Formazione per il governo clinico 1. Monitoraggio delle performance cliniche 2. Il governo dellinnovazione nei sistemi sanitari 3. La formazione per il

Formazione per il governo clinico

1. Monitoraggio delle performance cliniche

2. Il governo dell’innovazione nei sistemi sanitari

3. La formazione per il governo clinico

Monitoraggio delle

performance cliniche

Strumenti e metodologie per misurare e documentare le prestazioni sanitarie

Ieri:

• Florence Nightingale: raccolta sistematica dei dati di mortalità prima e dopo l’applicazione di procedure sanitarie e igieniche negli ospedali da campo durante la guerra di Crimea

• Ernest Codman: registrazione continua dei pazienti operati in ospedale e rilevazione sistematica degli esiti clinici a 1 anno dall’intervento.

Monitoraggio performance – Introduzione (1)

Oggi: • Maggiore complessità delle procedure • Statistica + epidemiologia• Passaggio da valutazione della prestazione del singolo

professionista alla valutazione dei servizi e dei sistemi sanitari (l’assistenza è multidimensionale)

• Passaggio da finalità di autocontrollo a finalità di organizzazione e di strutturazione delle relazioni tra professionisti

• Accountability (dover rendere conto delle proprie decisioni e del proprio operato)

Monitoraggio performance – Introduzione (2)

Qualità dell’assistenza• Quella che definiamo come “qualità dell’assistenza” è un insieme di diverse

dimensioni che attengono a vari aspetti dell’attività dei professionisti e delle organizzazioni sanitarie nel loro insieme.

• Alcune di queste dimensioni hanno direttamente a che vedere con le performance cliniche propriamente dette, vale a dire con le decisioni adottate a livello clinico nella gestione di specifici pazienti e con i risultati clinici effettivamente ottenuti. Altre riguardano l’operatività dei servizi più in generale e la loro effettiva capacità di assicurare ai cittadini e ai pazienti condizioni riconosciute come requisiti necessari per una buona qualità dell’assistenza.

• La valutazione dovrebbe essere basata su elementi espliciti (standard di riferimento), cioè valori misurabili di performance che indicano la qualità delle cure da raggiungere sulla base delle migliori evidenze o, laddove non disponibili, sulla base dell’opinione degli esperti.

Monitoraggio performance – Principi generali (1)

Dimensioni dell’assistenza che concorrono alla qualità• Accessibilità• Continuità• Efficacia• Efficienza• Appropriatezza clinica• Appropriatezza organizzativa• Sicurezza• Tempestività• Centralità del paziente• Sviluppo delle risorse umane


• Accessibilità: facilità con cui i pazienti accedono all’assistenza necessaria in funzione dei propri bisogni

• Continuità: grado di coordinamento e integrazione tra servizi e operatori coinvolti nella gestione di determinate categorie di pazienti

• Efficacia: capacità di un intervento sanitario di ottenere i risultati clinici desiderati

• Efficienza: capacità di ottenere i risultati clinici desiderati con il minimo impiego di risorse


• Appropriatezza clinica: utilizzo di un intervento sanitario efficace in pazienti che ne possono effettivamente beneficiare in ragione delle loro condizioni cliniche

• Appropriatezza organizzativa: erogazione di un intervento/prestazione in un contesto organizzativo idoneo e congruente, per quantità di risorse impiegate, con le caratteristiche di complessità dell’intervento erogate e con quelle cliniche del paziente

• Sicurezza: erogazione dell’assistenza in contesti organizzativi che riducono al minimo le condizioni di rischio o pericolo per i pazienti e per gli operatori


• Tempestività: erogazione di un intervento in tempi congrui con il bisogno assistenziale del paziente

• Centralità del paziente: capacità di tenere conto, nella definizione dei percorsi assistenziali, dei bisogni, delle aspettative e delle preferenze del paziente e dei suoi familiari, rispettando la sua cultura, la sua autonomia decisionale e la sua dignità.

• Sviluppo delle risorse umane: capacità di conservare e sviluppare le competenze dei professionisti, offrendo opportunità di continuo apprendimento/addestramento, in un ambiente consono a mantenere la soddisfazione per il contesto lavorativo in cui operano


Criteri di valutazione

• La loro individuazione è il primo passaggio del processo di valutazione

• Riflettono le conoscenze scientifiche disponibili

• Rappresentano il riferimento per il confronto con la pratica clinica corrente

• Classificazione: criteri di struttura, di processo e di esito ( i primi 2 rilevanti nella valutazione delle performance cliniche)

Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (1)

Criteri di struttura: criteri riferiti alla disponibilità di risorse tecniche, organizzative, strutturali necessarie a una appropriata espletazione dell’assistenza.

Comprendono i requisiti relativi alle competenze dei professionisti e al loro grado di integrazione e coordinamento

Criteri di processo: si riferiscono alle azioni o alle decisioni adottate dagli operatori clinici, quali per esempio prescrizioni, interventi chirurgici, indagini diagnostiche

Criteri di esito: si riferiscono tipicamente alla risposta ottenuta da un intervento, lo stato di salute, la mortalità, la morbosità, la qualità della vita e la soddisfazione del paziente


• Esplicitano le modalità di assistenza che dovrebbero essere realizzate in specifiche circostanze cliniche e/o per determinate categorie di pazienti

• Esprimono il legame tra linee guida e valutazione della qualità dell’assistenza prospetticamente e retrospettivamente

• Si riferiscono ad aspetti assistenziali misurabili e traducibili in indicatori (di struttura, processo ed esito) che rappresentano la misura quantitativa del grado di adesione a un certo criterio


Requisiti dei criteri di valutazione• Evidence-based• Condivisione • Pertinenza• Traducibilità in indicatori con le seguenti caratteristiche:

– riproducibilità (inter- e intra-)– accuratezza (sensibilità e specificità, minimizzando falsi

positivi e falsi negativi– sensibilità al cambiamento– facile comprensione– rilevazione semplice e poco costosa


Criteri proxy• Criteri intermedi (proxy) per aspetti dell’assistenza correlati

all’esito, ma più facilmente misurabili dell’esito stesso• Gli indicatori proxy vanno sempre interpretati con grande

cautela (legame incerto con il fenomeno che si intende rilevare)


Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (1)

Esempio: controllo del dolore post-operatorioLinea-guida: il dolore post-operatorio dovrebbe essere

valutato e documentato a intervalli regolari, sulla base del tipo di intervento e della severità del dolore (per esempio ogni 2 ore a paziente sveglio nelle 24 ore successive all’intervento)

Criterio di valutazione: il dolore è stato valutato ogni 2 ore a paziente sveglio nelle 24 ore successive all’intervento

Indicatore: numero di pazienti in cui il dolore è stato effettivamente valutato ogni 2 ore nelle 24 ore successive all’intervento sul totale dei pazienti operati

da: Hutchinson A et al. Health Technology Assessment 7(18). 2003


Linee guida

• consapevolezza del legame tra linee guida e valutazione della qualità dell’assistenza crescente

• audit clinici: verifica della traduzione delle raccomandazioni di comportamento clinico in criteri di valutazione e in corrispondenti indicatori

• limiti delle linee guida: mancato utilizzo di questo strumento come base per le attività di audit

• in mancanza di linee guida evidence-based (o di buona qualità) si utilizzano altri strumenti


Altre metodologie• processo strutturato di confronto tra opinioni diverse• raggiungimento del consenso e definizione di criteri di valutazione

condivisi• metodo RAND (il più usato) per la valutazione della

appropriatezza degli interventi sanitari– consente la definizione di criteri di valutazione molto specifici– metodo di lavoro che fa comunque riferimento alle conoscenze scientifiche disponibili – nello stesso tempo considera l’opinione degli esperti e l’esperienza clinica


• Requisito essenziali degli indicatori: capacità di discriminare gli episodi assistenziali in cui il criterio di valutazione sia stato/non sia stato rispettato per ragioni attinenti alla qualità dei servizi (non per fattori di contesto e/o per circostanze cliniche specifiche)

• La scelta degli indicatori (cosa e come misurare ) deve consentire di formulare un esplicito giudizio sulla qualità dell’assistenza erogata


Il numero degli indicatori

• Numero troppo limitato: eccessiva semplificazione di una realtà complessa e articolata (multidimensionale)

• Numero troppo ampio: confusione e ostacolo ad analisi e lettura critica

• Indicatori compositi (sintesi di diverse misure): problemi concettuali e statistici, a volte complicano l’analisi

Non esiste, quindi, un criterio per definire, a priori, il “numero giusto”, che va scelto di volta in volta


Il tipo degli indicatori

1. Indicatori di processo:• misurano direttamente l’assistenza erogata al paziente

(indicatore diretto e immediato) • sensibilità al cambiamento (rappresentativa di decisioni in

ambito clinico per specifiche categorie di pazienti)• facile attribuzione di responsabilità (del professionista o del

team)• limitato risk adjustment rispetto agli indicatori di esito• difficile rilevazione delle informazioni (necessaria cartella

clinica)


2. Indicatori di esito:• evidenziano direttamente i risultati ottenuti (per esempio

mortalità conseguente a una procedura)• di facile comprensione • problemi di accuratezza, affidabilità della metodologia

statistica (risk adjustment)• difficile attribuzione di responsabilità (specie se coinvolto un

insieme di servizi: per esempio mortalità per angioplastica coronarica eseguita in pazienti con IMA)

• valutazione problematica su aspetti non esclusivamente sanitari (per esempio recupero funzionale) non rilevati di routine


I PROMs (patient reported outcome measures) sono misure di esito rilevate mediante questionari somministrati ai pazienti prima e dopo specifici interventi chirurgici, la cui qualità non è rilevabile in termini di mortalità ma di impatto sulla qualità della vita (per esempio protesi d’anca).

La loro applicazione richiede consolidamento di capacità organizzative per la raccolta dati sistematica (esperienza britannica)

Monitoraggio performance – PROMs

Le fonti informative da utilizzare

• documentazione clinica• database amministrativi• database clinici

Monitoraggio performance – Fonti informative (1)

Sarebbe ideale avere indicatori esaustivi e rilevabili dai dati già disponibili (per esempio dalle SDO). Quindi AHRQ ha elaborato indicatori rilevati dai flussi informativi correnti (rilevano esiti clinici, tassi di utilizzo di specifici interventi chirurgici e indicatori di qualità dell’assistenza primaria). Inoltre ci sono set di indicatori dell’Agency for Health-Care Policy and Research per il monitoraggio della sicurezza dei pazienti ricoverati in ospedale.


