Formato de Juntos

7/23/2019 Formato de Juntos

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FORMATO Nº 01

FICHA RESUMEN CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres QUISPE PORTILLA MARIA ANTONIANacionalidad PERUANA

Fecha Nacimiento dd!mm!aaaa "#!#$!"%&%

L'(ar de Nacimiento )pto*!Pro+* !)ist

APURIMA,!-RAU!TURPA.

N/mero de )NI o ,arn0 deE1tran2er3a

45&46775

Estado ,i+il SOLTERA

)omicilio Act'al MAMARA

)pto* !Pro+* ! )ist* APURIMA,!-RAU!MAMARAN8 de tel09onos :2o y m;+il (*) %6<54&7%7

,orreo electr;nico (*) Arenas=$$="%%<>hotmail*com

,ole(io pro9esional ?N8 si aplica@ TE,NI,A EN ENFERMERIA

(*) ,onsi(ne correctamente s' n/mero tele9;nico y direcci;n electr;nica p'es en el caso dereB'erirse la entidad 'tiliCarD tales medios para la respecti+a com'nicaci;n*

II. POR FAVOR RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

MARQUE CON UN ASPA (X) EN LA SECCIÓN QUE CORRESPONDA

Es la primera +eC B'e post'la alPro(rama UNTOSG

SÍ ?H@ NO? @

*A B'0 con+ocatorias ha post'ladoanteriormenteG

,AS N8 J**K$#"***KMI)ISKPNA)P

,AS N8 J*K$#"4KMI)ISKPNA)P

,AS N8 J*K$#"4KMI)ISKPNA)P

,;mo se enter; de la con+ocatoriaG PD(ina eb ? @ ,omp'traba2o ? @

APTITUS ? @ RE)INFOR? @

O:cina UNTOS ? @ ami(os ?H@

Otros Precise KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK



III. GRADOS TÍTULOS ACAD!MICOS

TIPO DE FORMACIÓN ESPECIALIDAD

FECHAEXPEDICIÓN

DEL TÍTULO OEGRESO UNIVERSIDAD"

CENTRO DE

ESTUDIOS

CIUDAD "

PAÍS

N#FOLIO (1)

PARA SERLLENADO

EN LA

ETAPA DEEVALUACION

CURRICULAR

(DIA"MES"A$O)

)O,TORA)O

MAESTRIA

POST-RA)O O)IPLOMA)O

TITULO PROFESIONAL

A,ILLER

TTULO T,NI,O TE,NI,O EN ENFERMERIA ENTRAMITEI*S*T*P ANTONIOLORENA ,US,O

ESTU)IOS SE,UN)ARIOS

NOTA: )e2ar los espacios en blanco para aB'ellos B'e no apliB'eSi no tiene t3t'lo por 9a+or especi:car* Por e2emplo EstD en trDmite es e(resado etc* yad2'ntar el doc'mento B'e acredite tal sit'aci;n*

( 1) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite s' 9ormaci;n acad0mica*)eberD ser llenado obli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

IV. OTROS CONOCIMIENTOS CAPACITACIÓN

N# ESPECIALIDAD

FECHAINICIO

(DIA"MES"A$O)

FECHA FIN(DIA"MES"A$O)

INSTITUCIÓNTOTALHORAS

N# FOLIO(%)

PARA SERLLENADO ENLA ETAPA DEEVALUACIONCURRICULA

R

,OMPUTA,ION "5!""!$#"< "5!#"!$#"4 I*S*T*P ANTONIOLORENA $##

FIFIOTERAPIA .REAILITA,ION

"5!""!$#"< "5!#"!$#"4 I*S*T*P ANTONIOLORENA

$##

,URSO )E PRIMEROSAUHILIOS "5!#7!$#"< "5!#%!$#"4

I*S*T*P ANTONIOLORENA "$#

?P'ede insertar mDs :las si as3 lo reB'iere@ )etallar los conocimientos solicitados en los reB'isitos del per:l y no contemplados en el 9ormato Se +alorarD diplomados as3 como c'rsos y!o capacitaciones mayores a %0 &' +,-/+.

