FPN06-Estudios de Gabinete en Neurologíamedicina-ucr.com/tercero/wp-content/uploads/2015/04/FPN... · Web viewM 15 de Abril 7:00 Dr. Barboza Estudios de Gabinete en Neurología y

FPN06-Estudios de Gabinete en Neurología

M 15 de Abril7:00

Dr. Barboza

Estudios de Gabinete en Neurología y revisión de Pares Craneales (I, II, III, IV y VI)

Estos estudios sirven para complementar el diagnóstico, ya que en Neurología el diagnóstico fundamentalmente es clínico. En enfermedad Cerebro-vascular es sumamente importante porque nos va a ayudar a definir la terapia que se va a seguir, el paciente llega con una hemiparesia derecha súbita y una afasia, uno supone que es un evento isquémico pero puede ser por un fenómeno mecánico y la única forma de poder determinarlo es mediante tomografía.

La idea es saber para qué se solicitan, cuál es su funcionalidad y en qué condiciones tengo que solicitar los estudios.

1. Estudios Radiológicos Convencionales

Radiografía AP y lateral de cráneo

Trauma, Tumores óseos con lisis en alguna de las tablas pueden verse lesiones en “saca bocados” en las proyecciones laterales, Tumor de hipófisis ( Macroadenoma hipofisiario) que va a ir abombando la silla turca.

Lesiones óseas secundarias a metástasis: Plasmocitoma (Médula ósea, producción de Ig), Mieloma Múltiple(proyección sistémica del Plasmocitoma) donde se presentan múltiples lesiones óseas en distintas partes del cuerpo.

Radiografía AP y lateral de columna vertebral

Mielopatía compresiva, lesión ósea extrínseca que comprima la médula espinal. Puede ser un estudio inicial de evaluación pero no nos permite ver tejido blando o médula. Si hay un aplastamiento vertebral o una lesión ósea que comprometa el arco vertebral.


Serie ósea metastásica:

Serie de 13 radiografías que incluyen: Rx lateral de cráneo, Rx de tórax, Rx de pelvis, Rx de los huesos largos de brazos y piernas (ambos húmeros y fémures) y Rx lateral y postero-anterior de columna cervical, dorsal y lumbar (distintas partes de la columna vertebral). Las radiografías pueden mostrar zonas de pérdida de mineralización (osteopenia/osteoporosis), lesiones líticas, fracturas y aplastamientos vertebrales.

Carecen de mucha utilidad práctica debido a que al trabajar con estructuras intracraneanas se obtiene poca información.

Lesiones que indirectamente puedan dar signos radiológicos o lesiones en médula espinal que pueden estar relacionados con lesiones estructurales óseas. En cirugía si van a tener una mayor utilidad para la observación estructural de la columna cervical.

2. Tomografía Axial Computarizada

Se utiliza en muchos lugares, se ha hecho más barato, nos permite imágenes muy nítidas y se le puede extraer muchísima información dependiendo de la ventana que se utilice.Es un estudio radiológico que se basa en el principio que se hacen diferentes disparos en diferentes secciones con un colimador ( tiene una zona de registro que tiene la capacidad de hacer registros tridimensionales de diferentes ángulos) y al final una computadora hace una integración de la información. La radiación a la que se expone el paciente es mucho mayor que la de una placa simple. Este tipo de estudio ha mejorado mucho y ahora nos permite una gran capacidad de diferenciar estructuras óseas, sino también estructuras vasculares.Es el estudio inicial de predilección en la mayoría de patologías neurológicas.Practicamente todo paciente que llega al servicio de emergencias en la fase aguda, el estudio inicial es una tomografía.Se utiliza para:

Evento cerebro vascular de tipo isquémico Diferenciar entre una hemorragia e isquemia Abordaje inicial de patología ósea en el neuroeje (ventana ósea) Lesiones espacio ocupantes Cambios estructurales generales (parénquima cerebral) Definir sitios primarios de lesión (abordaje inicial) Diagnóstico diferencial


Reconstrucciones 3D: en la parte vascular nos sirve para hacer una reconstrucción del árbol arterial a través de la angio tomografía en la fase arterial o en venas a través de la angiotomografía en fase venosa. Lesión en forma de queso : zonas hipodensas que se alternan con zonas hiperdensas .

Se habla de densidades (que tanto se da la captación de rayos x y se proyectan a la computadora) se mide en unidades de Hounsfield. Entre más unidades de Hounsfield mayor es la densidad.La densidad base es la del agua. Mayores densidades las da el hueso(zonas hiperdensas-color blanco), densidades intermedias( zonas isodensas-color gris) , menores densidades(zonas hipodensas-color negro).

