FRACTURA CORONO RADICULAR
FRACTURA CORONO RADICULARDRA. CARMEN FRANCO M.DRA. REBECA BARRIO
S.DEFINICIONLa fractura corono-radicular se define como una
fractura que involucra el esmalte, la dentina y el cemento,
pudiendo existir compromiso pulpar el cual se denomina fractura
corono-radicular complicada o no complicada segn el caso.
IncidenciaIncidenciaLa incidencia de este tipo de fractura
representa el 5% de injurias que afectan la denticin permanente y
un 2% en la denticin temporal.
IncidenciaEn el segmento antero-superior maxilar es de 85% de
los accidentes que ocurren en los nios.
IncidenciaEn molares temporales ha sido solamente de un 0,3% de
todos los dientes traumatizados.
CausasCAUSASLa mayor parte de estas lesiones ocurren como
consecuencia de un impacto horizontal en donde la fuerza de este
excede la resistencia al corte de los tejidos duros, produciendo
una fractura que inicialmente sigue la direccin de los prismas del
esmalte de la superficie vestibular de la corona y luego adopta un
curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina.
CausasOtro factor que desencadena fracturas corono-radiculares
es la IATROGENIA, que puede incluir errores en la presin ejercida
durante la tcnica de obturacin de conductos radiculares, y
cementacin de ncleos y coronas mal adaptadas.
PatrnPatrnLa fractura puede estar conformada de forma que tanto
la corona, como la raiz se dividen en pequeos fragmentos.
PatrnPuede ser de tipo cincel, en donde parte de la corona como
de la fractura radicular permanecen en una sola unidad.
PatronEn la zona posterior se pueden presentar fracturas de las
cspides vestibular o lingual de premolares o molares, las cuales se
extienden debajo del surco gingival siendo generalmente fracturas
no complicadas.
Estas fracturas son ocasionado por un impacto indirecto en donde
el impacto se dirige a las estructuras maxilares o mandibulares
generando una oclusin traumtica que desencadena la fractura.
DiagnosticoDiagnosticoGeneralmente la lnea de fractura inicia
unos pocos milmetros incisal al margen gingival en la superficie
vestibular de la corona, siguiendo un curso oblicuo inferior al
surco gingival a nivel palatino.
DiagnosticoLos fragmentos generalmente se encuentran poco
desplazados y el fragmento coronal se mantiene en posicin por las
fibras del ligamento periodontal a nivel palatino.
Tipos de fracturaTipos de fracturaSin complicacionesEs una
fractura que pasa por el esmalte, dentina, cemento sin que haya
exposicion pulpar.Con complicacionesEs aquella donde la fractura
queda por debajo del margen gingival.En algunas ocasiones el
fragmento dentario puede no estar disponible.
Examen radiograficoEn el examen radiogrfico generalmente se
observa una lnea de fractura oblicua, siendo poco visible
determinar la extensin palatina de la fractura por la proximidad de
los fragmentos y la perpendicularidad entre la lnea de la fractura
y el centro del rayo.
TratamientoTratamientoEl tratamiento de emergencia incluye la
estabilizacin del fragmento coronal con una fijacin de resina los
dientes laterales.Sin importar la contaminacin de la saliva con el
tejido pulpar.El diente generalmente se encuentra asintomtico; sin
embargo, es necesario que el tratamiento definitivo se realice
pocos das posteriores a la injuria.
TratamientoEn casos de presentarse fracturas mltiples de
premolares y molares posteriores es necesaria la remocin de los
fragmentos y cubrir las superficies supragingivales expuestas con
materiales de adhesin a estructura dental.
TratamientoMuchos de los dientes con fracturas
corono-radiculares eran anteriormente extradas por que la
posibilidad de rehabilitacin era imposible. Actualmente existen
diferentes procedimientos como exposicin de la fractura por medio
de gingivectoma, movimientos ortodnticos y procedimientos
quirrgicos han abierto nuevas opciones de tratamiento.
TratamientoEn casos de exposicin pulpar por fractura
corono-radicular complicada con un tiempo de evolucin mayor de 24
horas en dientes con pice abierto, se debe realizar Apexificacin
como un tratamiento que busca crear un ambiente dentro del conducto
radicular y los tejidos periapicales que permita la formacin de una
barrera calcificada a travs del peripice abierto. El resultado
usual es el achatamiento del extremo de la raz y poco o ningn
aumento en la longitud.
