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MINISTERIO DE SALUDLima - Perú
Setiembre 2011
FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE LOS SERVICIOS DE
SALUD DE PERU Y BRASIL
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDAlgunos aspectos del marco normativo
La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y
descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los órganos del Poder Ejecutivo y los
órganos descentralizados de gobierno, de conformidad con las atribuciones que les
confieren sus respectivas leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes
especiales en el campo de la salud.
Ley Nº 26842, Ley General de Salud - Artículo 122º
El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su
aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora
para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.
Constitución Política del Perú - Artículo 9º
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO
Los Ministerios diseñan, establecen, ejecutan y supervisan políticas nacionales y
sectoriales, asumiendo la RECTORÍA respecto de ellas
Articulo 22º , numeral 22.1 Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE)
El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ENTE RECTOR del Sector
Salud que conduce , regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud,
con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana
Articulo 2º Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO
“Es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y entidades, que
realizan actividades (todas o algunas de ellas) relacionadas directamente con la salud
pública e individual en el país, o que repercuten indirectamente en ella.
No se establecen necesariamente entre ellas, una relación de dependencia orgánica,
funcional o jurídica, sino de coincidencia de acciones.”
Sector Salud
CONTEXTO ACTUAL
El Ministerio de Salud
Prestadores de Servicios
Compradores o Financiadores Institucionales de Servicios
Entidades formadoras de Recursos Humanos en Salud
Entidades productoras de otros recursos en salud
Agencias o dependencias de otros Sectores del Estado con actividades de impacto
sobre la salud o sus factores determinantes
Otros niveles gubernamentales con actividades relacionadas con la salud colectiva
o con repercusiones en ella.
Sociedad Civil organizada en torno a actividades en el campo de la salud.
La población, en tanto sea competente para el cuidado de la salud
El Sector Salud está constituido por:
CONTEXTO ACTUAL
SECTOR PRIVADO
SECTOR PÚBLICO
SEGURO SOCIAL
MINSA
FFAA
FFPP
GOB REG
Superposición de redes
Ausencia de complementariedad de servicios y continuidad de cuidados
Imposibilidad de proveer atención integral conjunta
Ausencia de mecanismos integrados de referencia y contrarreferencia
Segmentación de Sector Salud
CONTEXTO ACTUAL
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Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestaciónde serviciosMINSA, EsSalud, Sanidad, Municipales.
GobiernosRegionales
DIRESASRedes Salud
MINSA DEFENSAINTERIOR
TRABAJO
EsSalud
Establecimientos Municipales
Se duplicaninversiones
Se generanconflictos y desordennormativo
Subsidios cruzados que incrementan lainequidad
La rectoría
del sector es
múltiple
Sanidades FA y PNP
Hospitales NacInstitutos Salud
GobiernosLocales
Establecimientos Salud Privados
Seguro Integralde Salud
SISTEMA DE SALUD
PREVENCIÓN Y CONTROL DEEPIDEMIAS, EMERGENCIASY DESASTRES
SALUD AMBIENTAL
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN YREHABILITACIÓN DE LA SALUD
Ámbito de competencia del MINSA
PROMOCIÓN DE LA SALUD
ASEGURAMIENTOEN SALUD
INFORMACIÓN EINVESTIGACIÓN EN SALUD
INVERSIÓNEN SALUD FINANCIAMIENTO
EN SALUD
FORMACIÓN, GESTIÓN Y DESARROLLO DE RRH EN SALUD
INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTOY OTRAS TECNOLOGÍAS EN SALUD
MEDICAMENTOS, INSUMOS BIOLÓGICOS Y MATERIALES
CONTEXTO ACTUAL
Fuente: Organización Panamericana de la Salud
DIMENSIONES DE LA RECTORÍA EN MINSA
Software
ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
GARANTÍA DE LA
EJECUCIÓN DE LAS
FESP
CONDUCCIÓN
SECTORIAL
REGULACIÓN Y
FISCALIZACIÓN
GARANTÍA DEL
ASEGURAMIENTO
MODULACIÓN
DEL FINANCIAMIENTO
Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002 – 2012
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Atención integral mediante la extensión y universalización delaseguramiento en salud (seguro integral de salud- SIS, ESSALUD,otros)
Política de suministro y uso racional de los medicamentos. políticaandina de medicamentos.
Política de gestión y desarrollo de recursos humanos con respetoy dignidad
Creación del sistema nacional coordinado y descentralizado desalud
Impulsar un nuevo modelo de atención integral de salud
Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol deconducción sectorial
Financiamiento interno y externo orientado a los sectores máspobres de la sociedad
Democratización de la salud
PLAN NACIONAL CONCERTADO de SALUD
• Revisión consenso de los acuerdos
y las políticas vigentes en salud.
