ANTASIDA ANTAGONIS H2PENGHAMBAT POMPA PROTONPROKINETIK dr. IKA KOMALABAGIAN FARMAKOLOGI UNIV. SWADAYA GUNUNG JATI

OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK PENYAKIT ASAM PEPTIKPenyakit asam peptik mencakup ulkus peptikum (lambung dan duodenum), refluks gastroesofagus (pengeluaran kembali cairan dari lambung melalui esofagus), dan keadaan-keadaan hipersekresi patologis seperti sindrom Zollinger-Ellison.Patogenesis ulkus peptikum tidak sepenuhnya dipahamidr Ika Komala

dr Ika Komala

Asam lambung dan sekresi pepsin diperlukan untuk terjadinya ulkus peptikum.Faktor lain : ketahanan mukosa terhadap asam, khususnya produksi dari mukus gastroduodenum dan sekresi bikarbonat oleh sel-sel epitel.Peran penting dari bakteri Helicobacter pylori terhadap patogenesis ulkus sekarang ini secara luas diterima.Penggunaan Salicylate dan obat antiinflamasi nonsteroid terhadap mukosa lambungdr Ika Komala

dr Ika Komala

Sekarang ini tersedia obat yang menetralisir asam lambung, mengurangi sekresi asam lambung atau meningkatkan ketahanan mukosa melalui aktivitas sitoprotektif atau antimikroba.Kebanyakan dokter mengobati semua ulkus peptikum yang kambuh dan mereka yang diyakini terinfeksi H pylori, dg obat antimikroba dikombinasi dg obat antisekresidr Ika Komala

dr Ika Komala

ANTASIDAAntasida adalah basa lemah yang bereaksi dengan asam hidroklorida lambung untuk membentuk garam dan air.Manfaat antasida pada ulkus peptikum berdasarkan kemampuan mengurangi asam lambung dan karena pepsin tidak aktif dalam larutan dengan pH > 4, maka bisa mengurangi aktivitas peptik.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Dari penelitian menunjukkan bahwa pemberian antasida dosis rendah setiap hari memberikan perlindungan mukosa lambung lewat rangsangan produksi prostaglandin dan pengikatan substansi pembuat luka.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Kebanyakan antasida yang digunakan saat ini mengandung magnesium hidroksida dan aluminium hidroksida, baik sendiri maupun bentuk kombinasi, dan kadang dalam kombinasi dengan natrium bikarbonat atau garam kalsium.Kombinasi-kombinasi sediaan telah dikembangkan untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalisasi ketidaknyamanan.Antasida juga bervariasi dalam rasa dan hargadr Ika Komala

dr Ika Komala

Kandungan utama dari antasidadr Ika Komala

Kandungan Kapasitas netralisasiBentuk garam dalam lambungKelarutan garamEfek sampingNaHCO3 TinggiNaClTinggiAlkalosis sistemik, retensi cairanCaCO3SedangCaCl2SedangHiperkalsemia, nefrolithiasis, sindrom susu-alkaliAl(OH)3TinggiAlCl3RendahKonstipasi, hipofosfatemia, adsorbsi obat menurunkan bioavailabilitasMg(OH)2Tinggi MgCl2Rendah Diare, hipermagnesemia (pada pasien insuf. Ginjal)

dr Ika Komala

Penggunaan klinis antasidaLaju produksi asam lambung sesudah makan 45 meq/jamPemberian dosis tunggal antasida 156 meq 1 jam setelah makan efektif menetralkan asam lambung selama 2 jamDosis kedua yang diberikan 3 jam setelah makan mempertahankan efek selama > 4 jamdr Ika Komala

dr Ika Komala

Hubungan dosis-respon antasida bervariasi tergantung kapasitas sekresi lambung (hipo/hipersekretor) dan kecepatan pengosongan antasida dari lambung.Antasida efektif dalam meningkatkan penyembuhan ulkus duodenum.Keuntungan pd penyembuhan ulkus peptikum kurang jelas.Pada uji kontrol, terapi terbaik antasida untuk ulkus duodeni adalah 140 meq antasida diberikan 1 dan 3 jam sesudah makan dan saat tidur.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Antasida tablet umumnya lemah menetralisir asam dan perlu sejumlah besar tablet.Antasid tablet tidak direkomendasikan untuk pengobatan ulkus peptikum yang aktif.Senyawa-senyawa aluminium bekerja melalui aksi sitoprotektif langsung atau dengan mengikat substansi-substansi yang bisa melukai.Reaksi yang tidak diinginkan meliputi perubahan dalam fungsi normal usus.Garam magnesium sering punya efek pencahar dan aluminium hidroksida bisa menyebabkan sembelit.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Masalah ini dapat ditangani dengan mengkombinasikan atau memberikan secara bergantian.Masalah lain mungkin berkenaan dengan absorpsi kation (sodium, magnesium, aluminium, kalsium) dan alkalosis sistematik. Untungnya hal ini hanya menjadi masalah klinis pada pasien dengan gangguan ginjal.Dalam dosis besar, kandungan natrium dari beberapa antasida dapat menjadi sebuah faktor penting pada pasien penderita gagal jantung kongestif.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Antasida telah digunakan untuk meredakan rasa sakit dari esofagitis, ulkus peptikum dan ulkus duodenum, namun uji terkontrol dg plasebo menunjukkan tak ada efek dari dosis efektif tunggal utk meredakan rasa sakit pada kondisi ini.Interaksi obatAntacid dapat mengadsorbsi obat di saluran gastrointestinal dan mengurangi adsorbsinya.Antacid dapat menurunkan absorsi : digoxin, fe, kuinolon, tetracyclinMeniadakan absorpsi : itrakonazole, ketokonazoldr Ika Komala

dr Ika Komala

OBAT ANTISEKRESI LAMBUNGSekresi asam lambung berada pada kontrol tiga agonis pokok : histamin, acetylcholine, dan gastrin.Alur umum akhir adalah melalui pompa proton, yakni K+/H+ ATPase.Obat-obat yang berperan adalah : antagonis Reseptor H2, agen antimuskarinik, penghambat pompa proton, dan octreotidedr Ika Komala

dr Ika Komala

Gambaran skematik lambungdr Ika Komala

dr Ika Komala

ANTAGONIS RESEPTOR H2Empat obat yang digunakan : cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine.Pada pemberian dosis tunggal, agen-agen ini mampu mengurangi > 90% sekresi asam lambung basal dan sekresi asam lambung yang distimulasi oleh makanan.Pada banyak pengujian, telah terbukti efektivitas dalam meningkatkan penyembuhan ulkus duodenum dan lambung dan mencegah kekambuhan.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Selain itu, agen ini juga digunakan dalam penanganan medis sindroma Zollinger-Ellison dan keadaan hipersekresi lambung pada mastocytosis sistemik.DOSISPenekanan sekresi asam pada malam hari merupakan penentu penting penyembuhan ulkus duodenum.Dosis cimetidin : 400-600mg 2x/hr atau 800 mg pada jam tidur.Dosis ranitidin dan nizatidin : 150 mg 2x/hr atau 300 mg saat jam tidur.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Dosis famotidin : 20 mg 2x/hr atau 40 mg pada jam tidur.Untuk mencegah kekambuhan : dosis jam tidur diberikan setiap hari saat jam tidur.Semua antagonis H2 umumnya ditoleransi dengan baik dengan sedikit efek samping.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Efek sampingCimetidin : delirium (tu pd lansia), ginekomasti yang reversibel pada penggunaan jangka lama dengan dosis tinggi karena cimetidin menyebabkan peningkatan serum prolaktin dan dapat mengubah metabolisme estrogen pada priaMetabolisme mikrosomal hati dari obat-obat : warfarin, theophillin, diazepam dan phenitoin.Ranitidin dan famotidin : sakit kepala (34%).dr Ika Komala

dr Ika Komala

TERAPI KOMBINASIKombinasi antara antagonis reseptor H2 dan antasida secara luas diresepkan walaupun hanya sedikit dasar rasional untuk hal ini.Tidak ada keuntungan dalam segi percepatan kesembuhan atau perbaikan pengurangan rasa nyeri.Kombinasi antagonis reseptor H2 dengan sebuah penghambat pompa proton (mis:omeprazol) tampaknya menghambat efektivitas omeprazol.dr Ika Komala