Indicatori di performance clinica rilevabili dalle schede di dimissione ospedaliera elaborati dall’Agency for Health-Care Policy and Research (www.ahcpr.gov)

•Indicatori di esito

•Indicatori di utilizzo

•Indicatori di qualità delle cure primarie


Indicatori di esito

• Mortalità ospedaliera nelle comuni procedure di: isterectomia, laminectomia, colecistectomia, prostatectomia transuretrale (TURP), protesi d’anca, protesi del ginocchio

• Complicanze: ostetriche, infezione da ferita, effetti avversi e complicanze iatrogene

• Complicanze dopo chirurgia maggiore: polmonari, IMA, emorragie o ulcere gastrointestinali, trombosi venosa/embolia polmonare, infezione urinaria durante il ricovero, polmonite

• Complicanze dopo procedure invasive vascolari: trombosi venosa/embolia polmonare, polmonite


Indicatori di utilizzo • Ostetricia: parto cesareo, parto vaginale dopo parto cesareo

• Chirurgia: appendicectomia incidentale in soggetti anziani, isterectomia, laminectomia, prostatectomia transuretrale (TURP), prostatectomia radicale, colecistectomia laparoscopica, bypass aorto-coronarico


Indicatori di qualità delle cure primarie

• Ostetricia: basso peso alla nascita, peso molto basso alla nascita

• Pediatria: attacchi asmatici

• Prevenzione: vaccinazione antinfluenzale nei soggetti anziani

• Medicina: complicanze a breve e a lungo termine del diabete

• Chirurgia: perforazione dell’appendice


Indicatori derivati dai dati amministrativi

•Da interpretare con cautela •Influenza da parte delle modalità di codifica (finalità amministrative diverse da quelle assistenziali)•Mancanza di descrizione accurata delle caratteristiche cliniche dei pazienti e dei processi assistenziali effettivamente adottati•Limitazioni soprattutto nella valutazione della appropriatezza nell’uso di interventi sanitari (manca il dettaglio delle caratteristiche cliniche di quel paziente)


Documentazione clinica e database clinici

• documentazione clinica: fonte informativa primaria (audit clinico) per l’ autovalutazione di singole unità operative•database clinici: raccolta di informazioni sistematica, stabile e continuativa, con lo scopo di documentare la qualità dei processi assistenziali e i loro esiti•flusso informativo ad hoc (monitorare una specifica area assistenziale)•attività impegnativa•evoluzione in registri (coinvolgimento di tutti/più servizi dello stesso tipo afferenti a una determinata area geografica•piattaforma utile per valutazione della qualità e per la ricerca


Finalità della valutazione

La valutazione rende disponibili informazioni sulla qualità dei servizi sanitari a molteplici destinatari e con finalità spesso diverse:

• informare chi ha un ruolo di responsabilità nel governo e nella amministrazione dei servizi sanitari

• fornire valutazioni preliminari a iniziative di miglioramento della qualità in una organizzazione sanitaria

• informare i cittadini e gli utenti dei servizi, affinché possano orientare le proprie scelte

Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (1)

Classificazione delle attività di valutazione

in base a:

• destinatari delle informazioni (interni o esterni al sistema)

• obiettivi (formativi come nel caso dell’audit clinico; di rendicontazione e di verifica da parte di soggetti interni o esterni)

• natura delle azioni adottate in conseguenza del giudizio espresso in sede di valutazione



Tassonomia dei diversi possibili modelli di valutazione


Caratteristiche degli indicatori in funzione delle finalità della valutazione


Monitoraggio performance – La valutazione come confronto (1)

• La valutazione delle performance cliniche ha quasi sempre finalità comparativa: tramite specifici indicatori confronta le prestazioni erogate con gli standard di riferimento

• Raramente sono disponibili indicatori universalmente accettati ( “indicatori sentinella”)

• In genere si valuta come la misura attribuita a un servizio tramite un determinato indicatore si distribuisca nel confronto tra più servizi, per individuare outlier (in senso positivo o negativo)


Case mix

• Si riferisce al fatto che i singoli centri assistono pazienti di diversa gravità e quindi diversamente suscettibili di sperimentare l’esito valutato (per esempio la morte) a prescindere dalla qualità dell’assistenza

• Per effetto del case mix, un centro può essere indicato come outlier (positivo o negativo)

• L’aggiustamento per case mix rappresenta la condizione preliminare a ogni possibile valutazione delle performance, al fine di minimizzare l’errore


Differenza in performance =

Errore casuale +

Errore sistematico +

Reale differenza nella qualità dell’assistenza erogata

La reale differenza delle performance (confronto tra due o più strutture/servizi) va distinta dall’effetto dell’errore


• errore casuale: errore di precisione della stima dovuto alla variabilità (eterogeneità casistica, errori di misurazione dell’indicatore, ecc). Influenza la precisione della stima, può essere ridotto aumentando la numerosità della casistica

• errore sistematico (o bias): distorsione introdotta nel confronto dovuta al mancato controllo di fattori interferenti nell’analisi comparativa (fattori “di confondimento”)

• standardizzazione e/o di risk adjustment per ridurre il peso dei fattori di confondimento (non eliminabili del tutto)

Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (1)

• Valutazione delle performance cliniche come elemento sostanziale dei modelli di governance

• Complessità dei sistemi sanitari (varietà di soggetti in relazione) e complessità della relazione committente/operatore

• Necessità di rendicontazione (accountability), spiegazione, motivazione e documentazione delle azioni intraprese e dei risultati conseguiti

• La rendicontazione è un atto dovuto tra decisori, amministratori, manager, professionisti ma anche nei confronti dei cittadini/pazienti


• Gli strumenti tecnici della valutazione (indicatori, standard, ecc.) rappresentano la base della rendicontazione e la premessa ad azioni di ricompensa/sanzione o di miglioramento

• In ambito sanitario, procedure di rendicontazione interne alle singole organizzazioni e di rendicontazione pubblica (dimensione dell’accountability, anni ‘80)

• New public management: aziendalizzazione delle organizzazioni sanitarie e amministrazione della cosa pubblica attraverso strumenti gestionali derivati dal privato


• Per le aziende sanitarie passaggio da procedure e processi a obiettivi e risultati

• Necessità di indicatori capaci di documentare i risultati effettivamente raggiunti (target)

• Target: strumento di indirizzo e verifica delle politiche sanitarie e di controllo della capacità di raggiungere gli obiettivi assegnati

• Modello britannico• Passaggio dalla programmazione alla competizione

(conseguente libertà di scelta dei cittadini)• Non provato che la competizione produca miglioramento


• Tradizionali modalità di accountability interne alle organizzazioni sanitarie: basate su responsabilità ed etica dei singoli professionisti e capacità autoregolatorie delle professioni sanitarie

• Oggi: crisi di fiducia e caduta delle logiche autoreferenziali• Necessario compensare “deficit di accountability” con

ridefinizione dei modelli di governance interni ed esterni alle organizzazioni sanitarie


• Determinanti dei comportamenti professionali: strutturali, organizzativi, amministrativi e socio-culturali

• Manager e policy maker chiamati in causa per creare un contesto favorente il cambiamento negli stili di pratica clinica e l’attività di valutazione attraverso raccolta e analisi delle informazioni e loro diffusione

• Comportamenti professionali complessi e resistenti al cambiamento: offerta di “informazioni” (raccomandazioni, linee guida, documentazione dei processi) insufficiente

• La valutazione è impegno non solo dei professionisti, ma dell’organizzazione nel suo complesso (convergenza delle competenze e delle capacità tecniche)

Monitoraggio performance – Valutazione e policy (1)

Le recenti politiche sanitarie dedicano attenzione alla valutazione delle performance cliniche, prevedendo:•incentivazione economica•reputazione dei singoli operatori e delle organizzazioni•coinvolgimento dei cittadini•valorizzazione del ruolo dei professionisti come parte di una organizzazione

Monitoraggio performance – Valutazione e policy (2)

Il ricorso a incentivi economici

• pay for performance (P4P) o pay for quality (P4Q): il compenso economico di professionisti e/o delle organizzazioni sanitarie è legato alla qualità intrinseca del servizio (non ai volumi di attività svolta) misurata con specifici indicatori di performance (modello britannico)

• bonus: compensa la partecipazione del professionista a specifiche iniziative/attività e non i risultati effettivamente ottenuti rilevati sulla base di specifici indicatori (modello italiano)


La pubblicizzazione dei risultati (1)

• Disponibilità ai cittadini delle informazioni sulla qualità delle prestazioni erogate (reputazione professionisti e organizzazioni e scelta dei cittadini)

• Graduatorie di ospedali o di singoli professionisti in funzione dei risultati clinici (tramite indicatori) secondo modello anglosassone

• Razionale: azione positiva su comportamenti e operato e sui risultati

• Come conseguenza della adozione di queste iniziative: maggiore attenzione alla qualità dell’assistenza


La pubblicizzazione dei risultati (2)

• Effetti negativi: comportamenti opportunistici (selezione della casistica e demotivazione)

• Rafforzamento degli strumenti di verifica e controllo • Modifica nella natura delle relazioni dalla fiducia (trust, propria

delle relazioni tra individui) alla confidence (concetto simile ad “affidabilità”, che presuppone la necessità di documentare, quantificare, misurare basandosi su indicatori e strumenti statistici ed epidemiologici)


Il ruolo dei professionisti nelle organizzazioni sanitarie

• Coinvolgimento e partecipazione ai processi decisionali: base per politiche di valorizzazione dei professionisti nelle organizzazioni sanitarie

• Obiettivo: motivazione e valorizzazione dei professionisti (detentori competenze e capacità essenziali per lo sviluppo dell’organizzazione sanitaria)

• Relazione positiva, relazione tra coinvolgimento dei professionisti e qualità delle performance cliniche

Il governo dell’innovazione

nei sistemi sanitari

Livello di sviluppo di un sistema sanitario:• interesse dell’industria che produce commodities (contributo indiretto a occupazione e ricchezza)• sapere scientifico e umanistico (ricerca)• innovazione

Innovazione – Introduzione (1)

Innovazione comporta 2 rischi (in realtà dicotomia non è così netta)•rischio di adottare un’innovazione che in futuro non si rivelerà efficace (dispendio di risorse)•rischio di non adottare un’innovazione che in futuro si rivelerà utile (perdita di salute)


Fasi e strumenti per:

• comprendere le potenzialità di un’innovazione

• valutare le conoscenze disponibili sull’innovazione

• analizzare le ricadute dell’adozione dell’innovazione dal punto di vista economico, organizzativo, dello sviluppo professionale e dell’equità del sistema


Metodologia dell’Health Technology Assessment (governo delle tecnologie sanitarie)

Metodologia del Knowledge Translation (governo delle innovazioni clinico-organizzative)


• Problema: introduzione di nuove e complesse tecnologie senza disporre di affidabili valutazioni sull’utilizzo appropriato e sulla verifica del beneficio atteso

• Vantaggio: competitività (cogliere tempestivamente gli sviluppi e i progressi della ricerca)

• Conseguenza: decisioni su basi conoscitive ancora deboli e incomplete

Innovazione – HTA – Tecnologie sanitarie (1)

Innovazione – HTA – Tecnologie sanitarie (2)

Tecnologia sanitaria (Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie

sanitarie in Italia)

Le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali, organizzativi e manageriali nei quali viene erogata l’assistenza sanitaria.

Le tecnologie sanitarie comprendono quindi tutte le applicazioni pratiche della conoscenza che vengono utilizzate per promuovere la salute e prevenire, diagnosticare e curare le malattie

• Health Technology Assessment (HTA) è un attività multidisciplinare che fornisce supporto metodologico a definire l’uso appropriato e valutare il rapporto costo-efficacia dell’innovazione

• Ha l’obiettivo di fornire ai responsabili delle politiche sanitarie e delle scelte assistenziali informazioni scientificamente affidabili sugli effetti delle tecnologie sanitarie (basandosi su ricerca ed EBM)

Innovazione – HTA (1)

• Valuta: caratteristiche tecniche, sicurezza, fattibilità, efficacia clinica, costo-efficacia, implicazioni e ricadute organizzative, sociali, legali e etiche

• Fornisce: informazioni utili alle decisioni oppure raccomandazioni, più o meno vincolanti, su sviluppo, adozione, diffusione e uso


• Base di partenza della valutazione: rilevanza dei temi e delle tecnologie e definizione delle priorità

• Base di arrivo: collocazione dei prodotti HTA nel processo decisionale (implementazione)


Innovazione – HTA – Definizione delle priorità (1)

Effetti attesi sulla politica dei costi

sanitari aggregatiEffetti attesi dalla politica sulla salute della popolazione

Incremento Effetto marginale Riduzione

IncrementoPotrebbe/non

potrebbe essere utile valutare

Evitare Evitare

Effetto marginale Utile valutareNon vale la pena

valutareEvitare

Riduzione Priorità alta Utile valutare

Potrebbe/non potrebbe essere utile valutare

Criteri selezionati da 11 agenzie HTA dopo un processo di selezione progressivo (che ha portato a trascurare aspetti sociali, etici e legali):•disease burden (o peso della malattia)•potenziale impatto clinico della tecnologia•alternative disponibili•potenziale impatto finanziario•potenziale impatto economico•disponibilità di evidenze scientifiche


La matrice dello studio del Partito conservatore britannico (2010) analizza rischi etici, morali, legali e sociali basandosi su casi-studio (nanotecnologia, biotecnologia, tecnologie impiantabili, farmaci neurologici) e propone due quesiti discriminanti: 1.la tecnologia minaccia di cambiare o mettere in discussione la natura essenziale dell’essere umano? 2.la tecnologia minaccia di spingere le persone al di là dei normali limiti dell’essere umano?