• Establece principios y enfoques.
• Determina la problemática:
sanitarios, sistema de salud y de
otros determinantes.
• 11 Lineamientos de política, con
objetivos, metas, estrategias e
intervenciones
16
• 1997: Ley General de Salud
• 2002: Acuerdo Nacional
• 2005: Proceso de construcción de consensos entre 16 partidos políticos, que dio lugar a la agenda de política de salud 2006-2010, que incluye:
– Salud materno infantil– Enfermedades infecciosas– Descentralización del sector salud– Aseguramiento universal en salud– Financiamiento y focalización– Participación social
• 2007: Plan Nacional Concertado de Salud
• 2008-2009: Discusión de las propuestas de Aseguramiento Universal en el Congreso de la República.
17
¿Por qué aseguramiento universal en salud?
• Pérdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias ycontribuye a perpetuar el ciclo inter-generacional de la pobreza
• Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto debolsillo de los hogares (34% del total del financiamiento en salud)
• Problemas de acceso a instrumentos financieros de protección de ingresospara hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastróficos ensalud.
Protección Financiera de las familias ante los riesgos de
empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad
Para garantizar los derechos a la atención de salud, en términos de
acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social)
Medio para alcanzar desarrollo humano mediante la
inclusion social
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Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal
Plan
de beneficiosFinanciamiento y
pagos
Prestación de
serviciosRegulación
Extender la cobertura de asegurados (acceso)
Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y
protección financiera frente a eventos de enfermedad , principalmente en los segmentos pobres
Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población
y con un enfoque integral de la atención
Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera)
Propuesta de aseguramiento universal en salud
Focalización de
subsidios
Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la
prestación de los servicios mediante estándares auditables
Garantizar la calidad de la atención
“Todos los residentes en el Perú tienen un seguro de salud con un Plan de Beneficios
que cubra el 100% de la carga de enfermedad del País.
El financiamiento del AUS se hace mediante un fondo de salud; el asegurado puede
hacerse atender en cualquiera de los establecimientos públicos o privados que elija en
su jurisdicción con los mismos estándares de calidad de oportunidad y calidad.
Los establecimientos de salud, públicos y privados, cuentan con los recursos
humanos, equipos, medicinas e infraestructura suficientes para su nivel resolutivo; los
hospitales y otros establecimientos de salud usan guías clínicas y protocolos estándar.
Los objetivos del aseguramiento y su presupuesto son definidos por concertación
entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales”.
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VISION AL AÑO 2021
Marco Normativo del AUS
• Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (09 de abril del año 2009).
• Decreto Supremo 011-2009- SA del 13 de Junio del 2009, conformación del Comité Técnico Implementador Nacional del AUS (CTIN)
• Decreto Supremo N° 016-2009-SA del 29 de noviembre se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.-
• Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Supremo N° 034-2010-SA, Aprueban mecanismo conducentes a la afiliación obligatoria del AUS.
• Resoluciones Ministeriales que aprueban el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud en las zonas seleccionadas por el MINSA.
Elementos clave definidos en la Ley
Plan Esencial de Aseguramiento
Universal en Salud -PEAS (Ley 29344, DS 016-2009-SA, DS 008-2010-SA)
Regímenes: subsidiado, semicontributivo y contributivo
(Ley 29344, DS 008-2010-SA)
Garantías explícitas
(Ley 29344, DS 016-2009-SA, DS 008-
2010-SA)
Separación de roles,Estandarización de
procesos, Articulación de agentes e Intercambio
prestacional(Ley 29344, DS 008-2010-SA)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
(Ley 29344, DS 008-2010-SA)
Expansión gradual del AUS
(Ley 29344, DS 008-2010-SA)
Agentes vinculados al Aseguramiento
• MINSA: Órgano rector
• IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondos
de aseguramiento en Salud
• IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud
• SUNASA: Instancia Supervisora
SUPERVISOR
RECTOR
Hospitales
nacionales
MINSA
SIS
Prestación de
servicios
Institutos
Nacionales
SUNASA GOBIERNOS
REGIONALES
Hospitales
regionales
ESSALUD
Administración
fondo
Gerencia
territorial
Redes I Nivel
Redes I Nivel
DIRESA
Hospitales
regionales
Hospitales
nacionales
MININTER/
MINDEF
Fondos
Sanidad
EESS
locales
MINTRA
ACTORES DEL SUBSECTOR PÚBLICO
IAFA
SIP
RE
SS
EPS
Intermediación
financiera
Compra de
servicios
Prestación
de servicios
Infraestructura
propia
ESSP
Administración
fondo
Prestación de servicios
Infraestructura
de terceros
ESEGP
Intermediación
financiera
Compra de
servicios
EESS y SMA
privados
Prestación de
servicios
EESS y SMA
privados
Prestación de
servicios
Autoseguros
Administración
fondos
Compra de
servicios
ACTORES DEL SUBSECTOR PRIVADO
RECTOR MINSA
SUPERVISOR SUNASA
IAFA
SIP
RE
SS
MINSA: Función rectora
• Aprobar políticas de aseguramiento
• Regulación de las instituciones vinculadas al aseguramiento en salud
• Conducir la articulación entre los actores del aseguramiento
• Coordinar con gobiernos regionales y locales la implementación de las
políticas de aseguramiento
• Monitorear el avance del proceso de universalización del aseguramiento.
