M ANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO La sicurezza dei pazienti e degli operatori

MANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO

La sicurezza dei pazienti e degli operatori

LA CULTURA DELL’ORGANIZZAZIONE

• I comportamenti organizzativi vanno studiati analizzando, innanzitutto, le regole che le persone riconoscono come operanti e valide. (Bolognini, 2001)

• Lo schema di assunti fondamentali che un certo gruppo ha inventato, scoperto o sviluppato mentre imparava ad affrontare i problemi legati al suo adattamento esterno o alla sua integrazione interna e che hanno funzionato in modo tale da essere considerati validi e quindi degni di essere insegnati ai nuovi membri, come il modo corretto di percepire, pensare e sentire in relazione a tali problemi (Schein 1985).

I TRE LIVELLI DELLA CULTURA DELL’ORGANIZZAZIONE

• artefatti • valori• assunti di baseIl processo di cambiamento culturale della cultura organizzativa si

colloca a questo livello mettendo in discussione assunti che fanno parte della tradizione e del senso comune di un’organizzazione:

• senso d’identità• schemi interpretativi• impegno collettivo• stabilità del sistema sociale• meccanismo di controllo• MA può ostacolare il cambiamento

LA CULTURA DELL’ORGANIZZAZIONE A LIVELLO SANITARIO

Il cambiamento culturale deve seguire l’approccio del governo clinico:

NO• comportamenti individualistici• metodi reattivi• cultura primitiva e autodifensiva • colpa individuale• responsabilità retrospettiva

SI’•relazione, comunicazione• metodi proattivi• cultura aperta alla manifestazione• approccio di sistema• responsabilità prospettica

CODICE DEONTOLOGIA

Quanto detto viene anche richiamato dai codici deontologici di medici e infermieri

Deontologia medica• Art 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio•Art 19 Aggiornamento e formazione professionale permanente•Art 58 Rispetto reciproco•Art 66 Rapporto con altre professioni sanitarie

Deontologia infermiere• Art 14 Integrazione professionale• Art Concorso alle migliori condizioni di sicurezza• Art 41 Collaborazione professionale• Art 42 Rispetto e solidarietà• Art 45 Lealtà tra colleghi

SORRY, IT WORKS

Questa espressione esprime il tentativo di attuare concretamente un insieme di iniziative per la gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al verificarsi di un evento avverso. Richiede:•approccio chiaro e definito•procedura condivisa•comunicazione aperta e trasparente

LE LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SALUTE

Fase 1: Analisi dell’evento con le seguenti azioni prioritarie:1. Segnalazione dell’evento2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti3. Azioni di miglioramento e valutazione

Fase 2: Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le seguenti azioni prioritarie: 1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari 2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori 3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva 4. Favorire la definizione stragiudiziale

RUOLO ISITUZIONI

• Università come centro di formazione ed educazione (formazione pre-laurea e post-laurea con insegnamenti nei corsi di laurea per le diverse figure professionali da riportare nel Diploma supplement)

• Commissione Europea: 2005, Luxembourg Declaration on patient safety, richiesta di inserire la promozione della sicurezza dei pazienti nella formazione universitaria degli operatori sanitari.

• Consiglio d’Europa: 2006, Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care, promozione di programmi di formazione personale sanitario, per migliorare il processo decisionale clinico, la sicurezza, il risk management e l’adozione di approcci appropriati nel caso di eventi avversi

• 2011, Conferenza Statement on Education in Quality Care and Patient Safety, modelli di formazione per tutti gli operatori sanitari

ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (1)

• Responsabilità nella professione sanitaria in mancanza di diligenza, prudenza e perizia in rapporto al patrimonio di conoscenze elaborato dalla comunità scientifica

• Tutela della salute umana che è un diritto fondamentale, tutelato dalla Costituzione ed è espletata nei confronti di un malato che è un soggetto debole

• Il professionista non ha obbligo di guarire e sanare il paziente ma di fare tutto ciò che secondo scienza e coscienza, può recare beneficio al paziente, tenendo conto estrema tempestività

ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (2)

• Il risarcimento dei danni è un problema noto • Tra i disegni di legge, ipotesi della creazione di fondi

per i pazienti, l’inserimento di obbligo di copertura assicurativa per le strutture sanitarie private

• Sostenibilità dei costi sostenibili (senza distrazione alle prestazioni assistenziali

• Intesa Stato Regioni 20 marzo 2008: osservatorio nazionale di monitoraggio dei sinistri che si verificano in ambito sanitario con incentivazione alla definizione e alla messa in atto di soluzioni alternative del contenzioso esistente e potenziale che nasce e deriva da atti medici

LA MEDIAZIONE

La sanità è sistema adattabile complesso caratterizzato da «collegamenti fluidi, regole flessibili che si affidano alla storia del sistema, cambiamento costante, un volume di dati enorme e cicli di risposte multipli, ma accesso limitato alle informazioni di altri (Robson e Morrison, 2003)

•Maggiore innovazione•Maggiori errori•Disparità potere, conoscenze e controllo•Valori e culture differenti

LA MEDIAZIONE – UN NUOVO APPROCCIO

Ieri: gestione dei conflitti basata sul controllo di un’autorità centrale e sanzioni in caso di violazione delle normeAnni ‘70: modelli interattivi di assunzione delle decisioni e di risoluzione delle controversieOggi: affermazione dell’alternative dispute resolution (ADR) ispirata alla tradizione anglosassone della common law.

• Mediazione• Arbitrato• Conciliazione• Negoziazione

LA MEDIAZIONE - DISPUTE SYSTEM DESIGN

• Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che adottano un dispute system design:

• maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione)

• diffidenza della componente medica• importanza della gestione emozionale-relazionale

LA MEDIAZIONE – NORMATIVA (1)

Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 “Attuazione dell’articolo 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali” …

“Chi intende esercitare in giudizio un’azione relativa a una controversia in materia di condominio, locazione..... risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilità medica.....è tenuto preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto…L’esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale…..”.

Ha recepito la Direttiva europea 52/08 relativa a determinati aspetti della mediazione in materia civile e commerciale

Non ostacola la percorribilità di altre forme di risoluzione delle controversie

LA MEDIAZIONE – LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (1)

Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 interviene su una varietà di settori. Alcuni principi, applicati al campo sanitario, sacrificano peculiarità proprie del settore, rischiando di non riuscire a sortire il benefico effetto che il legislatore si era prefisso con l’intervento. La mediazione in sanità, si caratterizza per numerosi tratti specifici (eterogeneità dei soggetti coinvolti, altissima specificità delle fattispecie, complessità dei sistemi sanitari, particolare delicatezza del bene sotteso – salute)

LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (2)

Il bene leso è la salute•La mediazione in sanità richiede:•specifica formazione e conoscenza del settore sanitario per comprendere se un errore sia imputabile o facilitato dal contesto organizzativo•La normativa non definisce: •la composizione degli organismi di mediazione (competenza medico-legale, albi ci consulenti?)•la competenza territoriale dell’organismo di mediazione (possibilità di azioni di mediazione a grande distanza dal luogo dell’evento con costi per le Aziende del SSN e ostacoli alla percorribilità dell’azione


• costante incremento delle denunce e del numero e dell’entità dei risarcimenti corrisposti sia in via giudiziale, sia extragiudiziale

• costante decremento della copertura assicurativa• il contenzioso comporta il fallimento della relazione

tra professionista/struttura e paziente/parenti• al momento del contenzioso è cruciale la

comunicazione


Lo scopo primario della conciliazione in campo sanitario deve essere, non tanto l’accordo formale delle parti o il risarcimento, quanto il pieno recupero fisico e la ricostruzione della fiducia lesa, del dialogo fra paziente insoddisfatto e struttura/personale sanitario, obiettivo essenziale per la tutela dell’intero Sistema Sanitario

LA MEDIAZIONE – ATTORI E MODALITÀ

LA MEDIAZIONE – APPLICAZIONI

• L'individuazione di una soluzione al conflitto in cui non ci siano né vincitori né vinti (conflitto come naturale evoluzione di un sistema organizzato)

• In Europa diffusa mediazione familiare e penale (victim-offender mediation); appplicate anche la mediazione scolastica, la mediazione linguistico-culturale e la mediazione sociale e/o di quartiere.

LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (1)

Scelta autonoma aziendale su selezione e collocazione mediatori e procedure di mediazione (in genere servizi di ascolto e mediazione gestiti dal risk management dell’azienda e dall’URP)

Tre fasi

LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (PRIMA FASE)

Prima fase:• colloqui preliminari condotti da due mediatori con

ciascun confliggente separatamente (fino a 3 colloqui).

• possibile soluzione in questa fase: il confliggente supera i relativi vissuti e trova un dialogo conciliativo con l’altro oppure rifiuta di continuare il percorso

importanza approccio empatico

LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (SECONDA FASE)

Seconda fase:• incontro fra i confliggenti al tavolo della

mediazione (con tre mediatori)

mediazione vera e propria

LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (TERZA FASE)

Terza fase:• colloqui post-mediazione condotti con ciascuna

parte separatamente• raccolta degli esiti della mediazione compiuta al

fine di valutarne gli effetti prodotti sui singoli e sulla relazione

compatibilità con qualsiasi percorsi di reclamo e risarcimento

LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (1)

Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che adottano un dispute system design:

• maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione)

• diffidenza della componente medica• importanza della gestione emozionale-relazionale


Esperienza Emilia Romagna:• in 3 anni 60 mediatori formati dall’ASL in 3 corsi • presenti in 17 ASL (locali e ospedaliere), in strutture private

accreditate e in 2 ASL fuori Regione• formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino) secondo

criteri della mediazione trasformativa che privilegia l’aspetto relazionale e un approccio non giudicante

L’obiettivo finale della mediazione si realizza una volta che le parti si siano creativamente riappropriate nell’interesse proprio e di tutti i soggetti coinvolti, della propria attiva e responsabile capacità decisionale» (Castelli, 1996)


Esperienza Emilia Romagna:• il percorso offerto a tutti ma pretesi requisiti

aziendali e qualità personali, in modo da rendere sistematico il ricorso alla mediazione

• necessità di una rete con sinergie di operatività e competenze

• promozione a professionisiti e cittadini• diffusione della cultura della mediazione (Dossier

158/2007)• formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino)

secondo criteri della mediazione trasformativa

LA MEDIAZIONE - IL MEDIATORE

Requisiti (competenze e predisposizione):• realismo • distacco • visione positiva verso sé stesso• visione positiva verso gli altri• capacità di adattamento a situazioni impreviste• capacità di analisi rapida delle situazioni• attendismo• autorevolezza morale

IL RISCHIO INFETTIVO

IL RISCHIO INFETTIVO – EPIDEMIOLOGIA ICA

• ICA: frequenti in ospedale, strutture residenziali, assistenza domiciliare.

• cause aumento: o aumento pazienti immunocompromessi o fragilio aumento complessità assistenzialeo aumento infezioni da microrganismi antibiotico-

resistenti • non tutte prevenibili: flora endogena + conzioni

dell’ospite• necessità zero tolerance

IL RISCHIO INFETTIVO - DETERMINANTI ICA

Determinanti modificabili ICA: • pratiche assistenziali non rispettose precauzioni standard

(igiene mani, misure di barriera, pulizia e disinfezione ambiente, disinfezione e sterilizzazione attrezzature e presidi riutilizzabili)

• pratiche assistenziali non rispettose precauzioni specifiche per infezioni (pazienti con presidi invasivi, uso antibiotici);

• carenze risorse umane (basso rapporto pazienti/personale)• carenze risorse tecnologiche (dispositivi o presidi per ridurre

la trasmissione) • carenze strutturali o impiantistiche (infezioni trasmesse

attraverso l’acqua o l’aria, da Legionella spp. o Aspergillus spp.)

IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (1)

• Approccio ampio e concertato • Responsabilità di tutti operatori a tutti livelli• Collaborazione pazienti, familiari, caregiver• Adozione tutte misure dimostrate efficaci +

abbandono tutte pratiche non sicure

IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (2)

Programma controllo rischio infettivo:• cultura dell’organizzazione e sicurezza del paziente• rispetto standard (autorizzazione e accreditamento) • procedure chiare, condivise, evidence-based• sistemi di sorveglianza e di monitoraggio alto livello di

attenzione, • definizione del problema • Indirizzo degli interventi • monitoraggio con indicatori specifici,• eventi sentinella• impegno operatori sanitari• supporto operativo e strategico al programma di intervento• formazione specifica• integrazione

IL RISCHIO INFETTIVO – FATTORI FAVORENTI

• Normativa italiana specifica (datata) che disciplina:o controllo delle infezioni negli ospedali (Cir Min 52/1985 )o criteri diagnosi e sorveglianza (Cir Min 8/1988)o Comitato controllo infezioni ospedaliere (DM 13 sett 1988)o indicatori SSN numero casi/1.000 ricoveri (DM 24 lug 1995)

• Normativa europea:o raccomandazione CE (9 giu 2009)

• Esperienza italiana (Emilia Romagna):o criteri autorizzazione e accreditamentoo Progetto finanziato Ccn-Ministero Salute

• Reti collaborative Italia ed Europa• Proposta figure professionali controllo infezioni

IL RISCHIO INFETTIVO - FATTORI OSTACOLANTI

• scarsa percezione problema da parte di dirigenti e operatori;• scarso coinvolgimento della dirigenza sanitaria;• carenze risorse disponibili (62% ospedalieri pubblici ha

figura infermieristica, 53% medico);• scarsa diffusione programmi formativi (35% Aziende

sanitarie;• scarsa integrazione tra gestione del rischio infettivo e clinico

in generale; • pochi strumenti informativi e indicatori per monitorare

l’efficacia dei programmi;• insufficiente o mancata presa in carico del problema del

rischio infettivo nelle strutture territoriali e nell’assistenza domiciliare (13% delle Aziende sanitarie lo controlla nelle strutture residenziali di lungodegenza)

IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, SORVEGLIANZA

• Sorveglianza per la lotta alle infezioni correlate all’assistenza: o sistemi informativi innovativio sistema di segnalazione rapida di eventi (eventi sentinella,

epidemie in ospedale o in residenze o imparare dall’errore”.o sorveglianza dell’antibioticoresistenza

• Programma OMS Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow: sistemi informativi e di sorveglianza

• Europa o sistemi di sorveglianza attivi e continuativi nelle aree più a

rischio (reparti chirurgici e UTI)o European Center for Disease Control (ECDC),ogni anno

pubblica i risultati della sorveglianza

IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (1)

Bundle” (pacchetto assistenziale) Concetto elaborato dall’Institute for Healthcare Improvement

(IHI):• un gruppo limitato di interventi (3-5 al massimo) • dimostrata base scientifica (prove di livello I ottenute da più

studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati)

• efficacia maggiore con utilizzo congiunto che singolo• unità coesa, organizzata in protocolli semplici,• facile misurazione e verifica dell’esecuzione• legge del “tutto o nulla”• costituzione di un team dedicato multidisciplinare• scheda per la raccolta dei dati• protocollo semplice ed affidabile di arruolamento e trattamento

IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (2)

Bundle nella prevenzione delle ICPA Nel 2004 “100.000 Lives Campaign”: • Ventilator Bundle polmonite associata al ventilazione

assistita forzata (VAP)• Central Line Bundle prevenzione batteriemia da CVC • Surgical Site Infection Bundle prevenzione infezione ferita

chirurgica (SSI).• Successivamente: • Infezione urinaria da catetere vescicale (CAUTI)• Infezioni da Clostridium difficile • Trattamento della sepsi.

IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (1)

Ventilator bundle •sollevamento testata del letto almeno 30°; •valutazione giornaliera sospensione/riduzione sedazione farmacologica (effetto paradosso: sedazione eceessiva favorisce la VAP aumentando attività simpatico);•valutazione giornaliera estubazione del paziente;•profilassi anti ulcera peptica;•profilassi anti trombosi venosa profonda

IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (2)

• VAP 25% di tutte le infezioni in UTI• alto tasso mortalità

Efficacia• riduzione tasso VAP del 67% in 1 anno• riduzione della ventilazione meccanica assistita• riduzione della durata del ricovero

IL RISCHIO INFETTIVO – BATTERIEMIA DA CVC (1)

Central line bundle• igiene delle mani• massimo utilizzo delle precauzioni barriera

nell’inserimento del catetere (cappuccio, maschera, camice e guanti sterili; paziente ricoperto con telo sterile);

• disinfezione (antisepsi) con clorexidina 2%;• selezione del sito ottimale per l’inserimento (succlavia,

se non controindicata);• valutazione giornaliera della necessità di mantenimento

e pronta rimozione quando viene a cessare

IL RISCHIO INFETTIVO - BATTERIEMIA DA CVC (2)

• 48% pazienti in UTI• mortalità 18%• causa 90% batteriemie

Efficacia• riduzione tasso batteriemia da CVC• importanza pianificazione, sorveglianza e verifica

IL RISCHIO INFETTIVO - INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1)

Surgical Site Infection Bundle• uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento;• evitare rasoi per la tricotomia preoperatoria (inee guida

CDC uso rasoio tasso infezione 5,6% vs crema depilatoria/non tricotomia 0,6%; tagli microscopici cutanei foci moltiplicazione batterica. Indicato anche rasoio elettrico con lama monouso o rimovibile e sterilizzabile);

• contenere calo della temperatura corporea durante intervento chirurgico;

• monitoraggio glicemia post intervento

IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1)

• SSI sono il 15-20% delle ICPA • tessuti molli (2/3 casi) organi (1/3 casi)• incidenza 3-8% nei reparti chirurgia• prolunga degenza 7 giorni

IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (1)

Bundle CAUTI• valutazione giornaliera possibilità rimozione catetere

urinario;• mantenimento borsa drenaggio urine al disotto della

vescica;• sostenere utilizzo sistema sterile a drenaggio chiuso;• utilizzo dispositivo di fissaggio per impedire

spostamento catetere

Inoltre, aggiornamento e formazione personale infermieristico

IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (2)

• 80% infezioni vie urinarie• rischio dipende durata cateterizzazione, tipo

catetere, suscettibilità ospite • 100% probabilità dopo 4 giorni cateterizzazione

Efficacia• nessun dato disponibile

IL RISCHIO INFETTIVO – EFFICACIA BUNDLE

• riduzione tassi di mortalità, infezione e tempi degenza.

• punti di forza: o buona organizzazione di un nucleo coeso, il

team bundleo ristretto numero di elementi e base scientifica

• bundle valutato nel suo complesso, non permette verifica contributo di ciascun elemento

• sicura applicabilità nel campo della gestione del rischio clinico

IL RISCHIO INFETTIVO – INDICAZIONI OPERATIVE

• Esperienze Emilia Romagna:• requisiti controllo ICA programmi di

autorizzazione/accreditamento;• controllo ICA obiettivi Direttori Generali;• sistema aziendale controllo ICA (Comitato di controllo e figure

mediche e infermieristiche addette;• monitoraggio e valutazione periodica delle attività aziendali;• programma di segnalazione rapida di epidemie ed eventi

sentinella; • programmi di sorveglianza antibioticoresistenza;• sorveglianza infezioni del sito chirurgico e in terapia intensiva;• istituzione ed implementazione di reti di professionisti per azioni

di miglioramento ;• linee guida, protocolli e buone pratiche• programmi di audit• formazione

IL RISCHIO INFETTIVO – PREVENZIONE ICA

Precauzioni standard (misure da adottare per l’assistenza di tutti i pazienti indipendentemente da diagnosi o presunto stato infettivo):

• igiene delle mani• uso dei guanti• uso dei DPI (dispositivi di protezione individuale)• prevenzione esposizione operatori a patogeni trasmissibili per via

ematica• collocazione del paziente• procedure di sanificazione ambientale• gestione dei dispositivi medici• gestione della biancheria e delle stoviglie• trattamento dei rifiuti• respiratory hygiene

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (1)

• OMS ha assunto il tema della sicurezza del paziente come uno degli obiettivi principali di attività nell’ambito della Global Patient Safety Challenge (GPSC)

• “Cure pulite sono cure più sicure” (Clean Care is Safer Care), che focalizza l’attenzione sull’igiene delle mani, come misura più importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni.

• Igiene delle mani si riferisce a diverse azioni di pulizia delle mani: lavaggio semplice con acqua e sapone, lavaggio con detergenti contenenti agenti antisettici, frizionamento con un prodotto alcolico e il lavaggio chirurgico con antisettici

• Linee guida CDC identificano come metodo preferenziale il frizionamento alcolico, in assenza di sporco visibile o materiale organico



Devono essere rispettate le seguenti indicazioni:• non indossare unghie artificiali o ricostruite se è

previsto contatto con pazienti a rischio (interventi chirurgici o aree intensive);

• l’uso frequente della frizione alcolica dopo il lavaggio delle mani aumenta il rischio di dermatite;

• non aggiungere saponi a erogatori parzialmente vuoti (rischio contaminazione batterica);

• fornire agli operatori sanitari creme o lozioni per le mani (controllo rischio dermatiti irritative);

• assicurarsi che gli erogatori siano facilmente accessibili in tutti i punti di assistenza


IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (1)

Requisiti:• misura e tipo adeguati;• sostituiti durante procedure in sedi corporee diverse

dello stesso paziente;• rimossi prontamente dopo l’uso (rischio

contaminazione);• sostituiti prima di assistere un altro paziente;• sostituiti in caso di rottura, lacerazione, puntura;• eliminati dopo l’uso; NON riutilizzati o lavati (rischio

trasmissione patogeni);• indossati sopra il polsino del camice


Indicazioni:• Guanti sterili: qualsiasi procedura chirurgica, parto vaginale,

radiologia invasiva, posizionamento accessi vascolari e cateteri centrali, preparazione nutrizione parenterale totale o chemioterapici, aspirazione endotracheale con sistemi aperti (guanto confezionato singolarmente).

• Guanti puliti:o Esposizione diretta: contatto con sangue, mucose e cute non integra,

potenziale presenza patogeni, epidemie o emergenze, posizionamento/ rimozione di dispositivo intravascolare, prelievo di sangue, visita ginecologica.

o Esposizione indiretta: svuotamento pappagallo/padella, manipolazione/pulizia strumentazione, manipolazione rifiuti, pulizia schizzi di liquidi corporei


NON indicazioni (se non per precauzioni da contatto):• Assenza di rischio potenziale di esposizione a sangue o

liquidi corporei o ad un ambiente contaminatoo Esposizione diretta: misurazione pressione, frequenza,

iniezione sottocutanea o intramuscolo, vestizione e trasporto, pulizia occhi e orecchie (in assenza di secrezioni), qualsiasi manipolazione sulle linee infusive in assenza di fuoriuscita di sangue

o Esposizione indiretta: usare il telefono, scrivere in cartella, somministrare la terapia orale, cambiare le lenzuola, posizionare un sistema di ventilazione non invasiva e la cannula dell’ossigeno


Uso complemetare e non alternativo lavaggio mani:• possibili difetti non visibili• possibili lacezioni• possibile contaminazione mani durante o dopo

rimozione dei guantiDurante uso guanti:• non toccarsi occhi, naso, bocca, capelli, epidermide• non toccare oggetti, telefono, porte, strutture o

attrezzature “pulite”• non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i

guanti

IL RISCHIO INFETTIVO – DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI) (1)

Indossare:• mascherina e occhiali protettivi o visiera, per proteggere

mucose di occhi, naso, bocca• se necessario, cuffia e copricapelli, nelle procedure che

possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici• filtrante respiratorio nel caso di patologia a trasmissione

aerea• camice protettivo con maniche lunghe per proteggere la

cute e prevenire la contaminazione della divisa, nelle procedure che possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici (in tutti i casi di assistenza al paziente specie in caso di patologia trasmissibile per contatto)

IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (2)


Per indossare il camice:• scegliere la taglia e la tipologia appropriata• l’apertura va posizionata sul dorso• allacciare al collo e poi ai fianchi• se il camice è troppo piccolo, vanno indossati 2 camici (il

primo allacciato davanti; il secondo allacciato dietro)

Per rimuovere il camice:• slacciare il camice • afferrare il camice da dietro e sfilarlo tirandolo in avanti,

in modo che la parte più esterna si trovi internamente• smaltire nel contenitore per rifiuti potenzialmente infetti


Mascherina, facciale, occhiali:• protezione mucose durante procedure che possono

determinare schizzi• assistenza pazienti in isolamento • contenere goccioline cavo-orofaringeo operatore


• Per indossare la mascherina:• coprire con la mascherina naso, bocca e mento;• regolare la barretta sul naso per aumentare l’adesione al volto; • assicurare la maschera con il laccio o gli elastici• Per indossare il facciale:• posizionare il facciale sul naso, sulla bocca e sul mento;• regolare la barretta sul naso;• assicurare il facciale con gli elastici;• effettuare il test di tenuta.• Per rimuovere mascherina e facciale: • manipolare solo i lacci (prima inferiore poi superiore) o gli elastici• evitare di toccare la parte anteriore• eliminare dopo l’uso nei contenitori dei rifiuti potenzialmente

infetti


Per indossare gli occhiali:• non toccare lo schermo o le lenti;• indossare sopra gli occhiali da vista

Per rimuovere gli occhiali e le visiere: • eliminare le visiere monouso nei contenitori per rifiuti

potenzialmente infetti• detergere e/o disinfettare (quando necessario) i DPI

riutilizzabili

IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (1)

• maneggiare la biancheria contaminata (sangue e altri liquidi biologici) con protezioni in modo di evitare spargimenti, smaltirla negli idonei contenitori

• NON usare il materiale riutilizzabile per altro paziente prima che sia sanificato e trattato

• maneggiare con attenzione lo strumentario chirurgico usato e immergerlo in un disinfettante prima del lavaggio e della sterilizzazione

IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (2)

Prevenzione infortuni da aghi, bisturi e oggetti taglienti:• non reincappucciare gli aghi, non piegarli o romperli

volontariamente, non rimuoverli dalle siringhe o manipolarli o abbandonarli. Se necessario reincappucciare (domicilio del paziente) utilizzare una tecnica a una sola mano

• riporre gli aghi, le lame di bisturi ed altri oggetti taglienti negli appositi contenitori per l’eliminazione

• non tentare di afferrare strumenti taglienti od a punta che stiano cadendo a terra

• non portare strumenti taglienti od appuntiti in tasca, non lasciarli sui letti o sui comodini dei pazienti o su qualsiasi altro ripiano non appositamente previsto

• evitare il passaggio di mano in mano dei presidi taglienti

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA

• Il paziente ricoverato con infezione respiratoria va educato al contenimento delle secrezioni (copertura naso e bocca con fazzoletti di carta dopo tosse/starnuti; igiene delle mani)

• Il paziente in comunità va invitato a indossare mascherina e mantenere distanza sicurezza (1 m) durante epidemie stagionali

• Il personale che assiste paziente con vie infezione vie respiratorie deve osservare precauzioni per droplet (mascherina chirurgica e igiene delle mani)

• Il personale con infezione vie respiratorie deve evitare assistenza pazienti specie se ad alto rischio

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (1)

Principali inosservanze:• reinserimento di aghi usati in flaconi multidose o in un

contenitore comune di soluzione fisiologica• uso di uno stesso ago/siringa per somministrazione

endovenosa a più pazienti• (possibile contributo dal fatto che zona di preparazione

dei farmaci sia la stessa in cui venivano manipolati presidi usati dotati di ago)

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (2)

Raccomandazioni (aghi, cateteri, sistemi infusione):• tecniche in asepsi (evitare contaminazione materiale sterile per

iniezioni) • NON somministrare farmaci da una singola siringa a più pazienti• usare set per infusione e somministrazione endovenosa per un solo

paziente ed eliminare in modo appropriato dopo l’uso• utilizzare qualora possibile fiale monodose per i farmaci parenterali • NON somministrare farmaci da fiale o flaconi monodose a più pazienti;

non riunire il contenuto residuo di più fiale per un uso successivo. • Se devono essere utilizzate fiale multi dose, sia l’ago o la cannula che la

siringa impiegate per accedere alle fiale devono essere sterili. • Non tenere le fiale multi dose nelle immediate vicinanze del paziente e

conservare in accordo con le istruzioni del produttore; eliminare se la sterilità è compromessa o dubbia.

