FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Karakteristik Demografis Keluarga

NoNamaUmurJenisKelaminKedudukanPendidikanPekerjaanPenyakit

B. Identitas Penderita

1. Nama: 2. Umur: 3. Jenis Kelamin: Perempuan / Laki-laki4. Agama: 5. Pekerjaan: 6. Alamat: 7. Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Cerai / Duda / Janda 8. Tanggal Kunjungan : C. Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat Medis RPD : RPS : 2. Riwayat Penyakit Keluarga3. Riwayat Kebiasaan4. Riwayat Sosial Ekonomi5. Riwayat Gizi6. Diagnosis Holistik

D. Fungsi Keluarga

NoFungsiPetunjuk PengisisanIsian

1.BiologisGambaran tentang kondisi biologis keluarga, jumlah anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan dan penyakita. Anggtoa Keluarga :1. ____________________(________________)2. ____________________(________________)3. ____________________(________________)4. ____________________(________________)5. ____________________(________________)Yang tinggal satu rumah : orang

b. Riwayat Kelahiran Melahirkan dengan dibantu

Pernah keguguran

Riwayat penyakit lain

c. Penyakit yang pernah dideritaPenyakit menular : . . . .Penyakit kronis : . . . .d. Penyakit yang diderita saat ini

e. Riwayat pemakaian KB

2.SosialHubungan keluarga dengan lingkungan, kedudukan sosial, aktivitas sosiala. Kedudukan sosial dalam masyarakat :

b. Keaktifan dalam kegiatan masyarakat

3.PsikologisGambaran tentang hubungan antar anggota keluarga, kondisi psikologis keluargaa. Penderita tinggal serumah dengan :

b. Hubungan antar anggota keluarga :

c. Penyelesaian masalah dalam keluarga :

4.Ekonomi dan Pemenuhan KebutuhanGambaran tentang pekerjaan, pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluargaa. Penghasilan utama keluarga dari :

(sebesar Rp. )b. Pekerjaan penderita :

(Penghasilan Rp. )

c. Pekerjaan anggota keluarga lain

d. Pengeluaran sehari-hari

e. Sehari-hari makan dengan

f. Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit

5.Penguasaan Masalah dan Kemampuan BeradaptasiGambaran pemecahan masalah dan kemampuan beradaptasia. Keputusan penting keluarga dipegang oleh

b. Cara menyelesaikan masalah dengan keluarga

c. Hubungan dengan masyarakat sekitarnya

6.Fisiologis ( APGAR SCORE)

Nama Anggota Keluarga : ______________________________Posisi dalam keluarga : ________________________________Sering2Kadang1Jarang0

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih saying dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

APGAR SCORE : Fungsi Keluarga :

Nama Anggota Keluarga : ______________________________Posisi dalam keluarga : ________________________________Sering2Kadang1Jarang0

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih saying dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

APGAR SCORE : Fungsi Keluarga :

7.Patologis

SumberPatologisKeterangan

Sosial

Budaya

Agama

Ekonomi

Pendidikan

Kesehatan

8.Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga

E. Struktur Keluarga (Genogram)

F. Pola Interaksi Keluarga

G. Keadaan Rumah dan Lingkungan (Indoor dan Ourdoor)

1. Jenis rumah :( ) Semi permanen( ) Permanen1. Ukuran rumah : x meter1. Ruang tamu :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1. Ruang keluarga :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1. Kamar tidur :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ kamar1. Kamar mandi/WC :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruanganJika ada( ) Semi permanen( ) Permanen1. Dapur :( ) Tidak ada( ) Ada, jumlah ___ ruangan1. Dinding rumah :( ) Tembok/permanen( ) Kayu( ) Lain2 _________1. Ventilasi rumah :( ) Baik( ) Cukup( ) Kurang1. Lantai rumah :( ) Ubin( ) Semen( ) Kayu( ) Tanah( ) Lain2 _________1. Sumber air bersih :( ) Ledeng( ) Sumur( ) Mata air( ) Sungai( ) Lain2 _________1. Jarak septic tank Sumber air( ) 10 m( ) < 10 m1. Penerangan :( ) Baik( ) Cukup( ) Kurang1. Pembuangan sampah :( ) Tempat sampah( ) Sembarang tempat( ) Lain2 _________ H. Denah Rumah

I. Daftar Masalah

a. Masalah Medisb. Masalah non Medis

J. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulanb. Saran