………………….

▪ Tekanan Darah ………………………..mmHg

▪ Nadi : ………………….x/ menit


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...

▪ Respirasi ………………………x/ menit

▪ Suhu : ……………….....0C

▪ Berat badan ……………...………..kg ▪ Tinggi Badan

: ………………….cm

Kepala : Bentuk :

………………………………………………………………………………………… Keluhan : …………………………………………………………..

………………………………………………………….

Mata : Kelopak mata : ………………………………………………………………………………… Gerakan bola mata : ……………………………………………………………………………. Konjungtiva : ………………………………………………………………………………… Sklera :

………………………………………………………………………………………….. Pupil : ………………………………………………………………………………… Akomondasi : ………………………………………………………………………………... Lainnya sebutkan : ………………………………………….

………………………………………….

Hidung : Reaksi alergi : …………………………………………………………………………………… Sinus : ………………………………………………………………………………………….... Lainnya sebutkan : ………………………………………………..

………………………………………………..

Mulut dan Tenggoroan : Gigi Geligi : …………………………………………………………………………………. Kesulitan menelan : ……………………………………………………………………………… Lainnya sebutkan : ………………………………………………

………………………………………………

Dada dan Axilla : Mamae : Membesar ( ) ya ( ) tidak Areolla mammae : ……………………………………………………………………………….. Papila mammae : ……………………………………………………………………………….. Colostrum : ………………………………………………………

………………………………………………………

Pernafasan : Jalan nafas : ………………………………………………………………………………….. Suara nafas : ………………………………………………………………………………….. Menggunakan otot-otot Bantu nafas : ……………………………………………………………. Lainnya sebutkan : ………………………………………………...

………………………………………………...

Sirkulasi jantung : Kecepatan denyut apical : ………………………………………………………………………... Irama : ………………………………………………………………………. Kelainan bunyi jantung : ………………………………………………………………………… Sakit dada : ………………………………………………………………………… Timbul : ………………………………………………………………………… Lainnya sebutkan : …………………………………………

…………………………………………


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...


……………………………...

Abdomen : Membesar : …………………………………………………………………............ Linea dan striae : ………………………………………………………………………… Luka bekas operasi : ………………………………………………………………………… Lainnya sebutkan : …………………………………………

…………………………………………

Genitourinary : Perinium/Vulva : ………………………………………………………………………... Vesika urinaria :

………………………………………………………………………... Lainnya sebutkan : ………………………………………….

………………………………………….

Ekstrimitas ( Integumen/ Muskuloskeletal ) : Turgor kulit : …………………………………………………………………………………... Warna kulit : …………………………………………………………………………………... Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………………………………….. Lainnya sebutkan : ………………………………………………..

………………………………………………..

D. DATA PENUNJANG :

Laboratorium : …………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

USG : …………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Rontgen : …………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Terapi yang didapat : …………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

E. DATA TAMBAHAN :

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….


……………………………...


……………………………...


……………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

F. MASALAH KEPERAWATAN

1.……………………………………………………………………………………………………………….2.……………………………………………………………………………………………………………….3.……………………………………………………………………………………………………………….4.……………………………………………………………………………………………………………….5.……………………………………………………………………………………………………………….6.……………………………………………………………………………………………………………….7.……………………………………………………………………………………………………………….8.……………………………………………………………………………………………………………….9. ……………………………………………………………………………………………………………

Surabaya, ………………………..

Pemeriksa,

……………………………………

Documents

Format Mat