• Non utilizzare sacche o bottiglie di soluzione endovenosa come scorta comune per più di un paziente

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ISOLAMENTO

Isolamento:• misure aggiuntive rispetto alle standard• da applicare a tutti i pazienti noti o sospetti di

infezione o colonizzazione da agenti infettivi o epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per via aerea, con droplet o per contatto.

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PRECAUZIONE DA CONTATTO

• contatto diretto: trasferimento da un paziente a un altro senza tramite oggetto/persona contaminata

• contatto indiretto: trasferimento tramite oggetto/persona contaminataCosa fare:• ricovero in stanza individuale con servizio igienico dedicato o con pazienti

affetti da stessa patologia• indossare guanti• Indossare camici se è probabile che gli abiti vengano a contatto diretto

Quando:• tutte le situazioni di aumentato rischio trasmissione infezioniCosa aumenta rischio:• ferite secernenti, incontinenza fecale , presenza secrezioni corporee• Clostridium difficile, pediculosi, scabbia, foruncolosi stafilococcica neonati e

bambini, Herpes Zoster (disseminato o in immunocompromesso)

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, DROPLET

Droplet: particelle grandi (>5 µm) emesse dal paziente durante tosse, starnuti, conversazione o durante procedure (broncoscopia o broncoaspirazione)

Trasmissione :• diretta attraverso tratto respiratorio di una persona infetta

alla mucosa del ricevente, a breve distanzaCosa fare:• ricovero in stanza singola o con pazienti affetti da stessa

patologia• indossare maschera prima di entrare nella camera del

pazienteQuali microrganismi coinvolti:• malattia invasiva da Neisseria meningitidis, Mycoplasma,

pertosse, influenza, SARS

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, VIA AEREA

Via aerea: disseminazione particelle piccole che restano infettive nel tempo e a grande distanza

Cosa fare:• ricoverare il paziente in camera/e con almeno 6 o 12

cambi d’aria/ora;• tenere la porta della camera chiusa;• far indossare al paziente la mascherina chirurgica e fargli

osservare le regole per l’igiene respiratoria;• quando il paziente lascia la camera, aerare (almeno 1

ora);• entrando nella camera, indossare i facciali filtranti FFP2 o

FFP3Quali microrganismi coinvolti:• morbillo, varicella, tubercolosi

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBITI ASSISTENZIALI

Linee guida CDC 2007• Il termine “infezione ospedaliera” va sostituito con

“infezione associata all’assistenza ospedaliera” in quanto il concetto di assistenza ospedaliera va esteso all’assistenza nelle lungodegenze e nelle residenze sanitarie

• Sono comparse nuove patologie (SARS, influenza aviaria)

• Bioterrorismo• Organismi multiresistenti

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBULATORI

Ambulatori:• attesa per periodi prolungati, ambulatori sono occupati

velocemente, procedure di pulizia ridotte o assenti, non riconoscimento casi infetti

• in caso di sospetta patologie infettiva, attesa in aree separate (anche gli accompagnatori sintomatici)

• procedure di identificazione dei pazienti con patologie che si trasmettono per via aerea; se possibile procedere immediatamente al trattamento, far indossare la mascherina chirurgica al paziente e istruire il paziente sulle misure di igiene respiratoria

• dopo l’isolamento, aerare adeguatamente la stessa

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, LUNGODEGENZA

Lungodegenza :• il lungo tempo trascorso con condivisione spazi e

partecipano ad attività comuni ha risvolto psicosociali che le misure di igiene possono compromettere

• passaggio da lungodegenze e ospedali possibile (rivoeri e dimissioni)

• valutare di volta in volta la collocazione dei pazienti infetti o colonizzati, considerando fattori di rischio e impatto psicologico

• per le patologie a trasmissione per via aerea, seguire le precauzioni previste per i pazienti ospedalizzati

RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (1)

Assistenza domiciliare:• tipologia assistenza variabile (da attività quotidiane a

terapie invasive)• pazienti con patologie cronico-degenerative con impiego

prolungato/costante dispositivi per accesso vascolare centrale o periferico, assistenza respiratoria, cateteri vescicali

• precauzioni standard + procedure per gestione dispositivi• fattori di rischio: durata prolungata del ricovero prima

dell’inserzione del catetere, durata prolungata cateterismo, colonizzazione del sito di inserzione e del raccordo, nutrizione parenterale totale, pratiche di gestione del catetere non aderenti agli standard

• regole buona pratica

RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (2)

Assistenza domiciliare:• polmoniti i costi più elevati e i maggiori decessi per

infezione• fattori di rischio VAP: intubazione prolungata,

alimentazione enterale, aspirazione, comorbidità, età• fattori cateteri vescicali: durata del cateterismo• linee guida e buone pratiche:

www.cdc.gov www.who.int www.nice.org.uk www.ccm-network.it

• incidenza non nota; rischio legato a operatori sanitari o contaminazione strumenti

• facilitano antibioticoresistenza

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (1)

Ambito odontoiatrico:• Linee guida CDC 2003• diffusione ad opera operatori: procedure standard + controllo dell’ambiente (superfici

domestiche e di tipo clinico)• superfici cliniche: possibilità di contatto diretto con il paziente, il grado e la frequenza

del contatto con le mani degli operatori, rischio di contaminazione con il materiale organico; disinfettante di livello intermedio dopo ogni paziente.

• superfici difficilmente pulibili o soggette a contatti multipli (interruttori, manopole, impugnature): dispositivi monouso impermeabili

• …• non indicazioni sul colluttorio antisettico• dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o sterilizzati• uso costante guanti monouso• uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol <3micron)• maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio degli strumenti connessi per

almeno 30 secondi tra un paziente e l’altro (riduzione carica batterica)• pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e strumenti che entra in contatto

con il cavo orale del paziente (es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (2)

• …• non indicazioni sul colluttorio antisettico• dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o

sterilizzati• uso costante guanti monouso• uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol

<3micron)• maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio

degli strumenti connessi per almeno 30 secondi tra un paziente e l’altro (riduzione carica batterica)

• pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e strumenti che entra in contatto con il cavo orale del paziente (es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (1)

• secondo CDC, i microrganismi multiresistenti (MDRO), sono quelli, prevalentemente batteri, resistenti a una o più classi di antibiotici

• resistenza intrinseca/naturale o acquisita/selezionata da uso inappropriato

• fattori di aumento delle resistenze: frequente utilizzo, inadeguata aderenza alle misure di prevenzione della trasmissione infezioni

• approccio omnicomprensivo, evidence-based, con 4 strategie:o prevenzione delle infezionio diagnosi tempestiva ed accuratao uso prudente degli antibioticio prevenzione della trasmissione

IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (2)

• Negli ospedali e nelle lungodegenze dovrebbe essere stabilite delle linee guida per un uso appropriato degli antibiotici.

• I laboratori di microbiologia che isolano MDRO dovrebbero segnalare immediatamente l’evento al CIO o alla Direzione.

• Le precauzioni da contatto dovrebbero essere applicate a tutti i pazienti con MDRO, ricoverati in ospedale. Nelle lungodegenze dovrebbe essere valutato di volta in volta considerando sia la situazione clinica del paziente sia l’incidenza nella struttura.

• Sarebbe preferibile assegnare una camera singola ai pazienti con MDRO, dando la priorità a pazienti, le cui condizioni facilitano la trasmissione (es. pazienti incontinenti).

• Tra le misure ambientali, è necessario pulire e disinfettare le superfici e le attrezzature che potrebbero essere contaminati, incluso quelle vicine al paziente (es. spondine).

• È opportuno dedicare strumenti non critici al paziente.• Non ci sono indicazioni per l’interruzione delle precauzioni da contatto.

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA

• Sicurezza dei pazienti: garanzia della qualità ed equità delle cure prestate, priorità per SSN

• Prevenzione errori in corso di terapia farmacologica: rientra nella programmazione sanitaria a livello centrale (Ministero, Regioni) e locale (Azienda sanitaria, Comune, Struttura sanitaria)

• La Direzione Generale della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute e il Gruppo di lavoro sulla Sicurezza dei pazienti hanno elaborato nel 2006 il Glossario per la Sicurezza dei pazienti e la gestione del Rischio clinico (http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=314&menu=sicurezza)

Attività di prevenzioneAtiività di protezione

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – GLOSSARIO (1)

• Evento avverso da farmaco (Adverse Drug Event). Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell’uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all’azione del farmaco stesso

o prevenibile, Errore in terapia (Medication Error) Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da:

o non prevenibile, Reazione avversa a farmaco (Adverse Drug Reaction)


• Reazione avversa a farmaco (Adverse Drug Reaction). Risposta ad un farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle dosi normalmente usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere o modificare le funzioni fisiologiche.


• Errore in terapia (Medication Error):o Errore di prescrizione, riguarda decisione di prescrivere e

scrittura della prescrizioneo Errore di trascrizione/interpretazione, riguarda

comprensione della prescrizione medica, abbreviazioni e/o della scrittura

o Errore di etichettatura/confezionamento, riguarda le etichette e il confezionamento (rischio scambio)

o Errore di allestimento/preparazione, avviene nella fase di preparazione/manipolazione prima della somministrazione (diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili)

o Errore di distribuzione, dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti.

o Errore di somministrazione, nella fase di somministrazione, da parte operatori sanitari/assistenti a del paziente stesso

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA –

PROGRAMMA NAZIONALE PREVENZIONE (1)

Programma nazionale per la Sicurezza dei pazienti (Ministero della salute, Direzione Generale, http://www.salute.gov.it/qualita/qualita.jsp):

• monitoraggio eventi sentinella (inizio 2005, dlgs 12-1-2010) con attivazione Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES)

• rapporto monitoraggio eventi sentinella (novembre 2011) copre 5 anni di attività: 1.047 segnalazioni, mortalità del 45%, suicido evento più frequente (19%), il 37% eventi in stanze ospedale, il 22% sala operatoria

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA –

PROGRAMMA NAZIONALE PREVENZIONE (2)

• Raccomandazione ministeriale n. 7 “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia”, condivisa con Regioni e Province Autonome

• Requisiti sicurezza: o elaborazione di un piano della sicurezza aziendaleo predisposizione di una lista di farmaci ad “alto rischio”o centralizzazione allestimento farmaci antiblastici e

terapie infusionalio definizione di un piano della formazione specificoo iniziative per favorire la comunicazione tra operatori

sanitario tecnologie informatizzate (in base alle risorse)

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – APPROVVIGIONAMENTO

Ogni fase di gestione del farmaco in ospedale deve prevedere una strategia d’azione volta alla prevenzione degli errori in terapiaApprovvigionamento •Azienda può richiedere nei capitolati di acquisto, l’inserimento di criteri che garantiscano importanti requisiti di sicurezza dei farmaci (informazioni su ricostituzione dei farmaci, incompatibilità e conservazione, situazioni di rischio ad esempio nel packaging, dispositivi di sicurezza per la corretta preparazione e/o somministrazione)

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – CONSERVAZIONE (1)

Per garantire la gestione delle scorte e l’integrità del prodotto: • adottare procedura aziendale condivisa per conservazione,

prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci

• in farmacia e nei reparti evidenziare e/o separare i farmaci che confezione o nome simili, specie quelli ad alto livello di attenzione; allestire lista farmaci soggetti a essere scambiati

• nei reparti limitare disponibilità soluzioni concentrate elettroliti in favore soluzioni diluite pronto-uso

• in farmacia conservare in aree specifiche gli antiblastici• corretta conservazione (temperatura, umidità, spazi, armadi,

carrelli e trasporto idonei), specialmente per confezioni (es. colliri) per somministrazioni ripetute;

• procedura per conservazione farmaci in sperimentazione clinica

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – CONSERVAZIONE (2)

Per la gestione delle scorte va osservato un criterio logistico specifico in base alle normative regionali, ponendo massima attenzione a:

• identificazione del fabbisogno di farmaci• invio delle richieste alla farmacia, anche quelle urgenti

giornaliere• controllo delle scadenze e ritiro degli eventuali scaduti,

inclusi gli stupefacenti• inventario periodico• corretta conservazione dei farmaci• gestione dei farmaci oltre l’orario di apertura della

farmacia

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – RICOGNIZIONE E RICONCILIAZIONE

Per l’OMS e le esperienze nazionali, ricognizione e riconciliazione farmacologica sono importanti attività cliniche, centrate sul paziente, che precedono la prescrizione in ospedale.

• La ricognizione farmacologia è un processo sistematico, effettuato da un professionista del ruolo sanitario, chiaramente ed esplicitamente identificato che consiste nella raccolta di informazioni complete ed accurate su farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente.

• La riconciliazione farmacologica è di confronto dei farmaci assunti dal paziente e quelli indicati per la cura; il medico deve valutare l’opportunità di continuare il trattamento farmacologico in atto e la sua compatibilità con quello che ritiene indicato nella specifica circostanza.

