7/28/2019 Formulir_NUPTK_A01(2)

1/2

Wajib dilengk api dan tulis d engan h uruf balok

se su ai KTP/KK

sesuaiKartu Keluarg a(tanpa gelar)

sesuaiKartu Keluarg a

sesuaiKartu Kelu arg a

sesuaiKartu Keluarg a(tanpa gelar)

pi lih sal ah satu

pi lih salah s atu

Ka Sekolah

WaKa Sekolah

Ka Lab

Laboran

Teknisi Lab

Ka TU

Bendahara

Staf TU

Ka Perpus

Pustakawan

Pengemudi

Penjaga Skh

Pesuruh

T Kebersihan

T Kebun

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir ResmiVerVal NUPTK periode 2013,untuk inf o lebih lanjut kunjungi

http://padamu.kemdikbud.go.id

FORMULIR VERVAL NUPTKLEVEL 1 - PERIODE 2013 A01

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL

Nama Lengkap

NUPTK

Sekolah Induk *)

NPSN Jenjang Status

Kecamatan

Kota/Kab. Prov.

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, ses uai dengan data yang saya tulis dibawah

ini:

B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI

NIK

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir tgl:

bln:

th: J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan

NamaIbu kandung

Pendidikan terakhir Th. Lulus SD

SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

Jabatan Anda di Sekolah Induk *) Fungsi PTKGuru

Staf

Kepegawaian PNS

NonPNS

Sertifikasi Guru Belum

Sudah

Menyetujui,Kepala Sekolah Induk *)

( .................................................. )

NIP: .........................................

......................., ..................

PTK yang me ngajukan,

tempelkan foto 46Anda dis ini

ver.201305102355Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD,

1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.

Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

Sekolah induk adalahSekolah Asal tempat

Anda bekerjasekarang.

*)

Tunjukan KTP/KK kepetugas saatmenyerahkan formulir.

(x)

Info lanjut kunjungi:http://padamu.kemdikbud.go.id

(! )

F292F2C6

SUSMIYATI

7446734636300033

SDN ANGSANAH I

20526728 SD Negeri

Kab. Pamekasan Jawa Timur

(.............................................)

2013-06-21 21:58:10

7/28/2019 Formulir_NUPTK_A01(2)

2/2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DANKEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKANJl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir ResmiVerval NUPTK periode 2013,untuk inf o lebih lanjut kunjungi

http://padamu.kemdikbud.go.id

ALUR DIAGRAM 01PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK