8/16/2019 Formular de Autoevaluare Psihologi Rev
1/2
FORMULAR DE AUTOEVALUARE Centrul
zonal: __________________________
Subsemnatul ___________________________________________,
CNP: ______________________,in calitate de psiholog cu drept
de libera practica, Cod personal (parafa): __________,cu domiciliul
in ___________________________, str.
___________________________________,nr. ____, bl. ___, sc. ___, et.
___, ap. ___, judetsector _________________________,cunoscand
pre!ederile "egii nr. #$%&&' pri!ind organizarea si
functionareainstitutiei !ocatul Poporului, Protocolului nr. %
februarie *+%$ incheiat intre!ocatul Poporului si Colegiul
Psihologilor din omania, precum si pre!ederileactelor normati!e
care reglementeaza domeniul pri!ind pre!enirea torturii inlocurile
de detentie, declar pe proprie raspundere ca indeplinesc conditiile
legale sidetin competente profesionale necesare pentru obtinerea
calitatii de colaboratore-tern al !ocatului Poporului in domeniul
pri!ind pre!enirea torturii in locurile de
detentie, dupa cum urmeaza:Specialitatea* (o singura
specialitatedosar de inscriere) Nivelul de competenta psihologie
clinica □ Ni!el / 0 psihologpracticant sub super!izare consiliere
psihologica Ni!el // 0 psihologpracticant autonom psihoterapie
Ni!el /// 0psiholog specialist Ni!el /1 0psiholog
principalForma independenta de exercitare a proe!iei□ cabinet
indi!idual de psihologie
cabinete asociate de psihologie societate ci!ila profesionala de
psihologie
2enumirea formei de e-ercitare a
profesiei: ________________________________________________ _______________________________________________________
Cod de inregistrare al formeide e-ercitare a profesiei :
_____________________________________, Sediul profesional:
_____________ ______________, str.
___________________________________, nr. ____, bl. ___,sc. ___, et.
___, ap. ___, judetsector _________________________, Punct de
lucru:
___________________________, str. _____________
______________________, nr. ____, bl. ___,sc. ___, et. ___, ap.
___, judetsector __________ _______________. Cod de
inregistrare3scala: ________________, nul __________.
Dovada indeplinirii conditiilor le"ale pentru calitatea de
cola#oratorextern al Avocatului $oporului% p!i&olo" cu drept de
li#era practica% pentrudomeniul privind prevenirea torturii in
locurile de detentie' cerere departicipare la selec4ia
colaboratorilor e-terni (tip) fotocopie act de identitate
□fotocopie certi3cat de nastere fotocopie certi3cat de
casatorie □ do!ada acte destudii in psihologie fotocopie
atestat de libera practica5 certi3cat de cazier
judiciar ade!erinta medicala alte acte rele!ante (Nr. pag.
____).
Declaratie
8/16/2019 Formular de Autoevaluare Psihologi Rev
2/2
6n !ederea e!it7rii con8ictului de interese 9i a situa4iilorcare
ar putea reclama starea de incompatibilitate, declar pe proprie
raspunderecunoscand pre!ederile art. #* din Codul penal al omaniei,
ca nu de!()oractivit(i +n calitate de !alariat !au uncionar pu#lic%
+n una dintrein!tituiile care ormea,( o#iectul Domeniului privind
prevenirea torturii +nlocurile de detenie- m luat la
cunostinta faptul ca !ocatul Poporului realizeazaselectia
colaboratorilor e-terni, psihologi cu drept de libera practica, pe
bazapropunerilor inaintate de catre Colegiul Psihologilor din
omania.
2ata: _________________ Nume, prenume, semnatura si
parafa _____________________________