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (1)

• prescrizione influenzata da situazioni personali e lavorative a da non completa conoscenza del farmaco e del paziente

• le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti e/o modalità prescrittive (meglio se informatizzate) per chiara leggibilità e assenza confusione

• causa più frequente errore: grafia illeggibile• evitare prescrizioni verbali o telefoniche (solo in

emergenza/urgenza) verificando (far ripetere l’operatore) e riportare in cartella clinica quanto prima


In particolare occorre:• adottare una procedura aziendale condivisa per

conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

• evitare interruzioni nell’atto della prescrizione;• adottare moduli prestampati e/o introdurre

prescrizione informatizzata (eliminare errori compilazione e trascrizionemanuale) con segnali di allarme se dose sta fuori dell’intervallo terapeutico (specie per alcune classi di farmaci e/o pazienti pediatrici), per reazioni allergiche, interazioni farmacologiche, duplicazione della terapia;

• …


In particolare occorre:• …;• adottare scheda unica di terapia (il medico riporta

tutte le informazioni necessarie per l’individuazione della terapia e l’infermiere ciò che è stato effettivamente somministrato) firmata e tracciabile;

• prescrizioni complete con tutti i dati (procedura aziendale)

• indicare principio attivo, forma farmaceutica, esatta concentrazione, posologia (in alcuni casi età e peso del paziente; errori in pediatria e geriatria);

• …


• …• che i i medici chiedano tutte le informazioni cliniche del

paziente (anamnesi farmacologica allergie/intolleranze, interazioni, funzionalità epatica/renale);

• rendere disponibile accesso alle informazioni (on line a linee guida, PTO, procedure, protocolli, informatore farmaceutico, banche dati ed altri strumenti informativi);

• rendere disponibili in tutti i reparti, possibilmente elettronicamente, tutte le informazioni sui farmaci (indicazioni terapeutiche, effetti collaterali, reazioni avverse, controindicazioni, precauzioni di impiego, interazioni con altri medicinali e/o con cibo, gestione di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la conservazione;

• …


• …• fornire tabella sui farmaci con lo stesso principio attivo;• fornire tabelle di conversione per le preparazioni e.v. o per os; • per terapie in unità standard (insulina) esprimere per esteso

(Unità e NON U );• i numeri devono essere chiari;• vanno usate le unità misura standard SI• unità di misura in minuscolo, senza altri segni grafici• nomi delle unità di misura non hanno plurale• simboli unità di misura con iniziale minuscola non seguiti

dal punto• simboli devono sempre seguire i valori numerici

• …


• …• mettere lo 0 prima della virgola decimale (es. 0,1 anziché

,1 )• per un numero intero, NON mettere la virgola seguita da

un decimale numero intero • se possibile, evitare di scrivere i decimali (0.5 g può

essere scritto 500 mg) (rischio errori da sovradosaggio• il medico deve calcolare e definire le dosi e riportarle

nella scheda di terapia • NON usare i ml (rischio per farmaci con diverse

concentrazioni del principio attivo; rischio grave in pediatria)

• …;


• …• lasciare certo spazio tra nome farmaco, dose e unità di

misura (rischio con farmaci a basse dosi, i più rischiosi) vincristina 2,0 mg è stata letta letta come 20 mg (fatale) Inderal40 mg letto Inderal 140 mg

• evitare abbreviazioni dei nomi dei farmaci o terminologia latina per l’uso

• evitare la frase “al bisogno”, se usata indicare dose massima giornaliera e intervallo fra le somministrazioni

• controllare prescrizione e nel dubbio chiedere chiarimenti

• particolare attenzione ai farmaci off label• …


• …• facilitare la comunicazione tra reparti e Farmacia • evidenziare in caso di sperimentazioni cliniche il

protocollo• alla dimissione nella prescrizione della terapia

domiciliare, includere una breve nota sulla modalità d’uso e la durata della terapia.

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (1)

Cause di errata preparazione:• diluizioni e ricostituzioni non corrette;• miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente

incompatibili tra loro o con le soluzioni utilizzate per la diluizione;

• errata compilazione dell’etichetta;• deterioramento dei farmaci (scadenza o

conservazione);• calcolo dei dosaggi prescritti


Occorre:• procedura condivisa a livello aziendale per conservazione,

prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione

• standardizzare procedura preparazione chemioterapici• prevedere adeguati ambienti di lavoro e centralizzazione in

farmacia della preparazione di chemioterapici, nutrizione parenterale totale (NPT), altre terapie infusionali a rischio

• trasmettere in tempi adeguati le richieste alla farmacia• controllare le diverse prescrizioni per lo stesso paziente• evitare, durante la preparazione, interruzioni• preparare i farmaci nei tempi previsti da protocolli specifici• …


• …• prestare attenzione conservazione dei farmaci negli

armadi di reparto e della farmacia, specie in caso di confezioni simili per farmaci diversi

• verificare data di scadenza e la conservazione• seguire le Norme di Buona Preparazione dei medicinali

(FU XI) per l’allestimento di tutte le preparazioni galeniche compresi i radiofarmaci che garantiscono tracciabilità

• prestare attenzione al calcolo della dose sulla base del peso e di altri parametri (rischio pediatria e farmaci e.v.), usare tabelle conversione e schemi

• …


• …• nella preparazione per endovena, usare tecniche di

asepsi, controllare accuratezza dosaggio, soluzione utilizzata e su stabilità

• effettuare allestimento immediatamente prima della somministrazione

• indicare sempre sui flaconi multidose la data di apertura o di ricostituzione del medicinale

• attenersi alle note di conservazione e al periodo di validità dopo l’apertura

• coprire il flacone o la sacca se il farmaco è fotosensibile • prevedere doppio controllo indipendente per

preparazione di farmaci ad “alto livello di attenzione”• …;


• …• apporre contrassegni che riportino informazioni rilevanti e

istruzioni specifiche su sicurezza e pericolosità del farmaco (es. soluzioni concentrate KCl)

• addestrare gli operatori sanitari a leggere le etichette più volte;

• predisporre un elenco (farmacia) di informazioni supplementari per farmaci con conservazione (es. temperatura) e utilizzo particolari (es. basso indice terapeutico, soluzioni concentrate)

• controllare etichette delle preparazioni e riportare su di esse avvertenze e informazioni necessarie per la corretta somministrazione (es tempi di somministrazione, protezione dalla luce)

• facilitare comunicazione tra reparti e farmacia

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – DISTRIBUZIONE (1)

Gli errori di distribuzione:• da farmacia ospedaliera a reparti e ambulatori • da operatore a paziente

Occorre:• procedura condivisa a livello aziendale per

conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione

• in caso di richiesta “personalizzata”, prestare attenzione a: nome del paziente, reparto richiedente, scadenza del farmaco

• verificare sempre la corrispondenza tra quanto richiesto e quanto fornito

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – DISTRIBUZIONE (2)

• …• immediata notifica da farmacia a reparti dei farmaci revocati• notifica periodica da farmacia a reparti dei farmaci in

scadenza;• possibile sostituzione tra farmaci con stesso principio attivo

incluso nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO)• sistemi di distribuzione automatizzata ed eventualmente la

distribuzione in “dose unitaria”• modalità condivisa per gestione alcuni farmaci oltre orario di

apertura Farmacia• al momento della dimissione, informazioni sui farmaci

prescritti a domicilio• evitare accesso a farmacia di personale non addetto

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TRASCRIZIONE (1)

Causa errori:• prescrizione medica con grafia poco leggibile: difficile

lettura nomi simili ed interpretazione da cui origina 30% errori di somministrazione (amiodarone-amrinone; lasix-losec)

• abbreviazioni, sigle (mitoxantrone-metotrexato-MTX)

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TRASCRIZIONE (2)


prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione• adottare scheda unica di terapia e introdurre sistemi

computerizzati di prescrizione• adottare (procedura aziendale) lista abbreviazioni, termini e

simboli che possono essere utilizzati;• laddove esistono dubbi contattare sempre il medico;• far controllare da due operatori, se possibile, il dosaggio dei

farmaci soprattutto dei “farmaci ad alto livello di attenzione”;• apporre, al momento della trascrizione, la propria firma o sigla

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – SOMMINISTRAZIONE (1)

Errore somministrazione: deviazione tra buona pratica prescrittiva seguita dal medico e ciò che paziente ha ricevuto.


prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione• accertare identificazione del paziente anche coinvolgendolo • informare paziente sulla terapia (inclusi effetti collaterali• verificare corrispondenza fra scheda terapia e carrello delle

terapie• leggere attentamente al momento della somministrazione:

dosaggio, concentrazione, via somministrazione, scadenza, etichetta del farmaco, velocità pompa di infusione e controllare linee di raccordo

• …

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – SOMMINISTRAZIONE (2)

• …• rendere disponibili, a coloro che somministrano il farmaco,

informazioni su paziente e farmaco e su cambiamenti della terapia• prevedere, almeno per alcuni farmaci, la produzione automatizzata

dosi e somministrazione controllata• rendere disponibili tabelle di dosaggio • non lasciare farmaci sul comodino• accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione• apporre la firma o sigla dell’avvenuta somministrazione• per i farmaci iniettabili allestiti da farmacia, necessarie indicazioni

sul tempo e sulla via di somministrazione, osmolarità, conservazione, dispositivi di somministrazione

• prestare attenzione per somministrazione con sondino naso-gastrico

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA –LASA

Farmaci LASA/SALA (LOOK ALIKE\SOUND ALIKE): facilmente scambiabili con altri per somiglianza grafica e/o fonetica del nome o per l’aspetto simile delle confezioni.

Frequenti gli errori in terapia legati all’uso dei farmaci LASA: il Ministero ha avviato nel 2008 il Progetto La sicurezza dei pazienti nell’uso dei farmaci LASA per prevenire gli errori in terapia tramite iniziative condivise con Regioni e Province Autonome, Aziende sanitarie, Agenzia del Farmaco (AIFA), Federazione degli Ordini Farmacisti Italiani (FOFI), Istituto Superiore di Sanità (ISS), Società scientifiche, Università

Elaborata specifica Raccomandazione ed un primo elenco di farmaci LASA (aggiornato al 31 dicembre 2010)

www.salute.gov.it/qualita/archivioDocumentiQualita

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – FARMACISTA DIPARTIMENTO

• Il farmacista di dipartimento attraverso collaborazione con altri professionisti può concorrere a prevenire gli errori in terapia farmacologia e minimizzarne gli esiti (prescrizione con revisione di protocolli e linee guida, verifica appropriatezza farmaci off label, gestione foglio unico di terapia)

• Il Farmacista di Dipartimento può collaborare attivamente al monitoraggio dei farmaci sottoposti al Registro AIFA o al monitoraggio intensivo e fornire informazioni in fase di compilazione delle schede di reazione avversa (ADR)

• Può monitorare la biodisponibilità dei farmaci attraverso il dosaggio farmacocinetico personalizzato a favore del miglior rapporto efficacia/tossicità in pazienti con disfunzione metabolica

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TECNOLOGIA E LOGISTICA (1)

• Ruolo tecnologicia: prescrizione informatizzata in reparto, informatizzazione processo Reparto-Farmacia-Magazzino, somministrazione controllata con codice a barre, armadi automatizzati di reparto, dose unitaria, segnalazioni allergeie, incompatibilità, interazioni

• Tener conto tipologia e complessità del contesto assistenziale (ospedale e casistica) e impatto economico

• Tecnologie packaging intelligente bar coding a lettura ottica

• Sistema Ospedaliero Intelligente (es San Raffaele), braccialetto identificativo barcode o microchip a radiofrequenza con informazioni rilevanti sul paziente, malattia e gestione

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TECNOLOGIA E LOGISTICA (2)

• Carrello con cassettiere robotizzate per erogazione automatica dei farmaci e contenitore per provette/contenitori con etichettatrice automatica a lettura ottica; cassettiere si aprono solamente in corrispondenza del paziente selezionato dopo lettura del braccialetto identificativo

• Tracciabilità in base a riconoscimento operatore attraverso badge personale

• Armadio farmaci in grado di caricare carrello con identificazione continua e automatica del paziente

• Sistemi di monitoraggio sull’uso appropriato e costante delle tecnologie

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA (ONCOLOGIA) (1)

• Terapie oncologiche sono ad alto rischio di errori in terapia (farmaci “ad alto livello di attenzione o alto rischio”)

• Necessaria specifica procedura condivisa in sede di Commissione Terapeutica Ospedaliera. (CTO) e diffusa dalla Direzione sanitaria su tutte le fasi di gestione del chemioterapico

• Per ogni nuovo farmaco oncologico, divulgarne ogni informazione

• Preparazione meglio se centralizzata e comunque sotto controllo del farmacista ospedaliero (parametri paziente, il protocollo terapeutico, calcolo dosaggio, prescrizione, stabilità e validità, sterilità del prodotto allestito.

• Preparazione in reparto meno sicura

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA (ONCOLOGIA) (2)

• Standardizzazione dosaggi e concentrazioni; etichetta con informazioni

• Dispensazione in sicurezza per operatori e pazienti (contenitori trasparenti per il trasporto, terapie sempre accompagnate dal foglio di prescrizione, contenente almeno due elementi identificativi del paziente, e dal foglio di preparazione/etichetta

• Alert e altri contrassegni di sicurezza condivisi con la CTO e divulgati dalla Direzione sanitaria.

• Somministrazione da parte di personale competente/esperto • 6 cose giuste” (giusto paziente, farmaco, dose, tempo,via di

somministrazione e registrazione)• Attenzione a rischio stravaso

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA (PEDIATRIA)

• In pediatria rischio 3 volte maggiore (variabilità risposta e biodisponibilità)

• Scarsi/assenti indicazioni per uso pediatrico, dosaggi specifici (farmacocinetica), formulazioni pediatriche

• Identificare “ finestre di vulnerabilità” correlate all’età, all’interno delle quali gestire

• Eccipienti non sono sempre dichiarati: Amido (celiachia), Lattosio (diarrea), Sorbitolo (disturbi gastrointestinali), Glicerolo (mucositi nello stomaco)

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – STU E FUT (1)

• La scheda terapeutica unica integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati (medici-prescrizione, farmacisti-preparazione, infermieri-somministrazione)

• Evita passaggi di trascrizione, evitando errori• Consente tracciabilità su unico documento


Per ogni prescrizione:• nome generico o nome commerciale farmaco (meglio

entrambi e preferibile generico) scritto con grafia leggibile• data e ora• forma farmaceutica prescritta per intero senza abbreviazione• dosaggio da somministrare per singola somministrazione

(mg, g, ecc) con sistema metrico (eccetto terapie in unità standard)

• numero somministrazioni nella giornata• via di somministrazione • identificazione del medico prescrittore con firma• ora effettiva somministrazione di ogni dose prescritta• identificazione infermiere somministratore con firma


• Nel caso in cui una dose prescritta non sia stata somministrata, deve essere specificato il motivo secondo legenda STU

• Nel caso di sospensione della terapia, il medico responsabile impiega un apposito simbolo e pone la sua firma con data e orario ultima somministrazione

• Se utilizzate delle abbreviazioni o dei simboli, essi devono essere esplicitati in una apposita legenda.

