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FORMAZIONE ASL BRESCIA
2014
LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON
FIBRILLAZIONE ATRIALE
DEFINIZIONE
La Fa è un’aritmia sopraventricolare
caratterizzata dalla perdita da parte
degli atri di ogni attività elettrica
organizzata: c’è un’attività elettrica
atriale caotica e irregolare che
determina la perdita della funzione
meccanica della contrazione atriale
PREVALENZA
FONTE POPOLAZIONE PREVALENZA FA %
Osservatorio epidemiologicocardiovascolare
generale 0.8
Studio SIMG - ANMCO 2011
Assistiti di 233 MMG 2.04
Survey Lombardia2013
127.873assistiti di 90 MMG
2.1
Governo Clinico Brescia 2012
760.067assistiti di 534 MMG
2.8
CLASSIFICAZIONE
Terminologia Aspetti clinici Comportamento nel tempo
Di nuova insorgenza (primo episodio, indipendentemente dalla sua durata)
Sintomatica o asintomaticaCon epoca di esordio determinabile o ignota
RicorrenteNon ricorrente
Parossistica Si risolve spontaneamente entro 7 gg (di solito entro 48 ore)Sintomatica o asintomatica
RicorrenteNon ricorrente
Persistente Non si risolve spontaneamente entro 7 gFA che viene risolta con CV elettrica o farmacologicaSintomatica o asintomatica
RicorrenteNon ricorrente
Permanenteo FA “accettata”
FA che resiste a vari tentativi di CVFA cardiovertita ma recidivata e accettataFA accettata senza tentativi di CVSintomatica o asintomatica
Stabilizzata (cronica)
SINTOMI ASSOCIATI ALL’ESORDIO(NICE 2006)
Sintomi Totale (%) FA parossistica (%)
FA permanente(%)
FA nuova insorgenza (%)
Palpitazioni 54.1 79 44.7 51.5
Angina 10.1 13.2 8.2 11
Dispnea 44.4 22.8 46.8 58
Vertigini/sincope
10.4 17.4 8 9.5
Astenia 14.3 12.6 13.1 18
Altri 0.9 0 1.8 0
Nessuno 11.4 5.4 16.2 7
GESTIONE DEL PAZIENTE CON
PRIMO RISCONTRO DI
FIBRILLAZIONE ATRIALE
CASO CLINICO 1
Fulvio B. anni 57. Insegnante educazione fisica.
Coniugato, senza figli. In gioventù ha praticato
ciclismo a livello agonistico. Non fuma, non ha
fattori di rischio CV.
Ha sempre goduto buona salute, a parte un
problema di lombosciatalgia recidivante da
circa 10 anni per un’ernia discale L5 – S1.
Sa di essere portatore dal 2002 di un prolasso
della valvola mitrale (riscontro occasionale).
Ultimo ecocardiogramma nel 2007 evidenzia
insufficienza mitralica lieve, con atrio sx e
ventricolo sx normali.
CASO CLINICO 1
Si presenta in ambulatorio alle 10 di mattina
riferendo che verso le 3 di notte, nell’alzarsi
dal letto per andare in bagno, ha percepito
una sensazione di “batticuore”, con il cuore
che batteva più veloce del solito e
“disordinato”. In passato non aveva mai
accusato un simile disturbo, che è tuttora
presente al momento della visita.
Interrogato, nega la presenza di dispnea,
dolore toracico, vertigini e/o instabilità
posturale.
CASO CLINICO 1
L’esame obiettivo evidenzia:
PA 125/70 mmHg
FC 130/ min con azione cardiaca totalmente
aritmica. Non soffi né toni aggiunti.
Non stasi polmonare ne’ edemi declivi
Organi ipocondriaci nei limiti
SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro
possesso, come vi comportate?
• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde
• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde + profilassi antitrombotica con EBPM
• Invio al Pronto Soccorso
• Richiedo ECG + Ecocardio + v. cardiologica in regime normale e nel frattempo profilassi con EBPM e diltiazem per il controllo della frequenza cardiaca.