Lo que vemos al lado derecho es el lado izquierdo del paciente. Cuando se hacen reconstrucciones tridimensionales y se hacen rotaciones existe un cuadrito para identificar los ejes de movimiento y la posición de la imagen.Usualmente se leen de afuera hacia adentro:


1. No se observan lesiones de la tabla externa ni tabla interna ósea.2. Parénquima: diferenciar entre sustancia gris(más clara) y sustancia blanca(más oscura) ,

no se observan lesiones hipo o hiperdensas intraparenquimatosas.3. Sistema ventricular: presenta adecuada morfología , no se observa hidrocefalia, la línea

media está centrada( se visualiza en corte axial donde se ven los ventrículos laterales en la proyección de los ganglios de la base o donde se proyectan los globos oculares porque es importante que el paciente esté recto, si rota la cabeza nos puede mostrar una falsa desviación de la línea media).

También permite diferenciar zonas calcificadas.

4. Resonancia Magnética

Es un estudio que nos da mayor capacidad de diferenciar lesiones a nivel del parénquima cerebral.Básicamente se basa en el principio de que los electrones que se encuentran en la periferia del núcleo son más inestables y si los introduzco en un campo magnético van a resonar y bajan un nivel, al eliminar el campo magnético el electrón vuelve otra vez a su estado previo lo que se conoce como el período de relajación y esto es lo que la máquina va a detectar. Estos períodos de relajación son diferentes para cada elemento(N,O, Ga) y cuando son estructuras con asociación de elementos como por ejemplo el agua(H2O) el período de relajación también va a cambiar. El patrón de referencia del periodo de relajación va a ser el agua. Aquí hablamos de intensidades:


estructuras que son más brillantes que el agua son hiperintensas (blanco) , las que son relativamente similares al agua son isointensas y las que son menos intensas que el agua son hipointensas(negro).Nos da más capacidad de evaluación morfológica, sobretodo la secuencia T1 es una secuencia muy anatómica.

Es muy dinámica y permite estudios funcionales como el ver movimientos de corrientes de agua. Ej: Estudios funcionales de la parte cognitiva viendo los movimientos de agua identificar movimiento axonal y por ende me puede traducir actividad cortical . Al reconocer imágenes o al repetir palabras se van a identificar zonas más activas. Ej: Diagnóstico diferencial de demencias o para ubicar focos epileptogénicos.

Espectrometría: permite identificar partículas específicas y me muestra picos de estas. Por ejemplo al ver una lesión, nos situamos en esa parte y nos da una lectura de Aspartato, Lactato , Glicina, etc. Algunas lesiones expresan más Lactato cuando hay anaerobiosis(lesión isquémica) o lesiones con recambio glial presentan Aspartato( puede sugerir un glioma).

Permite valorar estudios angiográficos de todo tipo( venoso, arterial ).

La resonancia no es mejor que la tomografía, solo permite evaluar de manera distinta lo que vemos en la tomografía; por ejemplo una angiotomografía es igual o más sensible desde el punto de vista morfológico que una angioresonancia dependiendo de la condición que estemos evaluando.

Secuencias: Forma en que la máquina interpreta los períodos de relajación de los diferentes elementos, cada una tiene características muy particulares.

T1: secuencia anatómica-morfológica. Sustancia Gris: de color gris Sustancia Blanca: color blanco Líquido: color negro.

T2: en esta secuencia se invierte . Sustancia Gris: color más blanco, lo que era más blanco se torna más negro y el líquido se pone blanco(hiperintenso). Nos sirve para delimitar lesiones


intraparenquimatosas, en la fase temprana de eventos cerebro-vasculares se pueden ver zonas hiperintensas.

Flair: es como si fuera una T2 pero el líquido se ve hipointenso, aisla el agua y nos permite ver lesiones edematosas o efecto de masa. Ej: en fase aguda de infarto cerebral empieza a verse la zona de isquemia. En columna cervical permite ver hernias de disco con engrosamiento de ligamento amarillo desencadenando una compresión medular. Zonas hipointensas en la médula son sugerentes de edema medular.

Difusión-Perfusión: nos ayuda a determinar la fase en la que estamos enfrentando un infarto cerebral. Determinar si la zona incipiente de infarto es exactamente igual que la zona de defecto de irrigación sanguínea . Si la zona del infarto es más pequeña que la zona de irrigación sanguínea eso se llama un unmatched (no hay correlación entre las dos lesiones) esto me indica que tengo que actuar rápidamente porque tengo tejido que puedo proteger.