• Le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e somministrare le terapie devono essere depositate in apposito registro presso l’U.O./Ambulatorio per rintracciabilità.

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – INFERMIERE

• Processo terapeutico multidisciplinare e multiprofessionale

• Infermiere svolge alcune fasi (preparazione, somministrazione, monitoraggio, approvvigionamento, conservazione)

• Atto somministrazione terapia è unitario cioè deve essere compiuto da una sola persona, sequenziale e cronologico

• Per alcuni farmaci prevedere il doppio controllo, ossia l’intervento di due infermieri nella fase di somministrazione Per la preparazione/somministrazione dedicare un infermiere “non disturbabile”

GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – REGOLA 6G

• Legge 26 febbraio n. 42/1999 Disposizioni in materia di Professioni Sanitarie definisce il campo di attività e di responsabilità dell’infermiere

• DM 739/94 Profilo Professionale dell’Infermiere, all’Art.1, “L’Infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche”

• Procedura secondo regola internazionale delle 6G: Giusto farmacoGiusta persona

Giusta doseGiusta via di somministrazione

Giusto tempoGiusta registrazione

IL TEAM BUILDING

Limiti del sistema sanitario:• elevata complessità• approccio individualistico con autonomia delle

scelte• gerarchia Superabili con:• capacità di confronto e interazione• lavoro di squadra e collaborazione

IL TEAM BUILDING – DEFINIZIONE DI GRUPPO (2)

Un gruppo è un insieme di persone:• consapevoli della loro appartenenza al gruppo• interagenti in un certo periodo e in un determinato

spazio• con valori e obiettivi dichiarati e condivisi• interdipendenti e corresponsabili del risultato di gruppo • adattabili• riconosciuti come gruppo

(Lewin).


Momenti strategici della vita del gruppo:• costituzione (nelle organizzazioni sanitarie condivisione

di mission e vision);• funzionamento e collaborazione;• modalità per pervenire alla condivisione e al consenso• apprendimento per lo sviluppo (“esperienza

costruttiva”)• gestione dei conflitti


Requisiti per la costruzione del gruppo:• formalizzazione;• definizione di obiettivi comuni chiari, realistici e

stimolanti;• definizione di ruoli e responsabilità chiaramente definiti,

esplicitati e riconosciuti;• possibilità e la necessità di interagire con tutti i membri

del gruppo; • complementarietà ed interdipendenza;• linguaggio condiviso; • risorse adeguate (tempo, risorse finanziarie,

competenze, attitudini)

IL TEAM BUILDING – FASI (1)

La teoria di Tuckman individua 5 fasi nella costituzione del gruppo (spesso in sanità già formato)

1. Formazione – fase della conoscenza:•identificare e riconoscere gli scopi del gruppo•familiarizzare reciprocamente•definire i compiti •stabilire le modalità di interazione interpersonale •presa in carico del gruppo da parte del leader


2. Storming (subbuglio) – fase della verifica reciproca:

• reciproci punti di vista e atteggiamenti di sfida nei confronti degli altri

• verifica dei reciproci ruoli nel gruppo• conflittualità• mancanza di coesione• reazione emotive


3. Norming (messa a norma) – fase di assestamento e valorizzazione delle differenze:

• Accettazione reciproca• Sviluppo della coesione nel gruppo• Definizione delle norme di gruppo• Identificazione dei ruoli


4. Performing – fase della produttività del gruppo:

• operatività efficace ed efficiente • sviluppo di proposte e soluzioni • impegno nella soluzione dei problemi• contributo del singolo al gruppo• interdipendenza e consapevolezza nella

collaborazione


5. Adjourning – fase di incertezza in caso di cessazione del gruppo:

•preoccupazione per lo scioglimento•ansia e possibile conflitto•disimpegno

IL TEAM BUILDING – MULTIDISCIPLINARIETÀ

L’interazione tra professionisti provenienti da diversi ambiti professionali•amplia lo spettro delle idee e delle proposte;•sviluppa corresponsabilità di obiettivi e risultati;•crea condivisione delle scelte e motivazione (fondamentali verifica sistematica e feedback);•aumenta interazione e sviluppa senso di appartenenza;•chiarisce mission, vision e obiettivi;•confrontano i diversi approcci disciplinari;•diffonde le conoscenze

IL TEAM BUILDING – GESTIONE (1)

Per il buon funzionamento del gruppo:• suddividere i compiti e responsabilità in base alle

professionalità;• creare regole organizzative e operative chiare e

condivise;• definire le responsabilità dei singoli rispetto al gruppo;• adottare norme appropriate:

o espliciteo impliciteo centrali o periferiche

IL TEAM BUILDING – GESTIONE (2)

Utilità delle norme:• coordinare le attività e facilitare il raggiungimento

degli scopi;• definire la adesione al gruppo;• migliorare l’identità del gruppo;• assicurare una concezione comune della realtà • definire le relazioni con l’ambiente sociale

IL TEAM BUILDING – COMUNICAZIONE

• La comunicazione deve essere progettata e deve avvalersi di appropriati strumenti. Lo scopo è di ottenere una “organizzazione comunicativa”, capace di generare la consapevolezza di un’armonia tra gli obiettivi delle pratiche ed il sistema dei valori che li legittima, impegnandosi quindi nella partecipazione e investendo tutte le risorse della loro naturale adattabilità. Nella comunicazione trova spazio privilegiato l’esercizio della leadership: la funzione di tutela del compito, di facilitazione della comunicazione interna ed esterna, di accompagnamento ed armonizzazione nella attribuzione di significato agli scopi perseguiti (Kaneklin e Aretino, 1993).

IL TEAM BUILDING – RIUNIONI

• Necessaria discussione per la conoscenza delle reciproche posizioni e la creazione di sinergie

• Vanno convocate riunioni:o adeguato anticipoo obiettivi definitio coinvolgimento di tuttio conduzione che richiami gli obiettivi, finalizzi

alle decisioni, gestisca gli interventi, definisca un piano

o partecipazione consensuale o normalizzatao consapevolezza del leader

IL TEAM BUILDING – BRIEFING PER LA SICUREZZA

• scambio di informazioni sulle criticità presenti legate alla sicurezza dei pazienti

• tra i membri della équipe prima all’inizio del turno o dell’intervento

• durata massima 5 minuti• de-briefing di verifica e di ottimizzazione a

conclusione dell’intervento• checklist degli elementi di discussione

IL TEAM BUILDING – APPROCCIO SBAR

Nel passaggio delle consegne vanno scelte con metodo (approccio SBAR, usato anche per la continuità delle cure ospedale-territorio con checklist) le informazioni da trasmettere

• Situazione – qual è il problema? • Background – descrizione breve, mirata allo scopo • Accertamento - cosa hai trovato?• Raccomandazioni – cosa chiedi, cosa suggerisci?

IL TEAM BUILDING – I GIRI MULTIDISCIPLINARI PER LA SICUREZZA

Il giro multidisciplinare centrato sul paziente quotidiano e i giri per la sicurezza sistematici assicurando il feedback e il coinvolgimento di tutto il team nella realizzazione del miglioramento.

Monitoraggio della performance, utilizzando questionari, griglie di osservazione dei comportamenti e simulazioni di eventi specifici per situazioni e specialità

IL TEAM BUILDING – VANTAGGI

• ampliamento delle competenze• superamento carenze e pregiudizi• motivazione del singolo (tramite il gruppo)• facilitazione della crescita del singolo (tramite il

confronto)

IL TEAM BUILDING – CRITICITÀ

Criticità dovute a inadeguata gestione del gruppo:• scarsità o disomogeneità competenze;• mancata identificazione o assegnazione delle

responsabilità;• insufficiente chiarezza e condivisione degli obiettivi;• insufficiente informazione a tutti/alcuni membri del

gruppo;• mancato coinvolgimento nelle decisioni e nella

progettazione;• comportamenti iniqui;• disorganizzazione (ridondanze, ritardi, sovrapposizioni

IL TEAM BUILDING – RELAZIONI E CONFLITTI

• Evitare scontri e prevaricazioni• In caso di conflitto, analizzare e risolvere • Monitorare percezione dei membri rispetto

operatività• Rischio di :

o deresponsabilizzazione; o polarizzazione; o propensione al rischio;o competizione esasperata;o manipolazione

IL TEAM BUILDING – LEADERSHIP

• Necessaria consapevolezza di direzioni aziendali, dirigenti, singoli operatori del valore del gruppo

• Vanno previste nei documenti aziendali le modalità di funzionamento e la valutazione dei processi e dei risultati

• Vanno valutate le implicazioni sugli esiti clinici e sugli eventi avversi e adottate strategie per il miglioramento

• Vanno acquisite competenze specifiche da parte di tutti gli operatori (obiettivi della formazione continua e di base)

IL TEAM BUILDING – VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO

• Necessaria consapevolezza di direzioni aziendali, dirigenti, singoli operatori del valore del gruppo

• Vanno previste nei documenti aziendali le modalità di funzionamento e la valutazione dei processi e dei risultati

• Vanno valutate le implicazioni sugli esiti clinici e sugli eventi avversi e adottate strategie per il miglioramento

• Vanno acquisite competenze specifiche da parte di tutti gli operatori (obiettivi della formazione continua e di base)

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO (1)

• DLgs 81/2008 (Testo Unico in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro): salute come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non consistente solo in un’assenza di malattia o d’infermità”

• DLgs 150/2009 prevede rilevazione annuale del benessere organizzativo, valutazione del proprio superiore gerarchico da parte del personale.(comma 5 art. 14)

• National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) definisce “organizzazione lavorativa in salute” una realtà nella quale cultura, clima e pratiche creano un ambiente di lavoro che promuove sia la salute e la sicurezza dei lavoratori, sia l’efficacia organizzativa.

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO (1)

• Il benessere di un’organizzazione lavorativa dipende da promuovere e mantenere condizioni elevate di benessere e qualità della vita, di sviluppare la sicurezza del lavoro, di migliorare i livelli di collaborazione e di gestire la conflittualità interna

• Nel servizio sanitario un clima organizzativo favorevole ha ricadute positive per operatori e utenza

• Servizio Sanitario Nazionale deve attuare politiche organizzative e gestionali di prevenzione del disagio occupazionale e di promozione del benessere organizzativo, per ridurre rischio di errore legato al venir meno di capacità quali la motivazione, l’attenzione, la concentrazione

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – DEFINIZIONE (1)

• Benessere organizzativo: stato soggettivo di chi opera in uno specifico contesto e insieme dei fattori che contribuiscono a determinare il benessere della persona

• Definizione Direttiva del Ministero per la Pubblica Amministrazione 23/4/2004: “l’insieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative”

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – DEFINIZIONE (2)

All’inizio del secolo scorso: benessere del lavoratore ancorato al concetto di salute come assenza di malattie

Nel 1948 OMS lancia nuovo concetto di salute: "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”

Metà del secolo scorso: si parla di danni al benessere psicologico dei lavoratori da “routinizzazione” anche se interventi restano incentrati sulla “salute fisica”

Inizi anni ’70: approccio basato sulla prevenzione e conservazione attiva della salute

1990: Rymond, Wood e Patrick introducono occupational health psychology (OHP)

Nel 1991 OMS stabilisce che “…la salute dei lavoratori in tutti gli Stati Membri deve essere migliorata rendendo i posti di lavoro più salubri, riducendo le malattie e gli infortuni correlati con l’attività lavorativa e promuovendo il benessere delle persone al lavoro”

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – CLIMA ORGANIZZATIVO (1)

“Lo stato di benessere di un’organizzazione altro non è che la misura di un insieme di parametri che descrivono la qualità del clima organizzativo, ossia l’atmosfera che circonda l’intera organizzazione, il livello del morale e l’intensità dei sentimenti di appartenenza, di affezione e buona volontà che si riscontra tra i dipendenti” (Mullins, 2005).

Due tipologie di relazioni:• quella tra i dipendenti e l’organizzazione;• quella tra i dirigenti e i dipendenti.

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – CLIMA ORGANIZZATIVO (2)

Secondo Petrick e Manning (1990), i responsabili delle organizzazioni devono intervenire su 4 aree principali:

• le persone devono poter dare importanza e significato al lavoro loro assegnato;

• le relazioni personali devono permettere di migliorare la capacità dei dipendenti di lavorare tra di loro e di relazionarsi con i superiori;

• ciascun dipendente deve ottenere il giusto riconoscimento per il contributo dato al lavoro;

• i risultati ottenuti devono essere ricompensati economicamente e in termini di progressioni di carriera.

