FORMAT PENILAIAN KETERAMPILANIMUNISASI BCG

Nama Mahasiswa :NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I Persiapan alat1. Spuit Tuberkulin dengan jarum ukuran 25-27,panjang 10 mm2. Vial vaksin BCG kering dan gergaji ampul3. Pelarut vaksin4. Kapas lembab (Dibasahi air matang)1. Sarung tangan bersih

II Tahap Pre Interaksi1. Baca catatan klien2. Cuci tangan3. Siapkan alat

III Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya

IV Tahap Kerja1. Gunakan sarung tangan bersih2. Jelaskan prosedur pada orang tua bayi tentang tindakan imunisasi yang

akan dilakukan.3. Buka ampul vaksin BCG kering dengan gergaji ampul4. Larutkan vaksin dengan pelarut vaksin yang tersedia kurang lebih 4 cc5. Isi spuit dengan vaksin sebanyak 0,05 ml yang sudah dilarutkan6. Atur posisi dan bersihkan lengan (daerah yang akan di injeksi, yaitu 1/3

bagian lengan atas) dengan kapas yang telah dibasahi.7. Tegangkan daerah yang kan diinjeksi8. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 10 – 15 derajat

(Subkutan)9. Tarik spuit setelah vaksin habis dan jangan melakukan masase10. Usap bekas injeksi dengan kapas bersih jika ada darah yang keluar11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan12. Catat respon yang terjadi, vaksin dikatakan berhasil jika timbul benjolan

dikulit, kulit tampak pucat dan pori-pori jelas.13. Kembalikan pasien ke posisi semula

V Tahap Terminasi1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga2. Simpulkan hasil kegiatan3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya4. Akhiri kegiatan5. Cuci tangan

VI DokumentasiCatat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan

VII Sikap1. Cara berkomunikasi2. Kerapihan berpakaian3. Penampilan

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILANIMUNISASI POLIO

Nama Mahasiswa :NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I Persiapan alat1. Vaksin polio dalam termos es/flakon berisi vaksin polio2. Pipet plastic

II Tahap Pre Interaksi1. Baca catatan klien2. Cuci tangan3. Siapkan alat

III Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya

IV Tahap Kerja1. Ambil vaksin polio dalam termos es2. Atur posisi bayi dalam posisi terlentang di atas pangkuan ibunya dan

pegang dengan erat.3. Teteskan vaksin ke mulut sesuai jumlah dosis yang diprogramkann atau

yang dianjurkan, yakni 2 tetes..V Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga2. Simpulkan hasil kegiatan3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya4. Akhiri kegiatan5. Cuci tangan

VI DokumentasiCatat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan

VII Sikap1. Cara berkomunikasi2. Kerapihan berpakaian3. Penampilan

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILANIMUNISASI DPT/ DT

Nama Mahasiswa :NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I Persiapan alat1. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya2. Vaksin DPT dan pelarutnya dalam termos es3. Kapas alcohol4. Sarung tangan

II Tahap Pre Interaksi1. Baca catatan klien2. Cuci tangan3. Siapkan alat

III Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya

IV Tahap Kerja1. Gunakan sarung tangan2. Jelaskan pada orang tua prosedur yang akan dilakukan3. Ambil vaksin DPT dengan spuit sesuai anjuran yaitu 0,5 ml.4. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya,tangan kiri ibu merangkul

bayi,menyangga kepala dan bahu,dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke belakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat)).

5. Lakukan desinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar yang akan diinjeksi dengan kapas alcohol.

6. Regangkan daerah yang akan diinjeksi7. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskuler di daerah

femur.8. Lepas sarung tangan

V Tahap Terminasi6. Evaluasi perasaan klien/ keluarga7. Simpulkan hasil kegiatan8. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya9. Akhiri kegiatan10. Cuci tangan

VI DokumentasiCatat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan

VII Sikap4. Cara berkomunikasi5. Kerapihan berpakaian6. Penampilan

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILANIMUNISASI HEPATITIS B

Nama Mahasiswa :NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I Persiapan alat1. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya2. Vaksin Hepatitis dan pelarutnya dalam termos es3. Kapas alcohol dalam tempatnya.4. Sarung tangan bersih

II Tahap Pre Interaksi1. Baca catatan klien2. Cuci tangan3. Siapkan alat

III Tahap Orientasi1. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya

IV Tahap Kerja1. Ambil vaksin Hepatitis menggunakan spuit sesuai program/anjuran yakni

0,5 ml.2. Atur posisi bayi (bayi dipangku ibunya,tangan kiri ibu merangkul

bayi,menyangga kepala dan bahu,dan memegang sisi luar tangan kiri bayi. Tangan kanan bayi melingkar ke belakang tubuh ibu dan tangan kanan ibu memegang kaki bayi dengan kuat)).

3. Lakukan desinfeksi 1/3 area tengah paha bagian luar yang akan diinjeksi dengan kapas alcohol.

4. Regangkan daerah yang akan diinjeksi5. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum ke intramuskuler di daerah

femur.6. Lepas sarung tangan

V Tahap Terminasi1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga2. Simpulkan hasil kegiatan3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya4. Akhiri kegiatan5. Cuci tangan

VI DokumentasiCatat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan

VII Sikap1. Cara berkomunikasi2. Kerapihan berpakaian3. Penampilan

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILANIMUNISASI CAMPAK

Nama Mahasiswa :NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

I Persiapan alat5. Spuit disposable 2,5 cc dan jarumnya6. Vaksin campak dalam termos es

7. Kapas alcohol dalam tempatnya.8. Sarung tangan bersih

II Tahap Pre Interaksi4. Baca catatan klien5. Cuci tangan6. Siapkan alat

III Tahap Orientasi3. Berikan salam, panggil klien/ keluarganya dengan namanya4. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / keluarganya

IV Tahap Kerja1. Ambil vaksin campak menggunakan spuit sesuai program/anjuran ( ±

0,5 ml)2. Atur posisi bayi (Bayi dipangku ibunya, lengan kanan bayi dijepit di

ketiak ibunya. Ibu menopang kepala bayi, tangan kiri ibu memegang tangan kiri bayi).

3. Lakukan desinfeksi 1/3 bagian lengan kanan atas.4. Regangkan daerah yang akan diinjeksi5. Lakukan injeksi dengan memasukkan jarum pada sudut 45°.6. Setelah vaksin habis,tarik spit sambil menekan lokasi penyuntikan

dengan kapas.7. Lepas sarung tangan

V Tahap Terminasi1. Evaluasi perasaan klien/ keluarga2. Simpulkan hasil kegiatan3. Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya4. Akhiri kegiatan5. Cuci tangan

VI DokumentasiCatat pemberian dan hasil tindakan dalam catatan keperawatan

VII Sikap1. Cara berkomunikasi2. Kerapihan berpakaian3. Penampilan