(%) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite s's c'rsos y!o capacitaciones*)eberD ser llenado obli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*



V. CONOCIMIENTOS DE INFORMTICA

Nº PROGRAMAS ESTUDIADOSCENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO

OTENIDO

NIVEL ALCAN2ADO (*) N# FOLIO(3)

PARA SERLLENADO EN

LA ETAPA DEEVALUACIONCURRICULAR

?@Dsico Intermedio

A+anCado

?P'ede insertar mDs :las si as3 lo reB'iere@(3) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite s's c'rsos* )eberD ser llenadoobli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

VI. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS O LENGUA NATIVA PREDOMINANTE EN LA2ONA A LA QUE POSTULA

NºIDIOMA "O LENGUA NATIVA

?er reB'isitos especi:cados en los T0rminos de Re9erencia@

CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIOOTENIDO

NIVEL ALCAN2ADO

(*)

N# FOLIO(4)

PARA SERLLENADO ENLA ETAPA DEEVALUACIONCURRICULAR

?@DsicoIntermedioA+anCado

QUE,UA ESEANA )E PA)RES INTERME)IO

ESPAOL ENSEANA )E PA)RES INTERME)IO

)e no contar con 'na ,onstancia B'e acredite el idioma ad2'ntar 'na declaraci;n 2'rada e indicar elN8 de 9olio*

(4) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite s's c'rsos* )eberD ser llenadoobli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

VII.PULICACIONES

Nº TITULODESCRIPCIÓN DETALLADA (EDITORIAL5

PULICACIÓN ETC.)FECHA

PULICACIÓN

?P'ede insertar mDs :las si as3 lo reB'iere@

VIII. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)

N# DOCUMENTO

N# FOLIO(6)

PARA SERLLENADO ENLA ETAPA DEEVALUACIONCURRICULAR

"

$

<

(*) Incl'ye Licencia de ,ond'cir ' otros reB'eridos en los T0rmino de Re9erencia*



(6) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite lo declarado* )eberD serllenado obli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

IX. EXPERIENCIA LAORAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN GENERAL*

N#NOMRE DE LA

ENTIDAD O EMPRESACARGO

FECHAINICIO

(DIA"MES"A$O)

FECHA FIN(DIA"MES"A

$O)

TIEMPOTOTAL

REMUNERACIÓN MENSUAL

MOTIVODE CESE

N# DE FOL(7)

PARA SERLLENADO E

LA ETAPA DEVALUACIOCURRICULA

"

,ENTRO )E SALU) )I-NI)A)NA,IONAL

APO.O APERSONAL $7!#"!$#"< $7!#&!$#"<

"$##ORAS S!*65#*##

POR,ONTRATO

$

,ENTRO TURISTI,O ELNORTON

,AERA "#!#<!$#"4 "#!"$!$#"4 $"7# S!*"$##*## POR,ONTRATO

<

4

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LAORAL GENERAL : (XX A8' " XX M99)

?@ Toda la e1periencia laboral a'nB'e no ten(a relaci;n directa con el ob2eto del ser+icio*

?P'ede insertar mDs :las si as3 lo reB'iere@

Se detallarD la e1periencia laboral y de prestaci;n de ser+icios en (eneral tanto en el sector p/blico como en el sectorpri+ado ?comenCar por la mDs reciente@* S;' 9 +'</,9= 9; >/9?' +9,/>,' +'< ; +'9?'<,/9<>9,'+@9<>+/<.

(7) Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite la e1periencia laboral (eneral*)eberD ser llenado obli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

X. EXPERIENCIA LAORAL ESPECÍFICA

Es la e1periencia B'e el post'lante posee en el tema espec3:co de la con+ocatoria*)etallar en el c'adro si('iente los traba2os B'e cali:can la e1periencia espec3:ca con 'na d'raci;n mayor a 'n mes*?P'ede adicionar mDs bloB'es si lo reB'iere@*

N#NOMRE DE LA

ENTIDAD O EMPRESACARGO

FECHAINICIO

(DIA"MES"A$O)

FECHA FIN(DIA"MES"A

$O)

TIEMPOTOTAL

REMUNERACIÓN

MENSUAL

MOTIVODE CESE

N# DFOLI

()

PARA SLLENAD

EN LAETAPA

EVALUAONCURRI

LAR

" C.S DIGNIDADNACIONALBCUSCO

APOO APERSONAL

$7!#"!$#"< $7!#&!$#"< "$##ORAS S!*65#*##

POR,ONTRATO

)escripci;n detallada del traba2o realiCado REALIAA EL APO.O AL PERSONAL EN TO)AS LAS AREAS ISITAS )OMI,ILIARIAS)ENTRO . FUERA )E LA ,OMUNI)A)



N#NOMRE DE LA

ENTIDAD OEMPRESA

CARGO

FECHAINICIO

(DIA"MES"A$O)

FECHA FIN(DIA"MES"A

$O)

TIEMPOTOTAL

REMUNERACIÓN

MENSUAL

MOTIVODE CESE

N# DFOLI

()

