Instrucciones para completar el documentoFacilítenos los siguientes datos para poderle preparar un presupuesto de certificación para su sistema de gestión de la seguridad alimentaria.

1. Datos de la empresa:

CIF/NIF:

Teléfono:

Razón social:

Dirección principal:

Código postal:

Página web:

Nombre de contacto:

Puesto:

Email:

Teléfono de contacto: Móvil:

3. Sistemas de gestión integrados:

¿Desea auditar sus sistemas de gestión como parte de un sistema de gestión integrado? ¿Qué porcentaje de integración presenta dichosistema de gestión integrado?

Documentación, incluyendo órdenes de trabajo

Revisión de la dirección considerando losnegocios, estrategias y aspectos relacionadoscon las normas

Auditorías internas

Política y objetivos

Procesos del sistema

Mecanismos de mejora (PAC, medición...)y aspectos relacionados con las normas

Apoyo de la dirección y responsabilidades

Página 1

2. ¿Según qué normas desea certificarse?

ISO 22000:2005 (alimentación) Complete sección B

ISO 22000:2018 (alimentación) Complete sección B

FSSC 22000 (alimentación)Complete sección B

HACCP-No acreditada (alimentación)Complete sección B

GMP-No acreditada (alimentación) Complete sección B

ISO 9001:2015 (calidad) Complete sección C

ISO 14001:2015 (medioambiente) Complete sección D

ISO 45001:2018 (seguridad y salud) Complete sección E

OHSAS 18001:2007 (Seg. y salud) Complete sección E

Completa Parcial No

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN

Sí No

El sistema de gestión presenta integración en los siguientes aspectos:

Completa Parcial No

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SI TIENE MÁS DE UNA SEDE, CONTACTE CON NOSOTROS PARA PROPOCIONARLE UNA PLANTILLA PARA SEDES ADICIONALES.

En caso afirmativo, ¿qué normas desea integrar?

Si tiene más de una sede, por favor, contacte con NQA para proporcionarle la planilla de sedes adicionales

Si dispone de empleados a tiempo parcial o temporales, por favor, proporcione detalles debajo.

4. Información de la sede principal y secundarias:

Dirección y código postal: Horas Turno 1 Turno 2 Turno 3 Nº total deempleados

Procesos/actividades

Nº total de empleados:

Número de empleados con tareas similares(número de comerciales, ingenieros...)

Página 2

a) Nuevo cliente

5. Es usted:Sí No

b) Amplia el alcance del certificado

Sí No

Por favor, responda las siguientes cuestiones si desea transferir su certificado desde su actual organismo certificador a NQA. Si no desea realizar unatransferencia, salte al punto número 8.

Por favor, complete los siguientes datos para la transferencia de cada uno de los certificados que desee transferir a NQA.

c) Cliente transferido d) Certificado por NQA anteriormente

6. Transferencia de certificado

Número de certificado Norma Fecha de validez Organismo certificador

¿Están activos sus certificados y no corren riesgo de suspensión?

Sí No

¿Se han presentado quejas contra su organización desde su organismo de certificación?

¿Existe actualmente un organismo regulador que investiga las actividades para las que está certificado?

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7. Su programa de auditoría actual:Sí No

¿Tiene alguna no conformidad MAYOR que su organismo de certificación actual aún no haya resuelto mediante acciones correctivas?

¿Tiene alguna no conformidad MENOR que su organismo de certificación actual aún no haya resuelto mediante acciones correctivas?

Periodo en el que recibe auditorías de su organismo certificador actual: Anual Semestral Otro

Por favor, detalle las últimas auditorías que haya pasado:

Tipo de auditoría (mantenimiento, recertificación, fase 2, especial). Duración auditoría Fecha auditoría

Para completar la transferencia necesitaremos que nos proprocione:

Copia de su certificado Tres úiltimos informes de auditoría y cierre de acciones correctivas de la última visita

Si no proporciona los documentos de respaldo necesarios, es posible que no podamos realizar la transferencia. Tenga en cuenta que NQA se comunicará con suorganismo de certificación actual para verificar la validez de su certificado.

No cancele el certificado con su organismo de certificación actual hasta que NQA haya completado el proceso de transferencia y usted haya recibido uncertificado de NQA.

8. Alcance del certificado:

Nota: El alcance debe explicar el propósito y el producto cubierto por el sistema de gestión; Debe describir lo que hace la organización, no cómo lohace. P.ej: Fabricación, envasado y transporte de comidas para terceros.

9. ¿Subcontrata usted alguna de sus actividades? Sí No

Por favor, detalle las actividades subcontratadas:

10. ¿Tiene una fecha de auditoría deseada?

Búsqueda

11. ¿En qué fase de implantación se encuentra?

Implantación Sistema implantado Certificado

QRF/FSMS/UK/JUNE18

Página 4

12. Datos del consultor: Sí No

¿Ha utilizado un consultor para implantar/gestionar su sistema de gestión?

Consultoría:

Contacto:

E-mail:

Teléfono: Código postal:

Por favor, rellene las secciones B , C , D y E de este formulario, según corresponda.

