Upload
sytha-andira-cahyani
View
30
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
surat ijin belajar
Citation preview
1 N A M A
2 JENIS KELAMIN
3 NIP BARU
4 TEMPAT, TGL LAHIR
5 PANGKAT/GOLONGAN
6 JABATAN
7 ESELON
8 SATKER/UNIT
9 INSTANSI
10 AGAMA
11 PROGRAM STUDI
12 JURUSAN
13 NAMA PTN/PTS
14 NO. SURAT KET
15 TANGGAL
16 TTD OLEH
17 TAHUN AKADEMIK
18 AKREDITASI NO
19 TANGGAL
20 PERINGKAT / BERLAKU
21 ALAMAT RUMAH/TELP.
22 ALAMAT KANTOR/TELP.
23 ALAMAT : e_mail
24 NO. HP/FLEXI
CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013
1 Ditulis menggunakan huruf balok
NIP. ………………………….……
# Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD.# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan.# Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas)
FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR
FFOTOOTO
3 3 XX 4 4