• Integrar mecanismos y estándares de información
• Vigilar el uso adecuado de los fondos públicos intangibles de
aseguramiento.
• Establecer mecanismos de vigilancia ciudadana
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS
• Instituciones encargadas de administrar fondos destinados a financiar prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgo a sus asegurados
– Seguro Integral de Salud
– EsSalud
– Sanidades FFAA y PNP
– EPS
– Seguros Privados
– Entidades que ofrecen servicios de salud pre-pagados
– Auto-seguros
– Otros (incluye a las AFOCAT, art. 154)
• Brindar cobertura en salud a sus afiliados
• Captar y administrar aportes
• Promover afiliación
• Aceptar la afiliación de quien lo solicite
• Garantizar acceso de sus afiliados a las IPRESS según plan contratado
• Remitir información a SUNASA
• Controlar calidad y oportunidad de prestaciones recibidas por sus afiliados
• Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a sus afiliados
• Preservar derechos de sus afiliados
IAFAS - Funciones
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS
Establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la
SUNASA, autorizados a prestar servicios de salud según su nivel de atención.
IPRESS: Funciones
• Brindar servicio de salud a los asegurados según su nivel resolutivo.
• Cumplir estándares de calidad y oportunidad en sus prestaciones.
• Cobrar los copagos a los asegurados según las condiciones pactadas con
las IAFAS.
• No podrán discriminar a los usuarios que les corresponda atender .
• Preservar derechos de asegurados (acceso a servicios, confidencialidad,
trato, seguridad en la atención, información adecuada, consentimiento
informado)
Registro y autorización de IAFAS. Registro de IPRESS
Regulación de solvencia, intangibilidad de fondos y obligaciones de IAFAS
Regulación de mecanismos de articulación de IAFAS
Supervisión de aspectos jurídicos y financieros de IAFAS
Supervisión de procesos de elección y afiliación
Supervisión calidad y oportunidad de SS - IPRESS
Recolec, transf. y difusión de información
Atención y protección al usuario
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ROL DE LA SUNASA
Solución de Controversias
SUNASA
Registro, autorización, regulación y supervisión
Sanción
Registro
Supervisión
Sanción
Información
Protección de derechos
Asegurado
IAFASIPRESS
SISESSALUDFondo FFAAFondo PNPESSPEPSESEGP
EESS GR
EESS MINSA
Red ESSALUD
Sanidad FFAA
Sanidad PNP
EESS Privados
ROL DE LA SUNASA
Planes de Aseguramiento
1. PEAS: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud: el Mínimo
a financiar por las IAFAS. No carencia en r. subsidiado. En
maternidad, estar afiliada al momento de concepción.
2. Planes complementarios: Incluyen prestaciones no
comprendidas en el PEAS. Deben garantizar continuidad de atención
de pre existencias, bajo determinadas condiciones.
3. Planes específicos: los de EsSalud, las sanidades y otros
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como mínimo, son financiadas por las IAFAS.
Contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad.
Se elabora en base a estudios de carga de enfermedad, prioridades sanitarias del sector salud, con criterio de manejo integral, incluyendo prestaciones a población sana y teniendo en cuenta procedimientos basados en evidencia, análisis actuariales y la capacidad de oferta del sistema de salud.
Reemplaza a la Capa Simple y al Plan Mínimo que define la Ley 26790 y al LPIS que define el DS 004-2007-SA.
Condiciones asegurables
Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 26
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 22
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 33
Condiciones no transmisibles: 42
Total: 140 condiciones
Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%)
Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%)
Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%)
Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%)
DS 016-2009-SA en ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2009/DS016-2009Ori.pdf
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Garantías explícitas
• Atributos exigibles a las IPRESS en las prestaciones del PEAS a los asegurados, ante las IAFAS y la SUNASA.
