FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWADi Rumah Sakit Atma Husada Mahakam

I. IDENTITAS KLIENRUANG RAWAT : Ruang Tiung TANGGAL MRS: 26 Desember 2013MRS. Ke:35kali

Nama: Tn. HTanggal Pengkajian : 11 Nopember 2014Umur: 25 tahunNo. RM : 011328Informan: KeluargaPendidikan : SD

II. ALASAN MASUK4 hari sebelum masuk rumah sakit klien dirumah bingung, agresif, labil, gelisah dan tidak mengontrol diri. Klien juga marah marah dan memukul ayahnya karena klien merasa dibohongi dan keinginanya tidak dipenuhi. Kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke RSJD Atma Husada untuk kembali di rawat inap.

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya2. Pengobatan Sebelumnya Kurang berhasil, 3. Aniaya fisik (-)Aniaya seksual (-)Penolakan ()Kekerasan dalam rumah tangga (-)Tindakan kriminal (-)Jelaskan no 1,2,3 : Klien mengalami gangguan jiwa sejak 11 tahun yang lalu, pengobatannya tidak berhasil, klien adalah pelaku utama dari semua option diatas kecuali aniaya seksual.Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidaka. Hubungan Keluarga : Anakb. Gejala : Gelisah, Bingung, agresif, labil, tidak bisa mengontrol diric. Riwayat pengobatan/perawatan : Pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mengatakan klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu masuk penjara selama 3 minggu karena mencoba membobol ATMMasalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan.IV. FISIK1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N : 78 x/mnt S : 36,5C P : 23x/mnt2. Ukur: TB : 168 cmBB : 70 kg3. Keluhan Fisik: Tidak

Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL1. Genogram

Klien 25 tahun

Jelaskan : Klien mengatakan klien anak ke 2 dri 5 bersaudara, klien mengatakan didalam keluarga, klien anak yang disayangi oleh ayahnya.Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan

2. Konsep Diria. Gambaran diri: Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh yang paling istimewa atau yang paling disukainya adalah bagian wajah, karena klien merasa wajahnya tampan.b. Identitas diri : Klien mempresepsikan dirinya sebagai laki-laki dewasa dan belum menikah dan klien anak ke 2 dari 5 bersaudara.c. Peran: Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya adalah anak yang di sayang dilingkungan masyarakat. klien juga aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong, pengajian, pemuda, dll..d.Ideal Diri : Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang kaya.e.Harga Diri : Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya adalah ayah dan adiknya. Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

3. Hubungan Sosiala. Orang yang berarti: Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ayah dan adiknya, apabila ada masalah klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarganya ayah dan adik adalah orang yang dipercaya oleh klien.b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan dalam masyarakat klien sering mengikuti kegiatan gotong royong, pengajian, arisan, pemuda, setelah dirumah sakit klien juga mengikuti kegiatan sosial seperti bersosialisasi dengan teman-teman satu bangsalnya.c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, setelah di rumah sakit hubungan klien dengan klien yang satu tidak ada masalah.Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial4. Spirituala. Nilai dan keyakinan: Klien mengatakan beragama islamb. Kegiatan ibadah: Klien mengatakan saat di rumah tidak rutin beribadah dan saat di rumah sakit klien tidak beribadah karena merasa kalau doanya tidak pernah di kabulkan dan semua itu sia-sia.Masalah Keperawatan : Gangguan pola spiritualVI. STATUS MENTAL1. Penampilan Tidak RapiJelaskan: rambutnya jarang disisir, gigi kuning, kulit bersih. Cara berpakaian tidak rapi, baju dan celana tidak terbalik.Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri2. Pembicaraan KerasJelaskan: Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, tidak meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan dan dapat berkomunikasi dengan lancar.

Masalah Keperawatan : -

3. Aktivitas MotorikLesuJelaskan:Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang, diam, tiduran, untuk saat ini klien sudah mampu mengendalikan emosinya yang labil..Masalah keperawatan : -4. Alam perasaanSedih Gembira berlebihan Jelaskan: Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak gembira, saat sedih klien tampak sedih. Masalah keperawatan : -5. AfekLabilJelaskan:Afek klien datar mempunyai emosi yang stabil.Masalah keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancaraKontak mata (-)Jelaskan: Saat diwawancara klien kooperatif, cenderung selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya. Masalah Keperawatan : -7. -PersepsiPendengaran jelaskan: Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara.Masalah Keperawatan : -8. Proses Pikir : Jelaskan : Pembicaraan klien normal biasa tidak berbelit-belit, tidak meloncat- loncat dan sampai tujuan karena dapat kooperatif.9. Isi Pikir:Pikiran magisJelaskan: Orientasi waktu, tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar dan jelas yang ditandai dengan klien mampu menyebutkan hari, tanggal, tahun yang benar pada saat wawancara. Klien dapat mengenali orang-orang yang ada disekitarnya ditunjukkan dengan klien bias menyebutkan beberapa nama temannya.Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran:BingungJelaskan:Tingkat kesadaran klien adalah bingung, klien tidak disorientasiwaktu, tempat maupun orangMasalah Keperawatan : -