5. Electroencefalograma

Es un estudio al que la gente le tiene mucha fe. Aunque tiene sus limitaciones muy particulares.A veces se pide mucho para cosas que no nos sirve. Evalúa la actividad eléctrica del cortical. Permite evaluar epilepsia, patrones de sueño y estados de vigilia y actividad cortical, se colocan electrodos en la cabeza y se hace una evaluación de localización, regionalización en algunas condiciones; como por ejemplo un paciente en estado de coma o en un paciente que haya sufrido un trauma craneoencefálico.

Se puede adicionar un video de 24-48 horas y hasta una semana, y asociar una condición clínica del paciente con su correspondiente acticidad eléctrica .Se utiliza para primera y segunda fase para cirugía de epilepsia. Depende mucho de las derivaciones en que se esté viendo, existen derivaciones monopolares y bipolares.Se utiliza el sistema estandarizado 20/10 que se utiliza en todas partes del mundo. Del lado izquierdo números impares, del lado derecho números pares. Ej: P4-O2 quiere decir que mide la actividad Parietal derecha a Occipital derecha. Se evalúa por regiónes cerebrales según donde fueron ubicados los electrodos en líneas adyacentes. Se utilizan diferentes métodos o carreras para evaluar el electroencefalograma, entre ellas: Doble Banana, Vértex, en forma de corona, solo región Occipital, Average(todos respecto al centro).


Doble Banana

Sirve para ver cómo se da la actividad eléctrica. Estado de Conciencia: Actividad beta anterior de bajo voltaje y rápida (12-18 Hz) y alfa posterior de mayor voltaje y más lenta (8-12 Hz).Al irse quedando dormido: La actividad se comienza a enlentecer y aparece la onda Theta (4-8 Hz).Actividad por debajo de 4 Hz se llaman ondas Delta que no son muy fisiológicas y pueden traducir estados de coma.

Ej: Actividad de Punta-Onda generalizada es típico de epilepsia generalizada como en la siguiente imagen:

También en crisis de ausencias que son ondas más lentas (3 Hz), típico de los chicos de 6 a 10 años.


6. Velocidad de Conducción Nerviosa

Ayuda a evaluar neuropatías. No sirve para evaluar enfermedades musculares.Mide la velocidad de conducción entre un punto y otro, la latencia (tiempo entre un impulso y el siguiente), la amplitud, cuáles son las características de repetición en el nervio cuando recibe estímulos contínuos (ondas f).

Por ejemplo si la neuropatía es de predominio de desmielinizante, sobre todo si las velocidades están muy cargadas o si es de predominio axonal sobre todo si las amplitudes están muy bajas.

También existen otros estudios que se llaman de Estimulación repetitiva. Lo que se hace es que se aplican electrodos tierra y con un estimulador se aplica una corriente eléctrica y se coloca otro electrodo distal para ver cuánto tarda desde la zona de estimulación hasta la zona final. Se mide en la zona de estimulación, a los 12cm, etc. Ayuda a determinar si existe enlentecimiento. Se puede medir en todos los nervios accesibles a nivel periférico. En miastenia gravis se utiliza una técnica de estimulación repetitiva para evaluar la fatigabilidad en la unión neuro muscular, donde las amplitudes se van disminuyendo.

7. Electromiografía.

Se utiliza para evaluar actividad muscular. Se pone una aguja en el músculo que estamos estudiando y observamos cómo está la actividad en reposo y posteriormente mientras se contrae de forma leve o moderada.


Nos ayuda a determinar las características del músculo, patrón de inserción que es como se debe desplazar el eje cuando se coloca la aguja que aveces cuando hay denervación y atrofia muscular cambia completamente. En estudios con pacientes con miotonías que se observa un patrón como de “avión Kamikaze” o decayendo. También se puede utilizar como herramienta de ubicación para inyectar toxina botulínica en algún músculo.

8. Potenciales Evocados

Mide velocidad de conducción predominantemente del sistema nervioso central, esto de acuerdo a la latencia y amplitud de la actividad eléctrica que estamos registrando.