ContactoNQA Global Assurance, S.L. Calle Mayor nº73, 3º. 34001 Palencia. Teléfono: 979 70 19 12 E-mail: carlos_pp@nqa.es www.nqa.com

Nombre:

13. Completado por:

Puesto:

14. ¿Cómo nos ha conocido? (marque las casillas correspondientes)

Prensa/medios

Página web de NQA

Redes sociales

Consultor

Buscador (Google)

Exposición/conferencia

Cliente previo

Recomendación de otra empresa

Otros (específicar)

Si tiene alguna duda al rellenar este formulario, llámenos al 979701912 o contáctenos a través del mail carlos_pp@nqa.es

En virtud de los establecido en el Reglamento General (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 y en la LOPD 15/1999, en relación a la protección de las personas físicas en lo querespecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, le informamos que el Responsable del Tratamiento es NQA GLOBAL ASSURANCE SL, con domicilio en Mayor, 73 - 3, 34001,Palencia, PALENCIA y correo electrónico administracion@nqa.es. El fin de tratamiento de los datos, que voluntariamente nos facilite, será para los servicios y/o productos que nos ha solicitado y realizar lafacturación de los mismos. Igualmente le informamos que no cederemos sus datos a terceros. El plazo de conservación de los datos personales será de diez años una vez finalizada la prestación del servicio y/oproducto. Por otro lado, le informamos de su derecho a retirar en cualquier momento el consentimiento prestado para tratar sus datos sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimientoprevio a la retirada. Le informamos que, también, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición, limitación y portabilidad mediante comunicación escrita dirigida al Responsable deTratamiento con la referencia RGPD NQA GLOBAL ASSURANCE SL, para que podamos atender correctamente el ejercicio de sus derechos. Su solicitud deberá ir acompañada de fotocopia del DNI, petición en laque se concreta su solicitud, dirección a efectos de notificaciones, fecha y firma del solicitante y los documentos acreditativos de la petición, en su caso, también le recordamos, su derecho a presentar una reclamaciónante la Agencia Española de Protección de Datos si considera que el tratamiento de datos no es acorde a la normativa legal. Mientras no nos comunique lo contrario, entenderemos que sus datos no han sidomodificados, que usted se compromete a notificarnos cualquier variación y que consiente expresamente la cesión de sus datos personales.

O imprima dicho formulario y envielo a NQA Global Assurance, S.L. en C/Mayor nº73, 3º. 34001 Palencia.

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SECCIÓN B - SEGURIDAD ALIMENTARIA

1. Por favor, enumere los productosd producidos por su empresa e incluya un flujo de procesos destacando los puntos de control críticos:

2. Detalle el número de empleados en cada sección:

Tiempo completo Tiempo parcial

Producción

Control de calidad/técnico

Administración

Almacén

Otros

Nº total de empleados

3. ¿Hay algún factor de estacionalidad que afecte a sus actividades? En caso afirmativo, proporcione detalles:

4. ¿Está en posesión de un certificado emitido por otra certificadora o reconocido por la Iniciativa Mundial de Seguridad Alimentaria? Sí No

En caso afirmativo, proporciones detalles:

5. ¿Solicita una auditoría de transición desde HACCP o ISO 22000 a FSSC 22000?Sí No

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6. Número de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (HACCP) incluídos en el alcance:

Familias de productos con tecnología de producción y riesgos similares

7. Número de líneas de producción:

8. ¿Lleva a cabo pruebas de laboratorio e investigación internas o externas?

Internas

Externas, proporcione detallles por favor:

Ambas

Ninguna

En caso afirmativo, describa las pruebas realizadas:

9. ¿Tiene alguna categoría de productos especial? (sin gluten, ecológico, comercio justo...)

10. Enumere los requisitos legales o normativos para sus productos/clientes:

11. ¿Dispone su infraestructura de técnicas asisitidas por ordenador? Sí No

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12. ¿Cuándo estará listo para realizar loa auditoría de fase 1?

Fecha:

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SECCIÓN C - CALIDAD

Sí No

Complete esta sección si desea certificarse en la ISO 9001:2015.

1. ¿Cuánto tiempo lleva implantado su sistema de gestión de calidad?

2. ¿Está incluído el diseño y desarrollo de productos y servicios en las actividades de su empresa?

Número de empleados a cargo del diseño:

3. Por favor, enumere los requisitos de la ISO 9001 que considera como no aplicables al alcance de su sistema de gestión:

Cláusula:: Razón:

Página 7Return to page 4 to submit or print documentQRF/FSMS/UK/JUNE18

SECCIÓN D - MEDIOAMBIENTE

1. ¿Cuánto tiempo lleva implantado su sistema de gestión medioambiental?

Por favor, responda a las preguntas (3-9) considerando TODAS las sedes a incluir en el certificado.

2. Autorizaciones:

¿Están sujetas las operaciones de su empresa a alguna autorización/permiso/licencia emitido por un organismo regulador?(Por ejemplo, licencia medioambiental, registro como productor de residuos, licencias de extracción...) Sí No

En caso afirmativo, proprocione detalles (incluyendo número de licencia/registro):

3. Vertidos de aguas residuales:

Frecuentemente Ocasionalmente Nunca¿Produce su empresa vertidos industriales (que no sean aguas domésticas)?

En caso afirmativo, proporcione detalles:

4. Residuos:

Frecuentemente Ocasionalmente Nunca

¿A cuántas sedes es esto aplicable?

Página 8

¿Produce su empresa residuos especiales, peligrosos o sanitarios?

En caso afirmativo, proporcione detalles:

Complete esta sección si desea certificarse en la ISO 14001:2015.

QRF/FSMS/UK/JUNE18

6. Incidentes/infracciones:

No

7. Sensibilidad de las instalaciones:

¿Existen superficies acuáticas (ríos, algos...) dentro o cerca de sus instalaciones? Sí No

¿Están sus instalaciones edificadas encima de aguas subterráneas (acuíferos)? Si No

¿Hay monumentos históricos o restos arqueológicos cerca o dentro de sus instalaciones? Sí No

Sí No¿Están sus instalaciones localizadas dentro o cerca de un parque natural o reserva medioambiental?

¿Existen otras consideraciones medioambientales a tener en cuenta? Sí No

¿Existe alguna evidencia que sugiera descontaminación del suelo de sus instalaciones? Sí No

5. Ruido y molestias:

Frecuentemente Ocasionalmente Nunca¿Ha tenido reclamaciones con respecto a ruidos y molestias (humo, polvo, gases, malos

olores) procedentes de sus instalaciones?

En caso afirmativo, proporcione detalles:

¿A cuántas sedes es esto aplicable?

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¿Ha sufrido accidentes medioambientales que conlleven altos costes o impliquen un proceso judicial? Sí

En caso afirmativo, proporcione detalles:

En caso afirmativo, proporcione detalles:

Return to page 4 to submit or print documentQRF/FSMS/UK/JUNE18

2. Por favor, detalle los peligros asociados a las actividades de su empresa:

Haga tick

SECCIÓN E - SEGURIDAD Y SALUD

1. ¿Cuánto tiempo lleva implantado su sistema de gestión de seguridad y salud laboral?

Detalle con que procesos se relacionan dichso peligrosPeligros

Manipulación de amianto

Manipulación de explosivos

Manipulación/alamcenamiento de sustancias inflamables

Transporte de mercancías peligrosas

Actividades submarinas

Manipulación de materiales a temperaturas extremas

Trabajo con animales peligrosos

Trabajo en proximidad del agua (riesgo de ahogamiento)

Trabajo con gas

Trabajo con radiación ionizante

Trabajo con equipos elevadores

Trabajo con riesgos biológicos

Trabajo en proximidad de vehículos en movimiento

Preparación de comida para terceros

Trabajo en ambientes hiperbáricos (riesgo descompresión)

Trabajo en altura

Trabajo en espacios confinados

Trabajo con sistemas de presión

Uso de plomo y metales pesados

Trabajo con vapor, polvo, humo...

Trabajo con sustancias químicas peligrosas

Uso de equipos de protección individual

Otros (especificar)

Página 10

Complete esta sección si desea certificarse en la ISO 45001:2015 u OHSAS 18001:2007.

QRF/FSMS/UK/JUNE18

6. Por favor, proporcione detalles sobre la legislación, regulaciones y obligaciones aplicables a su empresa:

(Por ejemplo, regulaciones del sector de la construcción, control de riesgos de accidentes graves...)

7. ¿Ha sufrido algún incidente que conlleve un proceso judicial en los últimos 5 años?

En caso afirmativo, proporcione detalles:

Sí No

3. Por favor, identifique los principales materiales peligrosos asociados a sus procesos:

5. ¿Hay personas ajenas a la empresa presentes en sus instalaciones? Sí No

8. Por favor, describa cualquier relación formal de su empresa con organismos reguladores:

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En caso afirmativo, especifique en qué sedes:

4. Sustancias radioactivas y peligrosas:

Sí No¿Almacena, utiliza, acumula o elimina sustancias radioactivas?

¿Manipula, produce, utiliza o almacena su empresa sustancias peligrosas (tóxicas, oxidativas, explosivas, inflamables...) en grandes

cantidades? (Control de riesgos de accidentes graves). Sí No

En caso afirmativo, proporcione detalles:

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11. Por favor. describa las actividades subcontratadas (si fuese aplicable):

10. ¿Existe personal adicional no incluido en su plantilla(trabajadores subcontratados) querealicen trabajos bajo el control o influencia del Sistema de Gestión de la Seguridad ySalud Laboral?

En caso afirmativo, proporcione una cifra:

Sí No

Página 12

9. Por favor, indique el número de lesiones, enfermedades y sucesos peligrosos acontecidos durante el último año:

Nº lesiones notificables Mortales Graves Más de 7 días de baja

Número de accidentes notificables involucrando a terceras partes:Nº de sucesos peligrosos notificables:

Enfermedades notificables:

Lesiones notificables:

Nota: la información requerida es obligatoria para poder tramitar su expediente, NQA podrá contartar con su empresa en caso de omisión de datos.

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