CURSO DE EMERGENCIA 2015

Dr. Víctor Delgado

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dr. Víctor Delgado

ISQUEMICO: - TROMBOTICO

- EMBOLICO

- HIPOTENSIÓN

HEMORRAGICO: -INTRAPARENQUIMATOSO

- SUBARACNOIDEO

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CONDUCTA GENERAL FRENTE AL STROKE CEREBRAL ISQUÉMICO

- la vía aérea debe estar permeable

- función respiratoria adecuada

- paciente hemodinamicamente estable

- evaluación del déficit neurológico

- realización de TC sin contraste

Dr. Víctor Delgado

Diagnóstico del déficit neurológico:

- Determinar la forma clínica

- El territorio vascular comprometido

- La lesión y el subtipo lesional

- El mecanismo fisiopatológico

Dr. Víctor Delgado

FORMAS CLINICAS:

Dependen del territorio o el vaso comprometido. De ahí, la menor o mayor expresión clínica.

-El AIT ( Isquemia Cerebral Transitoria) es una forma común de presentación.

-Isquemia constituida: que no progresa ni retrocede en lo inmediato

-Isquemia Progresiva: progresa en minutos u horas.

Dr. Víctor Delgado

Territorio Vascular Comprometido:

Territorio Carotídeo: los signos suelen hallarse en un hemicuerpo, son directos. Ej: hemiparesia, afasia, hemianopsia.

Territorio Vertebro-basilar: los signos se hallan en ambos hemicuerpos, son alternos. Suele haber compromiso de pares craneales.

Dr. Víctor Delgado

Lesión y subtipo lesional:

Dependemos mas de las imágenes que de la clínica neurológica.

Los subtipos lesionales se fundamentan con la TAC, Si el paciente presenta infartos estructurados queda fuera de la ventana terapéutica para el uso de fibrinolíticos.

Dr. Víctor Delgado

ESTUDIOS A SOLICITAR EN PACIENTE CON ACV ISQUEMICO

- ECG

- Hemograma con rto plaquetas

- Función renal

- Glucemia

- Tiempo de Protrombina

- KPTT

- Ionograma

- TAC de cerebro sin contraste

Dr. Víctor Delgado

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON ACV ISQUEMICO

- Reducir la HTA en no mas del 20% del ingreso ( de elección entre 10 a 15%). Usar Labetalol 10 – 20 mg ( máximo: 300mg) o Nicardipina 5mg/hora hasta un máximo de 15 mg/hora en infusión continua.

- Hidratación parenteral suficiente ( euvolemia)

- Control estricto de glucemia ( hiper o hipo)

- Normotermia

- Profilaxis de TVP- Vendaje/heparina sódica o bajo peso

- AAS excepto los candidatos para Trombolíticos

- Protección gástrica

- Dieta controlada. Ayuno

- Medidas generales

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LESIÓN PRIMARIALESIÓN SECUNDARIALESIÓN TERCIARIA

STROKE HEMORRAGICO: el 20 % de los ACV

según la etiología:

- Primarias: Hematoma Intracerebral Espontáneo ( 80-85%)

- Secundarias: MAV, Angiomas, Cavernomas, Tumorales, Aneurismas, Infecciosas.

Dr. Víctor Delgado

CUADRO CLINICO:

La localización del HIC es el determinante mayor de sus manifestaciones clínicas. Los predictores independientes de mayor morbimortalidad son:

-Glasgow de ingreso

-Volumen del HIC

-Volcado ventricular

-Localización infratentorial

-Edad avanzada

-Presencia de sangre en espacio subaracnoideo

-Antecedentes de cardiopatía isquémica

-Hiperglucemia

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TRATAMIENTO:

- Quirúrgico: -Qué no se opera?- Los HIC pequeño volumen

-Los HIC de gran volumen, coma

-Los HIC de tronco

-Qué se opera? -Los HIC cerebelosos > 3 mm

-Qué se duda de operar? –Los HIC Supratentoriales de volumen moderado con deterioro neurológico en curso.

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MÉDICO:

- Medidas generales: - cabecera a 30-45°

- alimentación enteral precoz

- glucemia normal

- hidratación parenteral controlada

- normotermia

- profilaxis de TVP/TEP

- evitar lesiones por decúbito

Dr. Víctor Delgado

MÉDICO: Específico

- Soporte ventilatorio / soporte O2

- Control episodios de excitación psicomotriz

- Profilaxis anticomicial

- Control hemodinámico y TA

- Control de Hipertensión Endocraneana

- No disminuir la TA > al 15% del ingreso

- Factor VII Recombinante Activado

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HIC

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Post-operatorio

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HSA: presencia de sangre en el espacio subaracnoideo

Espontánea: rotura de aneurismas (85%), aneurisma micótico, MAV, tumorales, coagulopatías, consumo de cocaína y alcohol, vasculitis, etc.

El 80-90% corresponden a la circulación anterior.

Traumática: TEC

Dr. Víctor Delgado

CLÍNICA:

- - cefalea brusca, intensa “ la peor de la vida”

- - HTA muy frecuente

- - vómitos

- - fotofobia

- - alteración del sensorio ( confusión-obnubilación-estupor-coma)

- - déficit en pares craneales

- - rigidez de nuca

Dr. Víctor Delgado

ESCALA DE HUNT Y HESS:

Grado I: asintomático, cefalea leve o rigidez de nuca leve

Grado II: cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede haber paresia de pares craneales.

Grado III: Obnubilación, confusión, puede haber déficit motor leve

Grado IV: Estupor, puede haber hemiparesia moderada/severa, rigidez de descerebración o trastornos neurovegetativos.

Grado V: Coma. Rigidez de descerebración.

Dr. Víctor Delgado

ESCALA DE FISHER:

Grado I: no hay sangre detectable en la TAC

Grado II: disposición difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo, sin coágulos y capa vertical < 1mm

Grado III: coágulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre > 1 mm

Grado IV: sangre intraparenquimatosa o intraventricular, en ausencia de una capa gruesa o coágulos localizados en el espacio subraracnoideo.

Dr. Víctor Delgado

COMPLICACIONES:

- Neurológicas: resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, edema cerebral, HIC, convulsiones.

- Extraneurológicas: cardiovasculares, respiratorias, medio interno, infecciosas, respuesta inflamatoria sistémica, disfunción multiorgánica.

Dr. Víctor Delgado

MEDIDAS INICIALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

Una vez asegurado el CAB se debe evitar el daño secundario y terciario. EVITAR:

- Hipotensión arterial

- Hipoxemia

- Hipercapnia

- Hipertensión endocraneana

- Hipertermia

- Hiperglucemia

- Hiponatremia

- Convulsiones

Dr. Víctor Delgado

TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL:

- Ventilación y oxigenación adecuadas

- Mantener estabilidad cardiocirculatoria

- Analgesia/sedación

- Euvolemia/normonatremia/normoglucemia

- Profilaxis de TVP/TEP

- Profilaxis de las convulsiones

- Protección gástrica

- Bloqueantes cálcicos

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Y ESTO FUE TODO… POR HOY!!!!

MUCHAS GRACIAS!!!!!

Dr. Víctor Delgado