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – COINVOLGIMENTO

Strettamente collegato al benessere organizzativo è il concetto di “coinvolgimento dei portatori di interesse” (stakeholder engagement) che aumenta la performance organizzativa e migliora la qualità delle attività dell’organizzazione poiché favorisce l’interazione e la condivisione

Karasek 1990: in un ambiente attivo sembrano prevalere un crescente sentimento di soddisfazione e un migliore stato di salute, mentre in un ambiente carico di tensione sembrano essere più frequenti i problemi di salute e di stress

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – FATTORI FAVORENTI

Fattori favorenti benessere organizzativo:• comfort dell’ambiente di lavoro• chiarezza obiettivi e coerenza tra enunciati e pratiche• riconoscimento e valorizzazione competenze• equità e trasparenza• partecipazione a processi decisionali• attenzione a stress e disagio psicosociale• circolazione e accesso delle/alle informazioni• prevenzione infortuni e rischi professionali• un clima relazionale franco e collaborativo• conciliazione vita lavorativa e privata• sostenibilità dei carichi lavorativi• attenzione agli utenti dei servizi erogati

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BENESSERE

• Soddisfazione per l’organizzazione• Voglia di impegnarsi per l’organizzazione• Sensazione di far parte di un team• Desiderio di andare al lavoro• Elevato coinvolgimento• Speranza di cambiare le condizioni negative• Percezione di successo dell’organizzazione• Equilibrio tra vita lavorativa e vita privata• Soddisfazione per le relazioni interpersonali• Condivisione dei valori organizzativi• Fiducia nelle capacità del management

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – MALESSERE

• Insofferenza nell’andare al lavoro• Assenteismo• Disinteresse per il lavoro• Desiderio di cambiare lavoro• Alto livello di pettegolezzo• Risentimento verso l’organizzazione• Aggressività e nervosismo• Disturbi psicosomatici• Sentimento di irrilevanza, inutilità e disconoscimento• Lentezza nella performance• Confusione organizzativa in termini di ruoli, compiti• Scarsa/assente propositività• Aderenza formale alle regole

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – VANTAGGI PER LA SALUTE

• la riduzione della percentuale di infortuni e malattie professionali• l’adozione di stili di vita sani e l’equilibrio della persona• la riduzione delle assenze per malattie ed infortuni


• il miglioramento della qualità della vita lavorativa e, in generale, della qualità della vita dei lavoratori

• l’aumento dell’autostima e della motivazione• l’innalzamento delle competenze professionali e

delle capacità di far fronte alle esigenze della vita professionale


•l’aumento della produttività e dell’efficienza economica•l’aumento della competitività dell’organizzazione•il miglioramento dell’immagine istituzionale

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS (1)

• Dlgs 81/2008, art 28: “La valutazione deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dell'accordo europeo dell'8 ottobre 2004 (Accordo europeo sullo stress sul lavoro).”

• Stress da lavoro colpisce in qualunque luogo di lavoro e qualunque lavoratore. Considerarlo può voler dire una maggiore efficienza e un deciso miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza sul lavoro.

• Si accompagna a malessere e disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali. Non è una malattia ma può ridurre l’efficienza sul lavoro e causare problemi di salute.


• L’individuazione di un problema di stress da lavoro può avvenire attraverso un’analisi di fattori quali l’organizzazione e i processi di lavoro (pianificazione dell’orario di lavoro, grado di autonomia, grado di coincidenza tra esigenze imposte dal lavoro e capacità/conoscenze dei lavoratori, carico di lavoro, ecc.), le condizioni e l’ambiente di lavoro (esposizione ad un comportamento illecito, al rumore, al calore, a sostanze pericolose, ecc.), la comunicazione (incertezza circa le aspettative riguardo al lavoro, prospettive di occupazione, un futuro cambiamento, ecc.) e i fattori soggettivi ( pressioni emotive e sociali, sensazione di non poter far fronte alla situazione, percezione di una mancanza di aiuto).

• La valutazione del rischio da stress lavoro correlato è parte integrante della valutazione dei rischi e viene effettuata dal Datore di Lavoro avvalendosi del Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP).

• Alcuni autori identificano lo stress lavorativo con il burnout, condizione specifica delle helping professions, tuttavia lo stress lavoro correlato si discosta dal burn-out per la mancanza di depersonalizzazione, tipica di questa sindrome


• Individuazione di un problema di stress: analisi di organizzazione e processi di lavoro (orario di lavoro, grado di autonomia, coincidenza tra esigenze lavoartive e capacità/conoscenze lavoratori, carico di lavoro, ecc.), condizioni e ambiente di lavoro (esposizione a comportamento illecito, rumore, calore, sostanze pericolose, ecc.), comunicazione (incertezza, prospettive di occupazione ecc.), fattori soggettivi (pressioni emotive e sociali, percezione di una mancanza di aiuto)

• Valutazione rischio stress lavoro: effettuata dal Datore di Lavoro avvalendosi del Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP)

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS E BURNOUT

Alcuni autori identificano lo stress lavorativo con il burnout, condizione specifica delle helping professions, tuttavia lo stress lavoro correlato si discosta dal burnout per la mancanza di depersonalizzazione, tipica di questa sindrome

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (1)

• Sindrome del burnout è descritta in helping professions (assistenti sociali, insegnanti, infermieri, tecnici di laboratorio, medici, dentisti, poliziotti, polizia penitenziaria)

• Manca definizione condivisa e diagnosi precisa. • Il termine burnout (bruciato, scoppiato, esaurito)

proviene da mondo sport (incapacità di un atleta di successi di ottenere/mantenere risultati)

• Descritta anni ‘70 (psicanalista americano Herbert J. Freudenberger) “un demone nato nella società e nel tempo in cui viviamo che deriva dal continuo sforzo per dare significato alla nostra vita”


Freudenberger ha descritto un percorso in fasi:• Mettere alla prova se stessi in modo compulsivo• Lavorare intensamente• Trascurare i propri bisogni• Spostare il conflitto• Ridefinire i valori (vengono trascurati amici, famiglia,

hobby)• Negare problemi (cinismo, aggressività, frustrazione)• Escludersi dal contesto sociale• Fare uso di alcool o droghe A questo punto i cambiamenti comportamentali diventano

visibili, l’individuo va incontro a“ vuoto interiore”, seguito da depressione e sindrome di burnout con collasso fisico e mentale ed ideazione suicidiaria


Situazioni a rischio:• susseguirsi di giornate insoddisfacenti• non sentirsi più emotivamente coinvolto nel proprio lavoro• non sentirsi valorizzato o non sentire apprezzato il proprio

lavoro• emergere di uno scollamento tra i valori personali e quanto

atteso• imporsi o dover far fronte ad obiettivi irrealistici o

irragionevoli• impiegare gran parte della giornata lavorativa

focalizzandosi su compiti non gratificanti sul piano personale od emozionale.


Come misurare il burnout: Maslach Burnout Inventory (1981, Christine Maslach, psicologa americana), questionario di autovalutazione in 22 punti per valutare esaurimento emozionale, depersonalizzazione e disaffezione al lavoro.

Manifestazioni psicologiche e comportamentali raggruppate in 3 componenti:

• esaurimento emotivo (svuotamento e annullamento) • depersonalizzazione (allontanamento e rifiuto)• ridotta realizzazione personale (percezione di

inadeguatezza al lavoro, caduta autostima e sentimento di insuccesso)


• Sintomi aspecifici: irrequietezza, senso di stanchezza ed esaurimento, apatia, nervosismo, insonnia

• Sintomi somatici: tachicardia, cefalee, nausea• Sintomi psicologici: depressione, bassa stima di sé,

senso di colpa, sensazione di fallimento, rabbia e risentimento, alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno, indifferenza, negativismo, isolamento, sensazione di immobilismo, sospetto e paranoia, rigidità di pensiero e resistenza al cambiamento, difficoltà nelle relazioni con gli utenti, cinismo, atteggiamento colpevolizzante nei confronti degli utenti (coinvolta l’utenza)

• A volte abuso alcol o farmaci


Determinanti:• fattori socio-organizzativi (aspettative, relazioni,

ambiente di lavoro, organizzazione)• variabili individuali (sesso, età, stato civile)• variabili legate all’ambito lavorativo (maggior rischio

psichiatria, medicina interna e oncologia)


Generalmente quattro fasi:• prima fase (entusiasmo-idealistico): motivazioni a lavoro di

tipo assistenziale (consapevoli e inconsce) • seconda fase (stagnazione): operatore continua a lavorare

ma si accorge che il lavoro non soddisfa del tutto i propri bisogni; si passa da superinvestimento a graduale disimpegno

• terza fase (frustrazione, la più critica): pensiero dominante è di non essere più in grado di prestare aiuto, sensazione di inutilità e non rispondenza del servizio ai reali bisogni dell'utenza. Fattori aggiuntivi scarso apprezzamento di superiori e utenti, inadeguata formazione. Atteggiamenti aggressivi e comportamenti di fuga

• quarta fase (disimpegno, apatia, morte professionale


Diagnosi, prevenzione e terapia (approccio interdisciplinare): • primo passo è riconoscere il problema (paziente, medico di

famiglia, medico del lavoro, psicologo e altri specialisti) tenendo conto aspecificità sintomi e problemi diagnosi differenziale.

• consulenza psicologica o psichiatrica (Maslach Burnout Inventory), ampiamente usata per la diagnosi di burnout.

• misure prevenzione: modificazioni dell'ambiente di lavoro (prevenzione delle circostanze) e i miglioramenti della capacità individuali di affrontare lo stress (misure preventive comportamentali).

• OMS: misure preventive primarie (evitare/rimuovere fattori che rendono la persona malata), secondarie (riconoscimento precoce, intervento su malattia manifesta) e terziarie (affrontare le conseguenze della malattia-riabilitazione e profilassi delle recidive)

IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – PREVENZIONE BURNOUT (1)

Sviluppo dello Staff • Incoraggiare operatori a obiettivi realistici e/o gratificanti• Aiutare gli operatori a sviluppare/usare meccanismi

controllo e feed-back verificabili a breve termine • Fornire possibilità di training per incrementare efficienza• Fornire ai componenti dello staff elementi conoscitivi che

descrivano le manifestazioni e le difficoltà• Fornire consulenza centrata sul lavoro o incontri per lo

staff sottoposto ad elevati livelli di stress• Offrire a tutto lo staff periodiche valutazioni del burnout; • Incoraggiare gruppi di sostegno e/o scambio di risorse


Cambiamenti nell’organizzazione del lavoro• Pianificare in modo equo ed efficace la distribuzione dei

pazienti di cui lo staff è responsabile• Distribuire equamente tra i membri dello staff i compiti

più difficili e meno gratificanti• Pianificare ogni giorno le attività alternando quelle

gratificanti e quelle non gratificanti • Strutturare i ruoli in modo da permettere “periodi di

riposo”;• Costituire varie fasi di carriera per i componenti dello

staff


• Gestione del problema• Organizzare un team di supervisori formati • Creare sistemi di valutazione (indagini tra lo staff) e

fornire al personale dedicato alla supervisione un feed-back regolare

• Accentuare l’autonomia dello staff e la partecipazione alle decisioni

• Organizzare training per lo staff, finalizzati alla risoluzione di eventuali conflitti ed alla soluzione dei problemi di gruppo

• Fornire allo staff regolare feed-back delle valutazioni effettuate

VIOLENZA SU OPERATORI• Osservatorio europeo sui rischi European Agency for Safety

and Health at Work (EU-OSHA): violenza e molestie sono rischi psicosociali emergenti per sicurezza e salute sul lavoro

• 6% lavoratori della UE riferisce esposizione a minacce violenza fisica da parte colleghi di lavoro (2%) o altri (4%); rischio maggiore in settore socio-sanitario

• Italia: mancano statistiche nazionali, fenomeno segnalato a livello locale

• Ministero della salute (2007): violenza su operatore è evento sentinella; specifica “Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari” http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=250&menu=sicurezza

http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=250&menu=sicurezza

http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=250&menu=sicurezza

VIOLENZA SU OPERATORI – DEFINIZIONE (1)

• Vari termini usati a volte come intercambiabili: bullismo, mobbing, molestie, molestie psicologiche, comportamenti illeciti, abuso emotivo e aggressione sul posto di lavoro.

• Violenza in senso generico: comportamento o azione negativa nelle relazioni tra persone, caratterizzata da aggressività (ripetuta, inaspettata, umiliante, degradante o dannoso) che danneggia il benessere, la capacità o la dignità di una persona

• Fisica, psicologica o entrambe

VIOLENZA SU OPERATORI – DEFINIZIONE (2)

• Violenza sul lavoro: varietà di comportamenti e di percezioni• “Violenza correlata al lavoro” o “violenza sul posto di

lavoro”: tutti gli episodi di violenza di parte terza, le molestie (sessuali, razziali, bullismo e mobbing), incidenti in cui gli operatori vengono fatti oggetto di abusi, minacce, aggressioni, altri comportamenti/azioni offensive in situazioni lavorative

• Violenza di “terza parte“: minacce, violenza fisica, verbale e psicologica da parte di terzi, in ambito sanitario, pazienti, familiari, visitatori ecc.

• Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO) distingue violenza esterna (si verifica tra i dipendenti e qualsiasi altra persona presente sul posto di lavoro, anche pazienti, familiari, visitatori, fornitori) e interna (si verifica tra i lavoratori, compresi i dirigenti)

VIOLENZA SU OPERATORI – TERMINOLOGIA (1)

• Assalto/attacco: tentativo di lesioni fisiche o attacco contro una persona che immediatamente e direttamente si correla con un danno fisico. Esso comprende percosse, calci, schiaffi, stupro.

• Minaccia: atteggiamento che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo.

• Abuso: uso illegittimo e/o eccessivo della potenza fisica e psicologica. Esso comprende molestie, bullismo e mobbing.

•


• Molestia: comportamento non gradito, verbale, non verbale, visivo, psicologico o fisico, che si rivolge principalmente ad aspetti della persona (età, disabilità, sesso, orientamento sessuale, razza, colore, lingua, religione, orientamento politico, origine nazionale o sociale, appartenenza ad una minoranza) e che offende la dignità di donne e uomini nell’ambiente di lavoro. Include le molestie sessuali, definite come un comportamento indesiderato, vissuto dalle vittime come un’offesa, un'umiliazione o una minaccia per il loro benessere oppure percepite come un obbligo cui sottostare per svolgere il proprio lavoro.


• Bullismo/mobbing: molestia psicologica con continua persecuzione di dipendente/gruppo dipendenti da parte di un collega, supervisore o subordinato, con atti volti ad umiliare, intimidire o minacciare la persona (osservazioni o critiche ingiustificate, costanti e negative, isolamento della persona dai contatti sociali, pettegolezzo o diffusione di informazioni false)

• ILO distingue tra bullismo e mobbing. Mobbing: situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore.

• Alcuni autori distinguono due tipologie di mobbing: mobbing orizzontale (da colleghi di pari livello o subalterni) e verticale (datore di lavoro o superiori del lavoratore). Raro mobbing dal basso verso l’alto


• Meno frequente è il mobbing “strategico” anche definito bossing rappresentato da azioni vessatorie condotte nei confronti di sottoposti da parte di chi detiene il potere con un preciso scopo politico, per esempio eliminare esuberi del personale.