Principi analitici di un processo di HTA: • esplicitazione del quesito di politica sanitaria• traslazione del quesito in quesiti di valutazione• revisione sistematica delle evidenze di efficacia teorica,

sicurezza, efficacia clinica ed efficienza• analisi delle implicazioni sull’assistenza e sul sistema (equità,

risorse, bisogni formativi, regolamentazione e rimborso, utilizzo appropriato)

• sviluppo della valutazione,• conclusioni, opzioni, raccomandazioni• lista completa delle fonti e degli strumenti usati

Innovazione – HTA, principi analitici

Il processo di valutazione viene sviluppato da gruppi di lavoro multidisciplinari con competenze necessarie per valutare:•caratteristiche•performance tecnica•sicurezza•efficacia clinica•costo-efficacia •ricadute organizzative, etiche e sociali

Innovazione – HTA, processo di valutazione (1)

Innovazione – HTA, processo di valutazione (1) Presentazione di una richiesta di valutazione/necessità di

valutazione

fase iniziale

Definizione delle priorità

Definizione del mandato

Processo di valutazione

Quesito di politica sanitaria

Elaborazione del protocollo

Raccolta delle conoscenze rispetto alla tecnologia

Definizione dei problemi

Sicurezza

•Fonti dati•Valutazione delle evidenze•Sintesi delle evidenze

Efficacia


Psicologici/sociali/etici


Organizzativi/professionali


Economici


Elaborazione bozza di discussione, conclusioni, raccomandazione

Revisione esterna

Pubblicazione del rapporto finale HTA

• Diffusione• Utilizzo• Aggiornamen

to

Processo di valutazione:

• valutazione preliminare sviluppata e proposta dall’industria e affidata a ricercatori e clinici per la sperimentazione

• pubblicazione dei risultati, raccolta, sintesi e valutazione critica della letteratura

• sviluppo dei rapporti di HTA e loro diffusione a supporto delle decisioni di adozione

• idealmente, disponibilità a professionisti e pazienti che raccolgono informazioni



Innovazione

Uso ottimale

Decisioni regolatorie

Adozione da parte degli erogatori sanitari

Coperturarimborso

Disinvestimento

Ottimizzazione dell’uso delle tecnologie

Esplicitazione del razionale teorico e delle aspettative a sostegno dell’innovazione (come e che cosa la tecnologia può offrire rispetto ai processi di cura correnti) porta a:

•definire i destinatari della tecnologia innovativa (pazienti e professionisti) coerentemente con le sue potenzialità•confrontare la tecnologia nuova e quella esistente, rispetto a benefici clinici, organizzativi o economici


Il profilo delle evidenze empiriche è la road map del processo di indagine:

•dimostra la validità della tecnologia in termini di performance tecnica, fattibilità, sicurezza, efficacia e costo-efficacia

•difficilmente l’analisi della letteratura traccia un profilo delle evidenze completo ed esauriente, ma permette di comprendere lo stadio di sviluppo della tecnologia e confrontare le diverse indicazioni cliniche ipotizzate


Conflitto tra convincente razionale teorico (conoscenza “concettuale”) e mancanza di robuste evidenze di efficacia (conoscenza “empirica”), specie per le cosiddette “alte” tecnologie diagnostiche o terapeutiche, ad alto contenuto innovativo

Nel governo dell’innovazione il processo di valutazione può riportare e valorizzare la conoscenza concettuale riportandola all’interno dei paradigmi della conoscenza empirica

Innovazione – Limiti HTA (1)

Critiche a HTA

• Impatto molto limitato sui decisori (target principale)• Insufficientemente tempestiva (rispetto all’approvazione

regolatoria o al lancio sul mercato)

Cause:• velocità di sviluppo e lancio delle nuove tecnologie • pressione del mercato e dell’industria delle innovazioni sui

destinatari e utilizzatori• diversità dei tempi di realizzazione tra attività di ricerca e attività

decisionale

Innovazione – Limiti HTA (2)

La Coverage with Evidence Development (CED) o adozione di prestazioni sanitarie condizionata consiste nell’uso della tecnologia condizionato allo sviluppo della ricerca e alla produzione di ulteriori prove e permette di usufruirne in determinate condizioni e per un periodo definito.

Oggi si tende ad applicare per tecnologie con indicazioni cliniche prive/con poche alternative terapeutiche

Innovazione – HTA – Coverage with Evidence Development (1)

Utilizzo appropriato: esiste un forte razionale scientifico per ritenere che la tecnologia sia in grado di offrire sostanziali benefici, ma mancano evidenze dirette di efficacia e che possono essere prodotte in tempi adeguati

Utilizzo non appropriato: come espediente per introdurre innovazioni che godono di forti appoggi e interessi o per ritardarne l’ingresso per motivi economici


Algoritmo decisionale basato su tre quesiti:

1) ci sono sufficienti evidenze per ritenere che l’innovazione possa risultare migliore del trattamento o della tecnologia al momento disponibile?

2) è opportuno raccogliere maggiori informazioni? I vantaggi potenziali della raccolta di ulteriori dati, il cosiddetto valore dell’informazione, devono essere raffrontati ai costi della raccolta e dell’analisi

3) stabilito che l’innovazione ha un beneficio atteso positivo e che l’ulteriore ricerca è vantaggiosa, conviene aspettare di avere dati aggiuntivi?


Il processo di analisi del contesto varia al variare della tecnologia, ma mantiene comunque come finalità:•individuazione e caratterizzazione del target (pazienti e professionisti)•stima dei volumi di attività attesi•valutazione dell’adeguatezza del contesto rispetto all’introduzione della tecnologia•valutazione delle ricadute organizzative e previsione di un piano di implementazione adeguato

Innovazione – HTA – Analisi del contesto (1)

• Utilizzando il razionale teorico e il profilo delle evidenze che forniscono una stima dei pazienti potenziali beneficiari e quindi una stima dell’impatto clinico sui processi di cura, l’analisi del contesto deve evidenziare i margini di miglioramento offerti dalla nuova tecnologia

• I maggiori benefici rispetto alla pratica assistenziale corrente rappresentano un presupposto per l’introduzione della nuova tecnologia

Innovazione – HTA – Analisi del contesto (2)

Strategie di implementazione, sostegno e integrazione

• Le decisioni sull’adozione di una tecnologia sanitaria dipendono dalla valutazione del plausibile impatto clinico-assistenziale e dalla valutazione della potenziale idoneità della tecnologia a integrarsi nell’offerta assistenziale

• E’ di riferimento il modello per lo sviluppo e la valutazione di interventi complessi proposto dal Medical Research Council (MRC) inglese (enfasi sulla fase della teoria e della modellizzazione)

Innovazione – HTA – Piano implementazione (1)

Il modello MRC identifica 4 aspetti determinanti per l’integrazione di una nuova tecnologia e pone quesiti specifici su come la tecnologia incide su:

•rapporto tra paziente e medico e tra paziente e servizio sanitario

•rete di relazioni tra professionisti

•sistemi attuali di assegnazione dei ruoli e di valutazione delle competenze e performance

•capacità dell’organizzazione di gestire l’innovazione



Contesto Quali strategie sono già in atto? Come queste verranno influenzate dall’intervento? Quali cambiamenti al contesto sono prevedibili?

Gli interventi chirurgici in urologia sono già largamente diffusi. Tuttavia interventi chirurgici urologici mini-invasivi non sono uniformemente offerti e alcuni centri sono più avanzati di altri nel fornire opzioni terapeutiche ai pazienti. L’introduzione di pochi centri specializzati in chirurgia robot-assistita potrebbe incrementare e accentuare questa variabilità di offerta.


Coerenza L’intervento è facilmente descritto e chiaramente differenziato dalla pratica corrente? Ha un obiettivo chiaro?

L’intervento è chiaramente distinto ed innovativo in quanto richiede una tecnologia innovativa, nuove competenze, strutture adeguate e costi aggiuntivi. E’ atteso che l’intervento migliori sia la performance che gli esiti clinici legati alla chirurgia mini-invasiva.


Partecipazione cognitiva

I potenziali utilizzatori dell’intervento ne riconoscono il valore aggiunto, le potenzialità? sono disponibili a investire tempo, risorse, competenze e attività lavorativa nell’intervento proposto?

I professionisti coinvolti nell’adozione della tecnologia sono entusiasti e disposti a investire il loro tempo nella formazione. I professionisti che non avranno la tecnologia a disposizione potrebbero non riconoscerne i vantaggi e potrebbero non incoraggiare i propri pazienti ad accedervi.


Azione collettiva

Quale sarà l’impatto sulla attività lavorativa degli utilizzatori? L’intervento è in grado di sviluppare o potrebbe interferire con la loro attività? Quali effetti potrebbe avere sul rapporto medico e paziente?

L’incontro tra medico e paziente sarà condizionato a seconda che si svolga in un centro che offre la prestazione o meno. Nel caso il professionista non disponga della tecnologia, l’invio ad un centro specializzato potrebbe condizionare il rapporto con il paziente.

E’ necessario un programma estensivo di formazione? La tecnologia richiede un adeguato programma di formazione,, che dovrà essere definito e formalizzato, in accordo con la comunità professionale di riferimento, in tutti i suoi dettagli (requisiti dei formatori, requisiti di accesso alla formazione, criteri di valutazione)

Quale impatto avrà l’innovazione sulla suddivisione del lavoro, delle risorse, responsabilità, e potere tra I diversi gruppi professionali?

Poiché lo sviluppo di una rete di chirurghi specializzati nella tecnica robot-assistita potrebbe contribuire ad attrarre pazienti e risorse, incluse quelle per la ricerca, occorre che l’eventuale impatto di ciò negli altri centri venga monitorato (variazione nei volume dei pazienti, perdita di professionisti ecc.)

L’innovazione è coerente con gli obiettivi generali dell’organizzazione che la adotterà?

L’innovazione è coerente con gli obiettivi e finalità delle organizzazioni che intendono adottarla che, tuttavia, dovranno investire risorse per la realizzazione dei cambiamenti strutturali e organizzativi necessari e conseguenti all’avvio dell’attività (percorsi assistenziali dedicati, piani di gestione del rischio, programmi di formazione )

• In sanità alti costi e poche risorse: necessità di fare scelte sugli investimenti

• Necessarie tecniche che valutino gli effetti degli investimenti in termini di efficacia e di costi

• Obiettivo della valutazione economica: presentare informazioni dettagliate rispetto al modo più efficiente di allocare le limitate risorse a disposizione, al fine di massimizzare i benefici

Innovazione – HTA – Valutazione economica (1)

Si parla di efficiente allocazione delle risorse quando il valore prodotto dall’investimento in una “opportunità” risulta maggiore del valore che sarebbe prodotto da “opportunità” alternative.