11. Memori Gangguan daya ingat saat iniJelaskan: Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa rumah sakit dengan diantar oleh ayahnya. Dan klien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan dengan benar.Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:mampu berkonsentrasiJelaskan: Klien dapat menghitung dengan baik misalnya 2x5 = 10, 5+5 = 10, Klien dapat memfokuskan konsentrasi dengan baik.Masalah Keperawatan : gangguan pola pikir

13. -Kemampuan Penilaian:Jelaskan :Klien mampu menilai suatu masalah dan dapat mengambil keputusan sesuai tingkat atau mana yang lebih baik untuk dikerjakan pertama kali.Masalah Keperawatan : -

14. -Daya tilik diri:Jelaskan : Klien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menjelaskan mengapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa seperti ini.Masalah Keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang1. Makan:Normal

2. BAB/BAKJelaskan : Klien BAB 1x sehari, BAK 5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik.Masalah Keperawatan : -

3. Mandi: Normal (Klien dapat mandi secara mandiri)

4. Berpakaian/berhias : Bantuan minimal

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : jarang tidur, kadang tidur hanya 2-3 jamTidur malam lama : klien tidur nyenyak 5-6 jam Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Tidak ada6. Penggunaan obat

: Bantuan Minimal

7. Pemeliharaan kesehatanPerawatan lanjutan: Ya

Perawatan pendukung: Ya

8. Kegiatan di dalam rumah: Ya

Mempersiapkan makanan: Ya

Menjaga kerapihan rumah: Ya

Mencuci pakaian: YaPengaturan Keuangan: Ya

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja: YaTransportasi: Ya Lain-lain (organisasi sosial): Ya

Jelaskan : Klien tidak ada gangguan dalam pola makan, dan BAB maupun BAK, klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, dalam berpakaian klien masih diberikan bantuan untuk berpakaian yang rapi, klien tidak mengalami gangguan pola tidur, ketika klien minum obat secara teratur selalu dibantu perawat, klien membutuhkan perawatan lanjutan dan pendukung ketika dirumah, rencana kegiatan klien ketika dirumah dan diluar rumah sudah ditetapkan

Masalah kesehatan: -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif Berbicara dengan orang lainreaksi lambat

Mampu menyelasaikan masalahmenghindar (menyendiri)

kecil Olahragamemaki diri (menganggapDiri tidak berguna) Masalah Keperawatan : -

IX. Masalah Psikososial dan lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, Spesifik klien sering mendapat dukungan kelompok contohnya Saat ada kegiatan klien mau bekerja dengan motivasi lebih. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Selama klien di lingkungan tempat tinggal lebih banyak menyendiri, jarang berkomunikasi dengant teman-teman. Saat di interaksi kontak mata klien kurang serta jawaban yang disampaikan klien simple dan pendek Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dan klien mengatakan lebih baik sendiri.

Masalah dengan pendidikan ,spesifik Klien mengatakan dulu waktu sekolah klien

memang pendiam, tidak suka bergaul dengan temannya Masalah dengan pekerjaan , klien tidak bekerja. -

Masalah dengan perumahan , spesifik (-)

-Masalah ekonomi, spesifik klien mengatakan mengalami kesusahan ekonomi, kebutuhannya dipenuhi oleh ayahnya.

-Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik (-) Masalah lainnya, spesifik Masalah keperawatan : -X. Pengetahuan Kurang Tentang Penyakit jiwa sistem pendukung Faktor presipitasi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya :Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan mengenai pengendalian koping individuXI. Aspek MedisDiagnosa Medis: -Terapi Medik : Terapi obat : Inj. Lodomer: 1amp IM extra Trihexiyl Phenidyl: 3 x 2 mg Haloperidol : 3 x 5 mg Resperidon : 2 x 2 mg

XII. Masalah Keperawatan1. Prilaku kekerasan2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan3. Harga diri rendah4. Distres spiritualXIII. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas 1. Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan berhubungan dengan 2. Perilaku Kekerasan berhubungan dengan Koping Individu Tidak Efektif