7/24/2019 Formato Para Reportar Un Accidente, Casi-Accidente o
Condicin Insegura
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SEGURIDAD INDUSTRIAL
FORMATO PARA REPORTAR UN
ACCIDENTE, CASI ACCIDENTE O
CONDICION INSEGURA
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El Reporte del Evento puede ser llenado por el empleado, por su
supervisor o por cualquier persona con el conocimiento del
evento.Deber ser validado por el Coordinador de e!uridad "ndustrial
en todos los casos.
Para ser llenado por la persona que hace el reporte
#ipo Evento$ Accidente Perdida o Da%o a Propiedad
Casi&Accidente Condici'n "nse!ura
(ombre A)ectado$
*******************************************************C'di!o$
***********
+eca del evento -/D/A0$ ******************* ora del evento$
***********************
2u!ar / 3rea espec4)ica del evento o condici'n$
**************************************************
#ipo Contrato$ Permanente Eventual Por obra d4aContratista
-(ombre de la Empresa0***************************************
Descripci'n$ -i requiere ms espacio usar una o5a adicional0
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6bicaci'n$ #erminal AR+ En tra7ectouelle 8tros -ubicaci'n0$
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(ombre de quien reporta$
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Para ser llenado por la Clnica Autorizada (si aplica)
Clasi)icaci'n$ "ncapacidad total permanente "ncapacidad parcial
permanente +atalidad
Accidente con p9rdida de tiempo #ratamiento m9dico / Primeros
Au:ilios
#ipo de 2esi'n$
Cuerpo e:tra%o en los o5os ;a)adura /lu:aci'n Contusi'n
Punturas