• L’analisi costo-efficacia confronta la nuova tecnologia sanitaria con standard attuali e/o con altre tecnologie sanitarie equivalenti

• Ha lo scopo di fornire strumenti per l’allocazione delle risorse economiche, decidere le priorità (quali tecnologie acquistare) e ottimizzare l’uso di tecnologie già introdotte

• I metodi usati possono essere suddivisi in metodi impliciti ed espliciti


Metodi impliciti:

•valutazione lasciata all’abilità e all’esperienza professionale del singolo operatore sanitario che in prima persona sceglie per i propri pazienti

•caratterizzati da inefficienza, mancanza di equità (possibilità di offrire servizi differenti a pazienti simili o offrire ai pazienti servizi non appropriati) con conseguente spreco di risorse


Metodi espliciti:

•sono i metodi di valutazione di impatto economico utilizzati nell’ambito dell’HTA

•priorità di scelta in base a criteri condivisi e validati


• La valutazione economica si avvale dell’analisi comparativa effettuata in termini sia di costi sia di efficacia

• L’analisi è parziale se non prevede una comparazione e/o prende in considerazione solo i costi o solo le conseguenze

• Un’analisi parziale è effettuata quando la tecnologia è talmente innovativa da non avere un confronto o quando la conoscenza sugli effetti è troppo instabile

Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (1)

• Analisi di minimizzazione dei costi

• Analisi costo-efficacia

• Analisi costo-utilità

• Analisi costo-beneficio


Analisi di minimizzazione dei costi:

•viene utilizzata nel caso in cui le conseguenze della tecnologia innovativa e della pratica standard siano equivalenti e si intenda mettere a confronto semplicemente i costi delle alternative


Analisi costo-efficacia:

•è la più usata perché considera costi e conseguenze dirette•confronta interventi sanitari alternativi, che producono conseguenze diverse•il costo viene valutato per unità di efficacia, preferendo a parità di efficacia, l’alternativa con costo unitario minore o, a parità di costo, l’alternativa con il massimo di efficacia (per esempio alternative da cui risulta un diverso numero di giorni di ricovero/visite ambulatoriali, tasso di mortalità come riferimento quantitativo)•limite: non tiene conto delle variazioni qualitative


Analisi di costo utilità:

•considera una dimensione sia quantitativa (per esempio numero di anni di vita salvati) sia qualitativa (per esempio associa a ciascun anno di vita un coefficiente di qualità di vita attribuendo un punteggio)

•risultati espressi sotto forma di costo per QALY (Quality Adjusted Life Years)


Analisi costo-beneficio:

•confronta tecnologie che comportano conseguenze differenti

•confronto in termini monetari (monetizzazione delle risorse consumate e dei benefici introdotti)


Ricerca traslazionale

•Trasferimento dei risultati della ricerca da un ambito scientifico a un altro, sulla base di un preciso percorso d’indagine e di utilizzo delle conoscenze

•Per la medicina, questo percorso comincia con la ricerca di base e gli studi pre-clinici, i risultati dei quali vengono traslati nella ricerca clinica, i cui risultati vengono trasferiti a loro volta nella pratica clinica

Innovazione – Ricerca traslazionale (1)


• 1° blocco: mancato trasferimento alla fase di studio di strumenti diagnostici e terapeutici

• 2° blocco (fase di raccolta e fase di disseminazione): mancata implementazione o adozione dei risultati nella pratica clinica

• Il superamento del secondo blocco richiede un approccio multidisciplinare (epidemiologia, economia, comunicazione, organizzazione, politiche sanitarie)

• Passaggio da “esclusiva” dei professionisti sanitari a contributo dei cittadini e dei responsabili


Evidence Based Medicine:

• inizialmente si pensava approccio clinico (ricerca dei risultati pubblicati, valutazione, selezione e decisione)

• ma sono necessarie competenze per il reperimento degli studi e di critical appraisal

• riconosciuta necessità di sistematizzazione, valutazione critica e divulgazione da parte di organi attendibili

• ma l’informazione non basta: ci sono altri determinanti che influenzano le scelte assistenziali (fattori ambientali, amministrativi, accademici, economici e sociali)

Innovazione – Ricerca traslazionale, EBM

Knowledge traslation (traslazione della conoscenza):•processo dinamico e iterativo•comprendente sintesi, disseminazione, scambio, applicazione eticamente corretta della conoscenza•fine: migliorare la salute, offrire assistenza efficace, rafforzare il sistema sanitario. •nell’ambito delle strategie di traslazione e scambio della conoscenza (Knowledge Translation and Exchange – KTE) viene individuato il knowledge brokering: mette in comunicazione ricerca e pratica

Innovazione – Ricerca traslazionale, KTE

Linee guida:• ruolo determinante nel processo di miglioramento della qualità • adozione locale rappresenta opportunità di aggiornamento dei professionisti, informazione ed educazione dei pazienti, verifica efficacia e appropriatezza dell’offerta assistenziale• la produzione delle linee guida è trasversale (rispetto dei criteri metodologici) separata dal trasferimento delle raccomandazioni (locale e non facilmente generalizzabile) • l’implementazione richiede una strategia per ridurre l’incompatibilità con il contesto

Innovazione – Ricerca traslazionale, Linee guida

La ricerca sull’implementazione si è concentrata su tre filoni che sottolineano l’importanza di un approccio composito:

• il trasferimento della informazione

• il comportamento dei professionisti sanitari

• il cambiamento nelle organizzazioni sanitarie

Innovazione – I determinanti del cambiamento

Il trasferimento dell’informazione: le strategie di diffusione e disseminazione

•Diffusione: approccio passivo (conferenze, eventi didattici formali, distribuzione o invio postale di materiale cartaceo o audiovisivo)•Disseminazione: approccio interattivo con definizione di contenuti e destinatari del messaggio in base a esigenze formative specifiche

Innovazione – Trasferimento informazione (1)

• Metodi: incontri a piccoli gruppi o individuali, utilizzando professionalità specifiche e materiale costruito ad hoc

• Strategie di diffusione: basate su teorie educazionali ed epidemiologiche del comportamento (conoscenza e forza scientifica delle informazioni sono i determinanti del comportamento clinico dei professionisti, che è razionale e forgiato dal sapere personale). In realtà resta poco chiaro il rapporto tra conoscenza e comportamento

• La diffusione è più opportunamente valutata in termini di capillarità del metodo


• Risultati disseminazione: impatto modesto su comportamento, possono predisporre al cambiamento

• Ipotesi: il messaggio è efficace solo per coloro che già si identificano in esso (ruolo di rinforzo e conferma), è inefficace su chi non lo condivide o non è disposto al cambiamento

• Importanti le altre fonti di conoscenza (esperienza e formazione) con cui l’informazione derivata dalla ricerca si trova a competere


Il cambiamento dei comportamenti: le strategie per modificare motivazioni e attitudini

•Strategie per influenzare il cambiamento del comportamento: promemoria, uso opinion leader locali, raccolta e consegna ai professionisti di dati e informazioni che monitorizzano le scelte assistenziali, analisi e discussione per la valutazione degli esiti clinici •Sono supportate da teorie del comportamento cognitivo (i fattori determinanti il comportamento sono: convinzioni personali, attitudini e intenzioni)

Innovazione – Cambiamento dei comportamenti (1)

Fattori determinanti il comportamento:

•rapporto tra benefici e danni del comportamento e quindi possibilità di verificare direttamente le conseguenze positive di una data scelta (leva per adottarlo); non sempre conseguenze positive molto dirette•importanza attribuita al cambiamento da parte di persone di cui si ha stima e fiducia (ruolo influenza e pressione sociali)•percezione della propria capacità ed efficacia personale (competenza professionale e influenza personale)

Innovazione – Cambiamento dei comportamenti (2)

Il cambiamento nelle organizzazioni

Le strategie organizzative maggiormente valutate sono realizzate a livello dell’organizzazione e finalizzate a modificare il comportamento individuale.

I riferimenti teorici differenziano nel processo del cambiamento tre fasi successive: • lo scongelamento della prassi consolidata• il cambiamento• il ricongelamento della nuova prassi

Innovazione – Cambiamento delle organizzazioni (1)

• Forze trainanti: fattori economici e pressioni derivate dalla competizione

• Forze frenanti: attaccamento alla prassi tradizionale, cultura dell’organizzazione e cultura degli individui (innovatori, precursori, maggioranza precoce, maggioranza tardiva e conservatori)

• Successo o fallimento sono determinati da molteplici fattori interconnessi, fino a oggi non adeguatamente analizzati e compresi

Innovazione – Cambiamento delle organizzazioni (1)

Analisi dei determinanti della decisione assistenziale e strategie di implementazione

•Determinanti delle decisioni assistenziali o della pratica clinica: i fattori di ostacolo e i fattori facilitanti alla adozione di un comportamento•L’identificazione dei determinanti è preliminare alla scelta di strategie efficaci •I vari metodi per individuarli si dividono in due macro categorie: metodi esplorativi e metodi confermativi (o basati su teorie

Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (1)

Metodi esplorativi:

•raccolta del maggior numero di informazioni possibili su presunti vantaggi e svantaggi per gli individui e per l’organizzazione, conseguenti alla adozione di una nuova pratica clinica•raccolta induttiva e senza un costrutto teorico delle informazioni, successivamente organizzata in forma intellegibile


Metodi confermativi o basati su teorie:

•consentono rilevazione dei fattori di ostacolo (con definizione a priori di barriere prevedibili e verifica della reale presenza nel contesto) •permettono di rilevare fattori “inaspettati” (solo quelli percepiti)•non garantiscono un’analisi esaustiva•raccolta dati e informazioni aggiuntive su fattori che non emergono spontaneamente


Strumenti di rilevazione (usati da entrambi i metodi):

•revisione sistematica degli studi sull’argomento•questionari •interviste•focus group •raccolta di dati


Revisioni di studi

•Se sistematiche, consentono di usufruire di conoscenza già disponibile e di individuare un’ampia varietà di determinanti•Provengono da contesti molto diversi, per cui alcuni determinanti possono risultare irrilevanti rispetto al proprio contesto e altri potrebbero non essere stati identificati•Sono un buon punto di partenza, ma non devono essere considerate l’unica fonte di dati


Sondaggi tramite questionari

•Sono veloci da analizzare se sono utilizzate principalmente domande chiuse •Consentono di raggiungere un vasto numero di individui e di coprire un’ampia gamma di possibili problemi•Tendono ad avere un basso tasso di risposta •Non permettono indagini approfondite


Interviste individuali

•Sono utili a identificare fattori “inaspettati” e non definiti a priori •Sono utili per far emergere motivazioni sottostanti•Richiedono molto tempo •Richiedono complesse analisi qualitative dei dati


Focus group

•Sfruttano l’interazione tra individui e gruppi professionali •Permettono di raccogliere molte informazioni in poco tempo•Sono efficaci per rilevare una grande varietà di problematiche •Necessitano di competenze nella conduzione e di un’attenta preparazione


Analisi della variabilità della pratica (raccolta dati)

•Può determinare l’impatto reale e oggettivo (piuttosto che quello percepito) di un determinante e fornirne una stima quantitativa •Non è in grado di individuare i meccanismi causali né di interpretare una eventuale variabilità rilevata


Analisi dei determinanti:

•è complessa, non è consigliabile affidarsi a un unico strumento di rilevazione•i diversi metodi di indagine si basano su un confronto tra la pratica corrente e quella raccomandata e sull’utilizzo di specifiche classificazioni o tassonomie•il confronto è descritto attraverso rappresentazioni grafiche, diagrammi di flusso, catene causali, check-list o descrizioni narrative e consente di evidenziare le differenze che costituiscono le potenziali barriere alla implementazione delle raccomandazioni


Identificazione delle barriere prioritarie:

•è il passaggio analitico successivo che individua i determinanti suscettibili di modifiche e ne stabilisce rilevanza•può essere guidata da framework teorici (a priori) o da metodi empirici (a posteriori) •può utilizzare processi formali (metodo Delphi, diagrammi, matrici•richiede classificazione o tassonomia dei fattori di ostacolo per codificare le informazioni raccolte•È finalizzata alla scelta delle strategie di implementazione più idonee ed efficaci