Nos ayudan a evaluar la actividad eléctrica de vías superiores, nos ayuda determinar cómo está la actividad eléctrica hacía sistemas de recepción:

1. Actividad Eléctrica sensitiva desde globo ocular hacia la Corteza Occipital (Visual):

Se pone a un paciente a ver un tablero de estímulos luminosos y se va midiendo del estímulo inicial hasta cada una de las fases.En la vías visuales hay una onda que se conoce como P100 que tiene una duración de 100ms, cuando hay enfermedad desmielinizante como en la esclerosis múltiple o en la neuromielitis óptica esta P100 se hace más lenta y puede durar ~150ms.

2. Actividad Eléctrica sensitiva desde estimulación auditiva hacia el Lóbulo Temporal (Auditivo):

Cada onda nos refiere a una zona de transición donde se da el relevo de la actividad auditiva. Evalúa la conducción desde el aparato auditivo –nervio auditivo-tallo hasta la corteza temporal. El enlentecimiento nos habla de zonas de desmielinización en la vía auditiva.

3. Actividad Eléctrica sensitiva desde miembros inferiores hacia la región parietal contralateral (Somatosensitivo).

9. Doppler Transcraneal

Nos ayuda a estudiar indirectamente y de manera funcional la vasculatura cerebral. Mediante un transductor se evalúa la velocidad de flujo dentro de los vasos intracraneales a través de la ventana temporal, ventana orbitaria o de la ventana piramidal.De acuerdo al patrón de ondas y de la velocidad podemos determinar si existen sitios de oclusión, o en el caso de hemorragia subaracnoidea si hay zonas de vaso espasmo quiere decir que hay un aumento de la velocidad del flujo como cuando existe ruptura de un aneurisma. Podemos realizar


estudios de vasoreactividad, para evaluar cómo se dan los cambios de patrón vascular induciendo al paciente a apnea por ejemplo.

10. Estimulación Magnética Transcraneal

Se estimula magnéticamente la corteza para ver la respuesta distal. Es un estudio que tiene ciertas limitaciones ya que se necesita mucho software asociado, por ejemplo cuando se quiere ubicar el sitio quirúrgico de una lesión de epilepsia. Se puede utilizar de forma terapéutica, estimulación magnética repetitiva en pacientes depresivos o con trastornos del movimiento.

Revisión de Pares Craneales (I, II, III, IV y VI)Caso Clínico:

Masculino, 58 años, Profesor, Tabaquista (30 paquetes año), Antecedentes Patológicos Personales Negativos, mes y medio de evolución de pérdida de peso (7Kg) asociado a síntomas constitucionales, Fiebre no cuantificada y Criodiaforesis nocturna. Dos semanas antes del ingreso el paciente cursa con disfonía y consulta con Otorrino que diagnóstica paresia de cuerda vocal derecha, el cuadro persiste y una semana previa a su consulta a emergencias asocia aumento de volumen de masas dolorosas a nivel de región cervical derecha, presenta disfagia lógica, dolor abdominal difuso tipo cólico, constipación, tos con expectoración y estrías sanguinolentas.

Exámen Físico:

Abdomen blando, depresible, peristálsis normal, no hay masas, no hay visceromegalia, Pemberton(-).Adenopatías dolorosas en cadena yugular derecha y parótida derecha. Neuro: Pupila derecha no valorable por atrofia corneal, Pupila izquierda normo reactiva, agudeza auditiva dentro de los límites normales , hemiparesia facial periférica derecha, parálisis del velo del paladar derecho, reflejo nauseoso en pilar derecho disminuido, úvula desviada a la izquierda, Fuerza muscular conservada en todos los segmentos excepto en Trapecio derecho y ECM derecho (4/5), sensibilidad conservada en todos los segmentos, cerebelo dentro de los límites normales, reflejos 2/4 en todos los segmentos, Babinski negativo, lengua simétrica, marcha conservada.

Síntomas Constitucionales o Síntomas de tipo B: Es un término oncológico que incluye pérdida de peso, malestar general, debilidad. Cómo una gripe + pérdida de peso.

Disfagia Lógica: Al paciente le cuesta más tragar líquidos que tragar sólidos. Es más difícil tragar líquido, ya que requiere una adecuada integración cortical y de tallo para que se dé oclusión de la vía aérea de manera mucho más rápida que al tragar sólidos. Esto para evitar Broncoaspiraciones.


Pemberton: Se le dice al paciente que levante los brazos, es positivo si ocurre ingurgitación yugular e indica la presencia de masas mediastínicas. Ej: Un bocio.