TratamientoExisten diferentes materiales utilizados para
realizar la Apexificacin entre los cuales encontramos:
Pastas de antisptico y antibitico. xido de zinc y
metacresilacetato-alcanforado paraclorofenol. Fosfato triclcico.
Gel de fosfato de colgeno y calcio. Fosfato triclcico reabsorvible.
Hidrxido de calcio. Conductos vacos. MTA. Ningn tratamiento. Tcnica
de cono nico.
ApexificacionAnestesia y aislamiento absoluto. Apertura de
acceso mayor que lo normal para permitir eliminacin de todo el
tejido necrtico. Eliminacin de la pulpa necrtica o gran parte de
ella. Eliminacin de tejido necrtico con ayuda de irrigacin (NaOCl)
e instrumental adecuado. Realizar limpieza hasta 1 mm antes de
terminacin radicular. Secar con puntas de papel estriles grandes.
Agregar el material escogido para el procedimiento. Idealmente
utilizar MTA
ApexificacionEn casos de utilizar Hidrxido de calcio debe
mezclarse con sulfato de bario (radiopacidad), y solucin salina
para formar una pasta dura. Material alternativo: polvo seco de
Ca(OH)2 Introducir la pasta con un porta-amalgamas o un instrumento
de plstico plano y se condensa con un empacador grande marcado en
la longitud de trabajo. Obturar con mltiples incrementos, evitar
burbujas y tomar radiografa para controlar el selle total. Sellado
coronal eficaz para evitar contaminacin entre visitas. (IRM, resina
compuesta u otros). Revisiones y recambio del material (hidrxido de
calcio) cada 3 meses, esperando un resultado positivo en un perodo
de hasta un ao. Detectar si ha habido formacin de barrera de tejido
duro mediante radiografa o bien, tacto
Tratamiento definitivoEl tratamiento definitivo de las fracturas
corono radiculares ha sido clasificado en 4 modalidades las cuales
incluyen :Remocin fragmento coronal con la restauracin por encima
de la lnea de fractura. Remocin del fragmento coronal asociado a
gingivectoma y osteotoma, seguida de restauracin con ncleo y
corona. Extrusin ortodntica del fragmento coronal. Extrusin
quirrgica del fragmento coronal.
Estos tratamientos son utilizados para la recuperacion de la
amplitud biologica perdida.
Amplitud biologicaLa amplitud biologica es de aprox. 3mm 1mmm de
tejido conjuntivo1mm de adherencia eoitelial1mm de tejido de surco
epitelial.
Es importante conservarla para proteccion de infecciones en el
surco y durante procedimientos restauradores.
Remocin del fragmento coronal con la restauracin por encima de
la lnea de fracturaEl principio del tratamiento busca permitir a la
enca cicatrizar (presumiblemente con epitelio largo de unin), para
que posteriormente la porcin coronal sea restaurada.
Este procedimiento esta indicado para fracturas superficiales
que no incluyan la exposicin pulpar e incluye la remocin inmediata
del fragmento despus del trauma, pulir la superficie dental
remanente permitiendo cicatrizacin del tejido gingival,
temporalizacin supragingival de la corona remanente, mantener una
ptima higiene oral y colocacin de material definitivo de resina de
adhesin a dentina y esmalte.
El riesgo costo beneficio de este procedimiento incluye la
predisposicin a fracturarse nuevamente el segmento coronal, por lo
que estos procedimientos se han considerado temporales hasta la
realizacin de procedimientos restaurativos definitivos.
Remocion del fragmento coronal asociado a gingivectomia y
osteotoma, seguida de restauracin con ncleo y coronaEl principio de
este tratamiento busca convertir una fractura subgingival en
supragingival por medio de gingivectoma y osteotoma. Este
procedimiento quirrgico puede realizarse en zonas que no
comprometan resultados estticos siendo limitados a nivel de la
superficie palatina de la fractura.
El procedimiento incluye administracin de anestesia local,
remocin del fragmente coronal y evaluacin de la superficie
fracturada, verificando el limite y la ausencia de fracturas
secundarias.
Este procedimiento puede observarse durante la gingivectoma, a
travs de colocar un instrumento punzante en la base de la fractura
y con un leve movimiento palatino verificar movilidad anormal
dental.