Sviluppo di un piano di implementazione:

•riconoscimento dei vincoli (fattori di ostacolo su cui non si può intervenire (tipico l’aumento dell’organico)•rilevazione del tasso di modificabilità dell’organizzazione (azioni ritenute necessarie e avviate) e di immodificabilità (azioni ritenute necessarie ma che non possono essere intraprese)•classificazione delle barriere in funzione della loro forza di resistenza al cambiamento e scelta degli interventi per indebolire o annullare la resistenza


• Legame tra caratteristiche degli individui e predisposizione al cambiamento o tra caratteristiche delle organizzazioni e capacità di accogliere le innovazioni

• Importante avere informazioni sui fattori che determinano l’efficacia di un intervento rispetto a un altro


SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence, Ogrinc 2008)

•Check list per la guida alla rendicontazione ed esposizione delle sperimentazioni •Richiede che gli studi siano strutturati secondo il classico schema IMRaD (Introduzione, Metodi, Risultati e Discussione) •Fornisce indicazioni su metodi di valutazione dei risultati e di analisi del processo che consentono trasferibilità degli esiti•Fornisce strumenti aggiuntivi per lo sviluppo della Practice Based Research, ovvero della trasferibilità dei risultati della ricerca clinica nei contesti assistenziali

Innovazione – SQUIRE (1)

Nella decisione di adottare una innovazione:

•programmazione del processo valutativo (risorse)•conoscenza del proprio contesto di riferimento•sostenere un’attività valutativa che possa, in tempi brevi, stabilire il reale bisogno dell’innovazione nel proprio contesto assistenziale•disporre delle competenze necessarie •interpretare responsabilmente i bisogni conoscitivi dei decisori ed estrapolare dalla ricerca le risposte ai quesiti più pressanti•analizzare i fattori che ostacolano o favoriscono l’adozione delle innovazioni

Innovazione – Conclusioni (1)

In conclusione, il governo delle innovazioni è per i professionisti un’opportunità di esprimere le proprie capacità innovative e di vederle sostenute, attraverso un processo di valutazione finalizzato a fornire informazioni relative a tre aspetti principali: •la contestualizzazione dell’innovazione sanitaria nei percorsi di cura•la ricerca e la valutazione necessarie a dimostrare le potenzialità ipotizzate dell’innovazione•l’efficace implementazione dell’innovazione

Innovazione – Conclusioni (2)

La formazione per il governo clinico

“Education is the most powerful weapon which you can use to change the world.”

Nelson Mandela

I continui cambiamenti del mondo sanitario nell’ultimo decennio richiedono per la formazione:•definizione di standard •creazione di sistemi per il riconoscimento e l’accreditamento dei programmi e delle istituzioni educative

Una formazione di qualità è responsabilità collettiva di:•comunità accademica•sistemi sanitari•istituzioni di governo

Formazione – 1. Il ruolo della formazione (1)

Principali attività per la qualità della formazione:

• accreditamento delle istituzioni educative e dei programmi

• regolamentazione dei profili professionali (iscrizione, certificazioni, licenze)

Questioni fondamentali:

• formazione di base dei professionisti sanitari

• mantenimento costante di una formazione aggiornata rispetto a conoscenze in continuo cambiamento che richiedono competenze adeguate


Novità necessarie: •curricula (nuovi contesti, differenti tipologie di pazienti)•modalità di insegnamento •strategia di apprendimento •meccanismi di sostegno (a studenti e operatori sanitari)

Dobbiamo fare di più per cogliere le potenzialità della formazione come leva per il miglioramento del servizio

Lord Darzi “High Care for All”


• Esiste una stretta relazione tra performance dei sistemi sanitari e performance dei professionisti

• Impegno OMS a favore delle iniziative di miglioramento della qualità dell’istruzione e della formazione degli operatori e dell’introduzione dell’approccio evidence-based

• Millennium Development Goals (MDGs): il miglioramento dello stato di salute della popolazione dipende anche dalla formazione degli operatori

Formazione – 1. Il contesto internazionale (1)

Piano OMS – WFME (2004)

•Database condiviso su esperienze di miglioramento della qualità nelle scuole di medicina •Accesso a informazioni sulle scuole e loro approccio formativo•Gemellaggi scuole-istituzioni per la formazione innovativa•Strumenti per aggiornare le scuole di medicina•Assistenza per la riforma dei programmi o per l’istituzione di sistemi di riconoscimento/accreditamento•Revisione di buone pratiche (esemplari) nella formazione medica


OMS e formazione su qualità e sicurezza dei pazienti

• Invito alle autorità e alle istituzioni professionali e accademiche ad aumentare la consapevolezza sulla necessità di una formazione specifica

• 2009 WHO Patient Safety Curriculum Guide che contiene informazioni e un curriculum completo con i principi essenziali della sicurezza dei pazienti

• 2011 Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide che aiuta università/scuole di tutte le professioni sanitarie a insegnare “la sicurezza dei pazienti”


OMS Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide •Parte A, supporto pratico e orientamento su metodi di formazione•Parte B, 11 ambiti di formazione:

1. Sicurezza dei pazienti2. Fattori umani e loro importanza per la sicurezza dei pazienti3. Sistemi e impatto della complessità sulla cura dei pazienti4. Lavorare in squadra5. Comprendere e imparare dagli errori6. Conoscere e gestire il rischio clinico7. Introdurre metodi di miglioramento della qualità8. Coinvolgere i pazienti e coloro che se ne prendono cura9. Controllare e ridurre le infezioni 10. Sicurezza dei pazienti e procedure invasive11. Migliorare la sicurezza nella terapia farmacologica


Unione Europea 2006 Recommendation of the European Parliament and of the Council on key competences for lifelong learning - 2006/962/EC

Le competenze chiave per l’apprendimento continuo sono: •combinazione di conoscenze, abilità e attitudini appropriate al contesto•necessarie per la realizzazione e l’accrescimento personale, l’inclusione sociale, la cittadinanza attiva e la possibilità occupazionale•essenziali in una società basata sulla conoscenza •garanzia di flessibilità della forza lavoro e di adattamento ai continui cambiamenti •fattore di innovazione, di produttività e competitività •contributo alla motivazione e alla soddisfazione dei lavoratori e alla qualità del lavoro


Le competenze chiave devono essere acquisite da:•giovani al termine della formazione obbligatoria (preparazione al lavoro)•adulti nel corso della loro vita (sviluppo e aggiornamento delle competenze)

Key competences in the shape of knowledge, skills and attitudes appropriate to each context are fundamental for each individual in a knowledge-based society. They provide added value for the labour market, social cohesion and active citizenship by offering flexibility and adaptability, satisfaction and motivation. Because they should be acquired by everyone, this recommendation proposes a reference tool for European Union (EU) countries to ensure that these key competences are fully integrated into their strategies and infrastructures, particularly in the context of lifelong learning


Raccomandazione Consiglio d’Europa (2009/C 151/01) punto 4:a)formazione multidisciplinare sulla sicurezza dei pazienti di tutti gli operatori sanitari (anche amministrazione e direzione)b)inserire la tematica della sicurezza dei pazienti nella formazione (universitaria, post universitaria e continua )c)considerare lo sviluppo di core competence in materia di sicurezza dei pazientid)informazioni a tutto il personale sanitario sugli standard di sicurezza, sui rischi e sulle misure in atto per ridurre o prevenire gli errori e/o i dannie)collaborare con le organizzazioni coinvolte nella formazione professionale in campo sanitario per assicurare che la sicurezza del paziente riceva la giusta attenzione nei programmi di formazione


Thematic Network on Medical Education in Europe (MEDINE, 2007) taskforce di oltre 100 istituzioni europee presieduta da WFME e AMSE e sponsorizzata dalla Commissione Europea con gli obiettivi di:•migliorare gli standard della formazione medica in Europa (buone pratiche e metodi/strumenti di miglioramento qualità)•analizzare l’adattamento standard WFME al contesto europeo e al processo di Bologna (requisiti minimi scuole di medicina in Europa)•produrre un set di standard per la qualità della formazione medica in Europa (mobilità studenti e professionisti)


Il Processo di Bologna (1999)

• Joint Declaration on the European Higher Education Area, Dichiarazione di Bologna (firma 29 Paesi europei) per riforma istruzione superiore attraverso la creazione di una European Higher Education Area entro il 2010

• Approccio: sistema omogeneo di titoli comparabili (mobilità e qualità uniforme)

• Attuazione iniziata in 40 Paesi, ma lenta in medicina dove previsti 2 cicli (bachelor/master), ma discussi

• IFMSA: se mancata adozione problemi di mobilità e riconoscimento laurea

• IMFSA: proposta di Core Curriculum europeo


Governo Clinico: un sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica.

Donaldson, 1998

•Approccio integrato basato su programmazione, gestione servizi sanitari, bisogni dei cittadini, responsabilità degli operatori sanitari•Obiettivo: qualità, sicurezza efficacia delle prestazioni, uso efficiente delle risorse•Metodologie e strumenti (linee guida, profili di assistenza EB, sistemi informativi, cartella clinica integrata informatizzata ecc•Relazioni tra diverse competenze

Formazione – 2. I principi del governo clinico (1)

Principi e valori di fondo del governo clinico e motivo conduttore dei processi formativi: •condivisione multidisciplinare e interprofessionale•pratiche basate sulla evidenza•formazione basata sull’evidenza•imparare dall’esperienza•responsabilizzazione•accountability•sviluppo professionale


Condivisione multidisciplinare e interprofessionale

•La qualità e la sicurezza si fondano su competenza e coordinamento/integrazione dei team clinici in ambiente organizzativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi•L’attività formativa deve fondarsi su condivisione, gruppi, coordinamento, integrazione, collaborazione•Il processo formativo deve coinvolgere tutte le figure professionali •Sviluppo di competenze tecniche specifiche + meta-competenze


Medicina basata sull’evidenza e linee guidaL’Evidence-based medicine (EBM) è l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza scientifica disponibile per prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti. La pratica EBM significa integrare l’esperienza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile, prodotta da una ricerca sistematica”

Sackett et al. EBM: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;212:71-72

Definizione di linea guida: “Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”


Formazione basata sull’evidenza (Evidence-based training)•Come il principio dell’Evidence-based medicine rimanda alla necessità di utilizzare profili di assistenza basati su prove di efficacia degli interventi sanitari, la formazione “evidence-based” deve avvalersi di metodologie e strumenti “basati sull’efficacia”, nonché di sistemi di verifica dell’impatto e dell’efficacia formativa •La verifica ex post della formazione sui comportamenti professionali e sui risultati di salute e organizzativi è parte integrante dei processi formativi per prevedere i cambiamenti che essa produrrà nel contesto di riferimento


Imparare dall’esperienza

•Implica la costruzione di spazi e tempi per fare esperienza, sperimentare, mettersi in gioco, simulare, agire e successivamente riflettere sull’agito, al fine di costruire significati nuovi, nuove categorie di comprensione che diano senso al proprio fare professionale •Formarsi sul campo vuol dire attingere dal quotidiano operativo, esplorarlo, rivederlo, valutarlo, modificarlo, sperimentarlo (importanza di: complessità, confronto con colleghi, organizzazione, letteratura scientifica, monitoraggio)


Imparare dall’esperienza – audit clinico

•Nel contesto dell’imparare dall’esperienza ha un ruolo preminente l’audit clinico, metodologia di analisi strutturata e sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari (applicata dai professionisti, identifica scostamenti rispetto a standard conosciuti o di best practice)•Può valutare aspetti relativi a struttura e risorse, processi, esiti•Esistono criteri precisi di scelta e di definizione della priorità del tema•Gruppo di lavoro multidisciplinare