TUTTE LE AFFERMAZIONI CONTENUTE
NELLA RELAZIONE FANNO
RIFERIMENTO ALLE LINEE GUIDA
ESC(EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY)
NOTA BENE
Di fronte ad un paziente con polso aritmico:
• Stabilire la gravità dei sintomi (palpitazioni,
dispnea, vertigini, sintomi da bassa portata)
utilizzando il punteggio EHRA (European
Heart Rhytm Association)
• Escludere presenza di dolore toracico,
sintomi/segni neurologici, sintomi/segni di
ischemia acuta di un arto
• Stabilire da quanto tempo è insorta l’aritmia
PUNTEGGIO EHRA
ClasseEHRA
Definizione
EHRA Nessun sintomo
EHRA Sintomi lievi: nessuna difficoltà a svolgere le usuali attività
EHRA Sintomi severi: difficoltà a svolgere le usuali attività
EHRA Sintomi invalidanti: incapacità a svolgere le usuali attività
EHRA: European Heart Rhythm Association
Se è presente almeno una delle seguenti condizioni:
• Aritmia comparsa molto probabilmente da meno
di 48 ore (per eventuale cardioversione senza
previa anticoagulazione)
• Punteggio EHRA =/> 3 (sintomi severi o invalidanti)
• Angina pectoris
• Segni neurologici a focolaio o ischemia acuta di
un arto
• Concomitanti patologie acute severe (polmonite, sepsi, BPCO riacutizzata)
è appropriato l’invio diretto in
Pronto Soccorso
Nel caso di Fulvio:
• Nessun sintomo (a parte il cardiopalmo)• Insorgenza da meno di 48 ore
Invio al Pronto Soccorso per:
Elettrocardiogramma diagnostico
Cardioversione senza previa anticoagulazione
Storia naturale della
fibrillazione atriale
AF = atrial fibrillation
Gestione del paziente con FA
OBIETTIVI
• Prevenzione del tromboembolismo
• Gestione ottimale di concomitanti
malattie cardiovascolari
• Controllo dei sintomi
• Controllo della frequenza
• Correzione del disturbo del ritmo
Il trattamento a cascata della fibrillazione atriale
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
Le scelte del cardiologo
• Controllo del ritmo vs controllo
frequenza
• Cardioversione elettrica vs
farmacologica
• Profilassi farmacologica delle recidive
• Indicazioni ablazione
Scelta della strategia:
controllo del ritmo o della frequenza ?
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Fattori che favoriscono la cardioversione e il
mantenimento del ritmo
• FA parossistica o persistente per breve tempo
• Primo episodio di FA
• Sintomi moderati o severi (EHRA II-III-IV)
• Età giovane o non avanzata (<65 a)
• Assenza di ipertensione arteriosa
• Rimodellamento atriale assente o lieve
• Cardiopatia strutturale assente o lieve
• Scompenso cardiaco esacerbato dalla FA
• Non (o poche) precedenti cardioversioni
• Assenza controindicazioni farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo
• Preferenza del paziente
Fattori che favoriscono la scelta delcontrollo della frequenza
• FA persistente a lungo
• Sintomi lievi (EHRA 1)
• Età avanzata (> 65 a)
• Ipertensione arteriosa
• Importante rimodellamento atriale
• Cardiopatia strutturale severa, bassa FE
• Fallimento di precedenti cardioversioni
• Non indicazione all’ablazione transcatetere
• Controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il
mantenimento del ritmo sinusale
Controllo della frequenza
La scelta del farmaco dipende dallo stile di vita e dalle patologie
digossina
Livello ottimale di controllo della frequenza
Farmaciper il
controllo della FC
ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.
Controllo cronico della frequenza cardiaca
Raccomandazioni Classe Livello
Il controllo farmacologico della frequenza è raccomandato in pazienti con FA parossistica, persistente e permanente. La scelta del farmaco dovrebbe essere individualizzata e la dose modulata per evitare bradicardia.
I B
In pazienti che hanno sintomi correlati alla FA durante attività, il buon controllo della frequenza dovrebbe essere testato durante esercizio e la terapia modulata per raggiungere una risposta cronotropa fisiologica ed evitare bradicardia
I B
E’ ragionevole iniziare il trattamento con un protocollo “blando” di controllo della frequenza, con l’obiettivo di mantenere una frequenza cardiaca a riposo < 110/min
IIa B
Controllo cronico della frequenza cardiaca
Raccomandazioni Classe Livello
E’ ragionevole adottare una strategia più aggressiva per il controllo della FC se persistono i sintomi o in presenza di tachicardiomiopatianonostante un primo approccio “blando”. Obiettivo: mantenere una frequenza a riposo < 80/min e < 110/min durante esercizio. Raggiunto il target, opportuno eseguire un monitoraggio ECG 24 h per verificare la sicurezza.
