FORMAT PENGKAJIANPRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

I. DATA DEMOGRAFIA. Biodata

- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :- Usia / tanggal lahir :- Jenis kelamin :- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :- Suku / bangsa :- Status pernikahan :- Agama / keyakinan :- Pekerjaan / sumber penghasilan :- Diagnosa medik :- No. medical record :- Tanggal masuk :- Tanggal pengkajian :- Therapy medik :

B. Penanggung jawab- Nama :- Usia :- Jenis kelamin :- Pekerjaan / sumber penghasilan :- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMAKeluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :

III.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang

- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap

sama dengan sebelumnya :- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :- Kondisi saat dikaji P Q R S T :

B. Riwayat kesehatan lalu- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :- Imunisasi :- Kecelakaan yangpernah dialami :

1

- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit

jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :

- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :- Support system dalam keluarga :- Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum klien

- Tanda-tanda dari distress :- Penampilan dihubungkan dengan usia :- Ekspresi wajah, bicara, mood :- Berpakaian dan kebersihan umum :- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital- Suhu : - Nadi :- Pernafasan :- Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya

sekret/polip,passase udara :- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor- Dada

Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :

2

Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : Apakah ada suara nafas tambahan ? :

- Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :- Arteri carotis :- Tekanan vena jugularis :- Ukuran jantung :- Ictus cordis/apex :- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan - Sklera (ikterus/tidak) :- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) :- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra1. Mata

- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :

- Visus (gunakan snellen card) :- Lapang pandang :

2. Hidung- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :- Sekret yang menghalangi penciuman :

3. Telinga- Keadan daun telinga, operasi telinga :- Kanal auditoris :- Membrana tympani :- Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf1. Fungsi cerebral

a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :c. Bicara (ekspresive dan resiptive )

3

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal1. Kepala ( bentuk kepala ) :2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :6. Bahu :7. Tangan :

I. Sistem integumen- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,

ruam, texture ) :- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin- Kelenjar tiroid :- Percepatan pertumbuhan :- Gejala kreatinisme atau gigantisme :- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan - Edema palpebra :- Moon face :- Edema anasarka :- Keadaan kandung kemih :- Nocturia, dysuria, kencing batu :- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi 1. Wanita

- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :- Labia mayora dan minora :- Keadaan hymen :- Haid pertama :- Siklus haid :

4

2. Laki-laki- Keadaan gland penis (urethra) :- Testis (sudah turun/belum) :- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :- Pertumbuhan jakun :- Perubahan suara :

M. Sistem immun- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :- Immunisasi :- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARIA. Nutrisi

- Selera makan :- Menu makan dalam 24 jam :- Frekuensi makan dalam 24 jam :- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :- Pembatasan pola makanan :- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :- Ritual sebelum makan :

B. Cairan- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :- Frekuensi minum :- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )- Tempat pembuangan :- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :- Konsistensi :- Kesulitan dan cara menanganinya :- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur- Apakah cepat tertidur :- Jam tidur (siang/malam) :- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :- Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga - Program olahraga tertentu :- Berapa lama melakukan dan jenisnya :- Perasaan setelah melakukan olahraga :

5

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis

minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :- Cuci rambut :- Gunting kuku :- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik- Kegiatan sehari-hari :- Pengaturan jadwal harian :- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :- Berapa banyak waktu luang ? :- Apakah puas setelah rekreasi ? :- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :- Ro foto :- CT Scan :- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

6

DATA FOKUS( CP.1 A )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

RUANG RAWAT : ………………………….

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

7

ANALISA DATA( CP.1 B )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

RUANG RAWAT : ………………………….

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

8

DIAGNOSA KEPERAWATAN( CP.2 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

RUANG RAWAT : ………………………….

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

9

RENCANA KEPERAWATAN( CP.3 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

DIAGNOSA MEDIK : ………………………….

TGLNDX. DAN DATA

PENUNJANGTUJUAN

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

10

CATATAN TINDAKAN( CP.4 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

RUANG RAWAT : ………………………….

TGLKODE NDx

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN( CP.5 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA :……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M: ……………….

RUANG RAWAT : ………………………….

TGLKODE NDx

J A M EVALUASI / SOAP

11

RESUME KEPERAWATAN( CP.6 )

N A M A : NO. REKAM MEDIK :U M U R : RUANG RAWAT :J.KELAMIN : TGL. MASUK RS :A G A M A : TGL. KELUAR RS :ALAMAT :

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

NAMA MHS : ……………………………… (…………………………)N IM : ………………………………

12