• Una caratteristica essenziale delle molestie è la sua natura in crescendo; la vittima non può risolvere la situazione, e anzi, col passare del tempo, diviene bersaglio di biasimo. Questo ha una natura collettiva e 4 fasi (Leymann):

o conflitto che innesca un incidente criticoo bullismo e riprovazioneo azioni amministrativeo trasferimento

VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (1)

La violenza può essere perpetrata da molteplici attori tra cui pazienti/utenti, familiari e caregiver, visitatori, fornitori

Fattori di rischio comuni• strutture con organico e/o risorse insufficienti • contesto culturale nel quale la violenza è tollerata o

accettata anche in virtù di stereotipi (es. genere, razza, religione, disabilità, orientamento sessuale)

• attività svolta in assenza di altro personale

VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (2)• Fattori di rischio per la violenza di terza parte• Collocazione della struttura in aree degradate• Caratteristiche dell’utenza e precedenti esperienze negative

(malattia, dolore prolungato e non adeguatamente trattato, abuso di alcol e droghe, ansia, aspettative inappropriate)

• Immagine sociale struttura non coerente con le prestazioni offerte• Servizi/aree di accesso dell’utenza alla struttura e particolari setting

(servizi di emergenza o i reparti psichiatrici)• Gestione e dispensazione di materiali particolari (farmaci, siringhe e

dispositivi)• Organizzazione dei servizi (lunghe attese, affollamento, mancanza di

informazioni, difficoltà nella comunicazione, orari non consoni) • C. fattori di rischio per la violenza interna

VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (3)• Organizzazione del lavoro non adeguata (mancata definizione di ruoli e

responsabilità, inadeguata allocazione delle risorse e sovraccarico di lavoro, incapacità di gestire situazioni di crisi)

• Stile di leadership basato sull’intimidazione o “laissez faire”, abuso di potere o mancato esercizio del potere

• Clima interno caratterizzato da conflittualità anche non espressa• Mancato coinvolgimento del personale nelle decisioni che lo riguardano

e mancata esplicitazione dei criteri di valutazione ed incentivazione• Comunicazione carente e relazioni interpersonali difficili• Posizione sociale della vittima di particolare visibilità• Cultura dell’organizzazione che consente o ricompensa comportamenti

violenti • Sottovalutazione del lavoro e dei risultati • Competizione ed interessi personali e di carriera• Condizioni di particolare vulnerabilità del personale (precariato, lavoro

occasionale, appalto, alto turnover)

VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (4)

Fattori di rischio per la violenza interna• Organizzazione del lavoro non adeguata• Stile di leadership basato sull’intimidazione o “laissez faire”,

abuso di potere o mancato esercizio del potere • Clima interno caratterizzato da conflittualità anche non espressa• Mancato coinvolgimento del personale nelle decisioni e mancata

esplicitazione dei criteri di valutazione ed incentivazione• Comunicazione carente e relazioni interpersonali difficili• Posizione sociale della vittima di particolare visibilità• Cultura dell’organizzazione che consente comportamenti violenti • Sottovalutazione del lavoro e dei risultati • Competizione ed interessi personali e di carriera• Condizioni di particolare vulnerabilità del personale (precariato,

lavoro occasionale, appalto, alto turnover)

VIOLENZA SU OPERATORI – CONSEGUENZE

• Il verificarsi di episodi di violenza fisica o psicologica si riflette negativamente su persona coinvolta e su tutta organizzazione sanitaria

• Conseguenze su salute fisica e psichica operatore coinvolto • Perdita motivazione, fiducia, autostima con disaffezione al

lavoro, svalutazione delle capacità professionali con diminuzione della efficacia operativa individuale e di gruppo ed una rottura delle relazioni interpersonali.

• Ricadute economiche (diminuzione della quantità, qualità e sicurezza delle prestazioni, aumento delle assenze e del turnover con perdita di immagine della struttura sanitaria)

VIOLENZA SU OPERATORI – PREVENZIONE (1)

Focalizzare l'attenzione su alcuni punti:1. Tolleranza zero per tutti i tipi di violenza2. Intraprendere diversi tipi di azioni tenendo conto della

disponibilità dell'organizzazione (dipendenti e dirigenti) 3. Le organizzazioni preferiscono interventi a breve

termine (risultati veloci, più visibili, più economici). I benefici di interventi a lungo termine di difficile realizzazione

4. E’ necessaria una diffusione di metodi e buone pratiche per risolvere conflitti (mediazioni)

5. Programmi di formazione mirata e produrre una maggiore quantità di materiale informativi sul tema

VIOLENZA SU OPERATORI – PREVENZIONE

In molti paesi, all’interno delle organizzazioni sono redatti codici di condotta e linee guida per sostenere la prevenzione e la gestione delle molestie.

In generale, la direzione è responsabile delle politiche di prevenzione e della sicurezza all'interno dell'organizzazione anche rispetto alla violenza e alle molestie.

I programmi di prevenzione dovrebbero prevedere almeno le seguenti azioni volte a:

• identificare • segnalare ed analizzare l’evento valutare i rischi

predisporre• implementare e monitorare un piano di interventi

SAFETY WALKAROUND

La promozione della sicurezza del paziente richiede un approccio di sistema e il diretto coinvolgimento di tutti i soggetti del sistema

Un metodo efficace per identificare rischi ed eventi avversi e per adottare misure di contenimento e prevenzione, è il giro per la sicurezza dei pazienti (GISO; safety walkaround)

SAFETY WALKAROUND - DEFINIZIONE

• GISO: effettuazione da parte di un gruppo di dirigenti di una visita a una unità operativa, con percorrenza corridoi e stanze, interviste a persone che incontrano (dirigenti, operatori, pazienti, famigliari, volontari) e raccolta informazioni su quelli che secondo loro sono i fattori di rischio

• La presenza vissuta come un fattore di vicinanza e partecipazione alle problematiche (“problema condiviso”)

• Possono inoltre essere già identificate e discusse possibili misure di miglioramento della sicurezza del paziente che potrebbero venire assunte

SAFETY WALKAROUND - FASI

Le fasi di applicazione del metodo:• Progettazione della tipologia di GISO, eventualmente

preceduta da rilevazione cultura della sicurezza• Organizzazione della visita (informazione, data e ora,

persone da coinvolgere)• Durante il giro i dirigenti intervistano singoli o gruppi di

persone usando lista di domande predisposte• I fattori di rischio vengono raccolti, registrati in un database

e analizzati secondo un modello• Scelta priorità per la azione preventiva • Viene costruito un progetto di intervento• Il GISO viene ripetuto nel tempo (almeno una volta all’anno).

SAFETY WALKAROUND – VALORE METODO

Cultura della “responsabilità”: consapevolezza da parte di tutti che la sicurezza del paziente non può che essere il risultato di un impegno condiviso a tutti i livelli ed in tutte le fasi. Necessario clima di fiducia e non colpevolizzazione, trasparenza e la condivisione

Semplicità: metodo semplice, domande e database predisposti, tempo di circa un’ora per unità operativa, facile da spiegare

Quantità e qualità delle informazioni raccolte: raccolta libera di elementi che rispecchiano diverse competenze e discipline

Formazione: si innesca un processo di apprendimento “sul campo” da parte dei singoli e della équipe nel complesso

SAFETY WALKAROUND – REQUISITI APPLICATIVI

• Impegno e sostegno della direzione strategica• Partecipazione e condivisione da parte di tutti• Continuità della effettuazione dei GISO (almeno

uno all’anno)• Impegno nella adozione ed applicazione delle

misure proposte e accolte• Visibilità degli scopi, del processo, dei risultati,

delle misure adottate

SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI E STRUMENTI

Sedi di applicazione del metodo: in tutte le unità operative di una azienda sanitaria o socio-assistenziale, anche in quelle amministrative.

Equipe di effettuazione del GISO: massimo 4 membri, ingenere un componente della direzione strategica, il clinical risk manager (patient safety manager), il direttore di dipartimento, un rappresentante dei pazienti; nel caso delle unità amministrative deve partecipare il direttore amministrativo. Va prevista la presenza di un segretario per la registrazione delle informazioni che vengono raccolte

SAFETY WALKAROUND – ORGANIZZAZIONE GISO

Progettazione e comunicazione Comunicare almeno una settimana prima la data della visita,

senza prevedere una speciale organizzazione delle attività della unità operativa ma evitando riunioni. Orario compatibile con attività della unità operativa. Distribuire foglio informativo al personale (la prima volta), ai volontari e ai pazienti, che spieghi GISO e le modalità di effettuazione dello stesso.

Durata e sede Circa un’ora. Intervista condotta in sede idonea (paziente al suo

letto, al volontario in saletta, studio o ambulatorio, personale mentre si percorre insieme la unità operativa). Spegnere i cellulari

SAFETY WALKAROUND – INTERVISTA

Modalità di effettuazione della intervistaClima sereno e di condivisione (presentarsi, richiamare

lo scopo del GISO, assicurare la riservatezza della fonte delle informazioni che saranno utilizzate in forma aggregata Informare che le domande saranno aperte perché è importante raccogliere le opinioni di chi opera sul campo. Lasciare alla persona il tempo di riflettere e rispondere

SAFETY WALKAROUND – DOMANDE

Domande Scelte dalla direzione dell’unità in modo da sentirle

“proprie”(esempi sul Manuale di formazione per il governo

clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori)Tipologia domande:• Per dirigenti e operatori• Per pazienti• Per volontari

SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI (1)

Variabili finali, ossia descriventi i fenomeni oggetto di rilevazione• Situazioni e fattori di rischio

o la gravità dell’impatto per la sicurezza del pazienteo la probabilità di accadimento di eventi a essi connessi

• Condizioni ambientali a sostegno della sicurezza e gli ostacoli • Ruoli e responsabilità rispetto alla sicurezza• Eventi avversi ed eventi avversi evitati• Misure adottate per la sicurezza del paziente nella

organizzazione• Proposte di misure/strategie a livello di

sistema/dipartimento/UO• Livello di impegno per la sicurezza


Variabili concomitanti, che possono avere un’influenza su quelle finaliCaratteristiche del contestoStoria della organizzazionePolitiche aziendaliStruttura, meccanismi operativi e processi produttivi ed organizzativiOperatività Ruoli e responsabilitàEventi avversi/sentinella accaduti e relativo impatto sulla cultura della sicurezza nello specifico contesto Caratteristiche della dirigenza (strategica, di dipartimento, di UO)StoriaImmagine VisionImpegno personale e di gruppo nella azienda e nella sicurezza Caratteristiche degli operatoriStoriaCompetenza tecnica ed organizzativaImpegno e outcome operativoImpegno e competenza nella qualità e nella sicurezza


Variabili concomitanti, che possono influenzare quelle finali:• Caratteristiche del contesto

o Storia della organizzazioneo Politiche aziendalio Struttura, meccanismi operativi e processi produttivi

ed organizzativioOperatività o Ruoli e responsabilitào Eventi avversi/sentinella accaduti e relativo impatto

sulla cultura della sicurezza nello specifico contesto


Variabili concomitanti, che possono influenzare quelle finali:• Caratteristiche della dirigenza (strategica, di dipartimento, di UO)

o Storiao Immagine o Visiono Impegno personale e di gruppo nella azienda e nella sicurezza

• Caratteristiche degli operatorio Storiao Competenza tecnica ed organizzativao Impegno e outcome operativoo Impegno e competenza nella qualità e nella sicurezza

SAFETY WALKAROUND – DATABASE (1)

Per la costruzione del database possibili 3 categorie:• Categorie di Vincent: 1. Fattori organizzativi e gestionali2. Ambiente operativo3. Gruppo di lavoro4. Fattori individuali dell’operatore5. Caratteristiche del paziente

SAFETY WALKAROUND – DATABASE (2)

Per la costruzione del database possibili 3 categorie:• Categorie del Manuale del Ministero (modificate):o ambiente fisico o fattori legati al personaleo relazioni nel team di lavoro o caratteristiche del paziente e del suo entourageo contenuto del lavoro/compiti da svolgere o organizzazione del lavoro

SAFETY WALKAROUND – TASSONOMIA OMS

• fattori mitiganti• azioni di miglioramento• azioni per ridurre il rischio.• capacità di recupero del sistema

SAFETY WALKAROUND – UTILIZZO RISULTATI

La implementazione delle misure per la sicurezza introdotte a seguito del GISO, deve essere accompagnata da indicatori:

Per la costruzione del database possibili 3 categorie:• Categorie della Tassonomia OMS:4 classi di variabili

relative all’evento e altre 5 relative agli aspetti di gestione del rischio

o variabili relative all’evento: – caratteristiche del paziente.– caratteristiche dell’incidente– fattori facilitanti/hazard– esiti di tipo organizzativoo variabili relative al rischio:– metodi per la rilevazione

SAFETY WALKAROUND – UTILIZZO RISULTATI (2)

• segnalazioni • indicatori di processoIndicatori assunti dal NHS nella Guida per i dirigenti

“Leadership for Safety. Patient Safety Walkrounds”:• numero di GISO effettuati• numero di azioni di miglioramento assunte e portate a

termine• risultati delle indagini sul clima per la sicurezza• % di aumento eventi avversi segnalti/eventi avversi

prevenuti • diminuzione nei rischi/gravità degli esiti di eventi avversi

QUESTIONARIO

DOMANDA 1 - Quale tra i seguenti elementi culturali non rientra nell’approccio del governo clinico?

1) individualismo2) adozione metodi proattivi3) condivisione4) comunicazione

DOMANDA 2 - Secondo l’approccio del governo clinico la sicurezza va considerata secondo

1) responsabilità di sistema con visione prospettica 2) responsabilità di sistema con visione retrospettiva 3) responsabilità individuale con visione prospettica 4) responsabilità individuale con visione prospettica

DOMANDA 3 - Cosa implica una gestione del rischio clinico secondo l’approccio “Sorry, it works”?