IIa B
E’ ragionevole l’utilizzo di dronedarone nella FA non permanente, ma non nei pazienti in classe III – IV NHYA.
IIa B
La digossina è indicata in pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione vs e in pazienti inattivi.
IIa C
Il controllo della frequenza può essere raggiunto con la somministrazione di amiodarone quando le altre misure non hanno avuto successo o sono controindicate
IIb C
ABLAZIONE DEL NODO A – V
CON IMPIANTO DI PACE-MAKER
L’ablazione del nodo A-V può essere presa in
considerazione quando la frequenza non può essere
controllata con farmaci e quando la FA non può
essere prevenuta da terapia antiaritmica o è
associata a severi effetti collaterali, e quando
l’ablazione diretta transcatetere o chirurgica non è
indicata o è fallita.
Oltre a questa, le linee guida individuano altre
specifiche indicazioni che riguardano pazienti con
compromissione FE ed indicazione a
resincronizzazione
STRATEGIA DI
CONTROLLO DEL RITMO
Cardioversione elettrica o farmacologicanella FA < 48 ore
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Principi di terapia antiaritmicaper il mantenimento del ritmo sinusale
1. Il trattamento è motivato dal tentativo di ridurre i sintomi correlati
alla fibrillazione atriale.
2. L’ efficacia dei farmaci antiaritmici nel mantenimentodel ritmo sinusale è modesta.
3. La terapia antiaritmica clinicamente efficace può ridurre piuttosto
che eliminare le recidive di fibrillazione atriale.
4. Se un farmaco antiaritmico “fallisce” una risposta clinicamente
accettabile potrebbe essere raggiunta con un altro farmaco.
5. La proaritmia o effetti collaterali extracardiaci indotti dai
farmaci sono frequenti.
6. Considerazioni di sicurezza piuttosto che di efficacia devono
primariamente guidare la scelta del farmaco antiaritmico.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Scelta del farmaco antiaritmico
per il controllo del ritmo
Raccomandazioni Classe Livello
I seguenti farmaci sono raccomandati per il controllo del ritmo in pazienti con FA, in rapporto alla cardiopatia •Amiodarone I A
•dronedarone I A
•flecainide I A
•propafenone I A
•sotalolo I A
Amiodarone è più efficace nel mantenere il RS di sotalolo,propafenone, flecainide o dronedarone, ma per la sua tossicità dovrebbe essere usato quando gli altri hanno fallito o sono controindicati
I A C
Nei pazienti con grave scompenso cardiaco l’amiodarone dovrebbe essere il farmaco di scelta
I B
Scelta del farmaco antiaritmicoper il controllo del ritmo
Raccomandazioni Classe Livello
Nei pazienti senza significativa cardiopatia strutturale, il farmaco antiaritmico dovrebbe essere scelto fra dronedarone, flecainide, propafenone e sotalolo
I A
Se un farmaco antiaritmico fallisce nel ridurre le recidive di FA, dovrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un altro farmaco
I C
Il dronedarone dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre le ospedalizzazioni con FA non permanente e fattori di rischio CV
IIa B
I beta bloccanti dovrebbero essere presi in considerazione per il controllo del ritmo (e della frequenza) in pazienti al primo episodio di FA
IIa C
Scelta del farmaco antiaritmicoper il controllo del ritmo
Raccomandazioni Classe Livello
Dronedarone non è raccomandato nel trattamento della FA in pazienti in classe NHYA III – IV o instabili in classe II
III B
La terapia antiaritmica non è raccomandata in pazienti con malattia del nodo del seno o disfunzione A-V se non dopo l’impianto di un pace-maker a permanenza
III C
Dronedarone è raccomandato nei pazienti con FA ricorrente come agente antiaritmico moderatamente efficace nel mantenere il RS
I A
Dronedarone non è raccomandato in pazienti con FA permanente III B
Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis
Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258
Odds ratios (ORs) for the end point of all-cause mortality for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How
to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, Rate Control vs Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Rhythm Management; and CI, confidence interval.
Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis
Odds ratios (ORs) for the end point of ischemic strokes for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How to
Treat Chronic Atrial Fibrillation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management; and CI, confidence interval.
Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258
EHRA Survey
Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481
EHRA Survey
Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481
Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug Treatment Effect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation
Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004. doi:10.1001/archinternmed.2012.2266
Controllo ritmo vs frequenza:
incidenza di stroke/TIA
Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87
Controllo ritmo VS frequenza:
incidenza di stroke/TIA
Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87
ABLAZIONE ATRIO SINISTRO
Raccomandazioni Classe Livello
L’ablazione transcatetere nella FA parossistica sintomatica è raccomandata in pazienti che hanno recidive sintomatiche della FA in terapia antiaritmica e che preferiscono una terapia controllo del ritmo, purchè eseguita da elettrofisiologi che hanno ricevuto un training appropriato ed in centri con esperienza nella procedura.
I A
L’ablazione transcatetere dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica come alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, tenendo conto della volontà del paziente, dei rischi e dei benefici
IIa B
Risultati delle tecniche ablative
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Studi sull’ ablazione della fibrillazione atriale: differenti tecniche
www.effectivehealthcare.ahrg.gov/reports/final.ctm
Risultati a lungo termine
J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8
Risultati a lungo termine
J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8
ABLAZIONE:alcune considerazioni per controllare troppo facili e
non giustificati entusiasmi
• non è il trattamento di prima scelta per la maggior parte dei pazienti
• è una procedura chirurgica (sedazione, anticoagulazione) con rischio di complicanze serie(3.5%) e piccola mortalità (1 su 1000) anche in centri di esperienza
• richiede comunque struttura e personale esperti in tale procedura
• esistono varie procedure in evoluzione: è difficile giudicarne l’efficacia comparativa
• comporta esposizione ad elevate dosi di radiazioni
• va utilizzata quando la FA peggiora molto la qualità della vita, nessun farmaco funziona o viene tollerato
• richiede spesso terapia antiaritmica anche dopo
• non elimina la necessità di TAO
PREVENZIONE DEL
TROMBOEMBOLISMO
CASO CLINICO 2
Ornella G., 70 anni. Coniugata, due figli, casalinga.
Familiarità per ipertensione. Lei stessa è ipertesa da
circa 15 anni, in trattamento con ramipril 10 mg.
E’ inoltre diabetica, in buon compenso metabolico
(HbA1c 6.8) con metformina 850 mg x 2 die.
Per il resto ha sempre goduto buona salute, a parte
problemi osteoartrosici. Non fuma, conduce vita
sedentaria, BMI 27 colesterolo LDL 120 mg %.
Un ECG eseguito nel 2012 evidenziava RS, PQ di 0.20
mmsec, deviazione assiale sx, mentre all’ecocardio
risultava una lieve ipertrofia concentrica (SIV e PP 11
mm) con disfunzione diastolica I grado.
CASO CLINICO 2
Si presenta in ambulatorio con la richiesta
per un certificato di idoneità per attività
fisica (ginnastica per anziani). Riferisce di
star bene e non lamenta sintomi
particolari.
All’esame obiettivo riscontrate PA 138/88
mmHg e frequenza cardiaca 105 min,
con azione cardiaca totalmente
aritmica. Non sintomi ne’ segni di
scompenso cardiaco.
CASO CLINICO 2
Avete la possibilità di eseguire subito
un ECG tramite telemedicina, che
evidenzia la presenza di una
fibrillazione atriale con frequenza
ventricolare media104/min ed una
deviazione assiale sinistra.
SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro possesso, come vi comportate?