Pares Afectados:

Hemiparesia facial periférica derecha : Facial (VII) Reflejo Nauseoso Disminuido:

Vía aferente: Glosofaríngeo (IX)Vía eferente: Vago (X)

Úvula desviada: Vago (X) . Inerva el velo del paladar. Debilidad del M. Trapecio: Espinal Accesorio(XI)

Todas estas vías confluyen en el tallo, el VII en Puente, núcleo motor dorsal del vago en bulbo, XI en porción basal del bulbo. Esto nos ayuda a hacer correlaciones anatómicas.El foramen rasgado es donde pasan todas estas estructuras, V. Yugular, el Vago, Glosofaríngeo, y el espinal accesorio. Una compresión del agujero rasgado me va a dar el Síndrome de Vernet donde se afectan los pares antes mencionados. En el caso del paciente era un linfoma. Las adenopatías siguieron avanzando y obstruyeron la salida del sétimo par, esto explica su compromiso.

Olfatorio (I PC)

Se deben utilizar olores no irritantes y fáciles de reconocer como esencias o café. Se ocluye una narina y se le pide al paciente que huela y determine de qué es el olor. Luego se hace en la otra narina.Condiciones patológicas que pueden afectar la capacidad olfatoria:

Gripe Rinitis Medicamentos Fractura de Lámina Cribosa Compresión del nervio por un tumor (Ej: Síndrome de Foster-Kennedy) Parkinson

Si el paciente nos dice que a veces huele cosas irritantes o desagradables que nadie más huele de forma repetitiva y estereotipada, hay que sospechar de crisis uncinadas que se originan en el lóbulo temporal y puede ser un equivalente epileptogénico.

Óptico (II PC)

Agudeza Visual: Valoración Unilateral y Bilateral con Tablas de Snellen o al menos pedirle al paciente que intente leer distintos tamaños de letra a una distancia del brazo del paciente. Si el paciente utiliza lentes se puede hacer una prueba con lentes (agudeza visual corregida) y otra sin lentes.


Valoración del estado campimétrico: Se utiliza un objeto con un color llamativo, no muy grande. Se evalúa unilateralmente y bilateralmente. A una distancia de un brazo y a la misma altura, se le pide al paciente que se ocluya un ojo y se evalúa el otro, con el paciente mirándonos de frente y nosotros a él se comienza a mover el objeto desde la periferia hasta el centro y se le pide al paciente que avise cuando vea el objeto. La idea es compararse con el paciente. De forma rápida se le pide al paciente que indique el número de dedos que se le muestran en diferentes posiciones. La evaluación bilateral se hace en la misma posición pero se utilizan las manos y se le pide al paciente que indique cuál mano se mueve, aunque se muevan ambas el sólo podrá distinguir la que se encuentre dentro de su campo visual.

Es importante también determinar el punto ciego ya que hay lesiones que pueden aumentarlo.

Una manera sencilla de recordarse de la evaluación clínica de una cuadrantopsia, el campo visual se invierte (derecha-izquierda) y se vuelve a invertir (arriba-abajo). Desde el punto de vista anatómico el hemisferio izquierdo va a interpretar el campo visual derecho y el hemisferio derecho el campo visual izquierdo; las porciones superiores por arriba del lóbulo temporal van a evaluar la parte inferior del campo visual y las porciones inferiores el campo visual superior. Ej: En una hemianopsia homónima derecha, la lesión se encuentra en el lado izquierdo. Si es una cuadrantopsia homónima superior derecha, la lesión sería inferior izquierda. La siguente imagen es muy importante estudiarla porque el Dr. Dijo que entraba en el EXÁMEN:


Ilustración 1. Defectos en el campo visual.

Síndrome de Anton: Ceguera cortical, se da cuando existe lesión bioccipital (por infarto, tumor o trauma) que afecta ambas cortezas occipitales. El paciente hace una negación de su ceguera, el paciente no sabe que está ciego y confabula para hacer creer al examinador que se encuentra bien. El paciente queda con una imagen fija de la última proyección visual que tuvo.