1) attuazione di iniziative per la comunicazione tra struttura e pazienti al verificarsi di un evento avverso

2) attuazione di procedure interne per la verifica della cause di un evento avverso

3) attuazione di procedure trasparenti e responsabili per la prevenzione di un evento avverso

4) attuazione di iniziative partecipate per aumentare la sicurezza dei pazienti una volta verificatosi un evento avverso

DOMANDA 4 - Quali fasi di intervento individuano le linee guida del Ministero della salute per la gestione dell’evento avverso?

1) analisi dell’evento avverso e azioni di comunicazione e contenimento

2) individuazione delle responsabilità e risarcimento della parte lesa

3) analisi delle criticità operative e iniziative di correzione e ottimizzazione

4) attivazione di comunicazione istituzionale e tentativi di mediazione

DOMANDA 5 - Di quali obblighi è investito chi svolge un’attività professionale nel campo della salute?

1) fare ciò che può essere di beneficio al paziente secondo scienza e coscienza

2) guarire e sanare il paziente3) evitare gli errori prevedibili anche in situazioni di

estrema urgenza4) garantire e tutelare il benessere fisico del paziente

DOMANDA 6 - Cosa si intende per dispute system design?

1) l’insieme delle strategie attraverso cui i sistemi organizzati fronteggiano il conflitto in maniera produttiva

2) l’insieme delle procedure messe in atto da una struttura sanitaria per evitare il contenzioso giudiziario

3) l’insieme delle procedure per gestire la richiesta del risarcimento danni da parte di un paziente

4) l’insieme delle strategie messe in atto dall’ufficio legale dell’ospedale e dal difensore dell’operatore in caso di evento avverso

DOMANDA 7 - Quale tra i seguenti non fa parte delle modalità dell’alternative dispute resolution (ADR)?

1) giudizio2) arbitrato3) conciliazione4) negoziazione

DOMANDA 8 - Quale elemento non rappresenta una specificità della mediazione in sanità?

1) irreversibilità del danno2) complessità del sistema3) eterogeneità delle parti4) specificità della materia

DOMANDA 9 - Qual è lo scopo della mediazione in ambito sanitario?

1) recupero della fiducia lesa2) completo accordo tra le parti3) equità del risarcimento4) ricostruzione condivisa dell’evento

DOMANDA 10 - Quale tra i seguenti elementi va escluso tra i determinanti delle infezioni correlate all’assistenza (ICA)?

1) caratteristiche del paziente2) pratiche assistenziali3) carenza di risorse4) carenza della struttura ospedaliera

DOMANDA 11 - Che cosa si intende per bundle assistenziale?

1) un pacchetto di 3-5 interventi di provata efficacia per ridurre il rischio infettivo

2) un pacchetto di 8-10 interventi di provata efficacia per ridurre il rischio infettivo

3) un pacchetto di 3-5 interventi sperimentali messi in atto nel tentativo di ridurre il rischio infettivo

4) un pacchetto di 3-5 interventi sperimentali messi in atto nel tentativo di ridurre il rischio infettivo

DOMANDA 12 - Il Ventilatory Bundle prevede…

1) profilassi contro l’ulcera peptica 2) sollevamento della testata del letto di almeno 20° sul

piano orizzontale 3) valutazione ogni 2 giorni della possibilità di estubazione

del paziente4) valutazione ogni 8 ore della necessità di modificare la

sedazione farmacologica

DOMANDA 13 - Quale tra le seguenti raccomandazioni rientra nel Central Line Bundle?

1) scelta della vena succlavia come sito di inserzione del catetere

2) igiene delle mani con clorexidina 2%3) utilizzo delle precauzioni barriera anche da parte del

paziente4) valutazione ogni 3 giorni della necessità di

mantenimento del catetere

DOMANDA 14 - Quale strumento/metodo è controindicato per la tricotomia secondo il bundle proposto dall’IHI per le infezioni del sito chirurgico?

1) rasoio tradizionale con lama monouso2) rasoio elettrico con lama monouso3) crema depilatoria4) rasoio elettrico con lama sterilizzabile

DOMANDA 15 - Quale tra le seguenti caratteristiche ha un bundle?

1) non è possibile valutare l’efficacia dei singoli interventi che lo compongono

2) è possibile valutare l’efficacia dei singoli interventi che lo compongono

3) si tratta di un modello sperimentale del quale non sono disponibile dati di efficacia

4) si tratta di un modello sostenuto da prove di efficacia basata su un’ampia casistica

DOMANDA 16 - Quale tipo di paziente riguardano le precauzioni standard per il controllo del rischio infettivo?

1) tutti i pazienti2) tutti i pazienti con malattie infettive accertate3) tutti i pazienti con malattie infettive sospette4) tutti i pazienti candidati a interventi chirurgici

DOMANDA 17 - Qual è la più comune modalità di trasmissione delle infezioni?

1) contatto2) per via aerea3) tramite droplet4) per via iniettiva

DOMANDA 18 - Cosa sono i droplet?

1) particelle di dimensioni >5 µm emesse durante i colpi di tosse

2) particelle di dimensioni <5 µm emesse durante i colpi di tosse

3) particelle di dimensioni >5 µm che restano infettive a distanza

4) particelle di dimensioni <5 µm che restano infettive a distanza

DOMANDA 19 - In ambulatorio, quale problematica sulla diffusione delle infezioni va esclusa?

1) l’elevata frequenza di soggetti infetti2) la lunga permanenza in sala d’aspetto3) il rapido turnover4) le limitate procedure di pulizia

DOMANDA 20 - Nell’assistenza domiciliare qual è il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di un’infezione correlata all’uso di un catetere vescicale?

1) durata cateterismo2) il sesso maschile3) errori nella manipolazione del catetere4) la gravità della malattia di base

DOMANDA 21 - Per prevenire infezioni in ambito odontoiatrico, come va gestita la strumentazione dotata di condotti idrici?

1) con un flusso di almeno 30 secondi tra un paziente e l’altro

2) con strumenti monouso3) con cambio tra un paziente e l’altro 4) con disinfezione a ultrasuoni

DOMANDA 22 - Quali tra le seguente strategia non rientra tra quelle di dimostrata efficacia per prevenire le infezioni da microrganismi multiresistenti?

1) utilizzo DPI 2) diagnosi tempestiva ed accurata3) uso prudente degli antibiotici4) prevenzione della trasmissione

DOMANDA 23 - Che cosa si intende per evento avverso da farmaco?

1) un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto dell’uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all’azione del farmaco stesso

2) un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto dell’uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all’azione del farmaco stesso

3) un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto dell’uso o del non uso di un farmaco, strettamente correlato all’azione del farmaco stesso

4) un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto dell’uso di un farmaco, strettamente correlato all’azione del farmaco stesso

DOMANDA 24 - Quale tra i seguenti non rientra tra gli errori in terapia?

1) errore di valutazione2) errore di prescrizione 3) errore di preparazione4) errore di distribuzione

DOMANDA 25 - Chi deve predisporre una lista dei farmaci ad alto livello di attenzione?

1) la farmacia centrale2) il direttore sanitario3) il direttore dell’unità4) la caposala di reparto

DOMANDA 26 - Qual è la più frequente causa di errori di prescrizione?

1) grafia illeggibile2) prescrizione verbale o telefonica3) errata indicazione dell’unità di misura4) calcolo della dose

DOMANDA 27 - In quali ambiti di attività sono più frequenti gli errori di dosaggio?

1) pediatria/geriatria2) sala operatoria/anestesia3) emergenza/urgenza4) ambulatorio/assistenza domiciliare

DOMANDA 28 - Quale affermazione è vera sulle attività di ricognizione e riconciliazione?

1) ricognizione e riconciliazione sono attività cliniche centrate sul paziente che precedono la prescrizione in ospedale

2) la ricognizione farmacologia consiste nella raccolta di informazioni complete sulle allergie ai farmaci

3) la riconciliazione consiste nella raccolta di informazioni complete sui farmaci assunti dal paziente

4) la ricognizione è il processo di confronto fra la terapia assunta e quella che si intende prescrivere

DOMANDA 29 - Quale causa non influisce sulla preparazione di un farmaco?

1) errata conservazione del farmaco2) miscelazione di farmaci incompatibili3) errata compilazione della ricetta4) diluizione e ricostituzioni non corrette

DOMANDA 30 - Cosa sono i farmaci LASA/SALA (LOOK ALIKE\SOUND ALIKE?

1) farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, sia per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome, sia per l’aspetto simile delle confezioni

2) farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome

3) farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, per l’aspetto simile delle confezioni

4) farmaci con nomi simili dei principi attivi

DOMANDA 31 - Chi tra questi professionisti non è un utilizzatore della scheda terapeutica?

1) il medico di medicina generale2) il medico ospedaliero3) il farmacista ospedaliero4) l’infermiere di reparto

DOMANDA 32 - Quale delle seguenti corrisponde alla regola delle &G?

1) farmaco, persona, dose, somministrazione, tempo, registrazione

2) farmaco, persona, dose, preparazione, tempo, registrazione

3) farmaco, persona, dose,operatore, somministrazione, registrazione

4) farmaco, persona, dose, prescrizione, somministrazione, registrazione

DOMANDA 33 - Quale sono le della costituzione del gruppo e in che ordine si succedono?

1) formazione, storming, norming, performing, adjourning2) adjourning, formazione, storming, , performing, norming 3) formazione, riunione, performing, norming, adjourning4) formazione, storming, norming, adjourning, performing

DOMANDA 34 - Cosa si intende per benessere organizzativo secondo la normativa italiana vigente?

1) “l’insieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative”

2) “l’insieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere psicologico delle comunità lavorative”

3) “l’insieme delle attività messe in atto nei contesti di lavoro per prevenire gli incidenti sul lavoro”

4) “l’insieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative correttive messe in atto per igliorando la qualità della vita in un contesto in cui si sia verificata una carenza organizzativa dannosa per il benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative”

DOMANDA 35 - I responsabili delle organizzazioni, per migliorare il morale, e di conseguenza il clima lavorativo devono intervenire sulle seguenti aree tranne…

1) aggiornamento del lavoratore 2) relazioni personali3) progressione di carriere4) importanza del lavoro svolto

DOMANDA 36 - Come si può definire lo stress da lavoro?

1) un malessere in grado di determinare problemi di salute 2) una malattia psichica3) una malattia psico-fisica4) un malessere accompagnato da disfunzioni psico-sociali

DOMANDA 37 - Quale tra queste situazioni espone al rischio di burnout?

1) la mancata valorizzazione del proprio lavoro2) un singolo evento fonte di grande insoddisfazione 3) una progressione di carriera gratificante ma troppo

faticosa4) opinioni diverse all’interno del gruppo di lavoro

DOMANDA 38 - Quali tra le seguenti non rientra nelle manifestazioni psicologiche e comportamentali del burnout?

1) iperattivismo2) depersonalizzazione3) esaurimento emotivo4) senso di inadeguatezza

DOMANDA 39 - Come si succedono le fasi del burnout?

1) entusiasmo, stagnazione, frustrazione, apatia 2) entusiasmo, stagnazione, apatia, frustrazione 3) entusiasmo, frustrazione, apatia, stagnazione4) stagnazione, entusiasmo, frustrazione, apatia

DOMANDA 40 - Come si definisce la molestia sul luogo di lavoro?

1) comportamento non gradito, esclusivamente verbale che si rivolge ad alcuni aspetti della persona e che offende la dignità nell’ambiente di lavoro

2) comportamento non gradito, verbale o non verbale che si rivolge ad alcuni aspetti della persona e che offende la dignità nell’ambiente di lavoro

3) un comportamento che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo

4) un comportamento esclusivamente verbale che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo

DOMANDA 41 - Che differenza c’è tra bullismo e mobbing secondo la definizione dell’Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO)?

1) mobbing è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore

2) bullismo è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e mobbing è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore

3) mobbing è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è minacciato da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore

4) bullismo è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è minacciato da un gruppo di persone e mobbing è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore

DOMANDA 42 - Quale tra i seguenti va escluso come fattore di rischio per la violenza di terza parte?

1) gravità della situazione clinica2) precedenti esperienze negative dell’utenza3) difficoltà nell’organizzazione dei servizi4) tipologia del servizio (emergenza, reparti psichiatric)

DOMANDA 43 - In cosa consiste il giro per la sicurezza sul lavoro?

1) una visita da parte di un gruppo di dirigenti di una unità operativa con lo svolgimento di interviste alle persone che si incontrano

2) un sopralluogo da parte di un gruppo di dirigenti a una unità operativa con lo svolgimento di interviste al personale

3) una visita da parte di un gruppo di persone terze con competenze organizzative di una unità operativa con lo svolgimento di interviste alle persone che si incontrano

4) un sopralluogo non annunciato da parte di un gruppo di dirigenti a una unità operativa per verificare le condizioni di sicurezza sul lavoro

DOMANDA 44 - Come vengono effettuate le interviste?

1) sulla base di una lista di domande predisposta2) solo singolarmente3) solo in gruppo4) sulla base di domande improvvisate sul posto

DOMANDA 45 - Com’è la composizione del gruppo che effettua il giro?

1) al massimo di 4 persone, varie figure di dirigenti e un rappresentante dei pazienti, inoltre un segretario

2) al massimo di 4 persone varie figure di dirigenti tra i quali, necessariamente il direttore generale

3) al massimo di 6 persone varie figure di dirigenti e un rappresentante dei pazienti, inoltre un segretario

4) al massimo di 6 persone varie figure di dirigenti tra i quali, necessariamente il direttore generale

DOMANDA 46 - Come si svolge il giro?

1) deve durare circa un’ora e le interviste possono essere fatte in ogni ambiente

2) deve durare circa un’ora e le interviste vanno fatte in un locale predisposto

3) in genere dura una mezza giornata e le interviste possono essere fatte in ogni ambiente

4) in genere dura una mezza giornata e le interviste vanno fatte in un locale predisposto

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M ANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO La sicurezza dei pazienti e degli operatori