FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
A. Karakteristik Demografis Keluarga
NoNamaUmurJenisKelaminKedudukanPendidikanPekerjaanPenyakit
B. Identitas Penderita
1. Nama: 2. Umur: 3. Jenis Kelamin: Perempuan / Laki-laki4.
Agama: 5. Pekerjaan: 6. Alamat: 7. Status Pernikahan : Belum
Menikah / Menikah / Cerai / Duda / Janda 8. Tanggal Kunjungan : C.
Penetapan Masalah Pasien
1. Riwayat Medis RPD : RPS : 2. Riwayat Penyakit Keluarga3.
Riwayat Kebiasaan4. Riwayat Sosial Ekonomi5. Riwayat Gizi6.
Diagnosis Holistik
D. Fungsi Keluarga
NoFungsiPetunjuk PengisisanIsian
1.BiologisGambaran tentang kondisi biologis keluarga, jumlah
anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan dan penyakita.
Anggtoa Keluarga :1. ____________________(________________)2.
____________________(________________)3.
____________________(________________)4.
____________________(________________)5.
____________________(________________)Yang tinggal satu rumah :
orang
b. Riwayat Kelahiran Melahirkan dengan dibantu
Pernah keguguran
Riwayat penyakit lain
c. Penyakit yang pernah dideritaPenyakit menular : . . .
.Penyakit kronis : . . . .d. Penyakit yang diderita saat ini
e. Riwayat pemakaian KB
2.SosialHubungan keluarga dengan lingkungan, kedudukan sosial,
aktivitas sosiala. Kedudukan sosial dalam masyarakat :
b. Keaktifan dalam kegiatan masyarakat
3.PsikologisGambaran tentang hubungan antar anggota keluarga,
kondisi psikologis keluargaa. Penderita tinggal serumah dengan
:
b. Hubungan antar anggota keluarga :
c. Penyelesaian masalah dalam keluarga :
4.Ekonomi dan Pemenuhan KebutuhanGambaran tentang pekerjaan,
pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluargaa. Penghasilan utama
keluarga dari :
(sebesar Rp. )b. Pekerjaan penderita :
(Penghasilan Rp. )
c. Pekerjaan anggota keluarga lain
d. Pengeluaran sehari-hari
e. Sehari-hari makan dengan
f. Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit
5.Penguasaan Masalah dan Kemampuan BeradaptasiGambaran pemecahan
masalah dan kemampuan beradaptasia. Keputusan penting keluarga
dipegang oleh
b. Cara menyelesaikan masalah dengan keluarga
c. Hubungan dengan masyarakat sekitarnya
6.Fisiologis ( APGAR SCORE)
Nama Anggota Keluarga : ______________________________Posisi
dalam keluarga :
________________________________Sering2Kadang1Jarang0
ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
menghadapi masalah
PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi
masalah dengan saya
GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru
ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih
saying dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian,
dll
RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
bersama-sama
APGAR SCORE : Fungsi Keluarga :
Nama Anggota Keluarga : ______________________________Posisi
dalam keluarga :
________________________________Sering2Kadang1Jarang0
ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
menghadapi masalah
PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi
masalah dengan saya
GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang
baru
ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih
saying dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian,
dll
RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
bersama-sama
APGAR SCORE : Fungsi Keluarga :
7.Patologis
SumberPatologisKeterangan
Sosial
Budaya
Agama
Ekonomi
Pendidikan
Kesehatan
8.Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga
E. Struktur Keluarga (Genogram)
F. Pola Interaksi Keluarga
G. Keadaan Rumah dan Lingkungan (Indoor dan Ourdoor)
1. Jenis rumah :( ) Semi permanen( ) Permanen1. Ukuran rumah : x
meter1. Ruang tamu :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1.
Ruang keluarga :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1. Kamar
tidur :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ kamar1. Kamar mandi/WC :( )
Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruanganJika ada( ) Semi permanen( )
Permanen1. Dapur :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1.
Dinding rumah :( ) Tembok/permanen( ) Kayu( ) Lain2 _________1.
Ventilasi rumah :( ) Baik( ) Cukup( ) Kurang1. Lantai rumah :( )
Ubin( ) Semen( ) Kayu( ) Tanah( ) Lain2 _________1. Sumber air
bersih :( ) Ledeng( ) Sumur( ) Mata air( ) Sungai( ) Lain2
_________1. Jarak septic tank Sumber air( ) 10 m( ) < 10 m1.
Penerangan :( ) Baik( ) Cukup( ) Kurang1. Pembuangan sampah :( )
Tempat sampah( ) Sembarang tempat( ) Lain2 _________ H. Denah
Rumah
I. Daftar Masalah
a. Masalah Medisb. Masalah non Medis
J. Kesimpulan dan Saran
a. Kesimpulanb. Saran