Fondo de Ojo: El ojo derecho del examinador evalúa el ojo derecho del paciente para evitar posiciones incómodas. Se ingresa en un ángulo de 45° siguiendo el reflejo rojo. Se inicia con 0 Dioptrías y se va cambiando hasta enfocar correctamente. Luego se desplaza hacia el frente hasta encontrar un vaso sanguíneo, al encontrarlo hay que seguirlo hacia el centro hasta encontrar la Papila (disco óptico).Al final se evalúa la fóvea pidiéndole al paciente que vea hacia la luz. Lo que más interesa es descartar Papiledema que traduce un aumento en la presión intracraneana por un


tumor, HTA maligna, etc. Al paciente se le ve borrada la papila, más difusa pero el paciente no presenta trastornos de visión. En la Papilitis el paciente no ve bien. En la Neuritis Retrobulbar se utiliza la nemotécnia de que “nosotros no vemos y el paciente no ve”, el fondo de ojo es normal y el paciente no puede ver. Esto es típico en las neuritis secundarias a esclerosis múltiples o a neuritis óptica isquémica

Pares Craneales de los Movimientos Oculares (III, IV y VI)

Es importante recordar los músculos extraoculares encargados de los movimientos y sus respectivas inervaciones:


Ante una lesión del VI PC el ojo se iría hacia medial debido al predominio del músculo recto medial inervado por el III PC. Ante una lesión del III PC el ojo se iría hacia lateral y va a ocurrir ptosis palpebral. En una lesión del IV PC a veces con la mirada hacia el frente no se observa ninguna lesión.

La exploración se realiza utilizando movimientos de seguimiento en forma de “H” de frente al paciente pidiéndole que sin mover la cabeza siga nuestro dedo índice. Se comienza con los movimientos horizontales, siempre regresando al centro.

Se evalúa lo siguiente:

1. Movimientos de Seguimiento: Lóbulo Occipital. Si se lesionan dan ataxia de seguimientos oculares.


2. Movimientos Conjugados Voluntarios: Lóbulo Frontal, área 8 de Brodmann (mirada frontal). La estimulación del área 8 mueve los ojos hacia el lado contrario, entonces si me dicen que vea para la izquierda mi área 8 derecha se está activando. Cuando existe una lesión del lóbulo frontal los ojos miran hacia el lado de la lesión.

3. Nistagmo

Algunas patologías que se pueden encontrar:

Oftalmoplegía Internuclear: Lesión del Fascículo Longitudinal Medial que me permite activar el núcleo del VI par de un lado de la Protuberancia y el núcleo del III par del lado contrario en el Mesencéfalo para poder mover los ojos en la misma dirección y al mismo tiempo. Me produce incapacidad de aducción y nistagmo compensatorio del lado contrario.

Parálisis Supranuclear: Incapacidad para hacer movimientos en el eje vertical (superiores e inferiores y esto puede ocurrir secundario a patologías neurodegenerativas. La lesión se encuentra en la región tegmentaria del mesencéfalo.

Sindrome de Parinaud: Afecta el tegmento mesencefálico y se proyecta a los colículos. Presenta el signo del Sol Naciente, donde el paciente al intentar levantar la mirada no logra elevar el ojo. Es un signo temprano de hidrocefalia.

Síndrome del uno y medio: parálisis de mirada conjugada horizontal, asociada a oftalmoplejía internuclear ipsilateral. Es decir, se produce imposibilidad de movimientos horizontales de un ojo (uno) y ausencia de la aducción del contralateral (medio).

Heterotropías: debido a una disminución del tono muscular el ojo se desplaza hacia el lado contralateral. Manejo Quirúrgico. Ej: Estrabismo ocular.

Paresia Aislada (incompleta) del III PC: Sólo se afecta un componente del III PC.

Componente Parasimpático afectado: MidriasisComponente Motor afectado: Ojos se van hacia lateral

Reflejo fotomotor:

Vía Parasimpática (Miosis): Estímulo luminosos-N.Óptico-Cuerpo Geniculado Lateral –Región Pretectal-Núcleo de Edinger Westphal ipsilateral y contralateral- se proyecta a través del III PC –Fosa interpeduncular- seno cavernoso(junto al IV, V1, V2 y Arteria carótida)- Fisura orbitaria superior(junto a IV y V1)-ganglio ciliar-inerva Esfínter de la Pupila.

Vía Simpática de la Pupila(Midriasis): Tálamo-Porción Lateral de Tallo y llega hasta C6-T1- sube por el ángulo pulmonar superior-se adhiere a la carótida-hace sinápsis en el ganglio cervical superior-proyecciones a la región supraóptica-V1- Inerva M.Muller,M.Ciliar, M.Elevador del párpado superior.


Lesión incompleta del par se dice que es por lesión compresiva (tumor, aneurisma) pero en la práctica nos es tan cierto. Pero si nos tiende a sugerir una lesión extrínseca.

Paresia del IV PC: No es muy frecuente y el problema se da generalmente al intentar bajar gradas. El paciente no puede realizar inciclotorsión ni depresión del ojo para ver hacia abajo.

Transcrito por: Sarios Castro Navarro

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