Establecido el lmite de la fractura, se realiza osteotoma (3mm
debajo de la lnea de la fractura) que permita una adecuada formacin
del espacio biolgico y reposicin del tejido.
El riesgo costo beneficio de este procedimiento, incluye ser un
procedimiento corto, pero se presentan casos de formacin de bolsas
patolgicas linguales por aumento en el tamao gingival e inflamacin,
que con el tiempo genera migracin vestibular del diente tratado.
(0,5mm en 5 aos).
Extrusin ortodontica del fragmentoLa extrusin ortodntica fue
introducida por Heithersay 1973 en casos de fracturas
corono-radiculares complicadas o fracturas radiculares cervicales,
en donde la lnea de fractura se extiende debajo del nivel seo.
El principio de este procedimiento busca posicionar una fractura
subgingival en supragingival ortodnticamente
El procedimiento puede incluir la realizacin de tratamiento
endodntico previo a la remocin del fragmento coronal (adherido a
los dientes adyacentes) o posterior a la remocin del fragmento
coronal.
Puede tambin efectuarse recubrimiento pulpar directo o una
pulpotoma en casos en donde la formacin radicular no ha
terminado.
Posterior a esto se realiza el anclaje para la extrusin por
diferentes mtodos que incluyen: colocacin de un ncleo y corona
temporal o colocacin de un bracket a la superficie remanente dental
en donde se aplicara la traccin ortodntica.
Se procede entonces a extruir la raz en un periodo de 2-3 meses
(1mm por mes), en donde la enca habr de seguir la senda de la raz,
requiriendo fibrotoma una vez se haya terminado la extrusin.
El diente debe ser ferulizado por 2-3 meses y despus podr ser
restaurado por sistemas adhesivos o restaurativos como coronas
soportadas por medio de ncleos.
La relacin costo beneficio de este procedimiento incluye ser un
procedimiento lento sin embargo provee excelentes resultados
estticos y la salud gingival resulta optima. La vitalidad pulpar
puede ser conservada si esta indicada.
Diferentes estudios han analizado la tendencia sobre
crecimientos gingivales y riesgo de reabsorcin radicular durante la
extrusin ortodntica de dientes no vitales con fracturas
corono-radiculares. Un estudio realizado en 1991 con 33 dientes no
vitales extrudos con fractura corono-radiculares y evaluados
radiogrficamente (3meses y 2 aos) demostr un mnimo de
sobrecrecimiento gingival (0,5mm) en 3 pacientes, reabsorcin
radicular leve en 6 pacientes y severa en 1 paciente, no
presentando progresin los siguientes 2 aos.
Extrusion quirurgica del fragmento coronalEl principio de este
procedimiento busca posicionar una fractura subgingival a una
posicin supragingival por medio de procedimientos quirrgicos. Este
procedimiento fue introducido por Tegsjo 1978 y el mtodo fue
desarrollado por Buhler en 1984 y Kahnberg 1990.
Este procedimiento esta indicado cuando exista una completa
formacin radicular y el fragmento apical sea suficientemente largo
para acomodar un ncleo y una corona.
El tratamiento incluye la remocin del fragmento coronario lo
antes posible, seguido de la luxacin del fragmento apical con
elevador y remocin con pinzas.
En este momento puede realizarse la extirpacin de la pulpa.
Se lleva la raz a una posicin mas coronaria y se asegura por
medio de suturas o frulas.
En casos de fracturas con inclinacin hacia palatino, puede
girarse el diente en 180 grados, lo que implica que sea necesaria
una mnima extrusin para acomodar la preparacin coronaria. Despus de
2 a 3 semanas puede realizarse el tratamiento endodntico y despus
de 1 a 2 meses mas puede restaurarse el diente con una corona
soportada con ncleo.
La relacin costo beneficio de este procedimiento incluye ser un
procedimiento seguro y rpido sin embargo debe sacrificarse la
vitalidad pulpar.
Diferentes estudios evalan los resultados de tratamientos
extrusivos quirrgicos de fracturas corono-radiculares, utilizando
extraccin convencional y tcnicas de estabilizacin. Un estudio
realizado en 1999 demostr que la apariencia clnica de los dientes
reposicionados es normal y completamente asintomtico, no
presentando complicaciones postoperatorias ni desarrollo de
infecciones.
GRACIAS