• Invio al Pronto Soccorso
• Richiedo una visita cardiologica con bollino
verde
• Richiedo una visita cardiologica con bollino
verde e nel frattempo prescrivo EBPM
• Richiedo una visita cardiologica in regime
normale ed es. emato-chimici (Tsh,
creatinina, elettroliti, emocromo,….), e nel
frattempo imposto TAO
Elementi a vostra disposizione:
• Fibrillazione atriale con data di
insorgenza non determinata
• Punteggio EHRA: 1
Manca:
• Valutazione rischio tromboembolico
(ed emorragico)
SPECIALISTA
• Indicazioni alla TAO nella FA
• TAO vs antiaggreganti
• Stima del rischio tromboembolico ed emorragico
• I nuovi anticoagulanti
CHADS2 score e incidenza di stroke
*The adjusted stroke rate was derived from the multivariable analysis assuming no aspirin usage; these stroke rates arebased on data from a cohort of hospitalised AF patients, published in 2001, with low numbers in those with a CHADS2 scoreof 5 and 6 to allow an accurate judgement of the risk in these patients. Given that stroke rates are declining overall, actualstroke rates in contemporary non-hospitalised cohorts may also vary from these estimates. Adapted from Gage BF et al.
AF = atrial fibrillation; CHADS2 = cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled).
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Fattori di rischio per stroke e tromboembolismo nella FA non valvolare
AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiaccatheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Sistema di punteggio basato sui fattoridi rischio: CHA2DS2-VASc
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Rischio di stroke aggiustato in base al CHA2DS2-VASc score
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Uso della TAO per la prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale
AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
Approccio alla tromboprofilassi nellafibrillazione atriale
Categoria di rischio CHA2DS2-VAScscore
Terapia antitrombotica raccomandata
Un fattore di rischio maggiore o =/> 2 fattori non maggiori clinicamente rilevanti
=/> 2 TAO
Un fattore di rischio non maggiore, clinicamente rilevante
1 TAO o aspirina 75-325 mgPreferibile la TAO all’aspirina
Nessun fattore di rischio 0 Aspirina o nessuna terapia antitromboticaPreferibile nessuna terapia all’aspirina
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
CHA2DS2 – VASc di Ornella
• Ipertesa: 1
• Diabetica: 1
• Età 65-74: 1
• Femmina: 1
Totale 4 alto rischio tromboembolico
Valutazione del rischio emorragico
punteggio HAS-BLED
Ipertensione sistolica > 160 mmHg
Funzione renale: creatinina =/> 2.2 mg%
Funzione epatica: cirrosi o bilrubina > 2 volte limite normale con ALT o AST o ALP > 3 volte valore normale
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
RISCHIO EMORRAGICO
Raccomandazioni Classe Livello
Uno score HAS-BLED =/> 3 indica un alto rischio ed impone alcune precauzioni e regolari controlli nella terapia antitrombotica, sia conla TAO sia con gli antiaggreganti (Livello A).Si dovrebbe intervenire sui fattori di rischio correggibili (PAS non controllata, farmaci, alcol, INR labile) (Livello B).HAS-BLED score dovrebbe essere utilizzato per identificare i fattori di rischio modificabili su cui intervenire.L’uso dello score HAS-BLED dovrebbe servire ad identificare i fattori di rischio di sanguinamento modificabili, su cui intervenire, piuttosto che per escludere pazienti dall’indicazione alla TAO (livello B)
IIa A B
Il rischio di sanguinamento maggiore con antiaggreganti (aspirina e clopidogrel in combinazione e – soprattutto negli anziani- anche aspirina in monoterapia) è da considerarsi sovrapponibile a quello della TAO
IIa B
CASO CLINICO 2
Ricordate Ornella?
70 anni, ipertesa, riscontro occasionale di FA asintomatica.
Tre mesi fa, dopo un mese di TAO, è stata sottoposta a cardioversione farmacologica con amiodarone ed attualmente è ancora in TAO ed assume profilassi con amiodarone,
1 c x 5 gg/settimana
CASO CLINICO 2
L’ INR è stabile, ma lei ha difficoltà ad eseguire i prelievi ogni 3 settimane per problemi di trasporto. C’è una sua amica che pure ha avuto un episodio di FA cardiovertita in ritmo ed assume cardioaspirina, senza bisogno di sottoporsi a controlli.
Vi chiede se anche lei può sostituire il warfarin con cardioaspirina.
SONDAGGIO
• La paziente deve continuare con la TAO
• Sostituite la TAO con doppia
antiaggregazione (cardioaspirina +
clopidogrel)
• Trattandosi del primo episodio, verificata
la persistenza del ritmo sinusale con un
ECG dinamico, sospendete la TAO senza
prescrivere antiaggreganti
• Inviate la paziente al cardiologo per
l’eventuale prescrizione di dabigatran
TAO vs antiaggreganti
L’ uso del warfarin diminuisce l’ incidenza di stroke del 64% nei confronti dei controlli e del 39% nei confronti degli antiaggreganti
Hart RG et al Ann Intern Med 2007; 146:857-867
NOTA BENE
Il rischio di eventi emorragici
maggiori con l’uso di
antiaggreganti non è inferiore
a quello del warfarin
Cosa dicono le linee guida a proposito di Ornella
Raccomandazioni Classe Livello
Per pazienti con FA insorta da più di 48 ore o ad insorgenzanon determinata è raccomandata la TAO per 3 settimane prima e per 4 settimane dopo la cardioversione
I B
In pazienti con fattori di rischio per stroke o recidiva di FA, la TAO dovrebbe essere continuata per tutta la vita anche in presenza di una apparente persistenza del ritmo sinusale dopo la cardioversione
I B
Cardioversione, ecoTE e TAO
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429
A proposito di TAO…..
• Ogni paziente con FA deve essere considerato meritevole di TAO fina a prova contraria
• Il paziente con FA valvolare è comunque ad alto rischio e necessita di TAO
• Nei pazienti a basso rischio (score 0) la terapia antitrombotica non è raccomandata (IB)
• Nei pazienti con score=/> 2 è raccomandata la TAO (IA)
• Nei pazienti con score 1 la TAO dovrebbe essere presa in considerazione, tenendo conto del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente (IIaA)
• Se un paziente rifiuta la TAO, prendere in considerazione la doppia antiaggregazione (clopidogrel 75 mg+ aspirina 75 - 100 mg) o, meno efficace, aspirina in monoterapia 100 mg (IIaB)
SURVEY LOMBARDIA 2013
N. assistiti > 15 anni: 127.873
• N. pazienti con diagnosi di FA: 2.806
• Prevalenza grezza della FA
diagnosticata in Lombardia:
2,1%
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
CHA2DS2--‐Vasc Score Number of patients
• CHA2DS2--‐Vasc= 0 140
• CHA2DS2--‐Vasc= 1 274
• CHA2DS2--‐Vasc> 2 2392
TOTALE 2806
CHA2DS2- Vasc = 03% assume TAO
Motivo per il quale assume TAO Numero pazienti
Altre patologie che richiedono TAO 26
Decisione dello specialista: non so la ragione 17
Errore 0
Altro motivo 10
Totale 53
CHA2DS2- Vasc = 17% non assume TAO
MOTIVI
• 8% elevato rischio
• 31% scelta specialistica
• 13% scelta del paziente
• 17% paziente inaffidabile
• 8% difficoltà logistiche
• 17% altro
• 6% non noto
CHA2DS2- Vasc =/> 274% in TAO
26% non assume TAO
di cui: 76% assume antiaggreganti
24% nessuna profilassi
MOTIVI DELLA MANCATA PROFILASSI CON TAO
43% scelta specialistica
5% scelta del paziente
9% paziente inaffidabile
15% rischio emorragico
4% difficoltà logistica
8% altro
16% non noto
Percentuale di pazienti in
profilassi adeguata
65% profilassi adeguata
35% profilassi NON adeguata
Valutazione della qualità controllo
TAO da parte del MMG
90 % INR ben controllato
9 % INR non ben controllato 1 % non so
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
Meccanismo Inibitore diretto della trombina
Inibitore diretto del fattore x attivato
Inibitore diretto del fattore x attivato
Biodisponibilità (%) 6 60-80 50
Emivita (h) 12-17 5-13 9-14
Eliminazione 80% renale 2/ epatica, 1/3 rene 25% rene, 75% feci
Dose nei trial 150 o 110 mg bid 20 mg die 5 mg die
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
• Registrati per l’uso nella FA non valvolare
• Pari (o maggiore) efficacia del warfarin nella
prevenzione dell’ictus e dell’embolismo
sistemico
• Miglior profilo di rischio emorragico rispetto a