Responsabilizzazione

•Responsabilizzazione dei professionisti = disponibilità ad operare il monitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi (trasparenza) •Necessarie relazioni tra professionisti basate su fiducia e condivisione di obiettivi (evitare “logica di controllo”) •Necessario coinvolgimento: responsabilizzazione = partecipazione, condivisione•In un contesto di fiducia si possono consolidare o perfezionare nella pratica di lavoro quotidiana le competenze acquisite


Sviluppo professionale

•Cambiamento “culturale e valoriale” nel lavoro dei professionisti•Cambiamento “cognitivo” delle conoscenze già possedute e nella gestione delle innovazioni•Costruzione di contesti di “apprendimento complesso” (cambiamento modelli cognitivi e culturali alla base dell’agire professionale)


Formazione per la qualità

•Ogni attività che in modo esplicito si propone di insegnare ai professionisti i metodi e le competenze che potrebbero essere utilizzate per analizzare e migliorare la qualità

•Il miglioramento della qualità non è solamente “fare meglio e con maggior impegno le stesse cose”, ma richiede un approccio diverso dal tradizionale apprendimento “basato sulla realtà” e ha bisogno di una nuova serie di conoscenze e competenze

Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (1)

“Mentre le organizzazioni sanitarie stanno avviando una serie di strategie per migliorare l’assistenza e rispondere ai cambiamenti normativi e di politica, molti operatori non hanno ricevuto una formazione sulla qualità e la sicurezza come parte della loro istruzione formale”

La ricerca suggerisce che la mancanza di conoscenza e di competenze di professionisti e manager è un significativo ostacolo al miglioramento della qualità nell’assistenza


• Non basta il total quality management, è necessario un approccio al cambiamento in sanità basato su auto-riflessione, valutazione dei bisogni, modalità multifattoriali di miglioramento

• Obiettivo: fornire a professionisti e manager le competenze e le conoscenze necessarie per valutare le prestazioni di assistenza sanitaria collettiva e individuale, i bisogni della popolazione, i gap con la pratica corrente e per utilizzare le migliori pratiche e gli strumenti di miglioramento

• Momento della formazione: fase accademica + intera attività professionale


Componenti Aree topiche Contesto generale Come è strutturato il sistema sanitario e il suo funzionamento

Contesto storico, sociale e politico nel quale il sistema sanitario si sviluppa e opera Politiche sanitarieAccountabilityProfessionalità

Comportamento Psicologia del cambiamentoStili di apprendimentoLeadershipTeamwork e collaborazioneManagementLavoro multidisciplinareRiflettere e imparare dagli errori

Bisogni e preferenze delle persone che utilizzano i servizi

Guardare alle cure sanitarie dal punto di vista del paziente Identificare e centrare i bisogni e le preferenze dei differenti gruppi di utentiAcquisire gli strumenti per valutare e rispondere agli utenti

Processi di cura Pensare in termini di sistemaTeoria della complessità e interdipendenze SpreadSostenibilitàPianificazione e previsione Identificazione e gestione dei rischi

Natura della Conoscenza Differenti tipologie di evidenzeFilosofia della scienza VariazioneMisureConoscenza contestuale e generalizzabileCambiamento di piccola e ampia portataRaccogliere, analizzare ed interpretare i datiComunicare le informazioniMappare i processi

(4)

• Variabilità delle tipologie di formazione (per ora mancano prove di efficacia)

• Variabilità nella definizione di miglioramento della qualità• Variabilità nei contenuti dei corsi e dei metodi di formazione

utilizzati• Aspetto condiviso: poiché professionisti e manager sono gli

agenti di cambiamento, la formazione cerca di migliorare conoscenze, attitudini, abilità e comportamenti attraverso la formazione alla gestione del cambiamento o ai metodi di miglioramento della qualità

• Aspetto condiviso: approccio metodologico ampio


• Qualità delle prestazioni = core competence (tecniche secondo ruoli e qualifiche) + competenze non tecniche (miglioramento della qualità e della sicurezza)

• Quattro fattori di successo della formazione sul miglioramento della qualità:

- insegnamento di concetti e strumenti di miglioramento- disponibilità di database- team affiatato e senso di appartenenza nel processo- accesso alle informazioni e alle risorse necessarie per portare

avanti il miglioramento


Ambiti di formazione ai fini del miglioramento della qualità: •pazienti/cittadini•sanità come processo/sistema•misure e variazioni delle prestazioni •guida e attuazione cambiamento in sanità•collaborazione•sviluppo di nuove conoscenze•contesto sociale e responsabilità•competenze professionali


Sicurezza dei pazienti e formazione per il miglioramento della qualità Australian Council for Safety and Quality in Health Care (2004): la mancanza di un framework su competenze per la sicurezza dei pazienti è un ostacolo. I 7 domini del framework:

1. Comunicazione efficace su rischio2. Identificazione, prevenzione, gestione degli eventi avversi3. Uso delle evidenze e delle informazioni (migliori pratiche

evidence-based, IT)4. Lavorare in sicurezza5. Rispetto dell’etica6. Formazione continua (lavoro luogo per apprendere e insegnare) 7. Tematiche specifiche


La Competenza è una caratteristica intrinseca individuale che è causalmente collegata a una performance efficace o superiore in una mansione o in una situazione di lavoro e che è misurata sulla base di un criterio stabilito. Si compone di motivazioni, tratti, immagine di sé, ruoli sociali, conoscenze e abilità

La competenza è priorità per i servizi che si occupano di qualità e di sicurezza delle cure

Formazione – 4. Le competenze (1)

• Le Competenze professionali sono un insieme integrato di capacità e conoscenze necessarie e agite per esercitare efficacemente attività professionali

• Le capacità concernono i processi cognitivi e attuativi da agire nell’attività professionale (… analitiche, diagnostiche, attuative…)

• Le conoscenze concernono i saperi professionali di riferimento dell’attività professionale (… teoriche, metodologiche, contestuali…)

da “Il sistema regionale delle qualifiche in Emilia Romagna”


Tre livelli di competenza ai fini della qualità:•competenza dell’organizzazione•competenza del gruppo multidisciplinare di assistenza;•competenza delle persone che lavorano all’interno di tali gruppi e servizi

La valutazione, il raggiungimento e il mantenimento di un alto grado di competenza a tutti i livelli, al fine di garantire la sicurezza e la qualità delle cure erogate dai sistemi sanitari, sono responsabilità sia aziendale sia personale


Competenza organizzativa: capacità di struttura/sistema di valutare la sua abilità di svolgere particolari funzioni/procedure o fornire un particolare servizio•Ci sono dati sufficienti su una particolare procedura a garanzia che sia effettuata nel modo più sicuro ed efficace?

•Il personale assegnato a questo setting assistenziale ha il giusto mix di esperienza e capacità per prendersi cura di questo tipo di pazienti?

•Abbiamo meccanismi formali per valutare la competenza del personale operante in questo setting assistenziale?

•Abbiamo creato l’ambiente necessario per sviluppare la competenza?

•Quali misure prendiamo per valutare il potenziale rischio per i pazienti?


Competenza del gruppo multidisciplinare: capacità del team di fornire risultati ottimali per gli utenti

•Fornire assistenza sanitaria di qualità significa porre particolare attenzione alle prestazioni della squadra (in passato più centrato sull’individuo)•Percorsi di formazione che sviluppino l’approccio multidisciplinare alla erogazione dell’assistenza sanitaria (anche con incentivi economici e di riconoscimento professionale) •Riconoscimento delle competenze complementari dei diversi professionisti e delle competenze non tecniche che sono fondamentali per il funzionamento dei gruppi


Competenza individuale: livello di competenza che riguarda le prestazioni dei singoli operatori

•Riguarda tutto il personale (clinico e non), individuando i bisogni di miglioramento di ciascuno•La performance inadeguata del personale è rischiosa per i pazienti e per tutta l’organizzazione•Gli esiti clinici ottimali dipendono dalla competenza del singolo professionista e dall’affidabilità del sistema•I programmi di formazione e di gestione della qualità devono concentrarsi più che sul rendimento del singolo sui sistemi in cui questo lavora


La valutazione dei bisogni formativi

•Primo passo nel processo di formazione (programmazione, progettazione, realizzazione delle attività formative)•Valuta bisogni individuali e organizzativi•L’analisi dei bisogni valuta le esigenze di formazione di un’organizzazione (requisiti di prestazione necessari per soddisfare gli obiettivi, graduatoria di priorità per migliorare la qualità)•Due ragioni per condurre l’analisi dei bisogni; individuare misure specifiche e fornire informazioni per giustificare gli investimenti

Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (1)

• Gap analysis (alla base dell’analisi dei bisogni): valuta il divario tra conoscenze, abilità e atteggiamenti attuali, necessari per soddisfare gli obiettivi

• Obiettivi della valutazione dei bisogni sono: – portare avanti un progetto in uno specifico ambito

lavorativo– consentire la progettazione del calendario di formazione

dell’organizzazione, predisposto sulla base delle priorità– identificare le esigenze di formazione e di sviluppo

individuale del personale


Bisogni formativi:a) espressi b) implicitic) latenti

•Il formatore dovrà interpretare e codificare non solo il fabbisogno formativo espresso e quello implicito, ma anche il fabbisogno formativo latente e desiderato•Il programma formativo deve essere coerente con i bisogni dell’individuo da formare e con la sua organizzazione


• Coerenza del progetto formativo con:– obiettivi definiti– tempo a disposizione – risorse impiegate e incidere positivamente sulle performance

• Valutazione dei bisogni si traduce in un piano che risponde a: – Perché le persone hanno bisogno di formazione? – Quali competenze è necessario sviluppare? – Chi ha bisogno di formazione? – Quando le persone avranno bisogno di nuove competenze? – Dove può essere condotta la formazione? – Come possono essere diffuse le nuove competenze?


Le 7 fasi del piano:

• definizione degliobiettivi• selezione del target• raccolta dei dati• selezione del campione• scelta dello strumento• analisi dei dati • follow up


Con l’analisi dei fabbisogni formativi un’organizzazione può decidere quali sono le conoscenze specifiche, le capacità e le attitudini necessarie per migliorare le prestazioni dei professionisti secondo gli obiettivi dell’azienda. Ci sono tanti modi per condurre una analisi:•survey•osservazioni•interviste•focus group•questionari di soddisfazione dei pazienti/utenti


Survey

• Concentrata su specifiche aree in cui le prestazioni sono carenti

• Effettuata sia dal management interno sia da professionisti esterni

• Questionario scritto anonimo

• Domande orientate verso specifiche mansioni e competenze, responsabilità, esigenze dell’organizzazione e dei suoi dipendenti


Osservazioni

• Si “guardano” dipendenti sul posto di lavoro per capire dove esistono le carenze

• Problema: i dipendenti “sanno di essere osservati” e tendono a eseguire appropriatamente il compito


Interviste

• Con ogni singolo dipendente o con un gruppo

• Discussione su possibili problemi e questioni responsabili delle carenze

• Approccio molto decentrato e democratico alla formazione perché permette di acquisire i suggerimenti e le opinioni dei dipendenti


Focus group

• Discussione condotta all’interno di un gruppo costituito da un numero limitato di operatori

• Raccolta di informazioni su opinioni ed esperienza su un tema specifico

• Consente la comunicazione aperta tra i partecipanti, in un ambiente rilassato dove ciascuno si esprimere senza condizionamenti


Questionari di soddisfazione dei pazienti/utenti

• Le principali fonti di informazioni per rilevare le carenze

• Spesso indicano aree specifiche di miglioramento e motivazione

• Necessario che ogni domanda sia diretta verso uno specifico servizio offerto al fine di determinare la sua efficacia


Indici di necessità di formazione evidenti nella fase di analisi:

•insoddisfazione paziente/utente (reclamo verbale o scritto, questionari di customer satisfaction)•morale basso (dipendenti infelici = dipendenti improduttivi); percezione di scarsa professionalità, inadeguatezza, poca importanza •bassa produttività indica una formazione inefficace o assente•elevato turnover indica insoddisfazione e formazione inefficace


Una formazione efficace deve esaminare le esigenze dei discenti, scegliere adeguatamente l’obiettivo e illustrare come i contenuti si applicano all’ambiente di lavoro dei partecipanti, cioè creare

consequenzialità bisogni-obiettivi-risorse-metodologie

Un progetto formativo è il risultato di una attività razionale di organizzazione di idee, azioni e risorse e la sua efficacia dipende dalla capacità di collegare tutti gli elementi in gioco

Formazione – 6. La progettazione formativa (1)

La soluzione progettuale migliore è la migliore (non in assoluto) ma per quel contesto e per quella tipologia di discenti

Le principali caratteristiche di un progetto formativo sono: • pertinenza con i bisogni identificati• logicità e orientamento allo scopo• globalità e sistematicità• aderenza al contesto di azione



La progettazione richiede la definizione di:• gruppo di destinatari cui è rivolto il progetto formativo• segmento di bisogni di cui sono portatori• obiettivi generali e specifici della formazione• contenuti del programma formativo • strategie, metodologie, strumenti (sequenza, tempi, durata)• risorse• possibili ostacoli e relative soluzioni• ruoli e responsabilità dei formatori• azioni di monitoraggio e valutazione a conclusione• modalità di coinvolgimento dei partecipanti


La scelta di metodi e sussidi didattici è cruciale e deve essere effettuata tendendo conto dell’efficacia di ciascuno rispetto a processi e obiettivi di apprendimento

Metodo: modo di procedere, sequenza di azioni con specifiche modalità finalizzate a un obiettivo educativoSussidio: strumento, materiale utile nell’applicazione di un metodo

Metodi: applicazione flessibile e utilizzo integrato da parte del formatore secondo principi di coerenza, organicità e razionale utilizzo delle risorse (compreso il tempo)

Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (1)

Approccio andragogico (formazione rivolta ad adulti deve diventare “un aiuto non autoritario” per l’apprendimento, il cui scopo è di individuare il significato delle esperienze) secondo Knowles:

1. Il concetto di sé si sposta da dipendenza a indipendenza2. L’esperienza dell’adulto è base per l’apprendimento3. La disponibilità ad apprendere è collegata alla percezione

dell’importanza di quanto acquisito4. L’adulto deve vedere l’applicabilità di quanto acquisito e

collegarlo alla performance5. La motivazione deriva da fattori interni


Metodologie di formazione:

a)di tipo informativo: servono a porre a disposizione la conoscenza perché il soggetto possa modificare i propri comportamenti (per esempio FAD);b)di tipo istruttivo: il comportamento è sottoposto a regole, se il soggetto le rispetta produce il comportamento richiesto (per esempio formazione tradizionale in aula)c)di tipo formativo: mirano al cambiamento del comportamento, per acquisizione di consapevolezza soggettiva (per esempio formazione sul campo)


Le principali metodologie didattiche: didattica di aula• la più utilizzata (lezione verbale + materiali cartacei)• trasmissione da esperto (docente) ad ascoltatori (discenti)• elettiva se le finalità sono:

– acquisire nuove conoscenze– migliorare/approfondire le conoscenze– acquisire un quadro concettuale di riferimento– chiarire connessioni complesse tra aspetti

• Utile per attività formative multiprofessionali (lavoro di gruppo• Metodi innovativi (scenette, filmati, spettacoli teatrali, simulazioni con pazienti e attori)• Insegnamento ai corsi e valutazione gestiti da un’équipe multiprofessionale


Le principali metodologie didattiche: FAD

•La formazione a distanza (moduli on-line, dvd, video e altri metodi di istruzione non-frontali) può integrare o sostituire metodi di didattica di aula•Limite: difficoltà di adeguato follow-up per valutare l’efficacia (utilizzo da parte dei discenti di quanto appreso per migliorare i servizi sanitari)


Le principali metodologie didattiche: formazione sul campo/esperienziale

•Comporta sperimentazione, osservazione, concettualizzazione e “mettersi alla prova”•Rispetto all’apprendimento basato sulla teoria è incentrato sul caso piuttosto che sul concetto (richiede esercitazione pratica e riflessione)•La modalità più promettente combina l’insegnamento d’aula con progetti sul campo (i programmi di formazione ottengono successo quando i discenti hanno un periodo abbastanza lungo di tempo per imparare sia la teoria sia la pratica)


Le principali metodologie didattiche:seminari e laboratori didattici (workshop)

•Un metodo ulteriore è rappresentata dal laboratorio didattico (sul posto di lavoro o in altre sedi) •Vantaggio: rapida panoramica dei metodi di miglioramento della qualità in tempi limitati, ampia partecipazione (se svolti sul posto di lavoro)


Le principali metodologie didattiche: simulazione

•Mette le persone in una situazione simile a quella reale (sperimentazione di abilità, sviluppo competenze, aumento ascolto, osservazione e collaborazione) •Tecniche: gioco di ruolo, case study, finte attrezzature, pazienti standardizzati simulazioni ad alta fedeltà •Miglioramento delle cure, in particolare per quanto riguarda la sicurezza e il lavoro di squadra•Role play: drammatizzazione di ruoli e personaggi assegnati dal formatore all’interno di una situazione definita da parte dei partecipanti (alcuni partecipanti sono osservatori)


Le principali metodologie didattiche: formazione one-to-one

•Può assumere la forma di tutoraggio in sessioni di insegnamento informali•Approccio poco usato (alti costi) se non in alcuni casi e per specifiche situazioni (molto motivante)•Può essere componente di una più ampia strategia di apprendimento


Le principali metodologie didattiche: formare i formatori

•Utilizzata in alcune aree, in particolare per ampliare le competenze dei professionisti in materia di sicurezza dei pazienti

•Coinvolge i formatori e i professionisti che poi trasferiscono le conoscenze nelle proprie organizzazioni o nei propri ambiti


Le principali metodologie didattiche: feedback

•Il feedback è stato utilizzato come tecnica di formazione in una varietà di forme, tra cui audit, videoregistrazione e le revisione strutturate effettuate dal gruppo•La teoria a supporto: ai professionisti con performance o comportamento al di sotto degli standard verrà richiesto di migliorare e di imparare le tecniche di miglioramento della qualità in modo più efficace


• La valutazione è trasversale alla formazione e viene posta in essere in ogni sua fase: – valutazione prospettiva (predisposizione del progetto)– valutazione formativa (durante l’esecuzione del

progetto per consentire il perfezionamento)– valutazione inferenziale (fase finale per giudicare il

percorso svolto e imparare per il futuro)• Valutazione della trasferibilità del programma formativo

nell’ambito lavorativo • Due teorie:

– teoria della gerarchia degli obiettivi– teoria dell’approccio sistemico

Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (1)

Teoria della gerarchia degli obiettivi

Tre assunti: 1)esistono diversi tipi di obiettivi di formazione, a ciascuno dei quali corrispondono differenti risultati2)tra gli obiettivi esiste una gerarchia e una implicazione (più o meno forte) di tipo causale3)la valutazione della formazione deve riguardare l’aumento delle conoscenze, il cambiamento di atteggiamenti ma, soprattutto, quanto viene trasferito dai discenti (formandi) nel concreto contesto di lavoro


•E’ possibile ordinare i risultati in una sequenza logica di causa-effetto, individuando una sequenza dei risultati •L’azione formativa provoca nei partecipanti delle reazioni, da cui dipende l’apprendimento, che a sua volta produce modificazioni nel comportamento sul lavoro, che a loro volta si traducono in effetti sul funzionamento dell’organizzazione•Poiché per produrre il risultato voluto debbono compiersi tutti i passaggi, il valutatore deve verificare i collegamenti tra un livello e l’altro


Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (4) Domande salienti

Cambiamenti nel contesto Valutazione dei risultati

Ci sono ricadute positive nel contesto (organizzazione, ambiente) riconducibili all’intervento?

Cambiamento di comportamento

Valutazione delle modifiche di

comportamento

Quanto appreso si è tradotto in modifica dei comportamenti nel senso atteso? Esiste possibilità di applicazione nel contesto?

La formazione impartita è pertinente rispetto alle reali condizioni in cui si applicano le competenze?

Cambiamenti di apprendimento Valutazione

dell’apprendimento

Gli obiettivi di apprendimento sono stati raggiunti?

Reazioni alla formazione Valutazione della

soddisfazione degli utenti

Gli utenti sono soddisfatti?

Come giudicano la qualità del servizio?

Teoria dell’approccio sistemico•Nel progetto formativo sono presenti diversi attori in relazione tra di loro, con possibile diversità di obiettivi•La valutazione deve estendersi all’intero quadro di relazioni che costituisce l’intervento nella situazione concreta, non solo i temi connessi allo stretto contesto dell’intervento (relazione docenti-discenti, verifica della ricaduta alla fine)•La verifica considera contesto del progetto (analisi dei bisogni), risorse disponibili (input), modalità di erogazione del processo, efficacia ed efficienza, la ricaduta e la verifica della replicabilità•Necessaria la presenza costante e un forte presidio da parte del valutatore



Analisi dei bisogni

Progettazione intervento

Realizzazione intervento

Analisi di efficacia ed efficienza

Analisi della generalizzabilità dei risultati

Ridefinizione dei bisogni

Valutazione del contesto

Valutazione dell’input

Valutazione del processo

Valutazione consuntivaValutazione prospettica

Esiste un problema? E’ affrontabile attraverso un intervento formativo? E’ identificato un possibile committente? I possibili beneficiari e destinatari?

Le risorse a disposizione possono permettere di fronteggiare il problema? C’è una buona probabilità di successo? Gli obiettivi sono chiaramente definiti? Sono congruenti con i bisogni? Il progetto è congruente con gli obiettivi in termini di contenuti, risorse, metodologie, organizzazione logistica?

Quale è la percezione dei partecipanti? Quale è il giudizio dei docenti? Quale è il grado di partecipazione? Che problemi emergono durante l’erogazione?

Gli obiettivi sono stati raggiunti (in termini di apprendimenti, competenze, eccetera)?Gli obiettivi sono stati raggiunti (in termini di occupazione/miglioramento condizioni del lavoro, eccetera)?

E’ possibile replicare l’intervento in altri contesti e a quali condizioni? I risultati ottenuti sono generalizzabili ad altri contesti?

Feedback

Feedback

Feedback

Feedback

Feedback

Modello di Kirkpatrick (formazione continua), 4 livelli gerarchici di valutazione:•reazione/gradimento: soddisfazione dei discenti per l’intervento formativo ricevuto, basata sulle percezioni soggettive maturate durante il percorso (questionari in itinere e finali)•apprendimento: acquisizione di nuove competenze teoriche (sapere), abilità (saper fare), atteggiamenti (saper essere)•comportamenti adottati nel lavoro dopo l’intervento formativo (accertati attraverso questionari e test)•impatto: risultati operativi frutto dei comportamenti professionali ovvero trasferibilità dell’apprendimento nell’ambito lavorativo


• Nella valutazione di un programma formativo, a questi 4 ambiti si aggiunge spesso la valutazione sul gradimento della didattica, sull’efficacia dell’attività formativa, sul coinvolgimento e sulle aspettative dei partecipanti, sull’apprendimento finale e quello in “itinere”.

