8/17/2019 FORMULIR_PORMIKI baru

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DEWAN PIMPINAN PUSATPERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM

MEDISDAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA(INDONESIAN PROFESSIONALS ON MEDICAL RECORD

 AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)( P O R M I K I )

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (POMIKI!" Saya menyetujui serta bersedia mentaati #nggaran Dasar 

dan #nggaran umah $angga POMIKI serta ketentuan organisasi lainnya"

%&oret pilihan yang tidak perlu

Data Pribadi

 'ama """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )enis Kelamin *+P %

#gama """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Status Sendiri+'ikah+)anda+Duda %

$empat+$anggal *ahir """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon umah """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" P """""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """"""""""""""""""""""""""""""""""

/mail """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pekerjaan

 'ama Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon Instansi+S """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Direktur Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'ama Kepala ekam Medis """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

)abatan """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

*ama 0ekerja di ekam Medis 1" S saat ini""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2" S sebelumnya""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Keanggotaan Organisasi *ain """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pendidikan

Pendidikan $erakhir SM#+D3III+D3I4+S1+S2+S5 Kesehatan+'on Kesehatan %

6elar """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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$anda tangan 9 nama jelas pemohon

8/17/2019 FORMULIR_PORMIKI baru

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DEWAN PIMPINAN DAERAHPERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM

MEDISDAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA(INDONESIAN PROFESSIONALS ON MEDICAL RECORD

 AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)

( DPD P O R M I K I )PROVINSI JAWA TENGAH

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (POMIKI!" Saya menyetujui serta bersedia mentaati #nggaran Dasar 

dan #nggaran umah $angga POMIKI serta ketentuan organisasi lainnya"

%&oret pilihan yang tidak perlu

Data Pribadi

 'ama """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )enis Kelamin *+P %

#gama """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Status Sendiri+'ikah+)anda+Duda %

$empat+$anggal *ahir """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon umah """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" P """""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """"""""""""""""""""""""""""""""""

/mail """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pekerjaan

 'ama Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon Instansi+S """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Direktur Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'ama Kepala ekam Medis """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

)abatan """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

*ama 0ekerja di ekam Medis 1" S saat ini""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2" S sebelumnya""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Keanggotaan Organisasi *ain """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pendidikan

Pendidikan $erakhir SM#+D3III+D3I4+S1+S2+S5 Kesehatan+'on Kesehatan %

6elar """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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$anda tangan 9 nama jelas pemohon

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( DPC P O R M I K I )SURAKARTA

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dan #nggaran umah $angga POMIKI serta ketentuan organisasi lainnya"

%&oret pilihan yang tidak perlu

Data Pribadi

 'ama """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" )enis Kelamin *+P %

#gama """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Status Sendiri+'ikah+)anda+Duda %

$empat+$anggal *ahir """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon umah """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""" P """""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """"""""""""""""""""""""""""""""""

/mail """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pekerjaan

 'ama Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

#lamat Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

  """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'o" $elepon Instansi+S """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -a. """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Direktur Instansi+S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

 'ama Kepala ekam Medis """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

)abatan """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

*ama 0ekerja di ekam Medis 1" S saat ini""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2" S sebelumnya""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Keanggotaan Organisasi *ain """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Data Pendidikan

Pendidikan $erakhir SM#+D3III+D3I4+S1+S2+S5 Kesehatan+'on Kesehatan %

6elar """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

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