dr Ika Komala

PENYAKIT REFRAKTERUlkus peptik yang tidak berespon terhadap penghambat H2 atau antasida masih merupakan sebuah masalah, khususnya pada orang usila dan perokok.Sebanyak 20% ulkus akan gagal untuk sembuh dengan terapi konvensional selama 4 mgg.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Alternatif pengobatan untuk kegagalan penghambat reseptor H2 yaitu dengan penggunaan dosis tinggi atau perpanjangan pengobatan dengan merubah ke penghambat pompa proton.Pada pasien yang menunjukkan infeksi H.pylori diperlukan kombinasi antibiotik dan bismuth.Pada pasien syndroma Zollinger-Ellison dibutuhkan dosis antaginis H2 yang lebih tinggi (mis: cimetidin 2400 mg/hr)

dr Ika Komala

dr Ika Komala

PENGHAMBAT POMPA PROTONAdalah senyawa-senyawa substitusi benzimidazol yg secara nonreversibel menghambat pompa proton sel parietal lambung, yakni K+/H+ ATPase.Obat ini merupakan prodrug yang membutuhkan aktivasi di lingkungan asam dari kanalikulus sekretorik sel parietal.Dosis tunggal per hari dapat secara efektif menghambat 100% sekresi asam lambungdr Ika Komala

dr Ika Komala

Obat yang dipakai saat ini adalah : omeprazole, lansoprazole, rabeprazol dan pantoprazole.Semuanya efektif untuk pengobatan jangka pendek (4-8 mgg) pada ulkus peptikum, ulkus duodenum dan penyakit gastrofagus yang berat.Juga efektif untuk pencegahan kekambuhan ulkus duodenum dan esofagitis pada dosis yang kecil.Penghambat pompa proton lebih baik dibanding antagonis H2 dan misoprostol dalam penyembuhan ulkus peptikum akibat AINS.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Obat ini juga digunakan untuk sindrom-sindrom hipersekresi patologis seperti sindroma Zollinger-Ellison, neoplasia endokrin multipel dan mastocytosis sistemik. Obat ini juga disetujui sebagai bagian terapi kombinasi pada infeksi H. pylori yaitu :14 hr clarithromycin+penghambat pompa proton atau10 hr clarithromycin+ampicillin+penghambat pompa proton

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Penghambat-penghambat pompa proton telah mendapatkan persetujuan untuk berbagai indikasi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit asam peptik.Perhatian tentang keamanan penggunaan penghambat pompa proton berhubungan dengan efek supresi sempurna yang lama dari barier asam terhadap masuknya bakteri ke tubuh dan hipergastrinemia.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Pada tikus, pemberian kronis dosis besar omeprazol menyebabkan terjadinya tumor karsinoid lambung. Tetapi hal ini belum dilaporkan terjadi pada manusia. Obat-obat ini sepertinya aman dalam uji-uji klinis hingga saat ini.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

PROKINETIKMekanisme kolinergik bertanggung jawab untuk memodulasi fenomena motorik di usus, sehinnga agen kolinomimetik efektif dalam meningkatkan motilitas gastrointestinal.Agen prokinetik selektif : metoclopramide, domperidon dan cisapride.Metoclopramide merupakan antagonis dopamin yang kuat memasuki SSP, mempunyai sifat antimuntah.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Cisapride tidak memasuki SSP, namun memiliki kerja agonis perifer 5-HT4 Kedua obat melepaskan asetilkolin dari neuron-neuron kolinergik di sistem saraf enterik dari plexus mienterikus.Obat-obat ini mempercepat klirens esofagus, meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah, mempercepat pengosonagn lambung dan memeperpendek waktu transit pada usus halus.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Aplikasi klinis : digunakan untuk meredakan gejala pada pasien penderita kegagalan gerakan motorik lambung, khususnya gastroparesis diabetika, pasien vagotomi atau gangguan pengosongan lambung lainnya. Juga digunakan untuk menurunkan kejadian heartburn pada pasien penderita refluks gastrofagus kronis.Penggunaan cisapride sudah dibatasi karena efek samping aritmia ventrikuler yang fatal dan interaksi obat yang tidak diinginkan.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Obat diabsorpsi dg cepat,dg konsentrasi puncak 40-120 menit, waktu paruh plasma 2-4 jam.Dosis metoclopramide : 10 mg 4x/hr bersama waktu makan dan tidur.Untuk kemoterapi kanker dosis : 1-2 mg/kgEfek samping : mengantuk, gelisah, reaksi-reaksi distonik, parkinson dan diskinesia tardive (pada lansia), peningkatan rilis prolaktin kelenjar hipofisa, galaktore dan menstruasi.Dosis cisapride : 10 mg 4x/hrpada pasien gastroparesis diabetika 5-10 mg.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Domperidonmerupakan antagonis dopamin yang secara periferal bekerja selektif pada reseptor D2.Domperidone mempunyai khasiat antiemetik yang sama dengan metoclopramide.Efek antiemetik dapat disebabkan oleh kombinasi efek periveral (gastrokinetik) dengan antagonis terhadap reseptor dopamin di" chemoreceptor trigger zone ,yang terletak diluar Sawar darah otak di area postrema.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Pemberian domperidone per oral dapat menambah lamanya kontraksi U antral dan duodenum, meningkatkan pengosongan lambung dan menambah tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah pada orang sehat.Indikasi : sindroma dispepsia fungsional (tidak dianjurkan untuk pemberian jangka panjang). Mual dan muntah yang disebabkan oleh pemberian levodopa dan bromokriptin lebih dari 12 minggu. Mual dan muntah akut (tidak dianjurkan pencegahan rutin pada muntah setelah operasi).