• Il sistema di valutazione può comprendere un follow-up a 6-12 mesi per monitorare l’efficacia del programma formativo

• La valutazione può anche implicare una verifica del Return on Investment (ROI), cioè la differenza tra l’investimento effettuato per il programma formativo e l’incremento di prestazioni (in valore) per effetto di un processo formativo


Metodologie di valutazioni della formazione (strumenti di rilevazione dei giudizi dei discenti): 1.di tipo quantitativo analitico (questionari dettagliati che utilizzano scale di reazione, scale di punteggio, scale di opinione)2.di tipo quantitativo sintetico (questionari brevi con giudizio complessivo del programma formativo senza scendere in dettagli d’esplorazione)3.di tipo qualitativo analitico (interviste approfondite, domande aperte e risposte molto descrittive)4.di tipo qualitativo sintetico (brevi questionari di “autoriflessione” con domande aperte per raccogliere opinioni di carattere generale sull’esperienza formativa)


L’ECM (Educazione continua in medicina) è “l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche sia pratiche, promosse da Società Scientifiche, nonché soggetti pubblici e privati accreditati (provider), allo scopo di adeguare continuamente e sistematicamente conoscenze, abilità e competenze dei professionisti della salute. Consiste nell’insieme delle attività che servono a mantenere, sviluppare e incrementare le conoscenze, le capacità e le prestazioni di ogni professionista, per offrire una migliore qualità nell’assistenza e cure rivolte ai cittadini”

Glossario sulla Formazione Regione Veneto

Formazione – 9. Il sistema ECM (1)

ECM:

• attività di formazione regolamentata e obbligatoria

• programmata per mantenere o sviluppare conoscenze, competenze e prestazioni dei professionisti sanitari

• introdotta in Italia nel 2002, ma già prevista dalla riforma SSN (DLgs 502/1992, poi modificato dal DLgs 229/1999)


DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 bis. Formazione continua

• Comma 1. … la formazione permanente comprende le attività finalizzate a migliorare le competenze e le abilità cliniche, tecniche e manageriali e i comportamenti degli operatori sanitari al progresso scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all’assistenza prestata dal Servizio sanitario nazionale

• Comma 2. … la formazione continua, di cui al comma 1, è sviluppata sia secondo percorsi formativi autogestiti sia, in misura prevalente, in programmi finalizzati agli obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale e del Piano sanitario regionale nelle forme e secondo le modalità indicate dalla Commissione di cui all’art. 16 ter”


DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 ter. Commissione nazionale per la formazione continua

• Comma 2. … la Commissione, di cui al comma 1, definisce, con programmazione pluriennale, sentita la Conferenza per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, nonché gli ordini o collegi professionali interessati, gli obiettivi formativi di interesse nazionale...

• … definisce i crediti formativi che devono essere complessivamente maturati dagli operatori in un determinato arco di tempo…

• … definisce altresì i requisiti per l’accreditamento delle società scientifiche, nonché dei soggetti pubblici e privati che svolgono attività formative e procede alla verifica della sussistenza dei requisiti stessi…”


DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 quater. Incentivazione della formazione continua

• Comma 1. La partecipazione alle attività di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale, in qualità di dipendente o libero professionista, per conto delle Aziende ospedaliere, delle Università, delle Unità sanitarie locali o delle strutture sanitarie private….

• Comma 3. … per le strutture private l’adempimento, da parte del personale sanitario dipendente o convenzionato che opera nella struttura, dell’obbligo di partecipazione alla formazione continua e il conseguimento dei crediti nel triennio costituiscono requisito essenziale per mantenere l’accreditamento da parte del Servizio sanitario nazionale”


• Luglio 2000: I Commissione Nazionale ECM (regole)• Legge costituzionale 3/2001: la Conferenza Stato-Regioni è la

sede per l’adozione condivisa di regole (unitarietà del programma nazionale, trasparenza del sistema, differenziazioni regionali sui sistemi di accreditamento)

• 20 dicembre 2011: I Accordo nazionale sull’ECM (avvio 2002 e successivi accordi annuali, 5 dal 2001 al 2006)

• 2002: I programma ECM nazionale (obbligatorietà crediti formativi in numero definito tramite formazione accreditata da Regioni o Ministero salute)

• Organizzazioni sanitarie: responsabilità governo, pianificazione e valutazione


Attori del sistema ECM

•Utenti: gli operatori sanitari destinatari dell’offerta formativa (dipendenti SSN, strutture private accreditate, liberi professionisti convenzionati)•Organizzatori: Aziende sanitarie, Università, IRCCS, Società scientifiche, Ordini e Collegi, centri di formazione, case editrici• Soggetti accreditanti (promotori e garanti): Ministero salute, Regioni • Ordini e Collegi: rappresentanti utenza, interessati a formazione sugli aspetti etici e deontologici


I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006

1. Crediti/debito formativo: si acquisiscono esclusivamente partecipando a eventi accreditati dal Ministero della salute o dalle Regioni e hanno lo stesso valore in ambito nazionale; nel quinquennio 2002-2006 gli operatori dovevano conseguire 120 crediti (10 nel 2002, 20 nel 2003, 30 ogni anno per il 2004, 2005, 2006)



2. Criteri per l’accreditamento e la valutazione degli eventi

•Inizialmente formazione residenziale (in aula: corsi, convegni, seminari)

•Criteri di valutazione: coerenza con fabbisogni dei professionisti, qualità metodologie didattiche, durata in ore del corso

•Coefficienti: 0,75-1,25 crediti per ora di corso



3. Obiettivi formativi nazionali/regionali

•2002: elenco di obiettivi/argomenti trasversali e per aree e discipline specifiche coerenti con il Piano sanitario nazionale

•Regioni definiscono gli obiettivi formativi di interesse regionale e possono decidere la misura della loro presenza nell’attività di formazione degli operatori sanitari



4. Commissione nazionale ECM•Integrata nel 2002 con rappresentanti di Regioni, Ordini e Associazioni professionali•Rinominata nel gennaio 2012 è l’organo direttivo del sistema di accreditamento•Definisce con programmazione pluriennale (sentiti Conferenza Stato-Regioni, Ordini e Collegi) obiettivi formativi nazionale, crediti formativi da attribuire agli eventi, indirizzi programmatici, criteri e strumenti di valutazione



5. FSC e FAD

•FSC e FAD: possibilità di accreditare eventi formativi la cui valutazione di efficacia porta a definire criteri di accreditamento

•Disomogeneità territoriale

•CONTRO: prevale “assolvimento” debito

•PRO: ECM si afferma e sensibilizza a problema formazione (anche figure professionali infermieristiche e tecniche più penalizzate)


2007 II programma nazionale ECM• Si passa da attenzione a singoli eventi/progetti (non coglie qualità e appropriatezza formazione) a focalizzazione su produttori di formazione (miglioramento qualitativo sistema,• “… l’accreditamento del Provider è il riconoscimento pubblico, sulla base di un sistema di requisiti minimi, che riguardano anche il piano formativo proposto, e di procedure concordate a livello nazionale, di un soggetto attivo nel campo della formazione continua in sanità, che lo abilita a realizzare attività didattiche per l’ECM e ad assegnare direttamente crediti ai partecipanti”


Accordo Stato-Regioni (novembre 2009)• Regole comuni per l’accreditamento dei Provider: le Aziende

Sanitarie e gli altri soggetti dovranno chiedere l’accreditamento alla Regione di riferimento

• A partire dal 2009 regole e ruoli: norme e procedure per l’accreditamento dei Provider residenziali e FAD, obiettivi formativi compresi in 29 aree tematiche, regole per la partecipazione degli sponsor, il debito formativo confermato in 150 crediti per triennio, obbligo per i liberi professionisti


Debito•Complessivo 150 crediti formativi (50 crediti annui - min 25, max 75) confermato anche per il triennio 2011-2013.• Riporto dal triennio precedente (2008-2010):“Dal triennio 2005-2007 il professionista che ha acquisito 60 crediti formativi può detrarli dal numero di crediti complessivo (150) relativo al successivo triennio (2008-2010) e acquisire 90 crediti formativi. Tale misura consente di detrarre ulteriormente nel triennio in corso (2011-2013) 45 crediti formativi e quindi acquisire 105 crediti formativi. Chi non ha acquisito i crediti formativi sulla base delle indicazioni riportate, deve per ogni periodo, acquisire 150 crediti formativi”- sito internet Agenas, sezione ECM-FAQ).


29 aree tematiche/obiettivi formativi

dell’Accordo Stato-Regioni 19 aprile 2012

http://ape.agenas.it/documenti/ACCORDO_19_APRILE_2012.pdf


Governo della formazione (Accordi 2007-2009-2012) per presidio fasi strategiche di pianificazione e valutazione tramite 3 strumenti: •Dossier formativo (DF individuale o di gruppo);•Piano della Formazione Aziendale (PFA);•Rapporto sulla Formazione Aziendale (RFA).Il Dossier è la novità: la formazione del professionista è pianificata con l’organizzazione di appartenenza, in coerenza con il proprio piano formativo (pianificazione dello sviluppo di competenze o di obiettivi formativi, partecipazione a eventi formativi, valutazione della congruenza fra il pianificato e realizzato)


Anagrafe formativa nazionale ECM (COGEAPS)

•Introdotta dall’Accordo 2007 •Responsabile della registrazione dei crediti ottenuti dai professionisti tramite la partecipazione a percorsi formativi•Consentirà agli Ordini, ai Collegi professionali e alle Associazioni di appartenenza di concedere, tramite i dati delle partecipazioni inviati dai Provider, la certificazione dei crediti conseguiti


Osservatorio Nazionale sulla qualità della Formazione Continua in Medicina (ONFcOSL)•Introdotto dall’Accordo 2007 •Monitora attività di formazione, per migliorarne la qualità, con:

– verifiche e controlli attività formative svolte– report per Commissione nazionale sui flussi

offerta/domanda formativa, avvalendosi del COGEAPS– definizione strumenti/procedure raccolta dati necessari

per costruzione del report annuale sullo stato di attuazione del Piano nazionale

– promozione di studi e ricerche


Documento Criteri per l’assegnazione dei crediti alle attività ECM (approvato dalla Commissione nazionale per la formazione continua gennaio 2010) in cui sono indicate le attribuzioni di credito alle diverse tipologie di formazione ECM: si privilegiano i percorsi interattivi e con un numero di partecipanti non superiore a 25, sono individuate le tipologie di formazione sul campo e le caratteristiche specifiche e la formazione a distanza


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Inoltre: a partire dal 1° novembre 2011 convegni, congressi, simposi e conferenze con:• >200 partecipanti possono essere accreditati con gli stessi parametri previsti per gli eventi delle stesse tipologie <200 partecipanti se il Provider si impegna a prevedere la prova di apprendimento e il test di valutazione finale di gradimento e a trasmetterne i risultati alla Commissione


Provider: le caratteristiche strutturali e organizzative di base, richieste ai soggetti candidati alla funzione di Provider ECM, sono disciplinate dall’Accordo Stato-Regioni del 19 aprile 2012: “Linee guida per i Manuali di accreditamento dei Provider nazionali e regionali: requisiti minimi e standard”Enti accreditanti (Regioni): impegno ad avviare, entro 1 anno dalla sottoscrizione dell’Accordo, il procedimento di accreditamento dei Provider, predisporre l’Albo Nazionale dei Provider che include i soggetti accreditati a livello nazionale e regionale


La governance del sistema ECM

•Agenas: “casa comune” nazionale, in cui si collocare la Commissione nazionale•Ricostituzione Commissione ECM (DM gennaio 2012 che riprende Decreto 502/1999), che ha altri organi istituzionali:– il Comitato di garanzia per le regole e il controllo sulle forme

di sponsorizzazione– il Comitato tecnico delle Regioni– l’Osservatorio nazionale;– il COGEAPS– la Consulta nazionale della formazione permanente


Documents

Formazione per il governo clinico 1. Monitoraggio delle performance cliniche 2. Il governo dellinnovazione nei sistemi sanitari 3. La formazione per il