PARA SLLENA

EN LAETAPA EVALUA

ONCURRI

LAR

$

)escripci;n detallada del traba2o realiCado

N#NOMRE DE LA

ENTIDAD OEMPRESA

CARGO

FECHAINICIO

(DIA"MES"A$O)

FECHA FIN(DIA"MES"A

$O)

TIEMPOTOTAL

REMUNERACIÓN

MENSUAL

MOTIVODE CESE

N# DFOLI

()

PARA SLLENA

EN LAETAPA EVALUA

ONCURRI

LAR

$

)escripci;n detallada del traba2o realiCado

()Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite la e1periencia laboral espec3:ca*)eberD ser llenado obli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LAORAL ESPECIFICA ( MESE

XI. REFERENCIAS LAORALES*

N#NOMRE DE LA ENTIDAD

O EMPRESA DONDEPRESTÓ SERVICIOS

NOMRE COMPLETO DELSUPERIOR INMEDIATO

CARGO DE SUSUPERIORINMEDIATO

TEL!FONOS DELA ENTIDAD O

EMPRESA

TELEFONOCELULAR DEL

SUPERIORINMEDIATO

"



$

<

*Re(istre como m3nimo las re9erencias ,9 @ >9 ;>/' 9?;9' de pre9erencia lase1periencias relacionadas al car(o*

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUER2AS ARMADAS

SIN# DE

FOLIO?&@

PARA SERLLENADO EN LA

ETAPA DEEVALUACIONCURRICULAR

NO

Soy Licenciado de las F'erCas Armadas y c'ento con la ,erti:caci;n y!o doc'mentaci;ncorrespondiente*

() Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite lo declarado* )eberD ser llenadoobli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

PERSONA CON DISCAPACIDAD

SIN# DE

FOLIO?%@

PARA SERLLENADO EN LA

ETAPA DEEVALUACIONCURRICULAR

NO

Soy 'na persona con )iscapacidad y c'ento con la acreditaci;n

correspondiente de con9ormidad con lo establecido por la Ley N8 $6#5#,ONA)IS* () Especi:car el n/mero de 9olio donde obra el doc'mento B'e acredite lo declarado* )eberD ser llenadoobli(atoriamente en la presentaci;n del ,'rric'l'm )oc'mentado*

)eclaro B'e la in9ormaci;n y doc'mentos proporcionados son +eraces y e1actos moti+opor el c'al r'brico la copia de cada 'no de ellos y a'toriCo s' in+esti(aci;n* En caso dedetectarse B'e se ha omitido oc'ltado o consi(nado in9ormaci;n 9alsa me someto a lasacciones administrati+as le(ales y penales B'e correspondan*

L'(ar y Fecha Abancay$5 de no+iembre del$#"5



FIRMA



FORMATO N# 0%

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Seores

PRO-RAMA NA,IONAL )E APO.O )IRE,TO A LOS MAS PORES K UNTOSPRESENTE

.o MARIA ANTONIA QUISPE PORTILLA ?Nombre y Apellidos@ identi:cado?a@ con )NI

N45&46775 mediante la presente le solicito se me considere para participar en el

Proceso ,AS N <<7K$#"5 con+ocado por el Pro(rama 'ntos a :n de acceder al Ser+icio

c'ya denominaci;n es ,ONO,ATORIA PARA LA ,ONTRATA,ION A)MINISTRATIA )E

SERI,IOS )E TRES -ESTORES LO,ALES )E LA UNI)A) TERRITORIAL )E APURIMA,

Para lo c'al declaro ba2o 2'ramento B'e c'mplo 3nte(ramente con los reB'isitos bDsicos yper:les establecidos en la p'blicaci;n correspondiente al ser+icio con+ocado y B'e ad2'ntoa la presente la correspondiente :cha res'men ?9ormato N8 "@ doc'mentado copia de )NIy declaraciones 2'radas de ac'erdo al 9ormato N8 4 ?A , )@*

Fecha $5 de NOIEMRE del $#"5

JJJJJJJJJJJJJ**JJJJ

FIRMA DEL POSTULANTEIndicar marcando con 'n aspa ?1@ ,ondici;n de )iscapacidad

A,@<> C9>/+,' ,9 D/+?+/,, (SI) (NO) Tipo de )iscapacidadF3sica ? @ ?H @A'diti+a ? @ ? H@is'al ? @ ? H@Mental ? @ ? H@

Indicar marcando con 'n aspa ?1@

Licenciado de las F'erCas Armadas ?SI@ ?H@



FORMATO N# 03

DECLARACION URADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DEDEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOSBREDAM

.o JJJ*J*

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

identi:cado con )NI N JJ*JJJJJJJJ** con domicilio en

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ*JJJJJJJJJJJJJJJJ declaro ba2o

2'ramento B'e a la 9echa no me enc'entro inscrito en el VRe(istro de )e'dores

Alimentarios MorososW a B'e hace re9erencia la Ley N $&%6# Ley B'e crea el Re(istro de

)e'dores Alimentarios Morosos y s' Re(lamento aprobado por )ecreto S'premo N

##$K$##6KUS el c'al se enc'entra a car(o y ba2o la responsabilidad del ,onse2o

E2ec'ti+o del Poder 'dicial*

Lima===== de ============= de $# ===

==================================== Firma



F'>' 04 (O> ,9+;+/'<9 @,)

DECLARACION URADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIILIDADES

.o JJJJJJJJJJJJJJJJJ**

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ*JJ con )NI NJJJJJJJJJJJJ y domicilio :scal en ******************JJJJJ*JJJJJJJJJ

JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ****** declaro ba2o

2'ramento no percibir in(resos por parte del estado"X ni tener antecedentes penales ni

policiales tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios

o sanciones administrati+as B'e me impidan laborar en el Estado*

Esta declaraci;n se 9orm'la en aplicaci;n del principio de +eracidad establecido en el

Art3c'lo 4$ de la Ley N $6444 Ley del Procedimiento Administrati+o -eneral*

Lima===== de ============= de $# === JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ** Firma

1 Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato)



F'>' 4B

DECLARACION URADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO B L9J Nº %71D.S.. Nº 0%1B%000BPCM5 D.S. 01B%00%BPCM J D.S. Nº 034B%006BPCM

.o JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ*JJJJJJJJ**JJJJJJJJJJidenti:cado con )*N*I* N JJJJJJJJJJJJ al amparo del Principio de eracidad sealadopor el art3c'lo I n'meral "*6 del T3t'lo Preliminar y lo disp'esto en el art3c'lo 4$ de la Ley de

Procedimiento Administrati+o -eneral Y Ley N $6444 )E,LARO AO URAMENTO lo si('ienteNo tener en la Instit'ci;n 9amiliares hasta el 4 (rado de consan('inidad $ de a:nidad o porraC;n de matrimonio con la 9ac'ltad de desi(nar nombrar contratar o inZ'enciar de maneradirecta o indirecta en el in(reso a laborar al Pro(rama 'ntos*

Por lo c'al declaro B'e no me enc'entro inc'rso en los alcances de la Ley N $766" y s'Re(lamento aprobado por )*S* N #$"K$###KP,M y s's modi:catorias* Asimismo me comprometoa no participar en nin('na acci;n B'e con:('re A,TO )E NEPOTISMO con9orme a lo determinadoen las normas sobre la materia*

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres –

Juntos laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une larelacin o !inculo de a"nidad (A) o consanguinidad (#), !$nculo matrimonial (M) o uninde %ec%o (&'), sealados a continuacin

*elacin Apellidos Nombres +rea de rabajo

R9;+/< A?9;;/,' N'9 9 ,9 T'

Mani:esto B'e lo mencionado responde a la +erdad de los hechos y ten(o conocimiento B'e si lodeclarado es 9also estoy s'2eto a los alcances de lo establecido en el art3c'lo 4<& del ,;di(oPenal B'e pre+0n pena pri+ati+a de libertad de hasta #4 aos para los B'e hacen 'na 9alsadeclaraci;n +iolando el principio de +eracidad as3 como para aB'ellos B'e cometan 9alsedadsim'lando o alterando la +erdad intencionalmente*

Lima===== de ============= de $# ===

==================================== Firma



F'>' 4B+

DECLARACION URADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LAFUNCION PULICA

.o MARIA ANTONIA QUISPE PORTILLA con )NI N 45&46775 y domicilio :scal en

MAMARA!-RAU!APURIMA, declaro ba2o 'ramento B'e ten(o conocimiento de la

si('iente normati+idad

• Ley N8 $&4%7 VLey B'e modi:ca el n'meral 4*" del art3c'lo 48 y el art3c'lo ""8 de

la Ley N8 $6&"5 Ley del ,;di(o de tica de la F'nci;n P/blica*

• )ecreto S'premo N8 #<<K$##5KP,M B'e apr'eba el Re(lamento de la Ley del

,;di(o de tica de la F'nci;n P/blica*

Asimismo declaro B'e me comprometo a obser+arlas y c'mplirlas en toda circ'nstancia*

Lima$5 de no+iembrede $# "5

==================================== Firma

Documents

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