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Pemakaian pada anak-anak tidak dianjurkan, kecuali untuk mual dan muntah pada kemoterapi kanker dan radioterapi.Dosis : 10 mg (1 tablet) 3x/hr, 15 - 30 menit Sebelum makan dan jika perlu sebelum tidur malam. Dosis anak ( Sehubungan kemoterapi kanker dan radioterapi): 0,2-0,4 mg/kg BB, 3 4x/hr. Obat diminum 15 - 30 menit sebelum makan dan sebelum tidur malam.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Hati-hati penggunaan pada penderita dengan gangguan fingsi hati dan ginjal.Hati-hati penggunaan pada wanita hamil dan menyusui.Tdk dianjurkan untuk pemberian jangka panjang.Efek Samping : Efek ekstrapiramidal jarang terjadi, hal ini segera hilang secara menyeluruh, segera setelah pemberian obat dihentikan.Domperidone dapat merangsang peningkatan kadar prolaktin plasma (hyperprolactinemia) yang dalam jangka panjang dapat menyebabkan galaktorea dan ginekomastia.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Reaksi alergi yang jarang terjadi, seperti rash dan urtikaria.Kontraindikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap domperidone. Penderita dengan prolaktinoma tumor hipofise yang mengeluarkan prolaktin.Tidak boleh digunakan jika serangan motilitas lambung dapat membahayakan seperti adanya pendarahan, obstruksi mekanik,atau perforasi gastrointestinal.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Interaksi obat : Pemberian obat analgesik opioid dan anti kolinergik muskarinik secara bersamaan dapat mengantagonis aktivitas efek domperidone.Pemberian antasida secara bersamaan dapat menurunkan bioavailabilitas domperidone.Efek bioavailabilitas dapat bertambah dari 13% menjadi 23% bila diminum 1,5 jam setelah makan.

dr Ika Komala

dr Ika Komala

Agen yang melindungi mukosasucralfateSucralfate atau aluminium sucrose sulfate adalah sebuah disakarida yang disulfasi, yang dikembangkan untuk penggunaan pada penyakit ulkus peptikum.Mekanisme kerja : melibatkan polimerisasi dan pengikatan selektif terhadap jaringan ulkus yang nekrosis, dimana bahan ini bertindak sebagai penghalang terhadap asam, pepsin dan cairan empedu.dr Ika Komala

dr Ika Komala

Sucralfat dapat secara langsung menyerap garam-garam cairan empedu dan menstimulasi sintesis prostaglandin endogen.Dosis : 1 g 4x/hr pada saat perut kosong (setidaknya 1 jam sebelum makan).Sucralfat membutuhkan pH asam untuk aktivasi, sebaiknya tidak diberikan bersama antasida, antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton. dr Ika Komala

dr Ika Komala

senyawa bismuth koloidSeperti sucralfat, senyawa bismuth juga bekerja dengan pengikatan secara selektif pada sbuah ulkus, melapisinya dan melindunginya dari asam dan pepsin.Mekanisme kerja lain : penghambatan aktivitas pepsin, stimulasi produksi lendir dan peningkatan sintesis prostaglandin.Bila obat ini dikombinasikan dengan antibiotik semisal metronidazol dan tetrasiklin, tingkat penyembuhan ulkus meningkat hingga 98%Efek samping minimal.dr Ika Komala

dr Ika Komala

**********************************