– G. oportunidad: tiempo máximo para recibir la prestación
– G. calidad: mejor manejo clínico, en base a evidencia, y uso óptimo de infraestructura, equipo y RRHH.
• Son de implementación progresiva
• Las IPRESS deben informar a los asegurados el derecho que tienen a las garantías.
De las enfermedades de alto costo de atención
• El MINSA, a través de RM, define el listado de enfermedades de
alto costo
• Se podrán brindar a través de planes complementarios
• El MINSA definirá un período de carencia para su atención
• Para el régimen subsidiado y semi contributivo serán financiadas
por el FISSAL
Regímenes de financiamiento
• Régimen contributivo
Pago o cotización a la IAFA a cuenta propia o del empleador
• Régimen Subsidiado
Financiamiento público total, a cargo del SIS.
Para población en pobreza, sin seguro de salud
• Régimen semicontributivo
Financiamiento público parcial y aportes propios o de empleador.
Reto: Cerrar la brecha de aseguramiento
Seg.
privado
Seguro Integral de Salud
Seguridad
Social
Brecha
Formales sin seg: Seg. Social/
S.Privados
Informales: Semicont. al SIS y
formalizar empleo Seg. Social
Pobres aún no cubiertos: SIS
Fuente: MINSA – OGPP - A. Portocarrero
Los retos
• Fortalecer oferta de servicios
• Implementar garantías explícitas
• Cerrar brecha aseguramiento:
– Implementar obligatoriedad
– Financiamiento para seguro público
– Afinar focalización
• Integrar información
• Viabilizar el intercambio de servicios
• Universalizar la supervisión
Agenda para las regiones
1. FORTALECER LA CONDUCCIÓN REGIONAL DEL AUS• Mayor articulación CTIN - CTIR en zonas AUS• Fortalecimiento del CTIR – Formulación de planes de implementación regional del AUS• Conformación del nuevos CTIR
2. OPTIMIZACION DEL PROCESO DE AFILIACION• DNI para los indocumentados • Afiliación de los asegurados en el régimen Subsidiado .• Afiliación de los asegurados en el régimen Semicontributivo.• Afiliación de asegurados a régimen contributivo
3. IMPLEMENTACION DEL PEAS EN EL AMBITO REGIONAL • Análisis de la brecha oferta-demanda asistencial.• Identificación de metas de cobertura según regímenes.• Infraestructura, mantenimiento y equipamiento• Incremento de recursos humanos.• Organización de redes y microredes.• Medicamentos: garantizar acceso , medicamentos genéricos y compra corporativa. • Implementación de las garantías de calidad y oportunidad de la atención
Agenda para las regiones
5. GESTIONAR EL FINANCIAMIENTO DEL AUS• Gestión del presupuesto para el año 2012• Mejorar la calidad del gasto para los asegurados
4. ARTICULACION DE LOS DISTINTOS PRESTADORES DE SALUD EN EL AMBITO REGIONAL• Articulación de las actividades de promoción, prevención y recuperación • Mejora del sistema de información.• Identificación de cartera de servicios.• Estandarización de procesos en el nivel regional .• Intercambio de prestaciones entre prestadores.• Registro de IPRESS en SUNASA
Agenda para las regiones (2)
6. Monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito regional
• Definición de la línea de base regional• Mecanismos para el monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito
regional
6. Vigilancia ciudadana del AUS
• Implementación de los Lineamientos para la vigilancia ciudadana• Mecanismos para la vigilancia ciudadana• Garantías explícitas, el PEAS.
La universalización del aseguramiento en salud serágradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que serefiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a laextensión geográfica de aplicación, y la expansión del plande beneficios del PEAS de acuerdo al Plan deImplementación aprobado
Artículo 6º del Reglamento de la Ley
EXPANSIÓN GRADUAL DEL AUS
5 DESAFÍOS Y RETOS
DESCENTRALIZACIÓN, DESCONCENTRACIÓNDE LA SALUD PÚBLICA
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL SALUD
SOSTENIBLE
FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION
PRIMARIA EN SALUD
DESAFÍOS
FORTALECER EL SISTEMA DE SALUD
RETOS
COORDINAR LA MOVILIZACIÓN DE
RECURSOS Y FOCALIZAR LOS ESCASOS RECURSOS EN
LOS GRUPOS MÁS DESPROTEGIDOS
DESARROLLAR SISTEMA DE INFORMACIÓN QUE PERMITA ESTABLECER PRIORIDADES Y
OBJETIVOS SANITARIOS
CONTAR CON MARCO LEGAL QUE RESPALDE AL MINSA EN EL
ROL RECTOR
CONTAR CON RRHH CALIFICADO PARA EJECUTAR FUNCIONES DE
RECTORÍA