warfarin (riduzione statisticamente
significativa di ictus cerebrale emorragico e
riduzione del rischio di sanguinamenti
maggiori)
• Non necessitano di monitoraggio INR
NAO: cosa dicono le linee guida
Raccomandazioni Classe livello
In un paziente in FA con indicazione alla TAO in cui non può essere utilizzato un farmaco VKA per effetti collaterali o per difficoltà ad effettuare il monitoraggio INR o mantenere il valore INR in range terapeutico, è indicato l’uso di un NAO
I B
Quando è indicata la TAO, dovrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un NAO piuttosto che di un VKA nella maggior parte dei pazienti con FA non valvolare, a causa del loro netto beneficio clinico
IIa A
NAO: cosa dice l’AIFAINDICAZIONI AUTORIZZATE
Pazienti adulti in FA non valvolare con uno o più dei
seguenti fattori di rischio:
• Precedente ictus, TIA o embolia sistemica
• Frazione di eiezione ventricolo sx < 40%
• Insufficienza cardiaca sintomatica
(classe NYHA =/> 2)
• Età =/> 75 anni
• Età =/> 65 anni se associata a diabete mellito o
coronaropatia o ipertensione arteriosa
CRITERI AIFA ai fini della eleggibilità dei
pazienti per la rimborsabilità dei NAO
• Pazienti con FA non valvolare
• CHA2D2-VASc =/> 1 e HAS-BLED =/> 3
• INR instabile negli ultimi 6 mesi con
tempo trascorso in range (TTR) < 70%
• Difficoltà oggettiva nell’eseguire i
controlli INR
Europace 2013;15:625-651
Europace 2013;15:625-651
Sempre a proposito di NAO
Raccomandazioni Classe Livello
La dose di dabigatran dovrebbe essere di 150 mg bid per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (110 mg bid) a:•Pazienti anziani > 80 anni•Uso concomitante di farmaci interferenti (es. verapamil)•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)
IIa B
La dose di rivaroxaban dovrebbe essere di 20 mg o.d. per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (15 mg o.d) a:•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)
IIa C
Nei pazienti in terapia con NAO sono raccomandati una determinazione basale e successivi regolari controlli della funzione renale (ClCr), annualmente o 2-3 volte l’anno in coloro con funzione renale moderatamente ridotta
IIa B
I NOA non sono raccomandati in pazienti con severa compromissione della funzione renale (ClCr < 30 mL/min)
IIIa B
NAO vs resto del mondo
% riduzione eventi per anno vs warfarin(modificata da Diener et al. Int J Stroke 2012)
Stroke/SE Mortality Mayor bleed
Ischemicstroke
Hemorrhagicstroke
21% 11% 31% 8% 49%
10% 9% 20% 11% 69%
34% 12% 7% 24% 74%
12% 15% 4% 6% 41%
12%/+7% 14%/15% 20%/53% 29%/+41% 46%/67%
Api 5 mg bid
Dabi 110 mg bid
Dabi 150 mg bid
Riva 20 mg od
Edo 30/60 mg od
NAO: risultati studi clinici
primary efficacy end-point
Other efficacy and safety outcomes
NAO: sospensione per chirurgia elettiva
Farmaco Clearancecreatinina (ml/min)
Chirurgia a basso rischio a
Chirurgia ad alto rischio b
Dabigratan > 50 24 ore 2 giorni
31-50 2 giorni 4 giorni
≤ 30 4 giorni 6 giorni
Rivaroxaban > 30 24 ore 2 giorni
≤ 30 2 giorni 4 giorni
Apixaban > 30 24 ore 2 giorni
≤ 30 2 giorni 4 giorni
aEsempi: cateterismo cardiaco, endoscopia diagnostica, biopsia mammaria
e procedure ortopediche minoribEsempi: chirurgia cardiaca, chirurgia vascolare, neurochirurgia, procedure
spinali, chirurgia addominale
Fawole A et al Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013; 80: 443-451
Auricola sinistra:
chiusura/occlusione/escissione
Raccomandazioni Classe livello
L’intervento per via percutanea di chiusura dell’auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti ad alto rischio di ictus e controindicazioni a TAO a lungo termine
IIb B
L’intervento di escissione dell’auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti sottoposti ad intervento a cuore aperto
IIb C