1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASAIDENTITASNo. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...Nama : Jenis Kelamin :L/PUmur: Agama: Status Perkawinan :Pendidikan :Pekerjaan :Sumber informasi:Alamat:

TRIAGE P1 P2 P3 P4

PRIMER SURVEYGENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAYDiagnosa : Inefektif airway b/d

Jalan Nafas: Paten Tidak PatenObstruksi: Lidah Cairan Benda Asing N/ASuara Nafas: Snoring Gurgling Stridor N/AKeluhan Lain: ... ...

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust1. Pengambilan benda asing dengan forcep1. 1.

BREATHINGDiagnosa : 1. Inefektif pola nafas b/d 1. Kerusakan pertukaran gas b/d

Gerakan dada: Simetris AsimetrisIrama Nafas : Cepat Dangkal NormalPola Nafas : Teratur Tidak TeraturRetraksi otot dada : Ada N/A Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mntKeluhan Lain:

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. Pemberian terapi oksigen ltr/mnt, via 1. Bantuan dengan Bag Valve Mask1. Persiapan ventilator mekanik1. 1.

CIRCULATIONDiagnosa : 1. Penurunan curah jantung b/d 1. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak terabaSianosis: Ya Tidak CRT : < 2 detik > 2 detikPendarahan: Ya Tidak adaKeluhan Lain: ... ...

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. Lakukan CPR dan Defibrilasi1. Kontrol perdarahan1. 1.

DISABILITYPRIMER SURVEY

Diagnosa : 1. Inefektif perfusi serebral b/d 1. Intoleransi aktivias b/d 1.

Respon : Alert Verbal Pain UnresponKesadaran: CM Delirium Somnolen ... ... ...GCS: Eye ... Verbal ... Motorik ...Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint MedriasisRefleks Cahaya: Ada Tidak AdaKeluhan Lain:

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. Berikan posisi head up 30 derajat1. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit1. 1. 1.

EXPOSUREDiagnosa : 1. Kerusakan integritas jaringan b/d 1. Kerusakan mobilitas fisik b/d 1.

Deformitas: Ya TidakContusio: Ya Tidak Abrasi: Ya Tidak Penetrasi: Ya Tidak Laserasi: Ya Tidak Edema: Ya TidakKeluhan Lain:

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. Perawatan luka 1. Heacting 1. 1.

SECONDARY SURVEYANAMNESADiagnosa : 1. Regimen terapiutik inefektif b/d 1. Nyeri Akut b/d 1.

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :BP : N : S: RR : Kriteria Hasil :

Intervensi :1. 1.

PEMERIKSAAN FISIKDiagnosa : 1. 1.

Kepala dan Leher:Inspeksi ... ...Palpasi ... ...Dada: Inspeksi ... ...Palpasi ... ...SECONDARY SURVEY

Perkusi ... ...Auskultasi ... ...Abdomen:Inspeksi ... ...Palpasi ... ...Perkusi ... ...Auskultasi ... ...Pelvis:Inspeksi ... ...Palpasi ... ...Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ...Palpasi ... ... Punggung :Inspeksi ... ...Palpasi ... ...Neurologis :

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. 1.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKDiagnosa : 1. 1.

RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...Hasil :

Kriteria Hasil :

Intervensi :1. 1.

Tanggal Pengkajian:Jam:Keterangan:TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :